In den letzten Jahrzehnten sind zwar Fortschritte in der Behandlung des metastasierten Mammakarzinoms erzielt worden, jedoch orientieren sich nur wenige Therapien an den individuellen Eigenschaften der Patientin oder der Tumorerkrankung. Mehr als 10 Jahre nach der Veröffentlichung der menschlichen genetischen Sequenz haben sich die Analysemethoden dahingehend verbessert, dass große Hoffnung besteht, die Therapie weiterzuentwickeln und im Sinne einer „Präzisionsmedizin“ individuell für die Patientin und die Tumorerkrankung zu gestalten. Hierbei werden Biomarker auf jeder Ebene der Systembiologie herangezogen (Genetik, Epigenetik, Genexpression, micro-RNA, Proteomics und weitere). Diese Individualisierung hat zu einer neuen Generation von Studien geführt, sodass manche Arzneimittelentwicklungen nur noch für sehr kleine Patientinnen-Subgruppen durchgeführt werden. Die Organisation der Erfassung von Patientinnen und molekularen Tumordaten ist deswegen von besonderer Bedeutung für die erfolgreiche Durchführung von klinischen Studien. Diese neue Form der Medizin stellt eine besondere Herausforderung für Patientinnen und Ärzte dar. Der Erhalt der Lebensqualität sollte auch in diesem neuen Zeitalter der Medizin als zentrales Therapieziel im Fokus stehen. In diesem Übersichtsartikel werden wir die Entwicklungen der letzten Jahre aufzeigen und das PRAEGNANT-Studiennetzwerk vorstellen, welches die oben genannten Probleme und Ziele angeht und eine professionalisierte Infrastruktur hierfür aufbaut.

Tumour documentation is essential for quality assurance of oncological therapies and as a source of reliable information about the in- and outpatient care. The documentation effort and the associated resource consumption were analysed for the example of breast cancer.The different steps in the care of patients with primary breast cancer in a standardised disease situation were defined from initial diagnosis to the end of the follow-up. After the pilot phase, a multicentre validation (n=7 centres) was performed with the support of the Federal Ministry of Health. The documentation time points were horizontally collected and analysed with regard to amount, duration and personnel expenses.57% of the documentation costs are caused by the physicians. Regarding the different centres, documentation costs were calculated between € 352.82 and € 1 084.08 per patient from diagnosis to completion of aftercare. Non-certified centres had a reduced documentation effort and thus lower costs.The results demonstrate the need for a reduction of the documentation effort - particularly for physicians - the most expensive profession in the health system. A quality improvement is expected from the certification with its special requirements. In this context, there is a justified demand for an adequate remuneration of the documentation effort for certified centres. Furthermore, it is necessary to reduce the number of variables for quality assurance and to define them centrally. A comprehensive multi-disciplinary documentation should be achieved. Investments in a single data set and interface enhancements of existing documentation systems should be realised.

Progress has beenmade in the treatment of metastatic breast cancer in recent decades, but very few therapies use patient or tumor-specific characteristics to tailor individualized treatment. More than ten years after the publication of the reference human genome sequence, analysis methods have improved enormously, fostering the hope that biomarkers can be used to individualize therapies and offer precise treatment based on tumor and patient characteristics. Biomarkers at every level of the system (genetics, epigenetics, gene expression, micro-RNA, proteomics and others) can be used for this. This has led to changes in clinical study designs, with drug developments often only focusing on small or very small subgroups of patients and tumors. The screening and registration of patients and their molecular tumor data has therefore become very important for the successful completion of clinical studies. This new form of medicine presents particular challenges for patients and physicians. Even in this new age of genome-wide analysis, the focus should still be on the patientsʼ quality of life. This review summarizes recent developments and describes how the PRAEGNANT study network manages the aforementioned medical challenges and changes to create a professional infrastructure for patients and physicians. Zusammenfassung !

Die Therapie von Patientinnen mit Mammakarzinom hat sich in den letzten 10 Jahren deutlich weiterentwickelt. Das Verständnis um die molekulare Biologie der Tumoren und Patientinneneigenschaften haben die jüngsten Entwicklungen geprägt. In diesem Review werden die neuesten Erkenntnisse zur Therapie des Mammakarzinoms dargestellt. Hierbei gibt es sowohl auf dem Gebiet der Anti-HER2-Therapie als auch bei der Behandlung von triple-negativen und hormonrezeptorpositiven Patientinnen neue Tests und Therapien. Das Verständnis um Prognose und Therapieansprechen auf Chemotherapien definiert nach und nach Patientinnengruppen, die nicht auf eine Chemotherapie ansprechen oder die keine Therapie benötigen, weil die Prognose außerordentlich gut ist. Auf dem Gebiet der Anti-HER2-Therapie wird weiterhin an Medikamenten gearbeitet, die bei einer Trastuzumab-Resistenz geeignet sind, diese zu überwinden. Für hormonrezeptorpositive Karzinome wird besser verstanden, welche Therapiegruppen von welchen antiendokrinen Medikamenten profitieren, und welche eine eventuelle Resistenz überwinden können (Behandlung des PI3K-Pathways, Inhibition des Zellzyklus). Molekulare Tests befinden sich weiterhin in der Evaluation, in welchen klinischen Situationen sie den größten Nutzen für Therapieentscheidungen bringen können, jedoch wächst die Evidenz, in welchen Bereichen eine gute Aussage über die Prognose gewonnen werden kann. Insgesamt muss daran gearbeitet werden, das Verständnis für die neuen Entwicklungen in Diagnostik und Therapie zu fördern und Ärzte und Patientinnen gleichermaßen in die Ausbildung mit einzubeziehen.

Die Behandlungsoptionen und die Charakteristika zur Therapieentscheidung der Patientin mit einem primären und fortgeschrittenen Mammakarzinom werden immer vielfältiger. Neue zielgerichtete Therapien in Kombination mit etablierten Chemotherapien erweitern das Spektrum, doch potenziell vielversprechende Kombinationen bringen nicht immer ein besseres Ergebnis. Neueste Daten aus der Pharmakogenomik weisen auf Prognose- und Prädiktivfaktoren hin, die nicht nur die Eigenschaften des Tumors, sondern auch die vererbbaren genetischen Eigenschaften der Patientin berücksichtigen. Die aktuelle Therapieentscheidung ist somit mittlerweile eine Kombination aus klassischerweise klinischen und modernen molekularen Biomarkern. Immer häufiger werden auch gesundheitsökonomische Aspekte berücksichtigt, sodass auch gesundheitspolitische Überlegungen eine Rolle spielen können. Diese Übersichtsarbeit fasst einen Teil der auf dem 2012 San Antonio Breast Cancer Symposion (SABCS), ESMO 2012 und St. Gallen 2013 behandelten Ergebnisse und aktuelle hochrangige Publikationen zur Prävention und Therapie der Patientin mit einem Mammakarzinom zusammen.

Kernaussagen Leitsymptom des Endometriumkarzinoms sind Postmenopausenblutung bzw. Metro-Menorrhagien bei prä- bzw. perimenopausalen Frauen. Die Diagnose wird mittels Kürettage ggf. mit Hysteroskopie gesichert. Basis der operativen Therapie stellt die Hysterektomie und die bilaterale Adnexektomie dar. Bei hohem Rezidiv- bzw. Metastasierungsrisiko, d. h. bei High-Risk-Karzinomen sollte immer auch die systematische pelvine und paraaortale Lymphonodektomie erfolgen. Beim Endometriumkarzinom im Stadium FIGO I kann die Operation auch laparoskopisch durchgeführt werden, da die operativen wie auch onkologischen Ergebnisse im versierten Umgang mit der Laparoskopie denjenigen der Laparotomie mindestens gleichwertig sind. Ein inadäquates Staging sollte, wenn möglich, komplettiert werden, da die postoperative Radiotherapie ein adäquates Staging nicht ersetzen kann. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung bzw. in der Rezidiv-Situation müssen die Therapiemodalitäten (Operation, Radiotherapie, Systemtherapie) interdisziplinär und individuell eingesetzt werden.

Kernaussagen Die operative Therapie der Frau mit einem Mammakarzinom wies in den letzten Jahren bzgl. Planung und Techniken deutliche Innovationen auf. Weitere Fortschritte sind zu erwarten durch verbesserte Mammografiefrüherkennung, zielgerichtete Therapien, leitlinienbasiertes Vorgehen, Behandlung in Brustkrebszentren und die weitere Identifikation wichtiger Marker. Neben dem verlängerten Überleben steht die Lebensqualität der Frau im Zentrum der onkologischen Behandlung, wozu auch ein ästhetisch ansprechendes operatives Ergebnis gehört. Präoperativ wichtige Schritte umfassen die klinische Untersuchung von Brust und Axilla inkl. Sonografie sowie eine aktuelle Mammografie, Gewebebiopsie mit histologischer Aufarbeitung und in fortgeschrittener Situation ein Staging. Nur wenn alle Befunde endgültig vorliegen, kann das Gesamtkonzept inklusive operativer Therapie festgelegt werden. Operativ stehen die Mastektomie und die brusterhaltende Therapie (BET) zur Verfügung – je nach Erkrankungstyp und individueller Indikation. Die Indikation bzw. Kontraindikation für eine BET sollte interdisziplinär in der Tumorkonferenz diskutiert werden. So ist die BET bspw. relativ kontraindiziert nach neoadjuvanter Therapie beim ursprünglichen Mammakarzinom cT4a-c. Erste Priorität nach Mastektomie hat die implantatgestützte Rekonstruktion der Brust. Des Weiteren kommen zunehmend im Rahmen der „Targeted Breast Surgery“ titanisierte Netze oder azelluläre Matrixmaterialien zum Einsatz. Eine besondere Situation zur Brustrekonstruktion ergibt sich bei familiärer Belastung und erfolgter prophylaktischer Mastektomie. Hier sind durch Skin-sparing-Mastektomie und anschließende Verfahren ästhetisch ansprechende Ergebnisse möglich.

Die öffentliche Diskussion über die Finanzierung des Gesundheitswesens in Deutschland besitzt für das Fach Gynäkologie und Geburtshilfe erhebliche Bedeutung. Die vorliegende Publikation der Finanzierungskommission in der DGGG e. V. stellt wesentliche aktuelle Finanzierungsaspekte bzw. Finanzierungsprobleme dar, welche unser Fachgebiet betreffen. In Bezug auf die steigenden Prämien der Berufshaftpflicht ist zu befürchten, dass wir in Deutschland eine Situation erreichen könnten, wie sie z. B. in den USA bereits vorliegt, und zu einer Einschränkung der aktuellen Versorgungsqualität führen kann. Auch die Weiterbildung ist ein wesentlicher Schwerpunkt, um die Versorgung auch zukünftig auf einem hohen Niveau anzubieten. Die Kosten der Weiterbildung sind bei fraglicher Repräsentativität im DRG-System ein grundsätzliches Problem. Hier muss ein adäquater Ausgleich gefordert werden – sowohl im ambulanten als auch stationären Bereich. Der Nationale Krebsplan kann neben den Auswirkungen auf die onkologische Versorgung weitere zahlreiche finanzielle Veränderungen mit sich bringen, z. B. einerseits in Bezug auf die Früherkennung des Zervixkarzinoms, andererseits durch Stärkung der zertifizierten Zentren – auch für die Verhandlung von Zuschlägen – und Optimierung der Tumordokumentation und Qualitätssicherung. Zudem ist im Bereich der Geburtshilfe bzw. Perinatalmedizin ein dringender Handlungsbedarf festzustellen. So sollten die finanziellen Ressourcen in Relation angehoben bzw. die spezifischen Leistungen von Zentren unmittelbar im DRG-System refinanziert werden. Lösungen verlangen multiple Ansätze sowie die Zusammenarbeit aller Kolleginnen und Kollegen.

In der 12. St. Gallener meinungsbildenden Konsensuskonferenz zur adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms, stimmte ein internationales Expertenpanel zu über 100 Fragen zum kompletten Therapiespektrum zur adjuvanten Mammakarzinomtherapie ab. Der differenzierte Vergleich der Abstimmung des St. Gallener Panels (SGP) im Vergleich zu den aktuellen deutschen Empfehlungen verdeutlicht, dass die jeweils sehr individuellen und lokalen Sichtweisen der Panel-Mitglieder, die aus deutscher Sicht bezüglich der Anwendbarkeit und vor dem Hintergrund des deutschen Gesundheitssystems nicht eins zu eins übertragbar sind.

Die Behandlungsoptionen und ebenfalls die Charakteristika zur Therapieentscheidung der Patientin mit einem primären und fortgeschrittenen Mammakarzinom werden immer vielfältiger. Neue zielgerichtete Therapien in Kombination mit etablierten Chemotherapien erweitern das Spektrum, doch potenziell vielversprechende Kombinationen erzielen nicht immer ein besseres Ergebnis. Neuste Daten aus der Pharmakogenomik weisen auf Prognose- und Prädiktivfaktoren hin, die nicht nur die Eigenschaften des Tumors, sondern außerdem die vererbbaren genetischen Eigenschaften der Patientin berücksichtigen. Die aktuelle Therapieentscheidung ist somit mittlerweile eine Kombination aus klassischerweise klinischen und modernen molekularen Biomarkern. Immer häufiger werden zusätzlich gesundheitsökonomische Aspekte berücksichtigt, sodass außerdem gesundheitspolitische Überlegungen eine Rolle spielen können. Diese Übersichtsarbeit baut auf den aktuellen Kongressen auf, die jedes Jahr stattfinden. Der letzte berücksichtigte ist hierbei die Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2011 in Chicago.

Die Behandlungsoptionen und auch die Charakteristika zur Therapieentscheidung der Patientin mit einem primären und fortgeschrittenen Mammakarzinom werden immer vielfältiger. Neue zielgerichtete Therapien in Kombination mit etablierten Chemotherapien erweitern das Spektrum, doch potenziell vielversprechende Kombinationen bringen nicht immer ein besseres Ergebnis. Neueste Daten aus der Pharmakogenomik weisen auf Prognose- und Prädiktivfaktoren hin, die nicht nur die Eigenschaften des Tumors, sondern auch die vererbbaren genetischen Eigenschaften der Patientin berušcksichtigen. Die aktuelle Therapieentscheidung ist somit mittlerweile eine Kombination aus klassischerweise klinischen und modernen molekularen Biomarkern. Immer häufiger werden auch gesundheitsökonomische Aspekte berušcksichtigt, sodass auch gesundheitspolitische Überlegungen eine Rolle spielen können. Auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2010 in Chicago wurden zu allen Aspekten des Therapiealgorithmus beim Mammakarzinom aktuelle Daten vorgestellt und zum Teil kontrovers diskutiert.

Zoledronsäure zeigt eine antineoplastische Wirkung bei Patientinnen mit einem Mammakarzinom. Studien wiesen zudem einen präventiven Effekt auf eine Metastasierung nach. Dementsprechend sind die Forderungen der betroffenen Frauen und Selbsthilfegruppen nach einem vermehrten Einsatz verständlich. Bei fehlender Zulassung kann die gesundheitsökonomische Betrachtung helfen, mit den Krankenkassen in Verhandlung zu treten bzw. Kostenübernahmeanträge zu unterstützen.

See also: Onkologie - Paravasatbildung bei aggressiver Chemotherapie, trotz korrekt platzierten VenenverweilkathetersSenologie - Zeitschrift für Mammadiagnostik und -therapie 2009; 6(03): 188-190DOI: 10.1055/s-0029-1242093

Die Therapie von Patientinnen mit einem Mammakarzinom ist weiterhin eine Herausforderung. Für eine individuelle Therapie sind zuverlässige Prognose- und Prädiktivfaktoren erforderlich. Nahe­zu alle etablierten Prognose- und Prädiktivfaktoren basieren auf histopathologischen Eigenschaften des Tumors. Jedoch können auch ver­erbbare, genetische Variationen einen großen Einfluss auf Erkrankungsverlauf und die Wirksamkeit und Nebenwirkungen von Arzneimitteln haben. Genexpressionsprofile und genetische Ver­änderungen werden teilweise bereits eingesetzt, um Aussagen über die Prognose oder die Wirkweise von Medikamenten zu treffen. Kenntnisse der vererbbaren genetischen Variationen ­erlauben weiterhin, sowohl erwünschte als auch unerwünschte Wirkungen von Arzneimitteln vorherzusagen. Enzyme im Steroidmetabolismus unter­liegen einer pharmakogenetischen Varia­bilität. So sind Polymorphismen im CYP(Cytochrom-)2D6-Gen eventuell mit einer verminderten Wirksamkeit von Tamoxifen assoziiert. In Bezug auf die Pharmakogenetik von Aromatasehemmern können Polymorphismen im CYP19A1-Gen einen Einfluss auf die peripheren Hormonspiegel und die Prognose von Patientinnen mit einer Mammakarzinomerkrankung haben. Eine Studie wies bereits die Assoziation eines Polymorphismus im CYP19A1-Gen mit einer verlängerten Zeit zur Progression (TTP) von Patientinnen mit einem metastasierten Mammakarzinom unter Therapie mit Letrozol nach. Ak­tuelle Studien (PreFace-TraFo-001 und IKP211) unter­suchen, inwieweit verschiedene Genotypen eine unterschiedliche Effektivität einer Therapie mit Tamoxifen oder einem Aromatasehemmer zeigen und ein unterschiedliches Nebenwirkungsprofil bei Patientinnen mit einem hormonrezeptorpositiven Mammakarzinom aufweisen.

Politicians demand high-quality medical care for breast-cancer patients. This has led to substantial changes in health-care structures in the past few years. More and more breast-cancer patients are being treated in specialized and certified centers. The question is whether the treatment standards demanded by politicians are adequately paid for or whether a cross-subsidization by other sectors will be necessary to create a breast center. However, the diverse structures existing in the different federal states with regard to the funding and accreditation of such breast centers make a nationwide comparison very difficult.

The therapy of patients with breast cancer is still a challenge. Prognostic and predictive factors need to be identified in order to establish an individualized therapy. Recognized parameters are based on pathological characteristics of the tumour. Genetic variations can have an important influence on the course of disease and the efficacy and side effects of pharmaceuticals. In future, gene expression profiles could give reliable evidence about the prognosis. Genetic variations could also serve as predictive factor for clinical decisions. Pharmacogenetics assesses the pharmacodynamics and pharmacokinetics of drugs. The knowledge about genetic variations can provide the prediction of efficacy and side effects. It is known that enzymes of the steroid metabolism have numerous pharmacogenetic variations. There is evidence that polymorphisms in the CYP2D6 Gene might be associated with a decreased efficacy of tamoxifen that is equieffective to aromatase inhibitors. Concerning the pharmacogenetics of aromatase inhibition there are known polymorphisms of the CYP19A1 gene that are associated with altered peripheral sex hormone levels and altered prognosis in breast cancer patients. One study could even associate a polymorphism in the CYP19A1 gene with a prolonged time to progression in patients with metastatic breast cancer who have been treated with letrozole. Current studies analyse the influence of different genotypes on the efficacy and side effects of treatment with tamoxifen or aromatase inhibitors.

Die Politik fordert höchste Versorgungsqualität bei der Behandlung von Brustkrebs. In den letzten Jahren hat sich die Versorgungsstruktur daher deutlich geändert. Immer häufiger werden Brustkrebspatientinnen in spezialisierten und zertifizierten Zentren behandelt. Es stellen sich die Fragen, (1) ob die von politischer Seite geforderten Behandlungsstandards auch adäquat vergütet werden oder (2) eine Quersubventionierung durch andere Bereiche notwendig ist, um die Strukturen eines zertifizierten Brustzentrums vorzuhalten. Die in den einzelnen Bundesländern herrschenden unterschiedlichsten Strukturen in Bezug auf die Finanzierung und Zulassung solcher Brustzentren erschweren jedoch eine bundesweite Vergleichbarkeit.

Due to the implementation of certified Breast Centers in the past seven years, patients with breast cancer are experiencing significant improvement in all aspects of care. The care structure of a centralized, certified Breast Center with a network of cooperating community-based doctors, as requested by patient advocate groups and supported by specialists, must comply with various professional criteria as well as with certain quality assurance requirements. However, a proper calculation as to whether these recently introduced and highly qualified care structures are financially feasible within the current health-care system as individual entities or whether the integration of different care providers into a Care Center would require cross-financing from other services of the same care providers is still lacking.