La tuberculose neuroméningée (CNS TB) reste une cause majeure de morbi-mortalité dans le monde malgré les traitements antituberculeux associés à la corticothérapie. La réaction inflammatoire délétère dépendante du TNF-α conduit à des dommages souvent irréversibles à la phase initiale de la maladie ou au cours d’une réaction paradoxale. L’objectif de cette étude était de décrire rétrospectivement l’évolution clinique et radiologique des tuberculoses neuroméningées ayant reçus un traitement par infliximab. Une réunion multidisciplinaire est organisée par le Centre national de référence de la tuberculose en France en tant qu’équipe consultative pour les cas de tuberculose difficiles à traiter, notamment les CNS TB. L’infliximab a été proposé avec un schéma thérapeutique intraveineux standardisé pour traiter les CNS TB ne répondant pas au traitement standard avec corticothérapie. Les patients consécutifs ayant reçu au moins une injection d’infliximab pour la tuberculose du SNC entre 2017 et septembre 2021 ont été inclus rétrospectivement. Dix-huit patients atteints de CNS TB dont 17 (94 %) avec méningite tuberculeuse (TBM) ayant reçus un traitement par infliximab ont été inclus. Les TBM étaient « certaines » dans 82 % des cas et étaient sévères avec 41 % de grade MRC III et 28 % de coma au diagnostic. Tous les patients ont présenté une aggravation clinique et radiologique au cours du traitement standard associant antituberculeux et corticoïdes. L’initiation de l’infliximab était motivée par des symptômes invalidants et/ou des lésions radiologiques menaçantes. L’infliximab était débuté à une médiane de 33,5 jours à compter de l’aggravation clinique avec une posologie standardisée à 5 mg/kg par injection, suivi de deux injections supplémentaires à deux semaines d’intervalle, puis mensuel pendant 3 mois, puis réévaluée. L’infliximab a été poursuivi pour une durée médiane de 9 mois et 8 injections, avec un relais par adalimumab chez 1 patient. La survie à 1 an de l’infliximab était de 94 % (1 décès) et la survie sans handicap significatif (Rankin < 3) de 71 %. Cette survie était associée à une amélioration du Rankin médian diminuant de 3,5 (IQR : 3–4) avant l’initiation de l’infliximab à 1 (IQR : 0–3) à un an du traitement. Un seul décès fut rapporté très à distance du traitement par infliximab et du traitement antituberculeux, sans lien direct avec la tuberculose. Ces résultats suggèrent l’intérêt potentiel d’une utilisation précoce au cas par cas de l’infliximab pour des tuberculoses neuroméningées s’aggravant sous traitement standard notamment au cours de réactions paradoxales. Cette possibilité nécessite d’être avant tout confirmée par des études prospectives pour mieux standardiser le suivi et la prise en charge de ces patients.

Le nombre de cas de tuberculose (TB) multirésistante (TB-MDR)–cad résistante à l’isoniazide et la rifampicine- est d’environ 500 000 nouveaux cas par an dans le monde. Elle représente 3,5 % des nouveaux diagnostics et 18 % des rechutes. L’incidence de 19 % place la Géorgie parmi les pays les plus touchés par la TB-MDR. Certains de ces patients viennent en France pour leur prise en charge. L’objectif est de décrire leurs caractéristiques et leurs issues de traitement. Nous avons colligés tous les dossiers de patients géorgiens, admis de décembre 2011 à mars 2018, pour une TB-MDR (incluant des TB ultra-résistante (XDR) ou pré-XDR) confirmée au CNR (Centre National de référence). Ils étaient traités en hospitalisation, transférés en sanatorium puis suivis en consultation à 3 mois puis tous les 6 mois pendant 2 ans après la fin du traitement, selon les recommandations. Quarante-sept patients (37 hommes) géorgiens ont été diagnostiqués de décembre 2011 à 2018 avec 3 TB-MDR, 5 pré-XDR et 39 TB-XDR. L’âge médian était de 35 ans (IQR 28,5–43). Deux étaient infectés par le VIH, 4 par le VHB et 24 par le VHC. Dix-huit déclaraient un tabagisme actif, 3 un éthylisme chronique et 10 une toxicomanie sevrée. Quarante et un patients (87 %) étaient sans domicile fixe et en France depuis moins d’une semaine. Trente-sept patients avaient déjà été traités en Géorgie pour une TB. Les localisations étaient pulmonaires pour 45 et extra-pulmonaires pour 7 patients (2 osseuses, 2 pleurales, 2 génitales et 1 laryngée). Les traitements ont comporté 39 utilisations de cyclosérine, 39 linézolide, 23 moxifloxacine, 20 pyrazinamide, 32 bédaquiline, 10 clofazamine, 31 PAS, 26 amikacine, 14 éthambutol, 11 associations imipénème/clavulanate, 2 lévofloxacine, 2 éthionamide, 2 délamanide. La durée médiane de traitement était de 24 mois (12–43). Quinze patients ont présenté des effets secondaires aux traitements : 3 cardiaques, 6 neuropathies, 3 digestifs, 1 psychiatrique, 1 oculaire, 4 cutanés, 1 surdité. Une chirurgie a été nécessaire pour 16 patients, dont 6 cas compliqués d’une insuffisance respiratoire chronique. Le suivi médian, après 24 mois de traitement, est de 11 mois (IQR 4,25–20,25). L’évolution des patients, selon les recommandations OMS, est la suivante : 30 succès thérapeutiques (BAAR négatif et traitement achevé) soit 63,8 % (IC95 % 48,52–77,33), 1 échec, 3 décès, 10 perdus de vue soit 21 % (IC95 % 10,7–35,66) et 3 en cours de suivi. Les patients Géorgiens, souvent récemment arrivés en France, sont majoritairement des hommes. La forte proportion de TB XDR, la grande précarité sociale et la barrière linguistique expliquent probablement la forte proportion de perdu de vue et le faible taux de succès thérapeutique. La complexité de ces situations montre la nécessité d’une approche globale avec une prise en charge multidisciplinaire pour une gestion optimale de ces patients.

Il n'existe pas de recommandations spécifiques pour la prise en charge des tuberculoses osseuses dues à des bacilles multirésistants (MDR). Les rares cas publiés abordent essentiellement la prise en charge chirurgicale. Étude rétrospective des cas d'infections ostéoarticulaires (IOA) dues à des souches de Mycobacterium tuberculosis MDR déclarés au CNR-MyRMA entre 2007 et 2017. Les données anamnestiques, cliniques, biologiques, microbiologiques, radiologiques, thérapeutiques et d'évolution ont été colligées. La recherche a permis d'identifier 18 cas. L'âge moyen était de 33,4 ans, et 66 % étaient des hommes. L'origine des patients était l'Asie (n = 6), l'Afrique (n = 6), l'Europe occidentale (n = 3) et l'Europe de l'Est (n = 3). Un seul patient est VIH+, et 2 étaient VHB-guéri. Sept patients (38 %) avaient un antécédent de tuberculose traitée. Le diagnostic microbiologique a été réalisé à partir de prélèvements locaux : abcès paravertébral (n = 2), os (n = 9), liquide articulaire (n = 1), abcès du psoas (n = 1), et ganglions (n = 4) ou à distance (poumon (n = 1). Les données sont en cours de consolidation ; à ce jour les données complètes n'ont pu être réunies que pour 6 patients. Parmi ces 6 patients, 1 avait une infection de prothèse totale de hanche, les autres, des IOA sans matériel (rachis : n = 4, côte : n = 1). La majorité des patients (5/6) avait une IOA isolée, 1 seul avait une localisation pulmonaire associée. Cinq patients étaient infectés par une souche MDR et 1 patient par une souche XDR (c'est-à-dire, MDR et résistant aux quinolones et à au moins un antituberculeux injectable). Les 6 patients ont bénéficié d'un traitement de 18 mois, selon l'antibiogramme, par une association d'antibiotiques comprenant moxifloxacine, amikacine (pour une durée de 3 mois en moyenne), linézolide, cyclosérine, PAS. Trois patients sur 6 ont été opérés : ablation d'une côte, arthrodèse, et changement en 1 temps de prothèse totale de hanche. Le contrôle d'imagerie à 2 mois de traitement a montré une majoration de l'atteinte (n = 1/5) alors que celui à 6 mois et 18 mois montrait respectivement une régression et une disparition des lésions pour tous les malades. Tous les cas étaient guéris à l'issue des 18 mois de traitement. Malheureusement, seuls 2 patients ont été suivis 2 ans après la fin du traitement (sans rechute) et 3 ont été perdus de vu. La prise en charge des IOA dues à des TB-MDR en France met en évidence la difficulté de suivi de ces patients, dont la plupart sont repartis dans leur pays d'origine dès la fin du traitement. À noter que la durée de traitement de 18 mois a permis d'obtenir la guérison des patients suivis. La collecte des données est toujours en cours.

Il n’existe pas aujourd’hui de test permettant de suivre la contagiosité des malades atteints de tuberculose pulmonaire sous traitement à part la négativation de l’examen microscopique ou de la culture. L’examen microscopique ne permet pas de déterminer si les bacilles tuberculeux visibles dans les expectorations sont vivants ou morts, et le résultat de culture n’est connu qu’après 4 à 6 semaines d’incubation. Notre objectif était de mettre au point un test rapide et universel pour établir la viabilité des bacilles tuberculeux (culture positive ou culture négative) vus à l’examen microscopique (EM + ). Nous avons adapté à Mycobacterium tuberculosis un kit commercialisé pour visualiser en microscopie optique la viabilité de bactéries environnementales (Live/Dead® BacLight test, Invitrogen). Nous avons d’abord évalué les performances de ce test in vitro en inactivant des cultures de la souche H37Rv par la chaleur ou une exposition à l’isoniazide. Puis, nous avons étudié, chez des malade EM+, le résultat du test et l’avons comparé aux résultats de la culture pendant les 8 premières semaines de traitement antituberculeux. In vitro, le test de viabilité était concordant avec la culture après inactivation à 96 °C (diminution de la viabilité de 90 % à 40 % et 0 %, après respectivement 1 et 3 heures) et après exposition à de l’isoniazide 1 mg/L (diminution de la viabilité de 80 % à 33 % et 13 % après respectivement 7 et 14 jour d’incubation). Nous avons montré, chez 18 malades (15 souches sauvages, 1 résistante à l’isoniazide et 2 multirésistantes), que le test identifiait en moins d’une heure et sans erreur (spécificité 100 %) les prélèvements EM+ qui ont secondairement poussé en culture. Le délai pour obtenir une culture positive avait augmenté de 10 jours à 30 jours après 6 semaines de traitement. Le test Live/Dead® BacLight test (Invitrogen) adapté à M. tuberculosis a permis de détecter de façon spécifique (100 %) la viabilité des bactéries vues au microscope sous traitement. À un prix abordable (≤ 1€/test), facile à utiliser et rapide (< 1 h), il pourrait aider à surveiller l’efficacité du traitement et à décider de lever les mesures d’isolement dans le monde entier, en particulier dans les pays à faible niveau d’équipement en laboratoire de bactériologie.

Le « groupe thérapeutique des infections à mycobactéries difficiles à traiter » (GT) du Centre national de référence des mycobactéries (CNR) propose une aide à la prise en charge des tuberculoses MDR et XDR. L'objectif de l'étude était d'évaluer l'activité du GT. L'activité du GT de 2005 à 2013 a été analysée rétrospectivement et comparée à la base de données du CNR qui comprend la totalité des cas MDR déclarés en France. Les tendances temporelles ont été analysées par le test chi2 de tendance linéaire. En 9 ans et 71 réunions, le GT a aidé à la prise en charge initiale de 214 cas, au suivi de 186 cas de TB MDR et a examiné les dossiers de 30 contacts de cas atteint de TB MDR et de 31 cas de TB non MDR. Chaque dossier a été discuté en moyenne dans 3 réunions (écart, 1–8). Le nombre de patients évalués par an, a augmenté significativement de 10 en 2005 jusqu'à 121 en 2013. Parmi le total des cas de TB MDR déclarés en France chaque année, la proportion de cas examinés par le GT a augmenté de 25 % (2005) à 63 % (2013) et était en moyenne de 47 %. L'exhaustivité de l'activité du GT était meilleure pour les cas de TB à bacilles XDR (72 %) par rapport aux cas MDR « simple » (41 %) et parmi les cas de TB MDR déclarés en Île-de-France (59 %) par rapport aux cas des autres régions (33 %). Le GT a permis d'aider à la prise en charge de la moitié des cas de TB MDR en France. Pour atteindre 100 % des cas, le GT doit augmenter son activité sur tout le territoire. La mise en place d'indicateurs de résultat et le développement d'un registre des cas MDR permettra aussi d'améliorer cette prise en charge.

Décrire les cas de patients porteurs de MDR-TBP ayant bénéficié d'une prise en charge chirurgicale (PC) après discussion pluridisciplinaire (RCP). Évaluer l'impact microbiologique de la PC, et la morbi-mortalité péri-opératoire. Étude monocentrique rétrospective de patients hospitalisés entre 2011 et 2013 pour une MDR-TBP et ayant bénéficié d'une PC Sur 98 MDR-TBP recensées sur la période, 10 ont eu une PC adjuvante aux anti-tuberculeux (AT) de 2e ligne. La durée moyenne d'évolution de la maladie était de 10 ans. Huit patients (80 %) étaient tabagiques actifs et 7 (70 %) avaient le VHC. Huit (80 %) étaient XDR et 2 pré-XDR. L'atteinte pulmonaire était bilatérale chez 7 patients (70 %). Sept (70 %) présentaient des excavations, 3 une atteinte pleurale, et 2 une atteinte extra-thoracique. Tous étaient bacillifères à J0 des AT. Le délai moyen de la PC après instauration du traitement efficace de 2e ligne était de 4 mois. Trois patients ont eu une pneumonectomie, 2 une bilobectomie, et 5 une lobectomie (2 élargies au Nelson). En post-opératoire immédiat, les examens microscopiques de 4 des 7 patients (57 %) qui étaient positifs avant la chirurgie se sont négativés, ainsi que les cultures de 4 patients sur 6 (66 %). Il n'y a eu aucun décès lié à la PC. Six (60 %) patients ont présenté des complications liées à la PC dont 3 graves avec mise en jeu du pronostic vital. Trois ont eu un nouveau geste chirurgical. La durée moyenne de séjour en réanimation après la PC était de 17 jours. Sept patients sont toujours sous traitement, 2 ont été déclarés guéris à l'issue des AT, 1 est décédé 3 mois après l'arrêt des AT La PC peut être considérée comme un traitement adjuvant utile dans la prise en charge des souches les plus résistantes, surtout si les excavations sont localisées. Elle peut permettre de diminuer fortement la charge bactérienne. Les complications peuvent être sévères. L'indication chirurgicale doit faire l'objet d'une RCP pour évaluer le rapport bénéfice-risque.