Einleitung: Chronisches Erbrechen ist ein häufiges Symptom. In der Regel selbstlimitierend. Wenn eine Gewichtsabnahme hinzukommt, erfolgt meist die gastroenterologische Diagnostik in der Regel ohne wegweisenden pathologischen Befund. Nachdem diese Diagnostik mehrfach, in verschiedenen Institutionen durchgeführt wird, stellt sich die Frage nach einer psychischen Essstörung. Es folgen zumeist umfangreiche Diagnoseprozeduren sowie die psychopharmakologische Einstellung der Patienten ohne Erfolg.

Zielsetzung: Obwohl die Kolondivertikulitis ein häufiges Krankheitsbild darstellt, wird allgemein eine nicht Evidenz-basierte therapeutische Vorgehensweise angewandt. Während die operative Sanierung der akut komplizierten Divertikulitis als unstrittig gilt, wird die Indikation zur frühelektiven chirurgischen Therapie der unkomplizierten Divertikulitis kontrovers diskutiert. Im Rahmen einer retrospektiven Studie wird das Krankheitsspektrum einer großen viszeralchirurgischen Klinik analysiert und Rückschlüsse auf zukünftige Behandlungspfade ausgegeben.

Grundlagen: Bei jedem histologischen Subtyp eines primären Non-Hodgkin-Lymphoms des Magens die Laparotomie mit dem Ziel der R0-Resektion durchzuführen, scheint vor dem Hintergrund effektiver weiterer Behandlungs-modalitäten übertrieben aggressiv zu sein.

Primary gastric lymphoma derives from a secondary MALT system developing after a reaction of the immune system, e.g. following chronic gastritis induced by Helicobacter pylori. Morphologically, follicular hyperplasia is found in the gastric mucosa. The pathoetiologic model confirms the transformation of a malignant lymphoma from low grade to high grade by demonstrating increasing autonomous proliferation and, finally, uncontrolled dissemination. Modern diagnostic tools are essential for staging and planning an adequate therapeutic strategy. At present, the therapeutic strategies regarding primary lymphoma are under discussion. Nevertheless, the consensus of international medical and surgical associations still recommends surgical therapy with curative intention for low-grade malignant lymphomas staged I 2-II 2. In cases of high-grade malignant lymphoma, conservative therapy is supposed to be similarly successful. The recent success of noninvasive therapeutic concepts seems to justify the application of triple eradication medication in case of Hp infection as well as radio- and chemotherapy in low- and high-grade malignant lymphomas. However, in cases of nonremission or therapy-associated complications such as uncontrollable bleeding or tumor perforation, surgery is the only therapeutic option. Regarding the oncological aspects of lymphoma growth, surgery should then be performed in order to achieve R0 resection.

Zielsetzung: Die operative Notfalltherapie von komplexen Kombinations- und Pfählungsverlet-zungen bei viszeralen Mehrfachtraumen mit perinealen Eintrittspforten stellt hohe Anforderungen an den Operateur hinsichtlich der Kenntnis der Topographie und Versorgungsstrategien aller Viszeralorgane. Neben der Gefahr einer Sphinkterverletzung mit konsekutiver Inkontinenz stehen in erster Linie Massenblutungen, Hohl- und Organperforationen im Vordergrund.

Zusammenfassung Problem. EUS-Befunde beeinflussen bei Ösophagus- und Magenkarzinompatienten Therapiekonzepte (primäre Resektion, neoadjuvante Therapie,Palliation). Sind die guten – in Studien erzielten – Ergebnisse auf den klinischen Routinebetrieb übertragbar? Patienten und Methode. Wir evaluierten die Aussageverlässlichkeit der EUS hinsichtlich T, N und TN (Zeitraum: 1992–2001), indem diese Befunde mit denen der pathologisch-anatomischen Untersuchung, die als “gold standard” diente, verglichen wurden. Ergebnisse. Die Untersuchung schließt 222 nicht neoadjuvant vorbehandelte Patienten mit Adenokarzinomen des Magens und distalen Ösophagus ein.Bei 11% der Patienten blieb die Untersuchung bedingt durch nicht passierbare Stenosen unvollständig.Bei den 131 Patienten mit Karzinomen des ösophagogastralen Übergangs betrug die Richtigkeit der EUS für T,N+/− und TN+/− 51%,65% bzw.34% und für die 91 Patienten mit Magenkarzinomen im Fundus,Korpus und Antrum 50%,66% bzw. 37%.Die EUS wies beim T-Stadium,besonders bei pT2b-Tumoren,eine Tendenz zum “Overstaging” auf.Bei der Analyse der Kardiakarzinome waren die Ergebnisse beim Typ I (distales Ösophaguskarzinom) etwas besser als die beim Typ II und III (proximale Magenkarzinome).Es bestanden keine Unterschiede in der Häufigkeit der Übereinstimmung zwischen EUS und Pathologie beim Vergleich von Patienten in der ersten (1992–1996) und zweiten Hälfte (1997–2001) des Beobachtungszeitraums. Schlussfolgerung. Das präoperative endosonographische Staging maligner Tumoren im klinischen Routinebetrieb ist weniger zuverlässig, als es die guten – meist unter Studienbedingungen in der Vergangenheit ermittelten – Ergebnisse annehmen lassen.

In clinical routine examinations of adenocarcinomas of the stomach and the distal esophagus, the accuracy of EUS is not as good as the excellent results in the past--mostly obtained under study conditions--may suggest.

Einleitung: Der wichtigste Prognosefaktor in der Behandlung der Weichteilsarkome ist die RO-Resektion, bei den Analfisteln stellt nur die komplette Sanierung eine Chance auf Rezidivfreiheit dar. Die Ergebnisse des operativen Eingriffs zeigen sich erst im weiteren Follow-up. Eine digitale, intraoperative Online- Überprüfung war bisher nicht möglich. Das offene interventionellen O,5T MRT wurde konzipiert, um dem Chirurgen (Neurochirurgen) eine intraoperative Kontrolle ihrer Eingriffe, bzw. deren Radikalität durch zweidimensionale „Echtzeit-Bilder„ in bis zu 4 Ebenen zu ermöglichen. Ziel der vorliegenden Studie war es, Sinnhaftigkeit, Praktikabilität und operativ-technischem Zugewinn neben einer vergleichenden Prozeßkostenanalyse exemplarisch an oben genannten Eingriffen zu überprüfen. Material und Methoden: In einer Machbarkeitsstudie wurden seit dem 01.08.1998 in einem offen konfigurierten Kernspintomographen (Signa SP, General Electric, 0,5 Tesla) mit einem vertikalen Zugang von 58 cm unter virtueller, radiologischer Kontrolle komplexe Analfisteln und Weichteiltumore operiert. Nach Optimierung der Gerätegeometrie wurden die Eingriffe in Real-time-Bildgebung, teilweise mit Kontrastmittelverstärkung intraoperativ (z. B. Gadolinium) durchgeführt. Die Bildinterpretation erfolgte interdisziplinär gemeinsam mit einem Radiologen. Ergebnisse: Insgesamt wurden 32 Operationen durchgeführt. Hierbei handelt es sich neben 14 komplexen Analfisteln um 18 Weichteiltumore mit n = 4 malignen fibrösen Histiozytomen, n = 3 Leiomyosarkomen, n = 3 Hämangiopericytomen, n = 5 Fibrosarko-men und n = 3 Lipomen. Die postoperative Phase verlief bei allen Operationen unauffällig. Die Visualisierung der detektierten Fistelverläufe und Tumorabgrenzung zu Gefäß- und Nervenstrukturen, die Darstellung der Ausdehnung der Fistelstraßen, Abszeßhöhlen und Tumorformationen und die topographische Zuordnung gelingt in beeindruckender Weise und sichert die Schonung funktionell wichtiger morphologischer Sphinkter-, Gefäß- und Nervenstrukturen durch eine konkrete real-time-Visualisierung. So konnten teilweise noch in situ verbliebene Tumorreste im MR-Bild nachgewiesen werden, die dann entsprechend nachreseziert wurden. Der stationäre Aufenthalt der Patienten betrug im Mittel 9 Tage (Range 3-15 Tage). In der bisherigen Nachbeobachtungszeit zeigten sich keine Rezidive. Diskussion: Die Ergebnisse dieser Studie zeigen durch die Visualisierung topographisch-anatomischer Strukturen im „Interventionellen-MRT“ einen deutlichen Zugewinn im Rahmen multimodaler Therapiestrategien beim Weichteilsarkom, wie bei komplexen Analfisteln. Die genannten Operationen erfahren einen deutlichen technischen Zugewinn. Indikatorische Aspekte mit hoher Wertigkeit bestehen in der Fistelchirurgie bei extra- und suprasphinktären Fisteln und pararektalen und supralevatorischen Abszessen. Dennoch sind die Prozeßkosten im offenen MRT hoch, so daß nur ausgewählte, komplizierte Rezidiveingriffe für den digital erfahrenen Chirurgen langfristig eine Indikation darstellen, um Folgekosten möglichst gering zu halten.

The treatment of primary gastric lymphoma is controversial. The role of surgery has come to be questioned with increasing knowledge of the pathogenesis of gastric lymphoma and with new therapeutic approaches such as eradication of Helicobacter pylori. We review published clinical trials of primary gastric lymphoma, including preliminary results of our own prospective multicenter trial. The results of 7 trials of H. pylori eradication and 12 prospective therapeutic trials are discussed. On basis of' these data it is concluded that surgery with intention of R0 resection is the treatment of choice in stages EI1-EII1 of low-grade lymphoma, when H. pylori eradication failed. In high-grade lymphomas it is still unclear whether surgery or its primary combination with radio- or chemotherapy should be preferred. The eradication of H. pylori is a promising therapeutic approach for localized low-grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. A randomized trial is needed to clarify whether medical or surgical management of localized gastric lymphoma or a combination of is the best treatment modality. 58% of all surgical interventions of intestinal Non-Hodgkin's lymphomas are performed in an emergency situation. In 42% of cases, the stage could be determined preoperativly with examination by ultrasonography, endosonography, intestinoscopy, Sellink's enema, thoracic, abdominal/pelvine computed tomography and bone marrow puncture, and intraoperatively by examination of the regional and juxtaregional lymph nodes and liver biopsy. Crucial for the therapy is in all cases the adequate staging even in emergency situations. Only the special knowledge of the entity of the intestinal non-Hodgkin's lymphoma can lead to the necessary stage-adapted multimodal therapy.

Der technische Fortschritt in der Medizin ermöglicht mit immer weniger Invasivität Erkrankungen und deren Ausmaß zu diagnostizieren. Beim Magenkarzinom verfügen wir über nichtinvasive (CT), wenig invasive (Endosonographie) und invasive Diagnostik (Staginglaparoskopie) in Ergänzung zur Routinediagnostik. Daher eignet sich dieses Krankheitsbild besonders zur Demonstration sowohl der Möglichkeiten als auch die Grenzen der modernen Diagnostik. Material:Im Zeitraum vom 01.07.1998 bis zum 01.07.2001 wurden in unserer Klinik 201 Patienten mit Magenkarzinomen operiert. Die präoperative Diagnostik entspricht den Vorgaben der AWMF-Leitlinien. Von den als optional bewerteten Untersuchungsverfahren wird bei uns routinemäßig die Computertomographie des Abdomen und die Endo-Ultraschalluntersuchung vorgenommen. Basierend auf den Daten dieser Untersuchungen führen wir ergänzend bei vermuteten fortgeschrittenen Tumoren (T3N +, T4) eine Staginglaparoskopie durch. Bestätigt sich der fortgeschrittene Tumorbefund, führen wir die Patienten befundbezogen einer neoadjuvanten oder palliativen Therapie zu. Bei Patienten, die einer Staginglaparoskopie unterzogen wurden, ergibt sich die Möglichkeit der unmittelbaren Bewertung der Zuverlässigkeit der weniger invasiven diagnostischen Verfahren. Ergebnisse:Im oben angeführten Zeitraum erfolgte eine Staginglaparoskopie bei 28 Patienten. Über die Informationen der Sonographie, CT, Endoskopie und Endosonographie hinaus ergaben sich zusätzliche Informationen in 53% der Patienten (N = 15). Im Einzelnen fanden sich in 5 Fällen Lebermetastasen, in 7Fällen eine Peritonealkarzinose, bei 5 Patienten eine Lymphknotenmetastasierung und Organüberschreitung bei 4 Patienten. Ein diagnostisches Down-Staging ergab sich bei 2 Patienten. Wir sahen eine einzige Komplikation in Form einer nicht revisionsbedürftigen Nachblutung. Diskussion: Unsere Zahlen belegen, daß trotz deutlicher Verbesserung der nichtinvasiv diagnostischen Möglichkeiten in einem hohem Prozentsatz wichtige Informationen verborgen bleiben. Derzeit ist die invasive Diagnostik des Magenkarzinoms bei vermutet fortgeschrittenen Fällen unvermeidbar, um ein adaptiertes Behandlungskonzept für den Patienten zu etablieren.

Die Resektion stellt zur Zeit die einzig kurative Therapieform primärer und sekundärer Lebertumoren dar. Hierbei ist die RO-Resektion der wichtigste Prognosefaktor. Alle weiteren Therapieverfahren müssen sich an den Resultaten der Chirurgie messen. Die lokal ablativen Verfahren rücken sowohl in der Effektivität als auch im Kostenvergleich immer mehr in den Vordergrund. Hierbei stellt die interstitielle laserinduzierte Thermotherapie (LITT) international ein experimentell, wie klinisch gut evaluiertes Therapieverfahren dar, welches durch digitale Kontrolle im offenen MRT eine real-time-Optimierung der strikt intrahepatischen Prozesse erlaubt. Vorgestellt werden die Ergebnisse der ersten beiden Patientengruppen im Vergleich zur Chirurgie. Patienten und Methoden:In einer interdisziplinären Leberkonferenz wird das Therapiekonzept aller Patienten mit primären und sekundären Lebertumoren besprochen. Es wurden nach Abklärung der Ein- und Ausschlußkriterien 90 Patienten (49m, 41w, Alter 61,5± 8,5 Jahre) mit primären und sekundären Lebertumoren einer Thermoablation zugeführt. Die Behandlungsergebnisse der ersten und zweiten 45 Patienten werden gesondert untersucht, sowie den Resultaten der Leberchirurgie im gleichen Zeitraum gegenübergestellt. Die LIT-Therapie erfolgt in einem 0,5T offenen MRT in Allgemeinanästhesie mit einem Nd:YAG-Laser (1064 nm). Mit real-time, bzw. auch mit Tl-gewichteten Thermosequenzen erfolgten digital, radiologische Kontrollen der Thermoablation bei Laserzeiten zwischen 24 – 30 Minuten miti einer Laserleistung von 25 – 32 Watt. Ergebnisse:Im Zeitraum von Februar 1998 bis August 2001 wurden 199 Tumore mit LITT behandelt (Durchmesser 8 - 55mm). Die Durchmesser betrugen bei n = 58 (25,1%) < 2 cm, n = 99 (49,7%) lagen zwischen 2 und 4 cm und 42 Leberherde (21,1%) waren größer als 4 cm. Die Therapie wurde bei niedriger Komplikationsrate (8%) unter Vollnarkose von den Patienten gut toleriert Im Vergleich der ersten 45 zu den folgenden 45 Patienten wurden 109 bzw. 90 Tumore behandelt. In 54% bzw. 83% wurde eine vollständige Nekrose erreicht. Eine subtotale Nekrose zeigte sich in 18,3% bzw. 11,1%, während eine partielle Nekrose in 28% bzw. 6% erreicht wurde. Gleichzeitig wurden 145 Patienten mit primären und sekundären Lebertumoren in kurativer Intention operiert (77 Frauen, 68 Männer, Durchschnittsalter 61,4 Jahre). Hierbei erfolgte n = 50 mal eine Hemihepatektomie, n = 62 mal eine Ein- oder Mehrfach-Segmentresektion und n = 33 eine atypische Resektion. Die Nachbeobachtungszeitlag zwischen 5 und 35 Monaten (Median: 17,5 Monate). Die Komplikationsrate 9%. 4 Patienten verstarben in Folge der Thermoablation, fünf Patienten nach Leberresektion. Die hochgerechnete mediane üLR beträgt 34 Monate für die LITT und 42 Monaten für die resezierenden Verfahren. Diskussion:Die LITT im offenen MRT ist eine effektive und sichere Methode zur Zerstörung von Lebertumoren. Nach den Ergebnissen dieser Studie gibt es bei der LITT eine deutliche Lernkurve. Gerade größere Tumoren erfordern ein agressiveres LITT-Verfahren mit simultanen Mehrfachapplikationen. Die Ergebnisse machen deutlich, daß die Chirurgie weiterhin das Standardverfahren darstellt, die LITT einem ausgesuchten Patientengutnicht vorenthalten werden darf.

Bei der Etablierung innovativer Therapieverfahren stellt sich neben der Effektivität die Frage nach den Kosten im Vergleich zum Standardverfahren.

Laser-induced interstitial thermotherapy (LITT) surveyed by magnetic resonance imaging (MRI) has been shown to be effective in various applications. The laser treatment of colorectal liver metastases usually requires a separate device (e.g., ultrasound or CT) to position the laser applicator. In this study, we used an interventional 0.5 T MRI system, allowing both the navigation to the target tissue and on-line thermometry. Laser irradiation was performed using a near-infrared laser source combined with a cooled laser light guide. We treated 20 patients exhibiting a total of 58 colorectal liver metastases. Clinically relevant complications did not occur. No residual tumor was observed after laser irradiation in all metastases with a diameter below 2 cm. Metastases with a mean diameter between 2 and 3 cm demonstrated total necrosis in 71%, while in larger tumors this proportion decreased to 46% (diameter, 3-4 cm) and 30% (diameter, >4 cm), respectively. We conclude that LITT, guided by the employed interventional MRI system, is feasible and safe. The results suggest a more aggressive treatment, especially for larger metastases. J. Magn. Reson. Imaging 2001;13:729-737.

Die laserinduzierte Thermotherapie hat sich in verschiedenen Bereichen unter kernspintomographischer Kontrolle als effektives Verfahren etabliert. Die Thermoablation von HCC, nicht-kolorektalen und kolorektalen Lebermetastasen erfordert ein bildgesteuertes Verfahren (Ultraschall oder CT) zur Platzierung der Laserapplikatoren. In dieser Studie wurde ein offenes interventionelles 0,5-T-MRT genutzt, in dem die Punktion und die Überwachung der Therapie durch die Thermometrie an einem Ort erfolgen konnte. Für die Therapie wurden ein Nd:YAG-Dauerstrichlaser und gekühlte Lichtleiter verwendet. Insgesamt wurden 72 Patienten mit 182 Lebertumoren behandelt. Eine vollständige Tumornekrose wurde bei 75 % (n = 137) der behandelten Tumoren erreicht, eine subtotale bzw. partielle Nekrose in 17 % (n = 32) bzw. 7 % (n = 13 %). In der vorliegenden Studie erwies sich die Thermoablation im offenen MRT als sichere und präzise Methode. Die Ergebnisse verlangen eine aggressive Therapie insbesondere größerer Tumoren.

Spontane Blutungen in/aus Pankreaspseudocysten sind seltene Komplikationen. Angaben zur Häufigkeit von Pankreaspseudocysten bei Pankreatitis schwanken zwischen 15–60%. Ca 1–7% dieser Patienten sind durch eine Einblutung bedroht. Die Letalität schwankt zwischen 6–61%. In unserer Klinik kam es während der letzten io Jahre zu 6 Blutungskomplikationen mit Blutung in die Pankreaspseudocyste (n = 2), Penetration und Blutung in den Magen (n = 1), Blutung in eine bestehende Pancreaticocystojejunostomie, Blutung und Ruptur in freie Bauchhöhle (n = 2). Alle Patienten wurden erfolgreich der operativen Notfalllaparotomie zugeführt und überlebten. Die operative Therapie ist bei diesen Patienten aufgrund ausgedehnter Adhäsionen und Verwachsungen sowie gelegentlich begleitenden Milzund Pfortaderthrombosen eine Herausforderung. Auch in der Literatur konnte die ehemals hohe Letalität von bis zu 60% durch ein verbessertes perioperatives Management und durch die Möglichkeit der Katheterembolisation auf 0%–15% gesenkt werden.

The treatment of primary gastric lymphoma is controversial. The role of surgery has come to be questioned with increasing knowledge about the pathogenesis of gastric lymphoma and with new therapeutic approaches such as eradication of Helicobacter pylori. We review published clinical trials of primary gastric lymphoma, including preliminary results of our own prospective multicenter trial. The results of 7 trials of H. pylori eradication and 12 prospective therapeutic trials trial are discussed. On basis of these data it is concluded that surgery with intention of R0 resection is the treatment of choice in stages EI2 and EII1 of low-grade lymphoma. In high-grade lymphomas it is still unclear whether surgery or its primary combination with radio- or chemotherapy should be preferred. The eradication of H. pylori is a promising therapeutic approach for localized low-grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. A randomized trial is needed to clarify whether medical or surgical management of localized gastric lymphoma or a combination of two is the best treatment modality.