Inhalt 1. Informationen zu dieser Leitlinie 462 1.1. Herausgeber 462 1.1.1. Federführende Fachgesellschaft 462 1.1.2. Kontakt 462 1.1.3. Verfügbare Dokumente zur Leitlinie 462 1.2. Besonderer Hinweis 462 1.3. Autoren dieser Leitlinie 462 1.4. Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie 462 2. Einführung 463 2.1. Geltungsbereich und Zweck 463 2.1.1. Zielsetzung und Fragestellung 463 2.1.2. Adressaten 464 2.1.3. Verbreitung u. Implementierung d. Leitlinien 464 2.1.4. Finanzierung der Leitlinie und Darlegung möglicher Interessenskonflikte 464 2.1.5. Gültigkeitsdauer u. Aktualisierungsverfahren 465 2.2. Grundlagen der Methodik 465 2.2.1. Schema der Evidenzgraduierung nach Oxford 465 2.3. Verwendete Abkürzungen 466 3. Konsentierte und abgestimmte Empfehlungen 466 3.1. Risikofaktoren 466 3.1.1. Helicobacter pylori 466 3.1.2. Weitere Risikofaktoren 467 3.2. Risikogruppen 468 3.2.1. Familiäres Risiko 468 3.2.2. Hereditäres nonpolypöses kolorektales Karzinom (HNPCC) 469 3.3. Screening und Prävention 470 3.3.1. Screening 470 3.3.2. Prävention 471 3.4. Primärdiagnostik 472 3.4.1. Endoskopische Untersuchung 472 3.4.2. Staging 472 3.4.3. Histologie 472 3.5. Staging 473 3.5.1. Ultraschalldiagnostik 473 3.5.2. Röntgendiagnostik 474 3.5.3. Laparoskopie 475 3.5.4. Laborchemische Parameter 476 3.6. Histopathologie 476 3.7. Endoskopische Therapie 477 3.7.1. Resektion 477 3.7.2. Rezidiv 479 3.7.3. Komplikationen 479 3.7.4. Nachsorge 479 3.8. Chirurgische Therapie 479 3.8.1. Resektion 479 3.8.2. Rezidiv 483 3.8.3. Definitive Radiochemotherapie 483 3.9. Multimodale Therapie 483 3.9.1. Perioperative Chemotherapie 483 3.9.2. Präoperative Radiochemotherapie 488 3.9.3. Präoperative Antikörper-Therapie 488 3.9.4. Restaging nach neoadjuvanter Therapie 488 3.9.5. Postoperative Therapie 489 3.9.6. Adjuvante Therapiekonzepte 491 3.10. Tumorgerichtete palliative Therapie 493 3.10.1. Medikamentöse Tumortherapie 493 3.10.2. Vorgehen bei Tumoren ohne HER-2-Überexpression 494 3.10.3. Vorgehen bei HER-2-überexprimierenden/-amplifizierenden Tumoren 498 3.10.4. Zweit-Chemotherapie 498 3.11. Weitere palliative Situationen u. deren Therapie 499 3.11.1. Palliative Therapieoptionen 499 3.11.2. Therapie der Tumorblutung 500 3.11.3. Palliative operative Therapie 500 3.11.4. Chemotherapie-refraktärer maligner Aszites 500 3.12. Supportive Maßnahmen 501 3.12.1. Fatigue-Syndrom 501 3.12.2. Zusammenfassung weiterer Maßnahmen 501 3.13. Ernährung 505 3.13.1. Allgemeine Entscheidungshilfen 505 3.13.2. Präoperative Ernährungstherapie 506 3.13.3. Postoperative Ernährungstherapie 507 3.13.4. Ernährung unter Chemotherapie oder Strahlentherapie 507 3.13.5. Ernährung in der Sterbephase 509 3.14. Nachsorge und Rehabilitation 509 3.14.1. Lebensqualität 509 3.14.2. Substitutionen nach Gastrektomie 509 3.14.3. Rehabilitationsmaßnahmen 509 3.14.4. Bestimmung von Tumormarkern 510 3.15. Psychoonkologie 510 3.15.1. Patientennahes Informationsmanagement 510 3.15.2. Lebensqualität 510 3.15.3. Psychoonkologische Betreuung 511 3.16. Komplementäre Therapie 512 3.16.1. Abgestimmte Empfehlungen 512 3.16.2. Weitere Hinweise der Arbeitsgruppe zur komplementären Therapie 514 4. Qualitätsindikatoren 515 Literatur 517

Correspondence Prof. Dr. Wolff Schmiegel Medizinische Klinik, Ruhr-Universität Bochum, Knappschaftskrankenhaus In der Schornau 23–25 44892 Bochum Tel.: ++ 49/2 34/2 993401 Fax: ++ 49/2 34/2 9934 09 meduni-kkh@rub.de www.medunikkh.de Representing the German Society for Digestiveand Metabolic Diseases (DGVS) and the German Cancer Society (DKG) In collaboration with the: ▶ German Society for Visceral Surgery (DGVC) ▶ German Society for Haematology and Oncology (DGHO) ▶ German Society of Pathology (DGP) ▶ German Society of Radio-oncology (DEGRO) ▶ Surgical Working Group for Oncology abdominal surgery (CAO-V) ▶ Germany Radiological Society (DRG) ▶ German Combined Society for Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (DGKL) ▶ German Society of Coloproctology (DGK) ▶ Association for Stoma Patients and Persons with Colorectal Cancer (German ILCO) ▶ German Crohn’s Disease and Ulcerative colitis Association (DCCV) ▶ German Society of Internal Medicine (DGIM) ▶ Working Group for Scientific Medical Specialised Societies e.V. (AWMF) ▶ with support from the German Cancer Society e.V. (DKH) Directors 2004: W. Schmiegel, H.-K. Selbmann Leadership Update 2008: W. Schmiegel with the collaboration of: C. Pox, A. Reinacher-Schick, I. Kopp

Struktur der Leitlinie ! Vorwort Die Uberarbeitung der 2004 publizierten S3Leitlinie uber „Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus(HCV)-Infektion“ wurde vereinbart als Kooperation der Deutschen Gesellschaft fur Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten e.V. (DGVS), der Deutschen Gesellschaft fur Pathologie e.V. (DGP), der Gesellschaft fur Virologie (GfV), der Deutschen Gesellschaft fur Padiatrische Gastroenterologie und Ernahrung (DPGE) sowie des Kompetenznetzes Hepatitis (Hep-Net). Durch die zusatzliche Teilnahme der Osterreichischen Gesellschaft fur Gastroenterologie (OGGH) und der Schweizerischen Gesellschaft fur Gastroenterologie (SGG) konnte eine internationale Leitlinie mit Gultigkeit im gesamten deutschen Sprachraum geschaffen werden. Hierzu wurden 7 Leitlinien-Arbeitsgruppen sowie ein Advisory Board gegrundet, welche sich aus Vertretern der Fachgesellschaften sowie des HepNets zusammensetzten (●▶ Tab. 1). Fachlich reprasentierten die Mitglieder die Disziplinen Gastroenterologie und Hepatologie, Infektiologie, Virologie, Pathologie, Padiatrie, Transplantationschirurgie und Epidemiologie. Den Versorgungsstrukturen wurde durch die Beteiligung klinisch tatiger sowie niedergelassener Kollegen Rechnung getragen, die Sicht der Patienten reprasentierte die Patientenorganisation Deutsche Leberhilfe e.V. Interessenskonflikte Die Entwicklung von Leitlinien fur die medizinische Versorgung verlangt uber die fachliche Expertise hinaus auch eine strikte Vermeidung kommerzieller Abhangigkeiten und sonstiger Interessenskonflikte, die Leitlinieninhalte beeinflussen oder gar systematisch verzerren konnten. Die Erklarung der Autoren und Teilnehmer am Konsensusverfahren ist fur die Qualitatsbeurteilung von Leitlinien, aber auch fur ihre allgemeine Legitimation und Glaubwurdigkeit in der Wahrnehmung durch Offentlichkeit und Politik entscheidend. Alle Teilnehmer der Leitlinienerstellung haben eine Erklarung uber mogliche Interessenskonflikte unterschrieben. Das unterschriebene Formblatt liegt in der Geschaftsstelle der Deutschen Gesellschaft fur Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten e.V. (DGVS) vor (●▶ Tab. 3).

Representing the German Society for Digestive-and Metabolic Diseases (DGVS) and the German Cancer Society (DKG)

Nach Abschluss des Medizinstudiums und der Facharztweiterbildung speisen sich die Erhaltung des Fachwissens und der Erwerb neuer Kenntnisse in Diagnostik und Therapie aus einem Katalog von Quellen wie Originalliteratur, systematische und narrative Übersichtsarbeiten, Lehrbücher, Fortbildungsvorträge, Seminare und Kurse, alles unter dem Sammelbegriff der stetigen ärztlichen Fortbildung oder, neudeutsch, „continuing medical education (CME)”. Vor drei Jahren habe ich in einem „Zuruf vom Präsidenten” [1] darauf hingewiesen, dass die Qualität unserer Fortbildung aus verschiedenen Gründen verbesserungsbedürftig sei, und verschiedene Instrumente benannt, mit deren Hilfe sich die DGVS dieses Problems annimmt. Die Qualitätskontrolle von Veranstaltungen und die Organisation und Durchführung eigener Fortbildungsseminare werden in der Fortbildungsakademie der DGS realisiert und die Seminare zu den DGVS-Zertifikaten „Onkologische Gastroenterologie” und „Hepatologie” haben sich hervorragend etabliert. Daneben hat die DGVS über ihre Leitlinienkommission die Erarbeitung und Aktualisierung von Leitlinien für die Diagnostik und Therapie wichtiger gastroenterologischer Erkrankungen vorangetrieben. Dieser Prozess, der im November 1996 mit einer Konsensuskonferenz zur Therapie chronischer entzündlicher Lebererkrankungen [2], [3], zur chronischen Pankreatitis [4] und zum M. Crohn [5] in Halle seinen Anfang genommen hat, ist mittlerweile weit vorangeschritten. Nicht nur wurden Leitlinien zu weiteren wichtigen Erkrankungen in der Gastroenterologie erstellt und die Inhalte von reinen Therapieempfehlungen auf die Diagnostik ausgeweitet, sondern es wurde insbesondere die Methodik der Leitlinienerstellung auf den gegenwärtig besten Stand der Kunst gebracht: Wo immer möglich, sollen die Leitlinien der DGVS auf dem sog. S3-Niveau der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) erstellt werden, indem einer Empfehlungsfindung durch Kombination verschiedener Verfahren mit einer abschließenden Konsensuskonferenz eine systematische, in ihrer Qualität und Vollständigkeit anhand eines Methodenreports überprüfbare Erfassung und Bewertung der verfügbaren (publizierten) Evidenz vorausgeht. Die systematische Erfassung und formale Bewertung der methodischen Qualität von klinischen Studien ist ein zeitaufwendiger Prozess, der detaillierte Kenntnisse der Methodik klinischer Studien erfordert. Die zügige Entwicklung der auf der publizierten Evidenz basierenden Empfehlungen in einem Delphi-artigen Verfahren wird seit einiger Zeit internetbasiert abgearbeitet; die Telematikplattform der Kompetenznetze in der Medizin leistet hierzu einen wertvollen Beitrag. Die DGVS wird dazu in der Zukunft in ihrer zentralen Geschäftsstelle in Berlin methodische Kompetenz vorhalten, die den jeweiligen Leitlinienerstellern zur Verfügung gestellt wird. So kann die methodische Qualität der Leitlinien gesichert und vermieden werden, dass diese Grundlagen für jede neu zu erstellende oder zu aktualisierende Leitlinie neu „erfunden” werden müssen.

Einleitung: Intestinale Metastasen werden bei Malignem Melanom in bis zu 60% der Fälle post-mortem und überwiegend im Dünndarm gefunden. Das klinische Relevanz von intestinalen Metastasen war bisher nicht prospektiv untersucht worden.

Koordination: U. Protzer, M. Dollinger, M. CornbergKonsensuskonferenz am 27.1.2007 (13.30 Uhr) in Göttingen

Einleitung: Der Krankheitsverlauf vom Auftreten der ersten Beschwerden bis zur Diagnosestellung bei Patienten mit Morbus Crohn ist weitgehend unbekannt. Daher entwickelten wir eine Internet-basierte, deutschlandweite Patientenbefragung zur Analyse dieses Zeitraums.

Drug Prescribing for Patients with Chronic Kidney Disease in General Practice: a Cross-Sectional Study

Im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten mit Unterstützung der Deutschen Krebshilfe - in Zusammenarbeit mit der Deutschen KrebsgesellschaftDeutschen Gesellschaft für Hämatologie und OnkologieDeutschen Gesellschaft für Innere MedizinDeutschen Gesellschaft für KoloproktologieDeutschen Gesellschaft für PathologieDeutschen Gesellschaft für RadioonkologieDeutschen Gesellschaft für ViszeralchirurgieDeutschen RöntgengesellschaftDeutschen vereinten Gesellschaft für klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e. V.

Die Colitis ulcerosa (CU) ist neben dem Morbus Crohn die wichtigste chronisch entz ndliche Darmerkrankung (CED). Ihre Inzidenz liegt in Europa bei 5 bis 25 pro 100 000 Einwohner, wobei in Deutschland zuletzt 6 pro 100 000 Einwohner angegeben wurden [1]. Daraus ergibt sich rechnerisch eine Pr valenz von ca. 2,1/1000 Einwohner und eine Zahl von 168 000 Betroffenen allein in Deutschland. Nach Shivananda liegt in Europa die h chste alterspezifische Inzidenz bei den 20bis 34-J hrigen vor [2]. Somit haben die meisten Patienten mit CU ihre Erkrankung w hrend ihres gesamten beruflichen Lebens. Daraus folgt, dass durch die Erkrankung nicht nur direkte Kosten (Medikamente, Arztbesuche, Operationen, Krankenhausaufenthalte etc.), sondern auch in erheblichem Umfang indirekte Kosten (Rente, Arbeitsausf lle etc.) entstehen. Neueste Untersuchungen gehen davon aus, dass bei CED 69 % der Gesamtkosten den indirekten Kosten zuzuordnen sind [3]. Allein f r direkte Kosten im ambulanten Sektor werden j hrlich im Mittel 3171 E f r Patienten mit CU ausgegeben [4]. An Gesamtkosten wurden am Universit tsklinikum Ulm im Mittel knapp 17 000 E pro Jahr f r einen Patienten mit CU errechnet. Im Durchschnitt liegen die tats chlichen Kosten f r Patienten mit CU vermutlich niedriger, weil die Kostenerhebung an einem Patientenkollektiv einer Universit tsambulanz erhoben wurde. Insgesamt entfielen 45 % der direkten Kosten allein auf Arzneimittelkosten [3]. Somit werden allein in Deutschland bis zu 3 Milliarden E f r die Versorgung von Patienten mit CU aufgewendet, davon 2/3 f r Arbeitsausfall und Erwerbsbzw. Berufsunf higkeit. Bis zu 400 Millionen E werden allein f r Medikamente von Patienten mit CU ausgegeben.

Die Hepatitis-B-Virus(HBV)-Infektion ist mit weltweit mehr als 300 Millionen Virusträgern eine der häufigsten Infektionskrankheiten. In Deutschland geht man von ca. 600 000 Patienten mit einer chronischen Hepatitis B aus [1]. Trotz der seit 1995 in Deutschland bestehenden allgemeinen Impfempfehlung für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren werden dem Robert KochInstitut jährlich weiterhin mehr als 3000 Fälle einer akuten HBV-Infektion gemeldet. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die HBsAg-Prävalenz bei Immigranten aus dem Mittelmeerraum, aber insbesondere auch aus Osteuropa und Staaten der ehemaligen Sowjetunion zum Teil deutlich erhöht ist [1]. Dementsprechend stellen sowohl die akute und als auch die chronische Hepatitis B durch direkte und indirekte Krankheitskosten eine für das Sozialwesen nicht unerhebliche Belastung dar.

The Notch/Jagged signaling pathway is important for cellular differentiation and proliferation. Its dysfunction is associated with human pathologies in several tissues including liver. Point mutations in Jagged-1 gene are the cause for Alagille syndrome, associated with paucity of intrahepatic bile ducts. To determine the putative role of the trans-membrane receptor Notch and its ligand Jagged-1 in liver regeneration, we investigated the expression of Notch and Jagged-1 in rat liver following 2/3 partial hepatectomy. Immunohistochemical staining of normal rat liver showed that Notch was expressed in hepatocytes, bile duct cells and endothelial cells, whereas Jagged-1 was expressed in bile duct cells and hepatocytes. Both Notch-1 and Jagged-1 proteins were upregulated in hepatocytes after partial hepatectomy up to day 4. After partial hepatectomy, nuclear translocation of the intracellular cytoplasmic domain of Notch (NICD) increased and peaked within 15 minutes, indicating the activation of Notch. Expression of the Notch-dependent target gene (HES-1) expression increased within 30-60 minutes. Addition of recombinant Jagged-1 protein to primary cultures of hepatocytes stimulated hepatocyte DNA synthesis. Furthermore, injection of silencing RNA for Notch and Jagged-1 to livers 2 days before partial hepatectomy significantly suppressed proliferation of hepatocytes at days 2 to 4 of the regenerative response. In conclusion, Notch/Jagged signaling pathway is activated during liver regeneration and is potentially contributing to signals affecting cell growth and differentiation.

AussageDer akute Schub einer Colitis ulcerosa ist durch die typischen klinischen Beschwerden, d. h. blutige Diarrhö und ggf. Tenesmen charakterisiert. Bezüglich der sonstigen Diagnostik wird auf den Abschnitt „Klinische Diagnostik” verwiesen (C).