Aktuell werden durch die Krankenhausstrukturreform und den Katalog der ambulanten Operationen grundlegende Änderungen der Leistungserbringung und Vergütung vorgenommen. Dadurch wird die Zukunft der Shuntchirurgie erheblich beeinflusst. Die verpflichtende Ambulantisierung und die fehlende Berücksichtigung der Shuntchirurgie zu spezialisierten Leistungsgruppen mit definierten Qualitätskriterien werden weder dem komplexen Patientengut noch der hoch spezialisierten Chirurgie gerecht. Derzeit wird die Ambulantisierung der Shuntchirurgie von der Politik und von den Kostenträgern gefordert. Die aktuelle Vergütung ist aber weder im Vertragsarztsektor noch im Krankenhaus kostendeckend. Auswertungen des Deutschen Shuntregisters, Kostenanalysen und Umfrageergebnisse einer interdisziplinären, intersektoralen Arbeitsgruppe aus Mitgliedern der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft Dialysezugang (IAD) beschreiben die derzeitige shuntchirurgische Realität. Die ambulante Shuntchirurgie kann unter den derzeitigen Rahmenbedingungen nicht wirtschaftlich erbracht werden. Dies gefährdet die Existenz shuntchirurgischer Einrichtungen und die Versorgung der Hämodialysepatienten, deren Leben von einem funktionierenden Gefäßzugang abhängt. Die vorliegenden Fakten können helfen, notwendige künftige Verhandlungen zwischen Gesetzgeber, Kostenträger und Leistungserbringer konsensuell zu gestalten, um im Sinne unserer Patienten auch künftig den Fortbestand qualitätsbasierter Shuntchirurgie zu sichern.

Dem Nephrologen kommen bei der Erstellung des Gefäßzugangs zentrale Aufgaben zu. Die Gefäßschonung erfordert die Selektion des am besten geeigneten „Shuntarms“. Nur bei sehr früher Festlegung kann dies bei Anlage von zentralen Venenkathetern, Schrittmachern oder bei Koronarangiographien über die Arteria radialis berücksichtigt werden. Falls die Wahl des Dialyseverfahrens auf die Hämodialyse fällt, wird der Nephrologe den Patienten mit Unterstützung durch Gefäßchirurgen, Kardiologen und andere beraten und einen Nativshunt, Prothesenshunt oder Vorhofkatheter empfehlen. Bei guten Verhältnissen ist eine Anlage bei einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate von 15 ml/min zu empfehlen. Nach Shuntanlage ist der Nephrologe der Arzt, der den Patienten engmaschig sieht. Unterstützt durch Sonographie und Flussmessungen kann er die Shuntreifung monitoren. Ziel ist es, dass der Patient die chronische Hämodialysetherapie mit einem Gefäßzugang beginnt, der für ihn individuell am besten geeignet ist.

This document reports a brief update to the previously published protocol of the MinDial study. Trial registration German Clinical Trials Register DRKS00029691. Registered on 12 Sept. 2022, https://drks.de/search/en/trial/DRKS00029691 .

The caseA 63-year-old male patient with a known history of untreated arterial hypertension and positive hepatitis B serology was admitted to the hospital due to general health deterioration, confusion, chest pain, and dyspnoea one week after the second vaccination against coronavirus using ChAdOx1 nCoV-19 (second immunisation date 22nd June, 2021; first immunisation date 22nd April, 2021).The patient did not smoke, drink alcohol or use recreational drugs.Upon clinical examination, there were no electrocardiographic signs of heart disease but the patient had elevated high sensitive Troponin-T, a slightly enlarged spleen, and hepatic steatosis.Ultrasound, chest X-ray, and magnetic resonance imaging showed normal kidneys, no signs of lung infiltration and no signs of intracranial bleeding or ischaemia.

Die Versorgung eines terminal niereninsuffizienten Patienten mit einem funktionierenden Gefäßzugang ist Grundlage, ihm durch die Hämodialyse langfristig ein Überleben zu ermöglichen. Die Qualität dieses Gefäßzugangs und die damit verbundenen Prozesse bestimmen die Lebensqualität des Dialysepatienten und die mit der Therapie verbundenen Kosten. Es sollen exemplarisch Maßnahmen zur Steigerung der Struktur‑, Prozess- und Ergebnisqualität rund um den Gefäßzugang hinsichtlich ihrer Bedeutung im interdisziplinären Behandlungskonzept von dialysepflichtigen Patienten dargestellt werden. Anhand von Literaturstellen und den Erfahrungen aus nationalen Initiativen zur Qualitätssicherung und -steigerung werden mögliche Maßnahmen und Konzepte analysiert. Die Bildung von zertifizierten Zentren stellt eine Möglichkeit dar, Maßnahmen zur Qualitätssteigerung am Hämodialysezugang zu implementieren. Die gefäßchirurgischen Aspekte der Anlage von Dialyseshunts und ihr Erhalt nehmen eine zentrale Rolle in der Sicherung von hohen Qualitätsstandards ein. Deswegen sollte von gefäßchirurgischer Seite diese Kompetenz durch gezielte Weiterbildungskonzepte gefördert werden.

Ultrasonographic examination is well established for planning of arteriovenous fistulas (AVF) and the diagnostics of complications. The effects of vein training by handgrip exercises before AVF placement can also be monitored. After exercise, more peripherally situated AVF placement is possible. Preoperative ultrasonographic examination after plexus or general anesthesia also leads to a more distal choice of anastomosis location. Thus, in Reinbek based on the preoperative investigation a more proximal anastomosis had been planned in 57 out of 123 created tabatiere AVF. In 118 distally placed radiocephalic AVF a more proximally placed anastomosis had been planned in 50 cases. We therefore go beyond the recommendations of preoperative ultrasonographic diagnostics and additionally recommend a directly preoperative sonography of arteries and veins before intraoperative AVF placement during vasodilation by plexus or general anesthesia. In our opinion, the ultrasound device also belongs in the operating room during shunt revision. The ultrasonography makes it easier to control the access routes and allows visualization of the intervention. The success and quality control can be directly performed noninvasively. In the dialysis unit a regular monitoring with flow measurement is recommended especially after revision of AVF. In grafts measurement of the intrastenotic lumen and flow velocity might be more appropriate. Ultrasound-guided cannulation of AVF seems obviously useful; however, this technique has not yet become established in routine care. It must be defined in which patients ultrasound-guided cannulation should be used. Appropriate training concepts and suitable point-of-care ultrasound equipment must be available.

Die Ultraschalluntersuchung ist etabliert zur Planung von Hämodialyseshunts und zur Diagnostik von Komplikationen. Auch die Effekte eines Venentrainings vor Shuntanlage können beobachtet werden. Nach Training sind oft auch weiter peripher gelegene Shuntanlagen möglich. Die präoperative Ultraschalluntersuchung nach Plexus- oder Allgemeinanästhesie führt ebenfalls dazu, dass die Anastomosenhöhe weiter distal gewählt werden kann. So war in Reinbek aufgrund der Voruntersuchung bei 57 von 123 angelegten Tabatière-Fisteln eine weiter proximal gelegene Anastomose geplant gewesen. Bei 118 angelegten distalen radiocephalen AV-Fisteln war in 50 Fällen eine weiter proximal gelegene Anastomose geplant. Wir gehen deshalb über die Empfehlungen der präoperativen Ultraschalldiagnostik hinaus und empfehlen zusätzlich eine direkt präoperative Sonographie der Arterien und Venen vor Shuntanlage im OP in Vasodilatation durch Plexusanästhesie oder Narkose. Auch bei Shuntrevisionen gehört das Ultraschallgerät in den Operationssaal. Der Ultraschall vereinfacht die Steuerung der Zugangswege und ermöglicht die Visualisierung der Intervention. Die Erfolgs- und Qualitätskontrolle kann direkt nichtinvasiv erfolgen. Im nephrologischen Bereich ist ein regelmäßiges Shuntmonitoring mit Flussmessung nach Revisionen von AV-Fisteln zu empfehlen. Bei Prothesenshunts erscheint eher eine Messung des intrastenotischen Lumens und der Flussgeschwindigkeit sinnvoll. Ultraschallgesteuerte Shuntpunktionen erscheinen offensichtlich sinnvoll. Sie haben aber bislang keinen Einzug in die Routineversorgung gehalten. Es muss definiert werden, bei welchen Patienten die ultraschallgesteuerte Shuntpunktion zur Anwendung kommen soll. Es müssen entsprechende Schulungskonzepte und geeignete Point-of-Care-Ultraschallgeräte zur Verfügung stehen.

Vascular access remains one of the most challenging aspects of renal replacement therapy. New European Renal Best Practice (ERBP) Clinical practice guideline on peri- and postoperative care of arteriovenous fistulas and grafts for haemodialysis was published in 2019 (https://doi.org/10.1093/ndt/gfz072). During Advisory Board meeting of ERBP, the official guidance providing body of ERA-EDTA, it was decided that ERBP will stimulate the translation of the short version of the guidelines into different languages (www.european-renal-best-practice.org/sites/default/files/u33/ERBP_006-VASCAC_Short-Version.pdf).

Background: The care of terminal kidney insufficiency patients with a functioning vascular access is the foundation to enable long-term survival of the patient by hemodialysis. The quality of the vascular access and the associated processes essentially determine the extent of the quality of life of dialysis patients and the costs associated with the treatment. Objective: This article presents examples of measures for increasing the quality of the structure, procedure and results surrounding the vascular access with respect to the importance in an interdisciplinary treatment concept for dialysis patients. Material and methods: Possible measures and concepts were analyzed based on the literature and on national initiatives on quality assurance and improvement. Results and discussion: The formation of certified centers represents a possibility to implement measures for improvement of the quality of hemodialysis access. Vascular surgical aspects of the placement and maintenance of a dialysis shunt play a core role in the safeguarding of high standards of quality. Therefore, this competence should be promoted by targeted advanced training concepts, especially from the side of vascular surgery.

. Int J Clin Pract 2010; 64: 1239–1244 94. Kaufman JS, Connor TZ, Zhang JH et al. Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirin to prevent hemodialysis access graft thrombosis. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2313–2321 95. Kooistra MP, van Es A, Marx JJ et al. Low-dose aspirin does not prevent thrombovascular accidents in low-risk haemodialysis patients during treatment with recombinant human erythropoietin. Nephrol Dial Transplant

ZUSAMMENFASSUNGDie Planung eines individuell optimalen Gefäßzuganges für die Hämodialyse beginnt frühzeitig vor Beginn der Nierenersatztherapie. Im Vordergrund steht die Chancenwahrung für ein – ggf. mehrschrittiges – Shuntkonzept, das Langlebigkeit mit dem individuellen Patientennutzen verknüpft. Die enge Abstimmung zwischen Shuntchirurgen und Nephrologen ist hierfür – optimalerweise in zertifizierten Shuntzentren – wesentliche Grundlage. Wir schlagen die Verbesserung der Versorgung durch die Etablierung eines Shuntteams aus Ärzten und Pflegekräften im Zentrum zur Verbesserung des Shuntmanagements durch Schulung und Nutzung neuer Techniken, wie die ultraschallgesteuerte Shuntpunktion und -überwachung (Survaillance), vor. Die Verbesserung der Schnittstelle zwischen Klinik und Praxis und die Etablierung eines Shuntregisters sind weitere Maßnahmen zur Optimierung der Gefäßzugangspraxis in den Nierenzentren. Die Motivation der Mitarbeiter für dieses Konzept ist Führungsaufgabe.

For optimized preparation, placement and maintenance of a vascular access for dialysis, a close cooperation between surgeons, interventionalists and nephrologists is necessary. All participants require a high level of qualification and professional experience also independent from the profession. Most operations and interventions in Germany are carried out by vascular surgeons and radiologists but this can vary between centers. There are also highly qualified centers with angiologists or vascular surgeons performing angioplasty and operating nephrologists or general surgeons creating the fistulas. In 2017 the scientific societies for angiology, vascular surgery, nephrology and radiology have determined criteria for the quality of the structure, process and outcome of interdisciplinary dialysis access centers and so far five regional shunt centers and ten shunt reference centers have been certified. A further 16 centers have applied for certification. In addition to the specialist qualifications of the surgeon, interventionalists and nephrologists, the core elements of certification also include a out patient clinic for vascular access problems, regular interdisciplinary shunt conferences and for reference centers a shunt coordinator, who is also responsible for collecting the quality data. In addition to the results on the structure of centers presented in this article, in the coming year data on the results of the patency of native shunts, prosthetic shunts and atrial catheters will also be available.

Zur optimierten Vorbereitung, Anlage und Unterhaltung von Dialysezugängen für die Hämodialyse ist die enge Zusammenarbeit zwischen Operateuren, Interventionalisten und Nephrologen notwendig. Hierbei sind bei allen Beteiligten eine hohe Qualifikation und Berufserfahrung auch unabhängig von der Profession zu fordern. Die meisten Operationen und Interventionen werden hierzulande von Gefäßchirurgen und Radiologen durchgeführt. Dies kann aber zentrumsspezifisch variieren. So gibt es auch hochqualifizierte Zentren mit intervenierenden Angiologen oder Gefäßchirurgen und operierenden Nephrologen oder Allgemeinchirurgen. Die angiologischen, gefäßchirurgischen, nephrologischen und radiologischen Fachgesellschaften haben 2017 Kriterien zur Struktur‑, Prozess- und Ergebnisqualität interdisziplinärer Dialysezugangszentren festgelegt und bislang 5 regionale Shuntzentren und 10 Shuntreferenzzentren zertifiziert. Weitere 16 Zentren haben sich zur Zertifizierung angemeldet. Kernpunkte der Zertifizierung sind neben der fachlichen Qualifikation der Operateure, Interventionalisten und Nephrologen auch allgemeine Strukturen wie eine Shuntsprechstunde, regelmäßige interdisziplinäre Shuntkonferenzen und für Referenzzentren ein Shuntkoordinator, der auch für die Erfassung der Ergebnisqualität zuständig ist. Neben den in dieser Arbeit dargestellten Ergebnissen zur Struktur der Zentren werden im kommenden Jahr auch Offenheitsraten für die Anlage von nativen Shunts, Prothesenshunts und Vorhofkathetern vorliegen.

Bei sehr alten Patienten mit hoher Komorbidität ist die Dialyseeinleitung oft nicht sinnvoll. Dies trifft insbesondere auf Patienten zu, die geriatrisch als „frail“ zu bezeichnen sind und die kognitive und exekutive Defizite aufweisen. Zur Abschätzung der Einschränkungen eignen sich Scores und standardisierte Tests besser als die klinische Erfahrung oder die Surprise-Frage. Bei der Aufklärung der geriatrischen Patienten über die bevorstehende Dialysebedürftigkeit sollte neben den Optionen verschiedener Dialyseverfahren auch die Option einer konservativen Therapie besprochen werden. Keinesfalls sollte man allen geriatrischen Patienten übertriebene Hoffnungen machen und in Aussicht stellen, dass sich nach Dialysebeginn die gesundheitlichen Probleme durchgreifend bessern; dies ist nur bei wenigen Patienten der Fall. Oft kann lediglich eine Stabilisierung des Zustands erreicht werden. Im Falle einer konservativen Therapie ist eine intensive Symptomorientierung wichtiger als Therapien zur Verhinderung von Dialysespätfolgen. Eine Einbindung in das palliativmedizinische Netzwerk erscheint uns bei konservativer Therapie sinnvoll. Der Beginn einer Dialysetherapie sollte bei beginnender Urämie oder sonstigen Komplikationen erfolgen. Ein frühzeitiger Beginn ist auch bei geriatrischen Patienten nicht sinnvoll. Insgesamt besteht aber kein Zweifel daran, dass die Dialyse bei weniger kranken geriatrischen Patienten die Überlebensrate steigert. Eine Fokussierung auf Symptomkontrolle und Lebensqualität sollte bei allen geriatrischen Patienten im Vordergrund stehen. Möglicherweise kann eine Rehabilitationsbehandlung vor oder nach Beginn der Dialyse zur Stabilisierung beitragen.

Background: Maturation failure is the major obstacle to establishing functional arteriovenous fistulae (AVF) for haemodialysis treatment. Various endovascular and surgical techniques have been advocated to enhance fistula maturation and to increase the number of functional AVFs. This narrative review considers the available evidence of interventional techniques for treatment of AVF non-maturation. Results: Intra-operative vein dilation and anastomosis modification results in a clinical maturation rate of 74-92% and a 6 month cumulative AVF patency of 79-93%. Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) with or without accessory vein obliteration is successful in 43-97% of patients. The long-term primary patency of PTA is rather low and multiple re-interventions are needed to achieve an acceptable cumulative fistula patency. The results of surgical revision exceed the results of endovascular intervention, with a mean primary one year patency of 73% (range 68-78%) compared with 49% (range 28-72%), respectively. The role of accessory vein obliteration remains unclear. Conclusion: Intervention for autologous arteriovenous fistula non-maturation is worthwhile and results in an increased number of functional fistulae. The outcome of surgical revision is better than endovascular and might be preferable in certain patient populations. (C) 2017 European Society for Vascular Surgery. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.

Im Rahmen der Entscheidung über die Wahl des Nierenersatzverfahrens ist eine umfassende Aufklärung des Patienten notwendig. Dies führt zu sichereren Entscheidungen und senkt die Mortalität. Eine besondere Herausforderung stellen Patienten dar, die ungeplant dialysepflichtig werden. Hier sind Konzepte zur Ad-hoc-Lösung und zur weiteren Versorgung notwendig. Getunnelte zentralvenöse Katheter als Dauerlösung sind für einige wenige Patienten gut. Der Beginn der Dialysetherapie sollte bei klinischen Symptomen oder medikamentös nicht mehr beherrschbaren Problemen erfolgen. Ein frühzeitiger Dialysebeginn ist weder bei mittelalten Erwachsenen noch bei geriatrischen Patienten von Vorteil. Die Sonographie hilft zur Beurteilung der Shuntreifung und im Rahmen der Erstpunktion. Geeignete Schulungskonzepte, auch für das pflegerische Personal, sind zu entwickeln.

Zusammenfassung Im Rahmen der Entscheidung über die Wahl des Nierenersatzverfahrens ist eine umfassende Aufklärung des Patienten notwendig. Dies führt zu sichereren Entscheidungen und senkt die Mortalität. Eine besondere Herausforderung stellen Patienten dar, die ungeplant dialysepflichtig werden. Hier sind Konzepte zur Ad-hoc-Lösung und zur weiteren Versorgung notwendig. Getunnelte zentralvenöse Katheter als Dauerlösung sind für einige wenige Patienten gut. Der Beginn der Dialysetherapie sollte bei klinischen Symptomen oder medikamentös nicht mehr beherrschbaren Problemen erfolgen. Ein frühzeitiger Dialysebeginn ist weder bei mittelalten Erwachsenen noch bei geriatrischen Patienten von Vorteil. Die Sonographie hilft zur Beurteilung der Shuntreifung und im Rahmen der Erstpunktion. Geeignete Schulungskonzepte, auch für das pflegerische Personal, sind zu entwickeln.