Les lésions bronchiques de bas grade (dysplasie modérée ou inférieur) évoluent en cancer invasif dans 3 %des cas. Leur surveillance n’est pas consensuelle. L’objectif de cette étude est de comparer une surveillance endoscopique semestrielle à une surveillance standard chez des patients présentant uniquement des lésions précancéreuses bronchiques de grade inférieur ou égal à une dysplasie modérée. SELEPREBB (NCT00213603) est une étude randomisée menée dans18 centres français entre 2002 et 2006. Les principaux critères d’inclusion étaient : tabagisme > 30PA, exposition professionnelle à un carcinogène bronchique, présence d’au moins une lésion préinvasive bronchique sans lésion de grade supérieur à une dysplasie modérée, scanner thoracique sans lésion suspecte. Dans les deux bras, les patients bénéficiaient d’un examen clinique et d’une radiographie thoracique tous les 6 mois pendant 3 ans. Dans le bras expérimental (B), une endoscopie avec autofluorescence était réalisée à chaque visite. Le critère principal de jugement était la survenue d’un carcinome invasif ou in situ ou d’une dysplasie sévère persistante à 3 mois. L’étude a inclus 364 patients (bras A : 180, bras B : 184). Une dysplasie mineure ou modérée était présente au début de l’étude chez 74 (20,3 %). Il n’y avait pas de différence entre les deux bras pour le nombre de cancer diagnostiqué à 3 ans (p = 0,42), ni pour le délai jusqu’au diagnostic de cancer (p = 0,18). Huit (11 %) des 74 patients présentant une dysplasie au début de l’étude ont développé un cancer bronchopulmonaire à 3 ans et 16/74 (22 %) au recul maximum (médiane 4,7 ans). La présence d’une dysplasie mineure ou modérée était un facteur de risque significatif de cancer (p < 0,001, OR = 6,9, IC95 = [2,5–18,9]) et de décès (p = 0,03, OR = 2,88, IC95 = [1,1–7,53]). Au recul maximum, l’arrêt du tabac était significativement associé à une meilleure survie (p = 0,04, OR = 0,15, IC95 = [0,003–0,99]). Parmi les 74 patients avec dysplasie au début de l’étude, la survie était améliorée en cas d’arrêt du tabac (95 % vs. 90 %, NS). Cette étude identifie les patients porteurs d’une dysplasie mineure ou modérée sans lésion de grade supérieur comme une population à très haut risque de cancer bronchopulmonaire et de décès. Néanmoins, une surveillance endoscopique intensive ne permet pas d’améliorer leur pronostic. L’arrêt du tabac apparaît très efficace dans la réduction du risque de cancer et de décès, y compris dans cette population à très haut risque.

La sténose laryngotrachéale bénigne est une pathologie rare, d'étiologie multiple, dont la prise en charge est complexe en raison de la configuration et de la proximité du larynx et de la difficulté de l'abord chirurgical, potentiellement mutilant. Lorsque la chirurgie est récusée, les dilatations itératives voire une trachéotomie définitive sont des alternatives thérapeutiques. Les progrès en bronchoscopie rigide et l'évolution du matériel prothétique en silicone permettent une nouvelle approche dans la prise en charge des sténoses laryngotrachéales bénignes par la mise en place de prothèses en silicone souples dont le corps recouvre toute la sténose, des aryténoïdes jusqu'à la trachée. Ce travail préliminaire a pour objectifs d'évaluer la faisabilité, l'efficacité, la tolérance et les complications de la mise en place de ce type de matériel prothétique.Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique qui a analysé le dossier de patients présentant une sténose laryngotrachéale bénigne symptomatique nécessitant la mise en place d'une prothèse transcordale sur une période de trois ans. Le matériel utilisé, inséré sous anesthésie générale lors d'une bronchoscopie interventionnelle au tube rigide, était soit une prothèse droite en silicone, soit un tube en T de Montgomery en cas de trachéotomie préexistante.Six patients ont été inclus. Cinq sont toujours vivants, une patiente est décédée de cause non liée à la mise en place de la prothèse. Quatre n'ont plus de trachéotomie et deux n'ont plus de prothèse transcordale. Les données recueillies sur la tolérance retrouvent, pour trois patients, deux cas de fausses routes minimes et un cas de toux transitoire. Tous les patients ont présenté une dysphonie à type de voix chuchotée. Dans notre expérience, nous n'avons pas observé de migration ou d'obstruction de prothèses.Ces résultats préliminaires, encourageants, permettent d'envisager l'utilisation des prothèses transcordales dans l'indication des sténoses laryngotrachéales bénignes de façon complémentaire ou alternative à la chirurgie et ce dans un objectif palliatif voire curatif. L'iconographie de chaque patient est présentée dans ce travail ainsi que les données concernant le suivi.Benign laryngotracheal stenosis is a rare pathology with multiple etiologies, the management of which is complex. This is because of the configuration and proximity of the larynx and the difficulty with surgical approaches, which are potentially mutilating, especially for the management of a benign disease. When surgery is challenging, iterative dilatations of the stricture or the fashioning of a definitive tracheotomy are therapeutic alternatives. Advances in rigid bronchoscopy and the evolution of prosthetic silicone material allow a new approach in the management of benign laryngotracheal stenosis, by placing flexible silicone prostheses which cover all the stenosis from the arytenoids to the trachea. This preliminary work aims to evaluate the feasibility, effectiveness, tolerance and complications of the implementation of this type of prosthesis.This is a retrospective single-centre study which analyzed the records of patients with symptomatic benign laryngotracheal stenosis who underwent placement of a transcordial prosthesis over a period of three years. The prosthesis used, inserted under general anesthesia during a rigid tube interventional bronchoscopy, was either a straight silicone prosthesis or a Montgomery T-tube for those with a pre-existing tracheotomy.Six patients were included. Five are still alive, one patient died from a cause unrelated to the placement of the prosthesis. Four have no tracheostomy and two now have no transcordal prosthesis. The data collected on tolerance found, for three patients, two cases of minor aspiration and one case of transient cough. All patients had whispered voice dysphonia. We did not observe prosthesis migration or obstruction.These preliminary results are encouraging. Transcordal prostheses in benign laryngotracheal stenosis have a complementary or alternative role compared to surgery with a palliative or even curative objective.

The present study prospectively evaluated the diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation-guided bronchoscopy biopsy, for small peripheral lung lesions in patients where standard techniques were nondiagnostic.The study was conducted in a tertiary medical centre on 40 consecutive patients considered unsuitable for straightforward surgery or computed tomography (CT)-guided transthoracic needle aspiration biopsy, due to comorbidities. The lung lesion diameter was mean +/- SEM 23.5 +/- 1.5 mm and the depth from the visceral-costal pleura was 14.9 +/- 2 mm. Navigation was facilitated by an electromagnetic tracking system which could detect a position sensor incorporated into a flexible catheter advanced through a bronchoscope. Information obtained during bronchoscopy was superimposed on previously acquired CT data. Divergence between CT data and data obtained during bronchoscopy was calculated by the system's software as a measure of navigational accuracy.All but one of the target lesions was reached and the overall diagnostic yield was 62.5% (25-40). Diagnostic yield was significantly affected by CT-to-body divergence; yield was 77.2% when estimated divergence was <= 4 mm. Three pneumothoraces occurred and chest drainage was required in one case.Electromagnetic navigation-guided bronchoscopy has the potential to improve the diagnostic yield of transbronchial biopsies without additional fluoroscopic guidance, and may be useful in the early diagnosis of lung cancer, particularly in nonoperable patients.

In primary spontaneous pneumothorax (PSP) requiring intervention, removal of air from the pleural space can be achieved by manual needle aspiration or by pleural drainage after insertion of a chest tube. This study aimed to evaluate the efficacy and safety of a serial-steps approach with a single system (small-calibre catheter/Heimlich valve) in a homogeneous population of patients with a first episode of PSP.All patients had an 8.5 F distally multiperforated polyurethane pigtail catheter inserted via the anterior route, at the bedside without any guidance, using the Seldinger technique. A one-way Heimlich valve was connected to the catheter, allowing the air to flow spontaneously outwards for 24-48 h. Thereafter, if the lung failed to re-expand wall suction was applied. Patients with an air leak persisting for > 4 days were referred for surgery. Primary end-points were success rates at 24 h and 1 week, and 1 yr recurrence-free survival.In total, 41 consecutive patients entered the study. They were typically thin, young, smoking males. No procedure-related complications were observed. The need for pain relief medication was minimal. Within the first 24 h, most of the patients were able to walk around and half of them were able to take a shower with their catheter in place. The 24-h and 1-week success rates were 61 and 85%, respectively, and the actuarial 1-yr recurrence rate was 24%. Four patients underwent surgical pleurodesis because of a persistent air leak. The length of stay when excluding the four surgical cases was 2.3 +/- 1.3 days.When 24-h and 1-week success rates and recurrence at 12 months were taken as end-points, the method described here is as effective as simple manual needle aspiration or a conventional chest tube thoracotomy. These results support further studies assessing this "one system, serial-steps approach" in an outpatient management algorithm.

L'exposition des voies aériennes à des motifs conservés de bactéries (PAMP) régule la réponse immune locale notamment par son action sur les cellules épithéliales bronchiques (CEB) et sur les cellules du système immunitaire dont les cellules dendritiques (DC). L'activation des CEB par les PAMP conduit au recrutement des DC alors que le développement de la réponse immune est limité par les jonctions intercellulaires entre les CEB. De plus les DC ont la capacité d'exprimer certaines protéines de jonctions intercellulaires (PJI). Notre objectif est de définir la nature et les mécanismes des interactions entre DC et CEB en se focalisant sur l'implication de ces PJI. L'expression des PJI est analysée par cytométrie en flux et par immuno-empreinte dans les DC stimulées par le Pam3Cys-SK4, le pIC et le LPS pour les TLR2, 3, 4 respectivement. L'étude des interactions CEB/DC et la localisation des PJI sur les DC sont analysées par microscopie confocale. Enfin, le rôle de la voie NF-κB a été évalué avec l'inhibiteur BAY 11-7082. Les ligands de TLR2 et 4 induisent la maturation des DC (augmentation de HLA-DR, CD86 et CD83) et entraînent une augmentation de l'expression de la E-Cadhérine et de ZO-1 à 4 heures, de la β-Caténine à 8h et de l'Occludine à 24 heures dans les DC. Le TLR3 a un effet moindre à ce niveau. De plus, l'inhibition de NF-κB annule ces modulations. Par ailleurs, la P-Caténine semble membranaire suite à l'activation des TLR dans les DC cultivées seules, alors que la E-Cadhérine reste cytoplasmique. La répartition des PJI sur les DC en coculture est en cours d'analyse. L'activation par le TLR2 ou 4 régule l'expression des PJI sur les DC permettant l'interaction avec les CEB. Ce mécanisme fait intervenir NF-κB. Ce modèle permettra d'évaluer les conséquences fonctionnelles de la formation des jonctions sur les fonctions des DC. L'intervention de ce mécanisme au cours de la sensibilisation aux allergènes et dans le développement de la réaction allergique sera ensuite analysée.

The purpose of this study was to assess the accuracy of transverse CT scans as well as multiplanar (MPR) and three-dimensional (3D) reconstructions in the evaluation of obstructive lesions of the central airways. A total of 64 patients were evaluated for the presence of obstructive lesions of the central tracheobronchial tree with transverse spiral CT scans, multiplanar reformations (MPRs), 3D shaded surface displays (3D SSDs) and minimum intensity projections (MIPs). The findings of these modalities were then compared with those obtained at bronchoscopy. The severity, length, and shape of airway narrowing were analyzed comparatively on the four sets of images. Transverse CT scans and MPRs had a similar accuracy (99%) in detecting obstructive airway lesions. The accuracy of both was significantly higher than that of 3DSSDs (90%, p < 0.05) and MIPs (81%; p < 0.01). There was no statistically significant difference between the four imaging modalities in the analysis of the morphology of airway stenoses. Symmetric stenoses were similarly analyzed on the four sets of images, whereas MPRs and MIPs failed to depict accurately simple and complex asymmetric stenoses. Transverse CT scans are accurate in the depiction of obstructive lesions of the central airways and may be complemented by MPRs and/or 3DSSDs in their morphologic evaluation.

Granulomes, trachéomalacie, fistules œso-trachéales et œdèmes de glotte sont des complications connues de l’intubation endotrachéale. Les sténoses trachéales postintubation et les plaies trachéales ont moins souvent fait l’objet de travaux de synthèse et seront développées dans cette mise au point.Actualités et points forts – Sténoses trachéales postintubation et plaies trachéales sont de diagnostic souvent tardif, d’autant plus que les signes cliniques ne sont pas forcément typiques. Les sténoses trachéales postintubation surviennent souvent chez des patients à l’état général altéré, ce qui complique leur prise en charge. Les fausses membranes obstructives trachéales sont un type de sténose trachéale postintubation peu connue, complication potentiellement létale de l’intubation dont le traitement endoscopique simple est définitivement curatif.Perspectives et projets – La prise en charge des sténoses trachéales postintubation doit être multidisciplinaire, associant réanimateurs, pneumologues, oto-rhino-laryngologistes et chirurgiens thoraciques. Un traitement endoscopique de première intention peut se justifier puisque le diagnostic est souvent fait en urgence chez des patients aux comorbidités multiples, ce geste n’empêchant pas une éventuelle chirurgie curatrice ultérieure. De même, le traitement des plaies trachéales postintubation doit être multidisciplinaire, dans les cas où une chirurgie réparatrice ne peut être envisagée en première intention. Plusieurs modalités de traitement conservateur ont été décrites et méritent d’être connues.

1Departments of Paediatric Emergency and Intensive Care 2Departments of Pulmonology, Hôpital Jeanne de Flandre, CHU, 2 place O. Lambret, 59037 Lille cedex, France

A series of 10 consecutive cases presenting an obstructive fibrinous tracheal pseudomembrane (OFTP) as a complication of endo-tracheal intubation is presented. The patients developed a thick tubular, rubber-like, whitish pseudomembrane moulding the tracheal wall as a result of short-duration endotracheal intubation. This pseudomembrane firmly adhered to the tracheal wall at the site of the endotracheal cuff. Shortly after extubation, partial detachment of the proximal part of the pseudomembrane produced intermittent positional acute respiratory failure due to valve-manner tracheal obstruction. Immediate mechanical ablation was curative in nine patients, without secondary development of tracheal stenosis. One patient died from acute asphyxiation. The history and the pathological findings of these cases support the hypothesis that this lesion represents an early stage of ischemic tracheal wall injury related to the cuff pressure. Pulmonary physicians should be alerted on this poorly known complication of endotracheal intubation.

The optimal management of postintubation tracheal stenosis is not well defined,A therapeutic algorithm was designed by thoracic surgeons, ear, nose and throat (ENT) surgeons, anaesthetists and pulmonologists, Rigid bronchoscopy with neodymium-yttrium aluminium garnet (Nd-YAG) laser resection or stent implantation (removable stent) was proposed as first-line treatment, depending on the type of stenosis (web-like versus complex stenosis), In patients with web-Like stenoses, sleeve resection was proposed when laser treatment (up to three sessions) failed. In patients with complex stenoses, operability was assessed 6 months after stent implantation. If the patient was judged operable, the stent was removed and the patient underwent surgery if the stenosis recurred.This algorithm was validated prospectively in a series of 32 consecutive patients. Three patients died from severe coexistent illness shortly after the first bronchoscopy. Of the 15 patients with web-like stenosis, laser resection was curative in 10 (66%). Among the 17 patients with complex stenoses, three remained symptom-free after stent removal. Bronchoscopy alone was thus curative in more than one-third of the patients. Six patients underwent surgery, two after failure of laser resection and four after failure of temporary stenting, Surgery was always performed with the patient in good operative condition. Palliative stenting was the definitive treatment in nine cases. Tracheostomy was the definitive solution in two cases.This approach, including an initial conservative treatment, depending on the type of the stenosis, appears to be applicable to almost all patients and allows secondary surgery to be performed with the patient in good condition.

J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:399-401

Interventional bronchoscopy associates different techniques; rigid bronchoscopy under general anaesthesia, the utilisation of the laser, cryotherapy, electrocoagulation and the positioning of endobronchial prostheses. It it used most often in those patients whose respiratory reserve is precarious. It is important to recognise the potential complications of these different techniques in order to prevent them as far as possible. This article also reviews the principal complications which are linked to each technique which has previously been described.

Due to recent improvements of safety conditions for therapeutic devices, electrocautery is being considered with renewed interest in the field of therapeutic bronchoscopy The efficiency of this technique for destructing intraluminal tumours is well documented and makes it an attractive alternative to Yttrium aluminium garnet (YAG) laser photo-coagulation. Little is known, however, about the morphologic changes induced by electrocautery within the bronchial wall structures. This information is, however important since electrocautery: has been proposed as an alternative to other techniques to treat superficial tumours of the bronchial wall.Soft coagulation, with autostop, using two different power setting (40 and 120 W), produced by a new generation of high frequency voltage regulated generators was applied circumferentially to the trachea or left main bronchus, in a series of 52 piglets. Early (48 h) and late effects (6 weeks) were assessed through gross examination (bronchoscopy and autopsy) and light microscopyEarly effects of electrocautery included coagulation necrosis of the mucosa only and intense acute inflammation extending deep into the bronchial structure, The inflammatory phase progressively resolved while extensive transmural fibrosis and deterioration of the cartilage plates developed. The nature and extent of these Lesions did not depend upon the energy delivered (40 W versus 120 W). Retractile scar formation and loss of cartilaginous support then produced iatrogenic secondary stenoses.These results do not question the use of electrocautery to palliate endoluminal tumours but should make operators careful when treating extensive infiltration of the bronchial wall.