La clinique a évolué et cette évolution prend des formes variées. Citons par exemple la nouvelle place occupée aujourd’hui par les troubles de l’humeur et les addictions, les réflexions concernant une préférence pour une approche dimensionnelle (en remplacement d’une classification catégorielle), la transformation du vocabulaire psychiatrique ou bien encore l’intérêt porté aujourd’hui au suicide. Ces exemples montrent que des influences extrêmement différentes peuvent faire évoluer le regard du clinicien. Certes, le médecin tente de décrire les différentes pathologies et ce savoir prend appui sur une pratique clinique antérieure ainsi que sur le développement des connaissances (notamment épidémiologiques, sur les résultats issues des études cliniques). Cependant, d’autres facteurs participent aussi à cette évolution. Certains semblent résulter d’un choix effectué par la communauté des psychiatres (par exemple choisir entre une classification catégorielle ou dimensionnelle). En revanche, d’autres influences proviennent du champ social au sens large, notamment l’évolution du lien social, les nouvelles attentes ou exigences des patients, les manières dont se posent les questions de responsabilité, les changements de la législation concernant les pratiques de soin, sans oublier le rôle des acteurs économiques, publics et privés. Nous proposons donc, dans cette session, de rechercher, d’identifier et d’interroger les différentes forces qui poussent la nosographie à évoluer. Plusieurs questions se posent alors. Comment se décide si un signe clinique est pertinent ? Comment se construit un diagnostic ? Ces processus sont-ils différents en médecine et en psychiatrie ? Et surtout, parmi les influences qui font évoluer la clinique, quelles sont celles que l’on veut garder et celles dont on ne veut pas ? Quelles sont celles dont on ignore la réalité et la portée ? Quelles sont celles sur lesquelles le praticien peut-il espérer garder la maîtrise ?

Le consentement occupe une place centrale dans le déroulement des soins d’un point de vue clinique, juridique et éthique. La pratique du soin en psychiatrie en mesure les effets bien que la psychiatrie ne soit pas la seule discipline concernée. Néanmoins, la notion de consentement est-elle capable de porter les ambitions qu’on lui prête ? La notion de refus de soin éclaire ces différents problèmes. En effet, le refus de soin n’est pas simplement un obstacle aux soins : quelle valeur peut-on accorder à un consentement si négocier est impossible, si refuser les soins n’est pas envisageable ? Cet angle d’approche permet de préciser les caractéristiques immanentes au consentement. Il met aussi en évidence certaines représentations erronées du consentement, ainsi que les formes de quasi contrainte qui caractérisent les faux consentements, les consentements extorqués, les désaccords non exprimés ou mal écoutés. C’est dans une perspective critique que seront envisagées les faiblesses et les limites de la notion de consentement. C’est aussi pourquoi nous aurons recours au moment du refus de soin. Ce temps n’est peut-être pas à redouter et il aide à concevoir un usage restreint et pertinent du consentement. Consentir à des soins nécessite des temps de négociation, sur la base d’une dynamique relationnelle, afin d’aboutir à des accords sur les soins.

La place du consentement dans les soins est de plus en plus déterminante. Cette évolution, portée par la société au sens large, a été renforcée par loi de 2011, modifiée en 2013, avec la judiciarisation des soins sans consentement. En effet, la vérification par un juge, de la légalité et du bien fondé des procédures de soin sans consentement, renforce la distinction entre deux régimes de soin, l’un avec consentement et l’autre sans consentement.Pourtant, la notion de consentement est-elle en mesure de supporter le rôle prépondérant qu’on lui attribue ? Quelles sont ses limites ?En effet, il y a d’abord les limites liées à certaines pathologies mentales. Parfois, la pathologie mentale peut conduire à des soins sous contrainte quand le consentement n’est pas possible. Mais dispose t-on de critères fiables pour décider des modalités de soin ? Ensuite, quand le patient donne son accord pour certains soins, le médecin doit s’assurer que cet accord est réel. Or jusqu’à quel point peut-on ou doit-on éclairer le consentement ? Parfois, le patient ne souhaite pas ou n’est pas en mesure de recevoir des connaissances pourtant nécessaires pour que l’accord soit dit éclairé.Ces différentes difficultés interrogent ce que signifie réellement consentir. Elles nous conduisent à réfléchir sur la validité des critères susceptibles de justifier un consentement aux soins et de permettre un choix entre deux types de régimes de soins très différents (l’un avec consentement et l’autre sans consentement). Elle nous invitent aussi à faire un bilan juridique de cette réforme de 2011 et à mettre l’accent sur les difficultés liées à la technique du programme de soin.C’est pourquoi un médecin, un juriste et un philosophe éclaireront ces différentes questions soulevées par le consentement.

La fédération régionale de recherche en santé mentale (F2RSM) a mis en place un espace de réflexion éthique en santé mentale, au début de l’année 2010. Nous proposons d’identifier un certains nombre de questions comportant des enjeux éthiques, évoquées lors des rencontres organisées par l’espace éthique. Sur la base de cette ébauche de problèmes, nous serons amenés à formuler d’autres enjeux. D’abord, il semble nécessaire de préciser les singularités propres à la santé mentale et à la psychiatrie, afin de formuler de manière pertinente les questions éthiques rencontrées, sans toutefois perdre le lien avec les autres champs de la médecine et en évitant de constituer une réflexion autonome sans lien avec les sciences humaines. Mais surtout, il nous semble que l’usage du terme de santé mentale au lieu de celui de psychiatrie, pour qualifier l’espace de réflexion éthique, peut contribuer à mettre l’accent sur certains enjeux éthiques propres à la pratique du soin et ouvrir de nouvelles perspectives de recherche.