La tracheotomia è definita come l’apertura della trachea cervicale seguita dal posizionamento di una cannula. A differenza degli anglosassoni, il termine tracheostomia è riservato in Francia alla patologia oto-rino-laringoiatrica e toracica e corrisponde all’abboccamento definitivo della trachea alla cute cervicale. La tracheotomia, procedura invasiva, riguarda circa il 10% dei pazienti sotto ventilazione meccanica in rianimazione. È utile quando lo svezzamento dalla ventilazione meccanica è difficile o prolungato. Tuttavia, non è l’unica strategia, perché il posto della ventilazione non invasiva nello svezzamento dalla ventilazione meccanica si è molto evoluto negli ultimi anni. Non potendo basarsi su forti prove scientifiche, le indicazioni e le raccomandazioni professionali sono assai poco direttive, lasciando un posto importante alla decisione individuale al letto del paziente. In effetti, i risultati degli studi sono, talvolta, molto contraddittori. Tuttavia, le recenti raccomandazioni indicano che una tracheotomia non deve essere eseguita prima di 5-7 giorni e deve essere preferita una metodica percutanea ogni volta che sia possibile. Inoltre, durante lo svezzamento dalla ventilazione, è possibile che la tracheotomia migliori il comfort dei pazienti e che riduca la necessità di sedazione. La mortalità, l’incidenza delle pneumopatie acquisite sotto ventilazione meccanica e la durata della degenza ospedaliera non sembrano essere ridotte da una tracheotomia precoce (< 7 giorni di ventilazione). A differenza della tracheotomia chirurgica, le tecniche percutanee iniziano con l’introduzione, tra due anelli tracheali, di una guida metallica sulla quale un dispositivo di dilatazione realizza l’orifizio di tracheotomia. Le differenze nelle complicanze tra le due tecniche sono complessivamente modeste, ma a favore delle tecniche percutanee. I postumi della tracheotomia percutanea sono più semplici, con meno infezioni stromali e una migliore cicatrizzazione. Anche se è stata democratizzata negli ultimi anni, la tracheotomia resta una procedura invasiva che impone delle precauzioni prima della sua realizzazione, durante e dopo. Le cannule per tracheotomia sono varie, richiedono cure specifiche ed espongono a complicanze.

La traqueotomía se define como la abertura de la tráquea cervical y la colocación subsiguiente de una cánula. Al contrario que en los países anglosajones, el término de traqueostomía se reserva en Francia a la patología otorrinolaringológica y torácica, y corresponde a la conexión definitiva de la tráquea a la piel cervical. La traqueotomía es un procedimiento invasivo que se realiza en alrededor del 10% de los pacientes que reciben ventilación mecánica en una unidad de reanimación. Es útil cuando la retirada de la ventilación mecánica resulta difícil o prolongada. Sin embargo, no es la única estrategia, ya que la ventilación no invasiva como sustitución de la ventilación mecánica ha progresado mucho en los últimos años. Dado que no existen pruebas científicas sólidas, las indicaciones y las recomendaciones profesionales son bastante poco específicas, lo que deja un lugar considerable a la decisión individual en cada paciente particular. Los resultados de los estudios son bastante contradictorios en ocasiones. A pesar de todo, las recomendaciones recientes indican que una traqueotomía no debe realizarse antes de un plazo de 5-7 días y que se debe dar prioridad al método percutáneo siempre que sea posible. Además, durante la retirada de la ventilación puede que la traqueotomía mejore la comodidad de los pacientes y disminuya las necesidades de sedación. La mortalidad, la incidencia de las neumopatías adquiridas bajo ventilación mecánica y la duración de la hospitalización no parecen disminuir con una traqueotomía precoz (<7 días de ventilación). A diferencia de la traqueotomía quirúrgica, las técnicas percutáneas comienzan por la introducción, entre dos anillos traqueales, de una guía metálica sobre la que un dispositivo de dilatación crea el orificio de traqueotomía. Las diferencias entre las dos técnicas en cuanto a las complicaciones suelen ser moderadas, pero favorecen a las técnicas percutáneas. Los cuidados posteriores de la traqueotomía percutánea son más simples, con menos infección del estoma y mejor cicatrización. Aunque se ha popularizado en los últimos años, la traqueotomía es un procedimiento invasivo que exige tomar precauciones antes, durante y después de su realización. Las cánulas de traqueotomía son variadas, necesitan cuidados específicos y exponen a complicaciones.

L’OLD améliore la survie des patients BPCO hypoxémiques. L’usage de la VNI est plus controversé en chronique, mais commence à être admis en cas d’hypercapnie diurne (GOLD 2017). Si des études sur banc ont montré que la FiO2 diminue avec la fuite en VNI, personne n’a, à notre connaissance, comparé la FiO2 diurne à celle sous VNI en situation réelle (Fig. 1). L’étude est acceptée par le CPP Méditerranée I. Des patients BPCO sous VNI et O2 nocturne volontaires participent. Tout est réalisé au domicile du patient. On mesure de la FiO2 pharyngée diurne grâce à un analyseur de gaz aspiratif au moyen d’une canule nasopharyngée. Le débit d’O2 aux lunettes est réglé par un débitmètre de précision (O2 en obus). Afin de stratifier la FiO2 en VNI, le débit d’O2 est réduit de 25, 50 puis 75 % et les FiO2 correspondantes sont notées. Ensuite, les paramètres de ventilation des patients sont transcrits sur un Vivo 50 Breas avec cellule de FiO2 (calibrée). Les réglages sont vérifiés, ainsi que l’adaptation au masque standardisé (comfort gel full). Le ventilateur avec son débit d’O2 vérifié (même obus d’O2) est installé et sera utilisé par le patient selon ses habitudes. Les données sont enregistrées sur la nuit et analysées ensuite par un logiciel spécifique. L’analyse porte sur 104 heures et 22 minutes de VNI nocturne, soit 7 h 25 min par patient. Douze patients étaient sous 2L/min d’O2, 2 sous 1,5l. La fuite totale moyenne était de 39 litres/minute, la fuite intentionnelle du masque est de 30 L/min à 10 cm/H2O. La FiO2 moyenne était très inférieure la nuit en VNI, 25 ± 2 % versus 30 ± 4 % sous O2 aux lunettes, ce qui signifie que le traitement O2 était divisé par 2, tenant compte des 21 % d’O2 de l’air. Pour chaque patient, les FiO2 nocturnes sont comparées aux FiO2 diurnes aux différents débits d’O2. En prenant pour exemple un débit d’O2 de base à 2 L/min, les patients sous VNI ont passé : 99 % du temps sous leur FiO2 à 1,5 L, 47 % sous leur FiO2 à 1 L. En VNI, un circuit monobranche à fuite est le plus souvent utilisé à l’heure actuelle. La fuite intentionnelle lave l’espace mort instrumental et réduit donc la PaCO2. Mais ajoutée aux fuites nocturnes non intentionnelles, cela provoque une dilution variable non prévisible de l’O2. La durée totale quotidienne d’OLD est cruciale chez le BPCO, il n’est pas logique que ce traitement soit divisé par 2 la nuit. Cette chute de FiO2 pourrait expliquer que la VNI en chronique peine à montrer un effet sur la mortalité avec une seule étude prospective randomisée positive.

Sur le plan pulmonaire, l'anesthésie générale provoque un collapsus alvéolaire à l'origine d'une baisse de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF), appelé volume pulmonaire de fin d'expiration chez le patient intubé. En chirurgie viscérale, la laparoscopie participe à la diminution de ce volume par compression mécanique du diaphragme due au pneumopéritoine (PP) [1]. Cependant, on connaît peu les effets comparés du pneumopéritoine intrapéritonéal (PPI) et du pneumopéritoine extrapéritonéal (PPE) sur la mécanique ventilatoire. L'objectif de notre étude était d'évaluer les effets du PPI comparés au PPE sur la fonction ventilatoire. Après accord du comité d'éthique, 35 patients programmés pour une chirurgie laparoscopique étaient inclus. Le protocole d'anesthésie était standardisé. La ventilation était réalisée par un ventilateur Engström (General Electric) avec les paramètres suivant : vt à 8 mL/kg, fréquence respiratoire adaptée à l'EtCO2. Le volume pulmonaire de fin d'expiration était mesuré par deux techniques : une technique de lavage de l'azote (ventilateur Engström), et une technique de mesure de l'impédancemétrie pulmonaire de fin d'expiration (EELI) à l'aide du tomographe Pulmovista 500 (Dräger). Les mesures étaient réalisées avant le PP, puis pendant le PP avec une pression expiratoire positive (PEP) à 0, 5 et 10 cmH20. Après obtention d'un consentement éclairé, 9 patients étaient inclus dans le groupe laparoscopie extrapéritonéale (groupe LEP), et 26 dans le groupe laparoscopie intrapéritonéale (groupe LIP). Le PP diminuait significativement la CRF mesurée par technique de lavage de l'azote de 2115 à 1779 mL dans le groupe LEP et de 1710 à 1275 mL dans le groupe LIP. L'application d'une PEP à 5 cmH2O augmentait significativement la CRF dans les 2 groupes. Une PEP à 10 cmH20 ramenait la CRF à la valeur de départ dans les deux groupes (Figure 1A). L'EELI était significativement augmentée après le PP de 2,92 unités dans le groupe LIP et de 0,47 unités dans le groupe LEP. Dans le groupe LIP, cette augmentation de l'EELI prédominait dans les quadrants gravité-indépendants, alors que la compliance thoracopulmonaire était diminuée significativement après la PP dans ce même groupe. Notre étude montre que la CRF mesurée par technique de lavage de l'azote est diminuée après application d'un PP, que ce soit lors de laparoscopie intra- ou extrapéritonéale. Cette baisse de la CRF est atténuée par la PEP ; un niveau de 10 cmH20 permet de retrouver la CRF de base. Pourtant, nous avons observé une augmentation significative de l'EELI dans les quadrants gravité-indépendants après le PP intrapéritonéal (Figure 1B), qui traduit une augmentation de la quantité de gaz dans la zone de poumon monitorée par le tomographe (entre le 4ème et le 6ème espace intercostal), constatée malgré une diminution de la CRF et de la compliance thoracopulmonaire. Ce résultat pourrait suggérer que lors de l'application du PP, il existe une distribution préférentielle du volume courant dans les zones gravité-indépendantes, qui pourrait générer une surdistention de ces mêmes zones.

Mazzeo, C.1; Bordes, J.1; Goutorbe, P.1; Cungi, P.-J.1; Antonini, F.2; Kaiser, E.1 Author Information

Hernia repair is a very frequent surgical procedure; it is estimated that one African in five undergoes this procedure during his lifetime. Patients and methods. We evaluated the feasibility of this surgery under ilioinguinal and iliohypogastric nerve blocks in difficult environments. The medical-surgical group supporting Operation Unicorn has treated 48 inguinal hernias as medical aid to population, including 34 with these nerve blocks. Results. The block did not fail in any case. The mean time until discharge was 6.85 h, which meant that outpatient surgery was possible. Discussion and conclusion. This type of anesthesia is interesting in difficult environments. It is a safe, inexpensive, and easy to learn technique. These qualities should promote its use in countries with a low GNP.

Un patient suivi pour un mésothéliome pleural très évolué et en abstention thérapeutique a été victime d'un œdème pulmonaire lésionnel provoqué par l'inhalation de liquide digestif. Des thérapeutiques curatives ont alors appliquées. Parallèlement, une sédation profonde a été prescrite pour réduire la souffrance liée à la détresse respiratoire. Malheureusement, aucune amélioration clinique n'a été observée après plus de huit heures de traitement. Dans ce contexte, l'oxygénothérapie instaurée au moment de la complication nous est apparue comme une obstination déraisonnable. C'est pourquoi son arrêt a été décidé après application de la procédure collégiale prescrite par la loi sur les droits de malade et la fin de vie de 2005. Ce travail discute non seulement du contexte légal mais aussi et surtout des questions éthiques soulevées par une telle décision.A patient in an advanced stage of a pleural mesothelioma limited to palliative treatment suddenly developed an acute pulmonary oedema due to aspiration of gastric content. Standard course of treatment was performed while deep sedation was prescribed in order to relieve pain and discomfort from this respiratory distress syndrome. Unfortunately, no improvement was noticed after eight hours of treatment. In this context, treatment by oxygen administration appeared as an unreasonable therapeutic obstinacy. It was then stopped after a collegial decision was made. This work is about the French legal framework (2005 Law of patient's rights at the end of life) as well as about the ethical issues in such a clinical situation.

La traqueotomía se define como la abertura de la tráquea cervical y la colocación subsiguiente de una cánula. La traqueotomía es un procedimiento invasivo que se realiza en alrededor del 10% de los pacientes que reciben ventilación mecánica en reanimación. Es útil cuando el retiro de la ventilación mecánica resulta difícil o prolongada. Sin embargo, no es la única estrategia, ya que la ventilación no invasiva como sustitución de la ventilación mecánica ha progresado mucho en los últimos años. Al no contar con pruebas científicas sólidas, las indicaciones y recomendaciones profesionales son bastante poco específicas, lo que deja un lugar considerable a la decisión individual. Los resultados de los estudios no ofrecen suficientes datos. Por esta razón, el momento y la técnica de la traqueotomía son motivo de controversias y a veces de opiniones contrarias. Sin embargo, ante el retiro de la ventilación, es probable que la traqueotomía mejore la comodidad de los pacientes y disminuya las necesidades de sedación. La mortalidad, la incidencia de las neumopatías adquiridas bajo ventilación mecánica y la duración de la hospitalización no disminuyen a causa de una traqueotomía precoz (<7 días de ventilación). A diferencia de la traqueotomía quirúrgica, las técnicas percutáneas comienzan por la introducción, entre dos anillos traqueales, de una guía metálica sobre la que un dispositivo de dilatación crea el orificio de traqueotomía. Las diferencias entre las dos técnicas en cuanto a las complicaciones suelen ser moderadas. Los cuidados posteriores de la traqueotomía percutánea son más simples, con menos infección peritraqueal y mejor cicatrización. La traqueotomía es un procedimiento invasivo que exige tomar precauciones antes, durante y después de su realización. Las cánulas de traqueotomía son variadas, necesitan cuidados y exponen a complicaciones.

Introduction. - Atropine is a strong antagonist of muscarinic receptors widely used in various diseases because of its anticholinergic action.Case-report. - We report here a case of accidental poisoning due to ingestion of atropine eyes drops that caused severe neurologic disorders mimicking an acute stroke. Correct diagnosis was finally made by detecting atropine in the cerebrospinal fluid of the patient.Conclusions. - Atropinic poisoning can induce misleading neuropsychiatric disorders mimicking stroke. Therefore, this diagnosis should be considered in patients presenting an unexplained encephalopathy with anticholinergic manifestations, especially when bilateral mydriasis occurs. (C) 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La tracheotomia è definita come l’apertura della trachea cervicale seguita dal posizionamento di una cannula; contrariamente ai paesi anglosassoni, il termine di tracheostomia è in Francia riservato alla patologia otorinolaringoloiatrica e toracica e corrisponde all’abboccamento definitivo della trachea alla cute cervicale. La tracheotomia, procedura invasiva, riguarda circa il 10% dei pazienti sotto ventilazione meccanica in rianimazione. Essa è utile quando lo svezzamento dalla ventilazione meccanica è difficile o prolungato. Tuttavia, non rappresenta l’unica strategia, in quanto il ruolo della ventilazione non invasiva nello svezzamento dalla ventilazione meccanica è molto progredito in questi ultimi anni. Non potendo basarsi su delle prove scientifiche solide, le indicazioni e le raccomandazioni professionali sono assai poco direttive, lasciando uno spazio importante alla decisione individuale al letto del paziente. In effetti, i risultati degli studi forniscono poche informazioni. Questa è la ragione per cui il momento e la tecnica della tracheotomia restano discussi e, a volte, legati alle opinioni. Malgrado ciò, nel corso dello svezzamento dalla ventilazione, è probabile che la tracheotomia migliori il comfort dei pazienti e riduca i fabbisogni di sedazione. La mortalità, l’incidenza delle pneumopatie acquisite sotto ventilazione meccanica e la durata di ospedalizzazione non sono ridotte da una tracheotomia precoce (< 7 giorni di ventilazione). A differenza della tracheotomia chirurgica, le tecniche percutanee iniziano con l’introduzione, tra due anelli tracheali, di una guida metallica sulla quale un dispositivo di dilatazione realizza l’orifizio di tracheotomia. Le differenze di complicanze tra le due tecniche sono complessivamente modeste. I postumi della tracheotomia percutanea sono più semplici, con meno infezioni peritracheali e una migliore cicatrizzazione. La tracheotomia è una procedura invasiva che impone delle precauzioni prima della sua realizzazione, durante e dopo. Le cannule di tracheotomia sono varie, richiedono delle cure ed espongono a delle complicanze.