Introduction L’hémophilie A acquise est une maladie rare, se manifestant par un syndrome hémorragique lié à la diminution des taux de facteur VIII secondaire à la production d’anticorps (Ac) anti-facteur VIII. Elle est idiopathique dans 50 % des cas, et est associée à une maladie auto-immune, un cancer solide, une hémopathie maligne, ou une prise médicamenteuse dans l’autre moitié. Nous rapportons ici un cas d’hémophilie A acquise chez un patient drépanocytaire, survenant 22 mois après une allogreffe géno-identique de cellules souches hématopoïétiques. Observation Il s’agissait d’un patient de 30 ans, d’origine cap-verdienne, suivi pour une drépanocytose homozygote SS, allogreffé génoidentiquement en janvier 2022, sans traitement de fond depuis plus de 6 mois. Il consultait pour l’apparition brutale d’une douleur du poignet gauche et de la cuisse droite après réalisation d’une séance de musculation. L’examen physique identifiait une tuméfaction douloureuse du poignet. L’échographie retrouvait une tendinopathie du long palmaire sans épanchement et sans hématome. Le scanner de la cuisse droite retrouvait une ecchymose sous-cutanée étendue, sans hématome profond. La biologie identifiait un allongement du TCA à 82s (ratio 2.87N), avec un taux de facteur VIII à 1 %. La recherche d’Ac anti-facteur VIII était positive, à 16UB/mL. L’examen physique, le bilan biologique large et le scanner thoraco-abdomino-pelvien ne retrouvait aucun élément permettant d’orienter la cause de l’hémophilie A acquise, qui était attribuée à l’allogreffe de cellules souches géno-identique. En l’absence de saignement, l’administration de facteur VII recombinant et de PPSB n’étaient pas nécessaire. Un traitement par corticostéroïdes, à la dose de 2mg/kg/j d’équivalent prednisone, et Rituximab (Schéma 375 mg/m2 J1, J8, J15, J22) ont permis d’obtenir une stabilité clinique et une correction des paramètres biologiques en 1 mois (TCA 37s, facteur VIII 27 %, Ac anti-VIII 0,9UB/mL). À 6 semaines, la corticothérapie était sevrée, et à 3 mois, le patient n’avait pas présenté de rechute. Discussion L’hémophilie A acquise est une pathologie rare, affectant préférentiellement les personnes âgées. Elle peut être primitive ou secondaire à d’autres maladies dysimmunitaires ou oncologiques, qu’il convient de dépister. Compte tenu du jeune âge de notre patient et de l’absence d’autre cause retrouvée, l’hémophilie A acquise apparaît comme une complication dysimmunitaire potentielle de l’allogreffe. Des cas d’hémophilie A acquise ont été décrits après une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques chez des patients ayant un lupus érythémateux systémique ou une sclérose en plaques réfractaires [1], et quelques cas ont été décrits après allogreffe pour leucémies aiguës [2]. À notre connaissance, il s’agit du deuxième cas décrit post allogreffe chez un patient drépanocytaire [3]. Conclusion Les manifestations auto-immunes post greffe de cellules souches hématopoïétiques sont bien décrites. Notre cas illustre leur potentielle gravité. Les cliniciens doivent savoir les évoquer et les rechercher devant une situation clinique suggestive chez un patient auto ou allogreffé.

Introduction Les causes d’ischémie distale chez un patient jeune se distinguent en fonction du terrain athéromateux [1]. Chez un jeune patient fumeur, le diagnostic de maladie de Buerger, appelée aussi thrombo-angéite oblitérante, est vite évoqué. Cependant, les critères de validation clinique utilisés pour cette vascularite restent controversés [2]. Nous rapportons ici le cas d’un patient atteint d’une maladie de Buerger ayant été diagnostiqué d’un syndrome l’artère poplitée piégée. Observation Il s’agissait d’un patient de 33 ans ayant pour principaux antécédents plusieurs épisodes de thromboses veineuses profondes et superficielles, et une consommation tabaco-cannabinoïde. Il n’avait pas d’antécédent de phénomène de Raynaud, pas d’exposition au froid et aucune intervention endovasculaire récente. Le patient était hospitalisé dans le service de médecine interne pour un premier épisode d’ischémie aiguë digitale du membre inférieur droit, non ulcéré, avec le pouls pédieux palpable. On ne retrouvait pas d’altération de l’état général, pas de fièvre, pas d’atteinte cutanée. La pression artérielle était normale. Le patient présentait une hyperalgie provoquée par la dorsiflexion et l’extension du pied droit. La manœuvre d’Allen était non pathologique. Le bilan de thrombophilie était négatif, et la numération de formule sanguine sans particularité. Une échographie trans-thoracique ne retrouvait pas d’image en faveur d’une endocardite infectieuse. Le diagnostic de maladie de Buerger a été évoqué avec préconisation d’un arrêt strict du tabac et du cannabis, et introduction de vasodilatateur périphérique par voie IV. À défaut d’une artériographie, un scanner des membres inférieurs injecté était réalisé et retrouvait une sténose suspendue et un aspect irrégulier de façon bilatérale du calibre des artères poplitées plus marqué à droite en faveur d’un syndrome de l’artère poplitée piégée, confirmé par la suite, par un écho-doppler dynamique. Le patient était transféré en urgence en chirurgie vasculaire pour résection greffe en veine saphène de l’artère poplité droite, piégée, thrombosée et libération du piège poplité par section de l’insertion médiane du jumeau interne. Trois mois après son opération, le patient reprenait sa consommation de cannabis, ce qui entraînait une récidive de son ischémie distale avec absence d’argument pour une origine mécanique. Discussion L’ischémie de l’orteil est le plus souvent secondaire à une atteinte athéromateuse. Des pathologies vasculaires plus rares, dont le syndrome du piège poplité et la maladie de Buerger, peuvent néanmoins être à l’origine de claudication, voire d’ischémie. Le diagnostic différentiel entre la maladie de Buerger et le syndrome du piège poplité peut parfois être complexe en raison de la similarité de certains symptômes. En effet, ces deux conditions présentent des douleurs chroniques dans les membres, souvent aggravées par certaines activités ou positions. Cependant, l’importance du terrain tabagique dans le cadre de la maladie de Buerger et d’autre part, la gravité des picotements, l’engourdissement et la faiblesse musculaire provoquée à la flexion du genou, lors du syndrome du piège poplité, peuvent orienter le diagnostic [1], [2]. À notre connaissance, neuf cas similaires dans la littérature ont été décrits [3]. À ce jour, les critères de Shionoya [2] pour le diagnostic de la maladie de Buerger semblent être trop permissifs. Ces données suggèrent l’importance de la réalisation d’une imagerie, et discutent l’utilité soit d’une angiographie, pour vérifier la présence notamment des collatérales en « tire-bouchon », soit d’un examen histopathologique, à la recherche d’une thrombose et d’une infiltration inflammatoire, pour ne pas méconnaître un diagnostic différentiel. Il est en effet essentiel de déterminer la cause de cette ischémie distale chez le sujet jeune afin d’instaurer rapidement un traitement approprié, en particulier sur le plan chirurgical. Conclusion L’ischémie aiguë digitale du membre inférieur est une urgence médicale nécessitant une intervention rapide pour éviter des complications graves telles que la nécrose tissulaire ou l’amputation. Il est important de ne pas négliger la possibilité d’une origine mécanique sous-jacente lorsque le diagnostic de la maladie de Buerger est posé chez un patient jeune et fumeur.

Introduction Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI) utilisés dans le cadre du traitement anti-néoplasique peuvent induire des effets indésirables immuno-médiés. La décision de maintenir ou non le traitement résulte alors d’un équilibre subtil entre la perte de chance associée à l’arrêt du traitement et la gravité de l’effet indésirable. Les manifestations hématologiques sont plus rarement décrites sous ICI.Nous documentons le cas d’un purpura thrombotique thrombocytopénique auto-immune (PTTi) acquis sous traitement par un inhibiteur de Program cell Death (PD1). Observation Une patiente de 59ans était suivie pour un carcinome épidermoïde bronchique en traitement de consolidation par pembrolizumab à 4 mois d’une bonne réponse sous chimiothérapie.À 15jours de la première injection d’ICI, elle a présenté une majoration de l’asthénie révélant d’une anémie microangiopathique profonde (taux d’hémoglobine de 36g/L, plaquettes à 13 G/L ; schizocytes >2 %). Il n’y avait pas de complication viscérale associée. Le French score était vérifié et le diagnostic de PTTi confirmé par une activité ADAMTS-13 effondrée, un taux d’anti-ADAMTS13 au diagnostic supérieur à 91U/mL. Le titre de facteurs antinucléaires était de 1/80.Une triplette thérapie associant 5 séances d’échanges plasmatiques, une immunomodulation (par methylpredinsolone et rituximab), et du caplacizumab avait permis une rémission clinique.L’imputabilité du pembrolizumab était retenue (contre-indiquant sa réutilisation) sur les critères de (i) chronologie très suggestive (C3), (ii) séméiologie évocatrice associée à la pharmacodynamie et l’exclusion de diagnostics différentiels possibles (S3), (iii) un score d’imputabilité extrinsèque (B2) ; selon la méthode Bégaud.Le caplacizumab a dû être arrêté à 2 mois devant l’apparition d’hémoptysies de moyenne abondance en lien avec une reprise évolutive oncologique justifiant d’une seconde ligne de chimiothérapie. À 4 mois, la patiente est en rémission clinique et hématologique. Cependant, on ne note pas de réponse immunologique (activité ADAMTS13 effondrée et persistance des anticorps anti-ADAMTS13). Discussion Notre cas illustre le risque exceptionnel de PTTi induit par un ICI.En effet, les évènements hématologiques sont les moins fréquents des effets indésirables imputables aux ICI et se présentent principalement sous forme de thrombopénies immunologiques ou des anémies hémolytiques isolées.À notre connaissance, neuf cas de PTTi associés à la prise d’ICI sont rapportés, survenus sous nivolumab, pembrolizumab et d’atézolizumab. Sur les articles publiés dans la littérature, 4 patients sont décédés au diagnostic ou rapidement après la prise en charge du PTT.Si le lien entre ICI et la survenue du PTTi pouvait être soulevé il y a quelques années, des études rapportant depuis leur survenue en association avec différents ICI et dans différentes néoplasies évoque un véritable risque en lien avec l’immunothérapie.Le diagnostic rapide est donc essentiel dans le cadre de cette pathologie afin de débuter le traitement précocement. La triplette thérapie montre une bonne efficacité dans le PTT secondaires aux ICIs, du moins lorsque la néoplasie sous-jacente est contrôlée. Dans notre cas la persistance d’une activité auto immune asymptomatique malgré le traitement soulève la question d’un phénomène paranéoplasique entretenant le processus immunologique. Conclusion Après la description de microangiopathies thrombotiques sous chimiothérapie ou associées aux cancers, une nouvelle entité semble émerger avec ces cas de PTTi associés à la prise d’ICI. Ce risque doit être clairement identifié notamment devant une anémie hémolytique ou une thrombopénie dans le cadre de la prise en charge d’une néoplasie solide.

L’artérite temporale (AT), définie par un infiltrat inflammatoire des artères temporales se manifestent typiquement par des symptômes céphaliques. L’AT est avant tout la conséquence d’une artérite à cellules géantes. Plus rarement, dans moins de 5 % des cas, l’AT peut être la manifestation d’une autre vascularite ou maladie inflammatoire [1], [2], [3]. Parmi ces entités, une association à une éosinophilie sanguine et/ou tissulaire a été décrite. Nous avons souhaité mieux caractériser cette entité, en particulier sur le plan épidémiologique, les manifestations cliniques, le pronostic et la prise en charge. Nous avons conduit une étude rétrospective, descriptive, multicentrique, européenne. Un formulaire de recueil standardisé a été envoyé au Groupe français d’étude des vascularites et au groupe européen sur la granulomatose à éosinophilique avec polyangéite (GEPA). Les critères d’inclusion étaient les suivants : (1) artérite temporale confirmée soit histologiquement soit retenue sur l’association de manifestations cliniques typiques avec signes inflammatoires à l’imagerie et l’absence de diagnostic différentiel, (2) éosinophilie sanguine avant traitement supérieure à 1000/mm3. Vingt-huit patients ont été inclus répondant aux critères d’inclusions. On retrouvait 11 patients avec un diagnostic retenu de GEPA, 8 patients avec un diagnostic retenu de syndrome hyperéosinophilique (SHE) devant d’autres atteintes d’organe à éosinophiles, et enfin 9 patients sans diagnostic précis désigné AT éosinophilique (ATEo). L’âge médian [EIQ] était de 74 ans [71 ; 76] pour les sujets avec ATEo, 64 ans [60 ; 74] pour les GEPA, et 53 ans [43 ; 57] pour les SHE, avec une prédominance masculine pour les groupes GEPA et SHE. La durée médiane de suivi était de 2,4 ans [0,6 ; 5,4]. Sur le plan clinique, on notait des signes généraux dans 75 % des cas, et des manifestations céphaliques typiques dans 71 %. Les patients avec GEPA avaient des signes pulmonaires, ORL et articulaires dans plus de 70 % chacun et une mononeuropathie multiple dans 55 %. Les patients ayant un SHE avaient comme principales atteintes une atteinte cardiaque dans 50 % et vasculaire dans 60 %. Les patients avec ATEo n’avaient pas de signes systémiques autres que les atteintes liées à l’atteinte temporale et des signes ostéoarticulaires associés dans 56 %. Il n’y avait pas de différence entre les groupes pour les valeurs de protéine C-réactive et d’éosinophiles sanguins. La CRP médiane [EIQ] était de 60 mg/L [26 ; 120] pour les ATEo, 90 mg/L [45 ; 107] pour les GEPA et 29 mg/L [16 ; 81] pour les SHE. Le taux médian d’éosinophilies [EIQ] était de 1500/mm3 [1250 ; 1990] pour les ATEo, 3500/mm3 [2255 ; 6285] pour les GEPA et 1950/mm3 [625 ; 6115] pour les SHE. Sur le plan histologique, 17 biopsies étaient en faveur d’une AT sur les 22 biopsies d’artère temporale réalisées. Chez les patients avec un diagnostic retenu d’ATEo et une BAT disponible (n = 9), on notait la présence de cellules géantes (50 %), d’un infiltrat mononucléé (67 %), d’une hyperplasie de l’intima (75 %), et de signes de fibrose (25 %), et l’absence d’une infiltration éosinophilique. Comme attendu, les patients avec GEPA (n = 7) avaient la présence d’une nécrose fibrinoïde (50 %), l’atteinte uniquement d’une vascularite d’une artère adventitielle de petit calibre (50 %), une infiltration éosinophilique (80 %), mais aussi la présence de cellules géantes (60 %). Chez les patients avec un SHE (n = 6), il existait une infiltration mononuclée (50 %), une infiltration éosinophilique (50 %), et la présence de cellules géantes dans 17 % des cas. La plupart des patients étaient traités par corticothérapie entre 0,7 mg/kg et 1 mg/kg avec l’obtention d’une rémission dans 75 % des cas, sans différence entre les groupes. Quarante pour cent des patients recevait aussi un immunosuppresseur. L’évolution des éosinophiles étaient parallèle à la clinique pour tous les patients ayant une GEPA ou un SHE, et pour 67 % des patients ayant une ATEo. On n’observait pas de rechutes chez les patients avec GEPA (0 %) comparativement à 22 % pour les ATEo et 25 % pour les SHE. Cette étude, en se focalisant sur l’artérite temporale dans un contexte d’hyperéosinophilie sanguine, suggère que les 3 principales entités sont la GEPA, le SHE et une atteinte artérielle temporale prédominante. Les caractéristiques et le pronostic semblent différer de l’artérite à cellules géantes.

L’hypertriglycéridémie (HTG) secondaire à des auto-anticorps anti-GPIHBP1 a été décrite en 2017 [1]. Il s’agit d’une entité acquise, dont l’incidence n’est pas connue, et qui peut être associée à des maladies auto-immunes dont des connectivites [1]. Il n’y a pas actuellement d’attitude thérapeutique validée. Nous présentons le cas d’une HTG à anti-GPIHBP1 qui a nécessité 2 stratégies de thérapies immunosuppressives. La patiente de 32 ans avait présenté des épisodes de pancréatites aiguës récidivantes en 2015 qui avaient fait suspecter un syndrome d’hyperchilomicronémie familiale. Au diagnostic, la triglycéridémie était de 25 g/L avec des maxima documentés à 47 g/L. Sous traitement par volanesorsen (oligonucléotide antisens ciblant l’ARNm de l’apoCIII) instauré en 2018, la patiente avait présenté une thrombopénie isolée, avec un nadir de 36 G/L, corticosensible. L’imputabilité du médicament avait été retenue. On documentait alors une positivité des facteurs antinucléaires (FAN) à 1/320, des anti-ECT négatifs, sans critère clinicobiologique pour une connectivite. Le diagnostic d’HTG à anti-GPIHBP1 (taux de 14 790 U/mL ; N < 57 U/mL) ayant été finalement posé de manière contemporaine, une première ligne thérapeutique par échanges plasmatiques (EP) a été initiée à raison de 3 séances en 10 jours. La triglycéridémie baissait alors de 15 à 5,8 g/L. Devant une réascension de l’HTG à 61 g/L, trois mois plus tard, les EP étaient intensifiés, avec une amélioration partielle de la triglycéridémie (18,3 g/L). Une biothérapie anti-CD20 par rituximab (RTX) 1000 mg (j1 et j15) avait ainsi été administrée. À plus de 3 mois du traitement, l’HTG persistait à des taux de > 30 g/L avec un dosage d’anti-GPIHBP1 rendu à 3429 UI/mL, 6 mois plus tard. Au vu de l’échec thérapeutique, un schéma associant une corticothérapie systémique à 0,5 mg/kg/j de prednisone et de l’azathioprine (AZA) à 3 mg/kg/j (soit 150 mg/j) a été instauré, encadré par une surveillance biologique rapprochée. À deux mois de traitement, la triglycéridémie s’était normalisée à 0,89 g/L autorisant le sevrage progressif de la corticothérapie. L’évolution clinique a été favorable sans complication associée à l’HTG ni au traitement immunosuppresseur. Ce cas illustre l’intérêt de l’AZA en traitement de fond d’une HTG à anti-GPIHBP1 mais, par la même occasion, celui des glucocorticoïdes dont l’effet hyperlipidémiant pourrait être un frein à son utilisation. L’HTG s’était accompagnée d’une thrombopénie immunologique et d’une positivité des FAN qui pouvaient témoigner de son origine auto-immune. Dans la série « princeps », 4 patients sur 6 avaient une connectivite associée [1]. Notre observation est une parmi une série décrivant la rémission de l’HTG auto-immune à la suite d’un traitement immunosuppresseur [2], [3]. Il était ainsi justifié de proposer des EP suivis d’un traitement de déplétion de lymphocytes B en l’absence de stratégie codifiée [2]. Malgré l’absence de réponse de contrôle de l’HTG dans le temps, on constatait une réduction du titre des anti-GPIHBP1 (d’un facteur 4), amenant à s’interroger sur l’intérêt d’intensifier le schéma de RTX. On ne peut pas exclure une fluctuation spontanée des titres des anti-GPIHBP1 comme cela a aussi été décrit. L’efficacité de l’AZA a été rapide (en association avec la corticothérapie) et semble être maintenue dans le temps. Le mécanisme d’action « non-ciblé » des immunosuppresseurs conventionnels comme l’AZA ou le mycophénolate mofétil sous-entend l’implication d’autres processus qu’une réponse médiée par les cellules B prédominante. En effet, dans un cas rapporté, l’HTG ne s’était pas normalisée sous RTX malgré une amélioration de la triglycéridémie [2]. Nos constats sont concordants avec d’autres observations d’HTG auto-immune ayant résisté au rituximab [3]. Un traitement associant l’AZA à une corticothérapie systémique peut être efficace dans le traitement de l’HTG auto-immune. Cette dernière doit être évoquée dans les situations de maladies auto-immunes et/ou d’hyperchylomicronémie hors contrôle, d’allure primitive sans anomalie génétique.

L'hémophilie A acquise (HAA) est une maladie auto-immune rare caractérisée par des auto-anticorps anti-facteur VIII (f.VIII) induisant un syndrome hémorragique pouvant engager le pronostic vital. Elle survient classiquement chez des sujets de plus de 70 ans, parfois polypathologiques, et dont l'association avec une néoplasie ou un autre processus dysimmunitaire complique la prise en charge [1]. Le traitement est urgent et repose sur les agents by-passants pour contrôler les saignements et un immunosuppresseur pour éradiquer l'inhibiteur [1]. Nous décrivons l'efficacité de l'emicizumab, anticorps bispécifique mimant la fonction du f.VIII, pour restaurer une hémostase efficace dans un cas d'HAA réfractaire au traitement conventionnel. Un diagnostic de HAA a été posé chez une patiente de 88 ans, aux antécédents de cancers de l'endomètre et du sein, se présentant avec des hématomes aux multiples localisations sans signe de choc. Au diagnostic, le taux d'hémoglobine était de 56 g/L, plaquettes à 375 G/L, un ratio TCA à 3,13 et un TP à 88 %. L'activité f.VIII était de 1 % et un anti-f.VIII était dosé à 60,8 unités Bethesda (UB)/mL. Le traitement initial a consisté en un support transfusionnel par 4 culots globulaires, une corticothérapie à 2 mg/kg/j de methylprednisolone et de l'eptacog alfa à 90 μg/kg toutes les 4–6 heures. Une biothérapie par 4 doses de rituximab 375 mg/m2/sem. a été associée. La patiente restait dépendante de l'agent by-passant à J + 20 de la prise en charge avec, à son interruption, un nouvel épisode hémorragique périmusculaire compliqué d'anémie aiguë. Le ratio TCA était alors de 2, avec une activité f.VIII inchangée à 1 % et un titre d'anti-f.VIII de 40 UB/mL. Compte-tenu du risque hémorragique, la patiente a reçu une injection d'emicizumab de 3 mg/kg hebdomadaire pendant 3 semaines, espacée à tous les 15 jours. À 48 h de la première injection, le TCA s'est normalisé. L'eptacog alfa a pu être sevré sans récidive hémorragique ni recours à une nouvelle transfusion. La stabilité clinique a ainsi permis de compléter le bilan d'extension des néoplasies, mais sans thérapeutique spécifique initiée selon le souhait de la patiente. L'emicizumab a été arrêté à J + 42 de son initiation au vu de l'évolution clinique favorable et les données de l'hémostase (ratio TCA de 0,8, f.VIII 6 %, anti-f.VIII de 2,4 UB/mL). La corticothérapie a été réduite progressivement et relayée par de l'hydrocortisone au 3ème mois. À 6 mois de la prise en charge initiale, on constatait la stabilité clinique et la normalisation de l'hémostase avec un f.VIII à 136 % et un titre anti-fVIII indétectable. À 9 mois, l'évolution est tout aussi favorable. La patiente n'a pas présenté de manifestation thromboembolique. Notre cas illustre l'intérêt de l'emicizumab dans le contexte d'HAA réfractaire et de risque hémorragique important chez le sujet âgé. L'utilisation de l'emicizumab dans l'hémophilie constitutionnelle a montré sa bonne tolérance et une réduction significative du risque hémorragique [2]. Une série de 12 cas de HAA de 2021 a décrit son efficacité sur l'hémostase et la réduction de l'immunosuppression tout en ayant une bonne sécurité d'utilisation [3]. En se liant aux facteurs IXa et X, l'emicizumab n'a pas de relation structurelle ni d'homologie de séquence avec le f.VIII. Il n'est ainsi pas neutralisé par les inhibiteurs dirigés contre ce dernier. Sa facilité d'utilisation et sa rapidité d'action font de l'emicizumab une thérapeutique de choix dans les situations à risque. En pratique, il s'agit de cas engageant le pronostic vital et pour lesquels l'agent by-passant ne contrôle pas suffisamment l'hémorragie. L'effet du médicament pouvant aller jusqu'à 150 jours, son utilisation est intéressante du fait du délai d'action de l'immunosuppresseur. Son prix élevé est à mettre en perspective avec la consommation de produits sanguins dérivés du sang, la durée d'hospitalisation et les complications infectieuses associées à une immunosuppression prolongée. L'emicizumab semble être une thérapie efficace pour le contrôle d'une HAA réfractaire et/ou chez les sujets fragiles. Sa rapidité d'action et sa bonne tolérance le place non seulement comme un traitement de sauvetage mais aussi comme un traitement d'épargne des agents by-passant en attendant la clairance de l'inhibiteur. Sa place dans l'HAA nécessite d'être mieux précisée et des initiatives nationales sont en cours.

Dans le contexte de la pandémie à SARS-CoV-2, des manifestations audio-vestibulaires post-infection à Covid-19 ont été rapportées [1]. Depuis l'apparition des vaccins, quelques cas d'atteinte de l'oreille interne survenus dans les 30 jours suivants la vaccination par vaccin à ARNm [2] sont également décrits. Nous présentons ici le cas unique d'une labyrinthite révélant une vascularite nécrosante à ANCA imputable au vaccin ChAdOx1 nCoV-19. Une patiente de 67 ans, sans antécédent ORL connu, en rémission d'un cancer du sein BRCA2-muté, a présenté fin mars 2021 une otite moyenne aiguë compliquée en avril d'une labyrinthite bilatérale. Elle avait reçu une injection de vaccin ChAdOx1 nCoV-19 le 6 mars 2021. 3 lignes d'antibiotiques ont été administrés avant que le diagnostic de labyrinthite ne soit posé. L'otoscopie mettait en évidence des tympans inflammatoires et l'audiogramme une surdité mixte bilatérale. L'IRM des conduits auditifs internes montrait un épaississement non nodulaire mais rehaussé de la paroi latérale gauche du cavum le long de la fossette de Rosenmüller et du trajet tubaire associé à un comblement des pyramides pétreuses droite et gauche. Les biopsies profondes de l'oreille droite montraient une inflammation subaiguë sans granulome. Les analyses microbiologiques étaient stériles. Devant l'apparition d'arthralgies inflammatoires des poignets et genoux et un amaigrissement de 3 kg, une maladie de système était suspectée. Elle était apyrétique et ne présentait pas d'autre signe ORL, ni de manifestations ophtalmologique, respiratoire ou neurologique. On observait une anémie inflammatoire (CRP à 39,6 mg/l) sans autre cytopénie, sans anomalie de la fonction rénale (dont protéinurie ou hématurie) ni des tests hépatiques. Les sérologies VIH, syphilis, borréliose étaient négatives. Les ANCA-PR3 étaient rendus positifs à un taux de 18 UI/ml et on trouvait un anticoagulant circulant de type lupique sans autre anti phospholipide. Les AAN étaient négatifs et l'exploration du complément normale. L'IRM cérébrale montrait quelques hypersignaux non spécifiques de la substance blanche supratentorielle. L'analyse du LCR ne décrivait pas de profil inflammatoire et les PCR virales VZV et HSV intrathécales étaient indétectables. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien objectivait des micronodules pulmonaires. Le traitement a consisté en un assaut de corticoïdes IV relayé d'une corticothérapie orale à 1 mg/kg/j de prednisone suivi d'une décroissance progressive. La patiente rapporte une disparition des otalgies et une amélioration de l'audition dès les premiers jours de traitement parallèlement à la normalisation du syndrome inflammatoire. L'hydrops tympanique a disparu et l'amélioration fonctionnelle a été documentée par l'audiogramme. La labyrinthite associée aux vascularites à ANCA est bien établie même s'il s'agit d'une manifestation peu fréquente dans le cadre de l'expression ORL de la granulomatose avec polyangéite. Le lien entre pathologie infectieuse et vascularite nécrosante systémique est souvent évoqué mais sans preuve directe [3]. Des réactions dysimmunitaires et inflammatoires ont été rapportées à la suite d'infections notamment virale ; et la pandémie COVID-19 a permis de rouvrir le débat sur le rôle immunogène de l'ARN virale. Avec plus de 3 milliards de personnes vaccinées pour le SARS-CoV2, ces manifestations dysimmunitaires constituent un pourcentage très faible d'effets indésirables qui semblent s'exprimer dans des conditions prédisposantes ou dans des populations particulières. Des cas de labyrinthite et de vascularites à ANCA ont été rapportées en lien avec une infection à Covid19. La pharmacovigilance rapporte 6 autres cas de labyrinthite en France et 373 dans le monde imputable à un vaccin anti-SARS-CoV2. On en compte un en France parmi les 118 rapportés dans le monde avec le vaccin ChAdOx1 nCoV-19. À notre connaissance, cette observation est la première à témoigner de l'association entre labyrinthite et vascularite à ANCA imputable au vaccin anti-SARS-CoV2. La labyrinthite associée aux vascularites à ANCA-PR3 imputable au vaccin ChAdOx1 nCoV-19 est une manifestation exceptionnelle. Cette atteinte uniquement ORL a été de bon pronostic et semble corticosensible à l'image des vascularites nécrosantes à ANCA localisée à la sphère ORL.

International Journal of Laboratory HematologyVolume 43, Issue 1 p. e28-e30 LETTER TO THE EDITOR Immune thrombocytopenic purpura after COVID-19 infection Michael Levraut, Corresponding Author Michael Levraut [email protected] orcid.org/0000-0002-5611-212X Internal Medicine Department, Archet Hospital, Universitary Hospital of Nice, Nice, France Correspondence Michael Levraut, Service de Médecine Interne, Hôpital l'Archet, C.H.U de Nice, 151 route Saint-Antoine, Nice 06200, France. Email: [email protected]Search for more papers by this authorMarie Ottavi, Marie Ottavi Internal Medicine Department, Archet Hospital, Universitary Hospital of Nice, Nice, FranceSearch for more papers by this authorSarah Lechtman, Sarah Lechtman Internal Medicine Department, Archet Hospital, Universitary Hospital of Nice, Nice, FranceSearch for more papers by this authorVéronique Mondain, Véronique Mondain Infectious Disease Department, Archet Hospital, Universitary Hospital of Nice, Nice, FranceSearch for more papers by this authorPierre-Yves Jeandel, Pierre-Yves Jeandel Internal Medicine Department, Archet Hospital, Universitary Hospital of Nice, Nice, FranceSearch for more papers by this author Michael Levraut, Corresponding Author Michael Levraut [email protected] orcid.org/0000-0002-5611-212X Internal Medicine Department, Archet Hospital, Universitary Hospital of Nice, Nice, France Correspondence Michael Levraut, Service de Médecine Interne, Hôpital l'Archet, C.H.U de Nice, 151 route Saint-Antoine, Nice 06200, France. Email: [email protected]Search for more papers by this authorMarie Ottavi, Marie Ottavi Internal Medicine Department, Archet Hospital, Universitary Hospital of Nice, Nice, FranceSearch for more papers by this authorSarah Lechtman, Sarah Lechtman Internal Medicine Department, Archet Hospital, Universitary Hospital of Nice, Nice, FranceSearch for more papers by this authorVéronique Mondain, Véronique Mondain Infectious Disease Department, Archet Hospital, Universitary Hospital of Nice, Nice, FranceSearch for more papers by this authorPierre-Yves Jeandel, Pierre-Yves Jeandel Internal Medicine Department, Archet Hospital, Universitary Hospital of Nice, Nice, FranceSearch for more papers by this author First published: 20 September 2020 https://doi.org/10.1111/ijlh.13346Citations: 9Read the full textAboutPDF ToolsRequest permissionExport citationAdd to favoritesTrack citation ShareShare Give accessShare full text accessShare full-text accessPlease review our Terms and Conditions of Use and check box below to share full-text version of article.I have read and accept the Wiley Online Library Terms and Conditions of UseShareable LinkUse the link below to share a full-text version of this article with your friends and colleagues. Learn more.Copy URL Share a linkShare onEmailFacebookTwitterLinkedInRedditWechat No abstract is available for this article. REFERENCES 1Fan BE, Chong VCL, Chan SSW, et al. Hematologic parameters in patients with COVID-19 infection. Am J Hematol. 2020; 95(6): E131-E134 10.1002/ajh.25774 CASPubMedWeb of Science®Google Scholar 2Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; 382(18): 1708-1720. 10.1056/NEJMoa2002032 CASPubMedWeb of Science®Google Scholar 3Lippi G, Plebani M, Henry BM. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: a meta-analysis. Clin Chim Acta. 2020; 506: 145-148. 10.1016/j.cca.2020.03.022 CASPubMedWeb of Science®Google Scholar 4Violi F, Pastori D, Cangemi R, Pignatelli P, Loffredo L. Hypercoagulation and antithrombotic treatment in coronavirus 2019: a new challenge. Thromb Haemost. 2020; 120(6): 949-956. 10.1055/s-0040-1710317 PubMedWeb of Science®Google Scholar 5Pavord S, Thachil J, Hunt BJ, et al. Practical guidance for the management of adults with immune thrombocytopenia during the COVID-19 pandemic. Br J Haematol. 2020; 189(6): 1038-1043. 10.1111/bjh.16775 CASPubMedWeb of Science®Google Scholar 6Zulfiqar A-A, Lorenzo-Villalba N, Hassler P, Andrès E. Immune thrombocytopenic purpura in a patient With Covid-19. N Engl J Med. 2020; 382(18): e43. 10.1056/NEJMc2010472 PubMedWeb of Science®Google Scholar 7Mahevas M, Moulis G, Andres E, et al. Clinical characteristics, management and outcome of COVID-19-associated immune thrombocytopenia: a French multicentre series. Br J Haematol. 2020; 190(4):e17024. 10.1111/bjh.17024 Web of Science®Google Scholar 8Lazarian G, Quinquenel A, Bellal M, et al. Autoimmune haemolytic anaemia associated with COVID-19 infection. British J Haematol. 2020; 190(1): 29-31. 10.1111/bjh.16794 CASPubMedWeb of Science®Google Scholar 9Zhang Y, Xiao M, Zhang S, et al. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020; 382(17): e38. 10.1056/NEJMc2007575 PubMedWeb of Science®Google Scholar 10Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O, Boon D, Lessler J. Variation in false-negative rate of reverse transcriptase polymerase chain reaction-based SARS-CoV-2 Tests by time since exposure. Ann Intern Med. 2020; 173(4): 262-267. 10.7326/M20-1495 PubMedWeb of Science®Google Scholar 11Moulis G, Palmaro A, Montastruc J-L, Godeau B, Lapeyre-Mestre M, Sailler L. Epidemiology of incident immune thrombocytopenia : a nationwide population-based study in France. Blood. 2014; 124(22): 3308-3315. 10.1182/blood-2014-05-578336 CASPubMedWeb of Science®Google Scholar 12Yang M, Ng MH, Li CK. Thrombocytopenia in patients with severe acute respiratory syndrome (review). Hematology. 2005; 10(2): 101-105. 10.1080/10245330400026170 PubMedWeb of Science®Google Scholar 13Butt MU, Jabri A, Elayi SC. Azithromycin-induced thrombocytopenia: a rare etiology of drug-induced immune thrombocytopenia. Case Rep Med. 2019; 2019:e6109831. 10.1155/2019/6109831 PubMedWeb of Science®Google Scholar Citing Literature Volume43, Issue1February 2021Pages e28-e30 ReferencesRelatedInformation

L’incidence de l’artérite à cellules géantes (ACG, maladie de Horton) est peu connue en France et pourrait connaître des changements liés à l’élargissement du spectre de formes cliniques intégrées à cette maladie. Nous rapportons les résultats d’une enquête prospective visant à estimer l’incidence de l’ACG parmi les habitants du nord-est parisien pendant la période 2015–2017. L’étude a porté sur les 9e, 10e, 11e, 18e, 19e et 20e arrondissements parisiens qui comprenaient 257 888 habitants âgés ≥ 50 ans en 2016 [1]. Les nouveaux diagnostics d’ACG survenant parmi les habitants de ces 6 arrondissements ont été identifiés prospectivement par l’intermédiaire de 2 sources d’information :. – des enquêtes postales semestrielles auprès de 1,132 médecins généralistes et autres médecins spécialistes (internistes, rhumatologues, ophtalmologistes et pathologistes) exerçant dans ces arrondissements ; – des enquêtes électroniques trimestrielles auprès de 26 services hospitaliers de médicine interne, rhumatologie, ophtalmologie, gériatrie et d’anatomopathologie de 9 hôpitaux du nord-est parisien et de 2 centres de références parisiens des vascularites. Tous les médecins contactés étaient priés de signaler les nouveaux cas d’ACG parmi les habitants du nord-est parisien, indépendamment de la méthode diagnostique utilisée. Les données clinicobiologiques des cas inclus ont été par la suite extraites des dossiers médicaux par un seul investigateur. Les cas qui répondaient à au moins 3 critères ACR de 1990 (définissant les formes « céphaliques ») ou les cas de plus de 50 ans avec un syndrome inflammatoire biologique et une atteinte inflammatoire de l’aorte et/ou de ses branches proximales (définissant les formes « aorto-artéritiques isolées ») étaient retenues. Les taux d’incidence ont été calculés en divisant le nombre moyen de nouveaux cas par an par le nombre d’habitants du nord-est parisien ; L’intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) a été calculé en utilisant la méthode de Poisson. Sur les 3 ans d’étude, 59 nouveaux cas d’ACG répondaient aux critères d’inclusion. Neuf cas (15 %) étaient signalés à la fois par les médecins installés en cabinets libéraux et par les médecins hospitaliers. Les femmes représentaient 68 % des cas et l’âge moyen au diagnostic était de 77,5 ans (e.t. ± 9,0). Parmi les 59 cas inclus, 55 (93 %) étaient des formes céphaliques et 4 (7 %) des formes aorto-artéritiques isolées. Une preuve histologique d’ACG était obtenue par biopsie d’artère temporale (BAT) pour 34 patients (sur 49 [69 %] patients avec BAT) et par l’analyse anatomo-pathologique d’un fragment d’aorte disséquée chez 1 patient. Une échographie doppler des artères temporales et d’une artère faciale confortait le diagnostic pour 3 autres cas d’ACG. Des manifestations visuelles avaient été rapportées par 27 (46 %) cas dont 10 (17 %) présentaient une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë. Une atteinte des gros vaisseaux a été retrouvée chez 18 (31 %) cas. Le taux d’incidence annuel de l’ACG (pour 100 000 habitants ≥ 50 ans) a été estimé à 7,6 cas (IC 95 % 5,8–9,8). Selon une séparation de cas en formes « céphaliques » ou « aorto-artéritiques isolées », les taux d’incidence étaient de 7,1 (IC 95 % 5,4–9,3) et de 0,5 (IC 95 % 0,1–1,3), respectivement. Notre estimation de 7,6 cas (pour 100 000 habitants ≥ 50 ans) et celle rapportée pour la population du département Loire Atlantique il y a 37 ans [2] sont similaires et se maintiennent inférieures à celles rapportées par les pays scandinaves. Par ailleurs, les formes aorto-artéritiques isolées d’ACG sont rares par rapport à la forme céphalique classique.

There is as yet no consensus on the treatment of cerebral venous thrombosis (CVT) in Behçet's disease, and the place of anticoagulation is also still being debated. This report is of a series of seven patients with Behçet's disease (BD)-associated CVT, for which anticoagulation was stopped, and discusses the possibility of stopping anticoagulation during follow-up while receiving optimal treatment for BD. The diagnosis of BD was established during follow-up, which lasted a median of 120 [range: 60-1490] days after CVT diagnosis. The median duration of anticoagulation therapy was 29.5 months. On stopping anticoagulation, concomitant treatment then included colchicine, steroids and azathioprine, all introduced after BD was diagnosed. With a median follow-up of 25 months after anticoagulation interruption, only one relapse of CVT was observed. No relapse of CVT or other venous thrombosis was observed in the six patients treated by steroids associated with an immunosuppressant or colchicine. Our results emphasize that corticosteroids are essential for the treatment of BD-associated CVT, and that anticoagulant therapy may be safely stopped during follow-up in the presence of optimal BD treatment (steroids alone or with immunosuppressive drugs).

Introduction: Kikuchi-Fujimoto’s disease (KFD) or histiocytic necrotizing lymphadenitis is a benign and self-limited disease of unknown etiology mainly affecting young women. Although the association with systemic lupus erythematosus (SLE) is well described, no case of drug-induced lupus erythematosus (DILE) associated KFD has not been reported so far.Case report: We herein report a 25-year old Caucasian woman, with no medical history and no medication except for oral estrogen-progestin contraception (levonorgestrel-ethinylestradiol), who presented with cervical lymphadenopathy, fever and arthralgia without weight loss, night sweats or skin involvement. An exhaustive infectious disease screening was negative and lymph node biopsy revealed histiocytic necrotizing lymphadenitis suggesting KFD. Autoimmune screening tests evidenced high titers of anti-histone antibodies suggesting DILE induced by estrogen-progestin medication. The patient received a short course of non-steroidal anti-inflammatory treatment for painful lymphadenitis and arthralgia. Oral levonorgestrel-ethinylestradiol contraceptive medication was stopped and KFD and DILE completely recovered with a long-term disappearance of anti-histone antibodies.Conclusion: We report the first case of KFD associated-DILE following oral levonorgestrel-ethinylestradiol medication. Even though levonorgestrel-ethinylestradiol induced lupus is well known, the association with KFD has never been reported and the physiopathology remained unknown.Keywords: Kikuchi-Fujimoto disease, Lupus, Levonorgestrel-ethinylestradiol

La sarcoïdose est une granulomatose multisystémique d’étiologie indéterminée. Elle atteint le système nerveux central dans 5 à 15 % des cas avec une composante leptoméningée. Nous rapportons ici deux cas de neurosarcoïdose avec extension à la dure mère responsable d’une pachyméningite, dont un cas compliqué d’un envahissement cortical et d’une vascularite lymphocytaire. Le premier cas concerne un patient de 54 ans, d’origine Sri lankais, suivi dans le service pour une sarcoïdose pulmonaire et neurologique. Il s’agissait d’une pachyméningite diagnostiquée en 1998 devant des crises convulsives et des céphalées. Une biopsie cérébroméningée avait mis en évidence du granulome sans vascularite. Un traitement par corticoïdes et méthotrexate avait permis une amélioration clinicoradiologique sans récidive de crise convulsive sous antiépileptique. La dernière IRM en 2018 est stable avec une pachyméningite bifrontale séquellaire. Le second cas est celui d’une femme de 74 ans, d’origine antillaise, présentant une sarcoïdose rétro-orbitaire, ganglionnaire et pulmonaire. Elle a été traitée de 2008 à 2011 par azathioprine seule en raison de son opposition à la corticothérapie. En novembre 2017, après 6 ans sans traitement ni suivi médical, elle était hospitalisée en réanimation pour des troubles de la conscience et une hémiparésie droite. L’IRM cérébrale initiale montrait une souffrance cortico-sous-corticale fronto-pariéto-temporale et thalamique gauches, avec œdème cérébral en regard d’une pachyméningite. L’analyse du LCS ne montrait pas d’hypercellularité (6 éléments/mm3), la protéinorachie était normale à 0,38 g/L, de même que la glycorachie, l’examen bactériologique direct et la culture étaient négatifs, ainsi que les PCR virales. L’ECA dans le LCS était normale à 0,10 UI/L (< 0,30 UI/L, avec une ECA sérique normale à 43,6 UI/L), sans anomalie de la barrière hématoméningée ni synthèse intrathécale d’immunoglobuline. Les sérologies VIH, syphilis, le quantiféron, les FAN et les ANCA étaient négatifs. Dans l’hypothèse d’une neurosarcoïdose, elle avait reçu une corticothérapie par prednisone 1 mg/kg/j permettant le réveil de la patiente. Elle gardait alors une aphasie séquellaire et un syndrome frontal majeur. La pachyméningite avait été biopsiée 3 semaines après l’introduction des corticoïdes. L’examen anatomopathologique révélait de nombreux granulomes gigantocellulaires sans nécrose caséeuse au sein de la dure-mère et du cortex cérébral, ainsi que dans le tissu osseux. Le cortex était notamment le siège de lésions de vascularite lymphocytaire associées à des signes d’ischémie parenchymateuse et de gliose intenses. Un traitement par infliximab 5 mg/kg avait alors été initié selon le schéma S0-S2-S6. Le primum movens de la neurosarcoïdose est une atteinte leptoméningée. En cas de rupture de la pie mère on retrouve une atteinte du cortex, parfois en profondeur, le long des espaces de Virshow-Robin. Une vascularite lymphocytaire responsable de lésions cérébrales ischémiques peut alors survenir. Inversement, en cas de rupture de l’arachnoïde, les granulomes peuvent envahir la dure mère à partir de l’espace sous arachnoïdien et provoquer son épaississement réalisant une pachyméningite. Ces deux cas montrent que la pachyméningite aussi bien que la vascularite lymphocytaire sont des atteintes possibles et associées de la neurosarcoïdose, qui peuvent être révélatrices ou survenir au cours de l’évolution de la maladie.

Nous décrivons ici une cohorte de patients avec syndrome cochléo-vestibulaire et hypersignal FLAIR du labyrinthe en IRM. Cette association est le témoin d’une rupture de la barrière hémato labyrinthique, que nous appellerons labyrinthite [1]. Ce phénomène peut être post-infectieux, auto-immun ou hémorragique [2], [3] mais son origine n’est pas toujours évidente. Notre objectif principal est de rapporter leurs caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques, thérapeutiques et leurs étiologies. L’objectif secondaire consiste à comparer le nombre de diagnostic réalisé sur la totalité de la cohorte, chez les patients ayant vu un interniste et chez les patients ayant réalisé un bilan exhaustif systématique établi au préalable. Nous avons donc mené une étude descriptive rétrospective monocentrique conjointement avec les ORL, internistes et radiologues d’un centre hospitalo-universitaire. Tous les patients majeurs admis aux urgences ORL de l’hôpital entre février 2010 et avril 2018 pour un syndrome cochléo-vestibulaire aigu avec un hyper signal FLAIR du labyrinthe à l’IRM ont été inclus. Ceux-ci présentaient une hypoacousie de perception brutale d’au moins 20 dB sur 3 fréquences audiométriques et durant plus de 24 heures avec un déficit vestibulaire partiel ou complet objectivé sur le Vidéo Head Impulse Test. Une IRM des CAI avec séquence 3D FLAIR était réalisée et systématiquement relue par un neuroradiologue expérimenté. Les caractéristiques des patients étaient recueillies rétrospectivement à l’aide des dossiers informatisés : âge, sexe, origine ethnique, symptômes ORL et systémiques, infection récente, facteurs de risque d’IST, antécédents personnels et familiaux. Les examens complémentaires recueillis comprenaient : résultats biologiques, examen ophtalmologique, scanner thoraco-abdomino-pelvien (TDM TAP), IRM cérébrale, ponction lombaire (PL). Les traitements entrepris ont également été recueillis. 58 patients, dont 26 (45 %) femmes, d’âge moyen au diagnostic 46 ans, majoritairement européens (25/44 soit 57 %) ont été inclus. Tous ont été vus par un ORL, et 34/54 (63 %) par un interniste avec un délai médian entre les deux de cinq mois. Presque toutes les labyrinthites (91 %) étaient unilatérales. 15/50 (30 %) patients avaient des antécédents personnels ORL et 3/46 (7 %) des antécédents familiaux ORL. 13 (22 %) avaient eu un syndrome infectieux ORL récent et 3 (5 %) de la fièvre. L’examen ophtalmologique systématique (n = 25) objectivait 1 kératite interstitielle et 1 uvéite postérieure. L’IRM cérébrale (n = 44) montrait 3 séquelles d’AVC, 3 comblements des cellules mastoïdiennes, 2 malformations labyrinthiques, 2 hypersignaux cérébraux FLAIR, 1 lésion du clivus et 1 méningiome. Le TDM TAP (n = 20) objectivait 2 patients avec adénopathies, 1 pancréatite, 1 nodule pulmonaire et 1 séquelle de tuberculose. 27 PL mettaient en évidence 3 (11 %) méningites, 12 (44 %) hyperprotéinorachies et 3 (30 %) bandes oligoclonales. Le bilan biologique montrait 9/55 (16 %) lymphopénie, 9/54 (17 %) syndrome inflammatoire, 1/42 (2 %) hypercalcémie, 10/34 (29 %) élévation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, 6/38 (16 %) hypergammaglobulinémies. Des bolus de corticoïdes ont été administrés chez 2/3 des patients, 52 patients (90 %) ont reçu une corticothérapie orale, 4 (7 %) de l’infliximab, 47 (81 %) ont eu des injections transtympaniques et 12 (21 %) une antibiothérapie. Au total, 19 (33 %) patients ont eu un diagnostic étiologique spécifique : 3 labyrinthites auto-immune, 1 labyrinthite sympathique, 1 Cogan, 2 post-opératoires, 1 post-traumatique, 3 otites moyennes aiguës, 2 oto-neurosyphilis, 2 post-otites virales, 1 hépatite virale A et 2 sarcoïdoses. Le bilan a aussi mis en évidence 1 surcharge en fer, 1 syndrome de Sjögren et 2 suspicions de causes génétiques (malformation labyrinthique). Parmi les 34 patients ayant vu un interniste, 14 (41 %) (p = 0,16) diagnostics ont été faits, versus 19 (33 %) sur l’ensemble de la cohorte. Sur les 10 (17 %) patients ayant eu un bilan exhaustif complet, 7 (70 %) (p = 0,01) diagnostics ont été établis. La « labyrinthite » est un processus inflammatoire du labyrinthe dont l’étiologie reste souvent un mystère. Dans notre cohorte exceptionnelle, 1/3 des patients ont eu un diagnostic étiologique de certitude. Un bilan exhaustif systématique (biologique, ophtalmologique, TDM TAP, IRM cérébrale et PL) permet d’établir un diagnostic chez 70 % des patients. Ces résultats plaident en faveur d’un bilan étiologique systématique en cas de labyrinthite, pour une prise en charge thérapeutique ciblée.

Introduction. - We report an unusual observation of central nervous system (CNS) lymphoma in a 60 year-old woman with systemic lupus erythematosus and fatal outcome.Observation. - The patient had systemic erythematosus lupus for 7 years, treated with mycophenolate mofetil and developed lymphocytic meningitis in 2015 associated to the presence of EBV in the cerebrospinal fluid and a necrotic vermis' lesion. Diagnosis of large B-cell lymphoma was histologically confirmed from stereotaxic biopsy, shortly before she died from neurological complications.Conclusion. - Even though the current association is unusual, lymphocytic meningitis with hypogly-corrachia in patients with systemic lupus erythematosus may reveal CNS lymphoma and diagnosis confirmation requires stereotaxic biopsy in order not to delay specific therapeutic management. (C) 2016 Societe Nationale Francaise de Medecine Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La sarcoïdose est une granulomatose qui implique la sphère ORL dans 10 à 15 % des cas selon les études. L'atteinte naso-sinusienne (NS) est la mieux décrite [1], [2], [3]. Les critères diagnostiques selon De Shazo en 1999 puis Braunen 2004 sont les suivants : rhinosinusite chronique résistante au traitement conventionnel, granulome sans nécrose, atteinte systémique évidente de sarcoïdose, après élimination des diagnostics différentiels. Cependant, la sarcoïdose ORL comprend aussi les lésions du larynx, des glandes salivaires, de la parotide, des oreilles et des adénopathies cervicales [2], qui sont moins bien connues, en dehors de quelques cas cliniques. Nous décrivons à partir d'une cohorte rétrospective de 84 patients sarcoïdosiques, 18 patients présentant une atteinte ORL (nez, sinus, glandes salivaires, oreilles, larynx ou adénopathies cervicales). Nous présentons leurs caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques, morphologiques (scanner ou IRM des sinus, PET scanner) et thérapeutiques. Dix-huit patients (21,4 %) : âge moyen 51 ans [29–82], 10 (55,5 %) femmes. L'âge moyen au diagnostic était de 44 ans [27–80], avec un délai moyen entre le diagnostic de sarcoïdose et l'atteinte ORL de 9,7 mois [−12 à +106]. La moitié était originaire d'Afrique (4 d'Afrique subsaharienne et 4 du Maghreb). 14 (77,7 %) patients avaient une sarcoïdose prouvée histologiquement (2 BGSA, 2 biopsies bronchiques, 3 biopsies hépatiques, 3 adénopathies et 7 biopsies des sinus). La présentation ORL était la suivante : Onze (61,1 %) patients avec une atteinte NS symptomatique (dont 7 avec une biopsie ORL positive), 3 patients avec parotidomégalie, 1 surdité bilatérale, 1 surdité unilatérale avec labyrinthite, 1 syndrome d'Heerfordt et 1 syndrome sec. 11 (61,1 %) patients avaient des signes radiologiques d'atteinte NS et 7 patients sur 12 (58,3 %) présentaient une fixation ORL au PET-scanner. Au total, 94,4 % avaient une atteinte pulmonaire associée : 11 (61,1 %) stade I, 2 (11,1 %) stade II et 1 (5,6 %) stade III. Sur 13 patients ayant eu des EFR, on observait : 1 trouble mixte, 4 troubles obstructifs dont 3 distaux. Cinq patients avaient un trouble de diffusion. Seize patients avaient une atteinte systémique associée avec : 10 atteintes neurologiques, 10 oculaires, 6 cutanées, 3 cardiaques, 3 articulaires et 3 hépatosplénique, dont un tiers avec au moins 3 atteintes d'organes associées. Seuls 2 patients avaient simplement une atteinte ganglionnaire ou hépatosplénique seule associée. Biologiquement, 8 (44 %) patients avaient une lymphopénie, 6 (33 %) un syndrome inflammatoire, 9 (50 %) une ECA élevée, 5 (28 %) une hypergammaglobulinémie polyclonale et 1(6 %) hypercalcémie. Tous les patients avaient reçu des corticoïdes à un taux moyen maximal de 58,2 mg/j et minimal de 6,6 mg/j sur une durée moyenne de 47 [3–180] mois. 5 (27,7 %) patients avaient reçu des anti-TNF (3 pour une atteinte neurologique, 1 pour une atteinte cardiaque et 1 atteinte sinusienne sévère après inefficacité de l'azathioprine). Trois (16,7 %) patients ont reçu du cyclophosphamide pour une atteinte neurologique. 4 (22 %) du méthotrexate, 4 de l'azathioprine, 2 (11 %) de l'hydroxychloroquine et 2 du mycophenolate mofetil. 12 patients ont eu une réévaluation ORL : 10 patients étaient en rémission, un patient avait une aggravation de ses symptômes après 6 cures de cyclophosphamide et était en cours de traitement par anti-TNF et un patient présentait une stabilisation de ses symptômes ORL sous méthotrexate (15 mg/sem) mais avec une disparition des signes scannographiques. Notre cohorte est unique puisqu'elle inclut à la fois des patients avec atteinte NS de la sarcoïdose et des patients avec d'autres atteintes ORL. En effet dans la littérature, on trouve exclusivement des séries de patients avec atteinte NS [1], [2], [3], pour laquelle la prévalence est de 1 à 2 % [2]. Dans notre étude, celle-ci est de 8,3 % probablement due à un effet centre. Selon Kirsten A.M., l'atteinte ORL survient 1 à 15 ans après le diagnostic de la maladie ; chez nos patients, elle peut apparaître de 1 an avant à 9 ans après [1]. Ils présentent, comme dans l'étude de Cohen F. une atteinte pulmonaire associée principalement de stade I et II [3]. Par contre, ils sont plus souvent associés à une atteinte systémique grave (10 atteintes neurologiques versus 3 dans la cohorte de Cohen F.) [3]. À l'inverse, nous observons uniquement un patient avec un lupus pernio qui est pourtant souvent décrit avec l'atteinte ORL [3]. La sarcoïdose prend prendre des formes ORL (21 %) parfois extrasinusiennes (38 %), qu'il ne faut pas méconnaître, pouvant s'associer à des atteintes systémiques graves.

We report an unusual observation of central nervous system (CNS) lymphoma in a 60-year-old woman with systemic lupus erythematosus and fatal outcome.The patient had systemic erythematosus lupus for 7 years, treated with mycophenolate mofetil and developed lymphocytic meningitis in 2015 associated to the presence of EBV in the cerebrospinal fluid and a necrotic vermis' lesion. Diagnosis of large B-cell lymphoma was histologically confirmed from stereotaxic biopsy, shortly before she died from neurological complications.Even though the current association is unusual, lymphocytic meningitis with hypoglycorrachia in patients with systemic lupus erythematosus may reveal CNS lymphoma and diagnosis confirmation requires stereotaxic biopsy in order not to delay specific therapeutic management.