GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz Gemeinsame Bundesausschuss Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen AG Methoden der gesundheitsökonomischen Evaluation Spitzenverband Bund der Krankenkassen

Ein zentraler Bestandteil vieler gesundheitsökonomischer Untersuchungen ist die Messung krankheitsbedingter Kosten. Für die Methodik der Kostenmessung wurden verschiedene, unterschiedlich detaillierte Leitlinien formuliert, die aber insbesondere hinsichtlich der konkreten Bewertung der konsumierten Ressourcen unbestimmt blieben. In dem vorliegenden Beitrag wird ein Vorschlag für die Vereinheitlichung der monetären Bewertung von Gesundheitsleistungen im Follow-up-Zeitraum (nach der zu evaluierenden Intervention) präsentiert. Dabei liegt die gesellschaftliche Perspektive zugrunde. Es werden die wichtigsten direkten und indirekten Kostenkomponenten berücksichtigt: ambulant-ärztliche Versorgung, Medikamente, Heil- und Hilfsmittel, stationäre Aufenthalte, Arbeitsunfähigkeitstage und Erwerbsunfähigkeit. Die Bewertungssätze basieren auf administrativen Kostensätzen oder werden von amtlichen Statistiken abgeleitet. Die Ermittlung der aktuellst verfügbaren Bewertungssätze beruht überwiegend auf empirischen Daten aus den Jahren 2002 und 2003. Mit dem vorgeschlagenen Preisgerüst wird auf eine durchschnittliche Bewertung von Gesundheitsleistungen abgestellt. Damit werden die Ergebnisse unterschiedlicher gesundheitsökonomischer Studien vergleichbar. Die meisten Kostenkomponenten basieren nicht auf Marktpreisen, sondern auf administrativ bedingten Vergütungssätzen. Dies impliziert, dass institutionelle Änderungen, wie sie im Gesundheitswesen nicht selten sind, auch die Bewertungssätze beeinflussen (bspw. Einführung von DRGs) und daher bei der zukünftigen Aktualisierung berücksichtigt werden müssen.

Hintergrund/Ziele und Forschungsfragen: Ein zentraler Bestandteil gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien ist die Messung krankheitsbedingter Kosten. Für die Methodik der Kostenmessung wurden unterschiedlich detaillierte Leitlinien formuliert, die aber insbesondere hinsichtlich der konkreten Ressourcenbewertung unbestimmt bleiben. In dem vorliegenden Beitrag wird ein empirisch basiertes Bewertungssystem (insbesondere für den Follow-up-Zeitraum von Evaluationsstudien) vorgeschlagen, das durch einheitliche Standards die Qualität und Vergleichbarkeit von Evaluationsstudien sichern und den Erhebungsaufwand in gesundheitsökonomischen Studien mindern soll. Material und Methoden: Die Bewertung in der ambulanten Versorgung (wie Arztkontakte und Heilmittel) basiert auf den gewichteten Kontaktwerten von GKV- und PKV-Versicherten. Bei der stationären Versorgung werden (abteilungsdifferenzierte) Kosten pro Pflegetag kalkuliert. Bei den indirekten Kosten wird zwischen Humankapitalansatz und Friktionskostenansatz unterschieden. Datengrundlage sind Leistungs- und Kostendaten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Privaten Krankenversicherung sowie der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung. Ergebnisse: Bei der ambulanten Versorgung werden Hausarztkontakte mit 15€ bewertet, Facharztkontakte liegen zwischen 14€ (Psychiater) und 80€ (Radiologen). Beispiele für die Bewertung von (häufigen) Heilmitteln sind Krankengymnastik Einzeln mit 14,6€, Krankengymnastik Gruppe mit 4,2€ oder Massagen mit 9,9€ je Behandlung. Stationäre Aufenthalte werden durchschnittlich mit 393€ pro Pflegetag bewertet. Die Kosten eines Arbeitsunfähigkeitstages betragen nach Humankapitalansatz 89€ und nach Friktionskostenansatz 71€. Schlussfolgerungen und Diskussion: Mit dem vorgeschlagenen durchschnittlichen Bewertungsgerüst werden unterschiedliche gesundheitsökonomische Studien vergleichbar. Sofern in den Projekten spezifischere Bewertungsdaten verfügbar sind, sollten sie zusätzlich kalkuliert werden, um die spezifischen Kosten exakt abzubilden.

Measurement of health care costs is a crucial task in health economic evaluation. Various guidelines with different amount of details have been set up for costing methods in economic evaluation which, however, do not precisely stipulate how to value resource consumption. In this article we present a proposal for the standardisation of the monetary valuation of health care utilisation occurring in the follow up period after the actual intervention to be evaluated. From a societal perspective the primary direct and indirect cost components are considered, such as outpatient medical care, pharmaceuticals, non-physician health services, inpatient care, days of sick leave and early retirement due to sickness. The standard costs are based on administrative charges and rates or on official statistics. They are based on the most current data sources which are mainly from 2002 and 2003. This system of standard costs aims at an average valuation of resource consumption. This makes for the comparability of different health economic studies. Most standard costs are not based on market prices but on administratively specified charges and rates. This implies that institutional changes which are quite common in the health care system, may also affect the valuation rates, for example the introduction of DRGs. This should be taken into account when updating the system of standard costs.

Ziel des Beitrags ist die Entwicklung eines Konzepts für ökonomisches Rehabilitationsmanagement auf der Grundlage des Managed-Care-Ansatzes.

Background and study purpose. Back pain causes high costs to society. In Germany, these amount to an estimated total of 5 billion euro of direct costs per year and 13 billion euro of indirect costs, the latter being caused by incapacity to work. The purpose of this study is to develop a concept for economic rehabilitation management. This concept is based on the managed care approach and aims at improving efficiency of care.Methods. The concept development consists of a theoretical and an empirical part. The method of the theoretical part is based on a systematic literature review on managed care (not included in this article), health systems research and the analysis of economic incentives. For the empirical investigation, long term effects and costs were calculated. For the evaluation of effects, we psychometrically tested and used the Euro-Qol (EQ-5D) as a measure of health-related quality of life (HRQL). The calculation of costs (both direct and indirect) is based on routine data of payers, a cost diary and the internal cost accounting systems of rehabilitation clinics. We statistically analysed the cost distribution and identified predictors of the management targets (e.g., costs of care) by means of regression analyses.Results. The market-driven managed care approach is based on three tools: (1) a primary care system with case management and gatekeeping, (2) direct influence on providers by utilisation review and setting guidelines, and (3) indirect influence by setting supply-side economic incentives via the remuneration mode. The third managed care toot is most important when managing the rehabilitation of working age patients with chronic low back pain from an economic point of view. This concept consists of three components: (1) a case-based budget for direct costs;this is a prospective remuneration mode for an integrated primary care network including a rehabilitation facility, (2) retrospective bonus payments which are related to savings of indirect costs, and (3) retrospective bonus payments which are related to the effectiveness of rehabilitation, i.e. gains in HRQL. Common features of the three management components are a long-term perspective (e.g.,from admission to a rehabilitation clinic until six months after discharge) and risk-adjustment of the three management targets (i.e., direct and indirect costs and gains in HRQL) in order to avoid selection and to limit the financial risk for providers. The EuroQol instrument shows acceptable psychometric properties in the rehabilitation setting for back pain patients. This instrument may yield two kinds of preference-based index values, one reflecting the preferences of the general population and one those of the patient. The Pearson correlation of these two approaches is fair, but there is a systematic difference. Empirical investigation shows that the distribution of both direct and indirect costs is skewed to the right. Statistically relevant predictors of the management targets are incapacity to work and HRQL at admission.Conclusions. Economic rehabilitation management might help to save money and to improve health outcomes, thus increasing the efficiency of care. The results of our empirical studies show the feasibility of tools for the economic management of rehabilitation. Risk adjustment of the management components is of paramount importance.

Weekly cost diaries are instruments to measure direct and indirect costs prospectively by using patient data. First we searched MEDLINE for information concerning the use of diaries in health care and their methodological evaluation. Based on a Dutch weekly cost diary we developed an instrument for patients with acute or chronic back pain to be completed following participation in an inpatient rehabilitation measure. Its use was tested in an explorative pilot study. We asked for all costs and resource use due to back pain (all direct medical and non medical costs as well as indirect costs) occurring in a 4-week follow-up period, irrespective of the cost carrier. The total response rate was 58%. Patients spent an average 13 minutes a week for completing the questionnaire, without reporting any major methodological difficulties. Some 30% percent of overall costs were direct costs, the majority being non-recurring costs for assistive devices such as mattresses and mattress frames. Excluding these, monthly direct costs per patient were 270 DM on average. Indirect costs, mainly due to absence from salaried work, amounted to an average 1634 DM per patient, with marked variation. Our study results show that this instrument is basically useful and feasible in this indication. Further studies with larger and representative samples are needed to evaluate data quality. It is suggested that weekly cost diaries can be useful tools in particular in decentralized health care systems to measure costs from the societal perspective.