Le traitement des tumeurs par irradiation externe connaît depuis quelques années des évolutions majeures : d’une part, la diffusion de machines délivrant des rayonnements de haute énergie permet d’irradier correctement les tumeurs profondes ; d’autre part, l’émergence de nouvelles techniques d’irradiation conformationnelle tridimensionnelle avec modulation d’intensité (RCMI) permettent de délivrer des doses importantes, cela toutefois sous réserve d’une parfaite délimitation du volume tumoral et des structures anatomiques à épargner. Parallèlement, les progrès de l’imagerie améliorent la localisation et la visualisation précises de l’extension des tumeurs, ainsi que leur représentation dans l’espace tridimensionnel. Le repérage des volumes cibles et la prédiction de la dose absorbée en tout point du volume imagé deviennent donc une étape essentielle de la planification du traitement. Cette planification est le plus souvent pratiquée avec un scanographe. La technique la plus couramment utilisée est une scanographie de dosimétrie sans injection de produit de contraste permettant un repérage de la tumeur par son effet de masse ou par sa différence spontanée de densité d’avec les structures de voisinage. Toutefois, la visualisation du volume tumoral reste parfois difficile pour des lésions de petite taille ou manquant de contraste par rapport aux tissus environnants. Ce manque de contraste représente une source de variabilité importante pour la délimitation du volume cible qui a été documentée dans de nombreuses études. Les tumeurs doivent alors être localisées par corrélation avec les images faites lors du bilan diagnostique par d’autres techniques d’imagerie, essentiellement l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la tomographie par émission de positons (TEP). Cette approche répond au concept de multimodalité diagnostique qui reprend le principe maintenant bien établi de complémentarité des différentes techniques d’imagerie. Chaque technique apporte en effet, selon son principe physique, une ou plusieurs informations spécifiques. Il convient dès lors de bien appréhender la contribution de chaque examen d’imagerie utilisé, cela selon les maladies et leurs localisations.The development of three-dimensional conformal radiotherapy (3DCRT) and intensity modulated therapy (IMRT) has enabled high dose radiation to be directed to tumors, this however subject to a perfect demarcation of the tumoral volume and the anatomical structures to be saved. At the same time, imaging modalities have improved their ability to demonstrate the location and the extension of tumors. The precise location of the target volume and the prediction of the dose absorbed by the tumor thus become an essential stage of the planning of the treatment. This planning is mostly determined on CT pictures. The technique usually used is a non enhanced CT allowing a location of the tumor by its mass effect mass or by its spontaneous difference of density from the adjacent structures. However, the clear visualization of the tumoral volume remains sometimes difficult for small-sized tumors or those with limited contrast with regard to surrounding tissues. This lack of contrast represents a source of variability for the demarcation of the target volume which has been highlighted in numerous papers. Tumors must be then localized by correlation with pictures made at the diagnosis time by other imaging modalities, essentially the MRI and the PET. This approach answers the concept of multimodality diagnosis which resumes the principle of complementarity of the various techniques. Every technique indeed brings, according to its physical principle, one or several specific information. It is advisable from then to clarify the contribution of every used imaging modality, this according to the pathologies and their localizations.

Décrire l’utilisation de l’imagerie embarquée par tomographie conique de basse énergie (CBCT kV) sur un accélérateur de particules Varian Clinac 2100™ dans le cas d’un patient traité pour un cancer prostatique.Une étude volumétrique et dosimétrique a été réalisée en 2006 à l’aide de plusieurs indices avec la plateforme logicielle Artiview® (Aquilab™) pour neuf patients et 76 tomographies coniques de basse énergie avec contours des organes cibles et à risque. Dans un second temps, les histogrammes dose–volume (HDV) réalisés pour un patient traité en 2007 par irradiation conformationnelle avec modulation d’intensité ont été comparés avec les données de l’étude de 2006. Des règles hygiénodiététiques strictes ont été établies avec recalage quotidien prostate sur prostate en 2007, alors qu’en 2006, le recalage était uniquement osseux.Analyse 2006 : l’analyse montre une grande variabilité en dimension des organes étudiés. Les vésicules séminales sont fortement influencées par les organes adjacents, les écarts constatés pour la prostate sont en rapport avec les incertitudes de délinéation, essentiellement au niveau de l’apex. Un décalage interséances a été observé pour le rectum, la vessie et les vésicules séminales. La part de volume prostatique non englobé par le volume cible prévisionnel (PTV) ne représentait que 2,5 %. Le volume des vésicules séminales se retrouvait en dehors du PTV dans 35 % des cas. L’indice de conformation tumorale (ICT) était dans 22 % des cas inférieurs à 97,5 %. L’analyse du déplacement du barycentre de la prostate au cours du traitement montrait une variation supérieure à 5 mm dans le sens antéropostérieur. Cela a conduit, notamment, à la mise en place de contentions adaptées et de règle hygiénodiététiques pour le patient, appliquées pour l’étude de 2007. Depuis avril 2007, la plupart de nos patients sont traités avec modulation d’intensité pour la seconde phase d’irradiation concernant la prostate seule. L’analyse comparative des histogrammes dose–volume a montré une grande dispersion pour les patients de 2006 mais non pour ceux de 2007.La RCMI couplée au guidage par l’image doit nous amener à revoir nos marges de PTV. Nous insisterons sur l’importance des règles strictes hygiénodiététiques pour lutter contre la distention rectale, source d’échec thérapeutique.To describe our practice day to day with a VARIAN™ linac “Clinac 2100®” fully equipped with an On Board Imager® (OBI) for patients with prostate cancer.A volumetric and dosimetric study was performed in 2006 using ARTIVIEW® software (AQUILAB®) for nine patients and 76 Cone Beam CT kV (CBCT kV). We have contoured targets and organs at risk from CBCT kV slides acquisitions. Second, we achieved a dose–volume histogram (DVH) study for a patient treated in 2007 with IMRT technique in comparison with the 2006 study.2006 analysis: The study showed a very important variability of organ measurements. Seminal vesicles were strongly influenced by adjacent organs; observed differences for prostate could be explained by contouring uncertainty on the apex. Inter-sessions motions could be observed for bladder, rectum and seminal vesicles (SV). Part of prostate volume not encompassed by PTV is about 2.5%; VS volume outside PTV is about 35%. Tumoral conformation index (TCI) is inferior to 97.5% in 22% of all cases. Anteroposterior displacements of the prostate barycentre is superior to 5 mm. From this analysis, we recommended the strict respect of hygienodietetic rules, and we have adapted the system settings for better immobilization, which were applied for the 2007 study. For the 2007 analysis, since April 2007, most of patients are treated with IMRT for prostate cancer, at the second part of the radiation therapy to encompass only the prostate volume. Dose–volume histograms showed a great spreading out for 2006 patients, and not for the 2007 patient.IMRT and IGRT should permit a margin reduction for PTV. Strict respect of hygienodietetics rules is necessary to avoid rectal distension and local recurrence.

Following a phase II feasibility trial of a 80 Gy-level dose in the treatment of prostate cancer, a randomized trial was conducted to compare outcomes after 70 or 80 Gy without hormonal therapy. The study was conducted on the behalf of the GETUG, the PHRC and the Ligue contre le Cancer. From September 1999 to February 2002, 306 patients were randomized to receive 70 Gy (153 pts) or 80 Gy (153 pts) in 17 centres. Patients had intermediate prognosis tumour. When risk of lymph node involvement was >10%, lymphadenectomy was performed (159 pts) and patients were included if lymph nodes were not involved. In the case of a trans-urethral resection of the prostate (22 pts) radiotherapy was delayed of 2 months. No androgene deprivation was allowed before, during or after radiation therapy. At 70 Gy level, constraints were maximum bladder and rectum dose 70 Gy, for rectum V65 Gy < 25%, for bladder V62 Gy < 50%. At 80 Gy level, maximum bladder and rectum doses were respectively 80 and 76 Gy, for rectum V72 Gy < 25%, for bladder V70 Gy < 50%. In the 70 Gy arm, the mean dose to the PTV2 was 69,5 Gy (SD = 1,78) and the mean minimal dose was 65.5 Gy (SD = 3.31). In the 80 Gy arm, the mean dose in the PTV2 was 78,5 Gy (SD = 1), the mean minimal dose was 71,3 Gy (SD = 2,12) and the mean minimal dose to 85% of the PTV2 was 76.6 Gy (SD = 1.31). The mean follow-up was 57 months. At 70 and 80 Gy, grade 1,2, 3 rectal toxicities were 23, 12, 2% versus 25, 16, 6% mainly rectal bleeding 19 versus 28% and proctitis 10 versus 14%. Grade 1,2, 3 urinary toxicities were 22, 8, 2% at 70 Gy and were 27, 16, 1% at 80 Gy. Mainly cystitis 20 versus 25% and urinary obstruction 6 versus 10%, hematuria 10 versus 13%. Grade ≥ 2 were more frequent when maximum bladder dose was above 75 Gy (p = 0,0064). To minimize urinary toxicities, 50% of the bladder should not receive more than 44,7 Gy (p = 0.027). Sexual function was maintained in 46/102 potent patient at 70 Gy and 42/102 at 80 Gy. There was no statistically significant difference between the two arms for rectum toxicity but bladder toxicity is more frequent at 80 Gy level comparing 70 Gy level (p = 0,04). The rate of biological relapse was 27%. 20 patients were dead, only 7 dead of disease, none of toxicity. Tolerance of the conformal definitive radiotherapy was acceptable and comparable in both arms fotrectum toxicity with our constrainst. Bladder constraints should minimize secondary effects.

Analyser les protocoles de repositionnement de différents centres français utilisant le système ExacTrac® associé à un accélérateur linéaire dédié de type Novalis®, pour le traitement en conditions stéréotaxiques des métastases cérébrales.Un questionnaire comprenant trois questions sur la prescription de la radiothérapie et vingt-et-une questions sur les modalités d’utilisation du système ExacTrac® a été adressé aux responsables médicaux de neuf centres français disposant d’un accélérateur dédié de type Novalis®. Cinq centres ont accepté de participer à l’étude.Tous les centres réalisaient une vérification de positionnement avant chaque arc de traitement, avec des tolérances de décalage résiduel de 0,5 à 0,7 mm pour les translations et de 0,5 à 1° pour les rotations. Tous sauf un réalisaient également des images planaires orthogonales d’incidences classiques, table de traitement à 0°, afin d’aider les soignants à vérifier le bon positionnement de l’isocentre. Les doses prescrites étaient de 20 Gy en une séance, 30 Gy ou 33 Gy en trois fractions ou 34 Gy en quatre fractions, le choix se faisant essentiellement en fonction de la taille de la lésion. Enfin, toutes les images de repositionnement étaient validées médicalement au poste de traitement avant de débuter l’irradiation.Les pratiques des différents centres concernant les protocoles de recalages étaient globalement homogènes, en accord avec les données de la littérature concernant la précision du système ExacTrac® ; il en était de même pour les fractionnements thérapeutiques proposés. La validation médicale systématique au poste de traitement pourrait être remise en question du fait du temps d’attente entre l’appel du médecin et la validation, et surtout de son utilité même car les corrections médicales sont rares à inexistantes.This study aimed to analyse the positioning protocols with the ExacTrac® system, associated with a dedicated linear accelerator such as Novalis®, for stereotactic treatment of brain metastases in several French centres.A survey, including three questions about the prescription of irradiation and twenty-one questions about how the ExacTrac® system is used, was sent to nine French centres owning a dedicated Novalis® accelerator. Five centres have accepted to participate in the study.All centres checked the positioning before each treatment's bow, with residual mismatch tolerances of 0.5 to 0.7 mm for the translations and 0.5 to 1° for the rotations. All centres except one also realised orthogonal planar images of classic incidences to help operators ensure proper isocentre positioning. Prescribed doses were 20 Gy in one fraction, 30 Gy and 33 Gy in three fractions or 34 Gy in four fractions, mainly depending on the size of the lesion. Finally, a physician validated the images at the treatment station before starting the irradiation.The practices of the different centres concerning the positioning protocols were rather homogeneous, in agreement with the literature data on ExacTrac® system's accuracy, as well as proposed fractionations. The systematic medical validation at the treatment station may, however, be questioned because of the waiting time between the doctor's call and validation itself and because of its usefulness; indeed, corrections by the radiation oncologist are very rare and in some centres, non-existent.

Although research on assertion has made important advances in our understanding of young children's behavior within their peer group, there has been a significant limitation in that prior studies have generally not given attention to the gender specific social goals of girls. To advance the literature, this short-term longitudinal study uses a naturalistic observational measure of assertion, which includes assessments of relationally assertive behaviors. This multi-method study uses naturalistic observations of aggression and assertion (i.e., over 8, 860 min or 148 h of total observation) and teacher reports of assertion and sociometric status. Findings from the preschool sample (M = 49.68 months old; S.D. = 7.66) indicate that aggression subtypes and assertion strategies are related but conceptually unique constructs with differential predictions to indices of sociometric status. Ways in which these findings extend the developmental and early childhood literature are discussed.

Objectif de l'étude. — Mise au point pour optimiser l'irradiation des tumeurs cérébrales bénignes, la technique de radiothérapie stéréotaxique fractionnée permet l'irradiation d'un volume réduit (2, 1 cm3 ; 16 mm de diamètre) avec un fractionnement standard. Les résultats d'une analyse rétrospective multicentrique sont présentés.Matériel et méthodes. — La radiothérapie stéréotaxique fractionnée utilise les principes balistiques et dosimétriques de la radiochirurgie : repérage stéréotaxique, irradiation par multifaisceaux, collimation secondaire, dosimétrie tridimensionnelle. Le fractionnement est rendu possible par l'utilisation d'un dispositif stéréotaxique non invasif et repositionnable. La technique a été utilisée pour traiter des adénomes hypophysaires (86 patients), des neurinomes de l'acoustique (32 patients), et des méningiomes du sinus caverneux (26 patients).Résultats. — Adénomes hypophysaires: les taux cumulés de réponse objective tumorale (42 patients) étaient respectivement de 42 %, 69 % et 88 % à 24, 48 et 60 mois. Les taux cumulés de réponse objective hormonale (32 patients) étaient respectivement de 53 %, 75 % et 85 % à 24, 48 et 60 mois. Le risque cumulé d'insuffisance hypophysaire radio-induite variait de 18 % pour la GH à 42 % pour la TSH à 48 mois. Aucune autre complication n'a été energistrée. Neurinomes de l'acoustique : 33 tumeurs de diamètre inférieur à 25 mm ont été traitées chez 32 patients. Le contrôle tumoral a été assuré pour 29 des 33 tumeurs : 14 stabilisations, 15 régressions et trois progressions. Une audition utile a pu être maintenue chez neuf des dix patients. Seuls trois patients (9 %) avaient une complication persistante. Méningiome du sinus caverneux: il a été noté 17 réponses cliniques sur 19, 20 stabilisations tumorales, une réponse partielle et une progression (22 patients évaluables par IRM). Une cécité unilatérale radio-induite a été observée.Conclusion. — Pour ces tumeurs bénignes, la réduction du volume irradié obtenue par radiothérapie stéréotaxique fractionnée semble plus adaptée au traitement des tumeurs bénignes de petit volume que la radiothérapie standard. Le fractionnement de la dose réduit le risque de lésion sévère des tissus sains en comparaison avec la radiochirurgie qui délivre une dose unique élevée.Fractionated stereotactic radiotherapy: results in pituitary adenomas, acoustic neuromas and cavernous meningiomas.Purpose. — In order to optimize cerebral benign tumor irradiation, fractionated stereotactic radiotherapy allows a focused-volume irradiation (2.1cm3, 16 mm diameter) under standard fractionation conditions. Results of a retrospective and multicentric analysis are presented.Patients and methods. — Fractionated stereotactic radiotherapy uses the ballistic principles of the radiosurgery: stereotactic localization, multi-beam irradiation, secondary collimation, three-dimensional dosimetry. Standard fractionation is possible with a re-locatable non-invasive stereotactic device. The technique has been used for treating pituitary adenomas (86 patients), acoustic neuromas (32 patients) and cavernous meningiomas (26 patients).Results. — 1) pituitary adenomas: cumulative tumoral objective-response rates (42 patients) were respectively 42%, 69% and 88% at 24, 48 and 60 months. The cumulative endocrinologic objective-response rates (32 patients) were respectively 53%, 75% and 85% at 24, 48 and 60 months. The cumulative risk of radio-induced hormonal deficiency varied from 18% (growth hormone [GH]) to 42% for TSH (thyroid stimulating hormone) at 48 months. No other complication was observed; 2) acoustic neuromas: 33 tumors, < 25 mm in diameter, were treated in 32 patients. Tumor control was observed in 2933 tumors: 14 were stable, 15 decreased and three progressed. Useful hearing was maintained in 910 patients. Only three patients (9%) presented persistent complications; 3) cavernous meningioma: 1719 clinical responses were noted, 20 tumoral stabilisations, one partial response and one progression (22 magnetic resonance imaging [MRI] evaluable patients). One unilateral radio-induced blindness was observed.Conclusion. — For these benign tumors, the focused target volume obtained by the fractionated stereotactic radiotherapy seems to be better adapted to the treatment of limited benign tumors than standard radiotherapy. The use of standard fractionation reduces the risk of severe normal tissue damage, sometimes observed for radiosurgery and inherent in the use of single fraction.

Évaluer l’impact dosimétrique du blocage respiratoire au cours d’une irradiation conformationnelle du carcinome hépatocellulaire (CHC) et déterminer la phase respiratoire optimale de traitement (expiration ou inspiration).Deux scanographies ont été réalisées en inspiration et en expiration chez 20 patients atteints de carcinome hépatocellulaire. Le volume tumoral macroscopique a été délinéé sur l’acquisition en inspiration bloquée (GTVinsp) et celle en expiration bloquée (GTVexp). La fusion des deux volumes tumoraux macroscopiques a permis d’obtenir un volume tumoral macroscopique global (respiration libre). Le volume cible prévisionnel (PTV) était défini en rajoutant 1 cm autour de chaque volume tumoral macroscopique. Le foie, l’estomac, le duodénum, les deux reins, la moelle épinière et le cœur ont été délinéés. Trois plans dosimétriques ont été réalisés en expiration, inspiration et sur le volume cible prévisionnel global.La réduction moyenne du volume de volume cible prévisionnel avec un blocage respiratoire était de 33,5 ± 11,9 % par rapport au volume cible prévisionnel en respiration libre. La réduction moyenne obtenue de 50%, V20, V30, V40 et V50 (volume recevant respectivement au moins 20, 30, 40 et 50 Gy) était autour de 4 % en faveur du blocage. La valeur moyenne des probabilités de complications des tissus sains (NTCP) pour le foie était de 8,9 % en respiration libre, de 4,5 % en expiration et de 3,2 % en inspiration. Une amélioration globale des paramètres dosimétriques des organes à risque a été observée avec un blocage respiratoire.Par rapport à la radiothérapie conformationnelle en respiration libre, le blocage respiratoire permet de diminuer le volume cible prévisionnel et les doses au foie sain et organes à risque. Le recours à cette modalité au cours des différentes techniques de radiothérapie (radiothérapie conformationnelle tridimenionnelle, RCMI et radiothérapie en conditions stéréotaxiques) peut être recommandé. Aucune phase du blocage respiratoire n’a démontré de supériorité.To evaluate the dosimetric impact of breath-hold during radiotherapy of hepatocellular carcinoma (HCC) and to determinate the optimal respiratory phase for treatment (exhale or inhale).Two CT scans were performed in inhale and in exhale in 20 patients with HCC. The GTV was delineated slice by slice on the inspiration breath hold acquisition (GTVinsp) and on the expiration breath hold acquisition (GTVexp). The superposition of two GTV allowed to obtain the global GTV (free respiration). PTV was defined by adding a margin of 1 cm around each GTV. The liver, the duodenum, the two kidneys, the stomach and the spinal cord were delineated on each acquisition as organs at risk (OAR). Three dosimetric plans were created on inspiration, expiration and on global PTV.The mean reduction in the volume of PTV with conformal radiation therapy (3D-CRT) in the hold-breath group compared to the free respiration group was of 33.5 ± 11.9%. The average difference of V50%, V20, V30, V40 and V50 were around 4% in favor of the breath hold. The average value of NTCP was 8.9% in free respiration, 4.5% in expiration and 3.2% in inspiration. Further improvement in the OARs dosimetric parameters for the breath hold was observed.Compared to the conformal radiotherapy with free respiration, the breath-hold allows reducing the volume of the PTV and the doses to the healthy liver and organs at risk. The use of this modality during different radiotherapy techniques (3D-CRT, IMRT and stereotactic) may be recommended. No difference in dosimetric value has been observed between the breath hold in expiratory and inspiratory phases.

5504 Background: Between November 1997 and March 2002, 171 following patients were enrolled in this phase III multicenter trial. Methods: Regardless lymph nodes status, not previously treated, strictly unresectable carcinomas of oro- and hypopharynx were included. Eligibility criteria: KPS≥70, age≤75, acceptable renal, cardiac, and biological parameters. Patients (pts) were followed during the overall treatment (trt) time (7 weeks), with enteral nutritional support and mucositis prevention. RT: Primary tumor and satellite nodes : 2 opposed lateral fields, 60Co or 5–6 MV photons, 2 fractions (fr.) of 1.2 Gy/d., 5 d a week, with no split (D1->D46). Total tumor doses : 80.4 Gy/46 d. (oropharynx), 75.6 Gy/44 d. (hypopharynx). CT (arm B): Cisplatin 100 mg/m2(D1); 5FU, continuous infusion (D1->D5), 750 mg/m2/d cycle 1; 430 mg/m2 cycles 2 and 3. Cisplatin and 5FU pharmacokinetics were performed. Pharmacokinetically guided 5FU dose adaptation was used at D4. 2nd cycle at D22; 3rd at D43. Results: At 18 months, 163 evaluable pts (123 oropharynx, 40 hypopharynx). For the whole population, disease free survival (DFS) and specific survival (SS) were significantly better in arm B. DFS: 54.32% vs 37.5% (p=0.002); SS: 48.15% vs 35.8% (p=0.05). For the 123 oropharynx (108 males, mean age 53 yr, median follow-up 18 mo, max 72 mo). T4: 79; panpharyngeal T3: 44; T2N3: 5; N2b/N2c: 60; N3: 17; N0: 16. CT (arm B): mean dose of Cisplatin 1st cycle 92 mg/m2; 2nd cycle 87 mg/m2; mean dose of 5FU 1st cycle 730 mg/m2/d (5 d); 2nd and 3rd cycle 426 mg/m2/d (5 d). Grade 3–4 acute mucositis 51 % arm A / 82 % arm B; Grade 2–3 dermatitis 34 % / 65 %; Grade 3–4 neutropenia 39 % (arm B). SS: 47.88% arm A vs 69% arm B (p<0.04). DFS: 39.6% arm A vs 66.1% arm B (p<0.002); median global survival: 10 mo arm A vs 17 mo arm B (p<0.05). For the 40 hypopharynx, however, the difference between the 2 arms was not significant. Conclusions: Those results confirm that for oropharyngeal carcinoma, radio-chemotherapy do better than radiation alone, even with the best fractionation and dose-intensity schedule. No significant financial relationships to disclose.