Los traumatismos de la uretra pueden afectar a la uretra posterior o anterior, tanto en hombres como en mujeres. El traumatismo interno se refiere a la lesión causada por la inserción de instrumentos en la uretra, a menudo de origen iatrogénico. El traumatismo externo de la uretra es una lesión causada por una fuerza externa, como un impacto o una penetración, que afecta directamente a la integridad de la uretra. El tratamiento de los traumatismos de la uretra varía según la causa y la gravedad. El tratamiento inicial está dirigido a drenar la orina de forma urgente, por lo general mediante cateterismo suprapúbico o cateterismo vesical. La intervención quirúrgica urgente se reserva a los traumatismos abiertos o cerrados asociados a lesiones de órganos vecinos. La uretra traumática se evalúa posteriormente mediante uretrocistografía retrógrada y uretrocistoscopia en busca de estenosis uretral, la principal complicación. En algunos casos, el tratamiento de esta secuela de la estenosis se basa en un intento de tratamiento endoscópico, pero a menudo requiere una uretroplastia, que es el tratamiento estándar. El traumatismo de la uretra posterior asociado a fracturas pélvicas es una entidad particularmente compleja y actualmente poco frecuente, que requiere recurrir a centros expertos.
El escroto se define como la envoltura cutánea situada entre la base del pene y el perineo. Contiene los testículos, los epidídimos y la parte proximal de los cordones espermáticos. Las enfermedades inflamatorias del escroto se refieren, por tanto, a cualquier afección de origen predominantemente inflamatorio de la envoltura escrotal y no de su contenido. Las lesiones testiculares y epididimarias (artículo EMC 18-635-A-10) se tratan en los artículos anexos. Del mismo modo, las enfermedades de transmisión sexual (artículo EMC 18-690-A-10) y otras ulceraciones genitales (artículo EMC 18-690-A-13), los traumatismos (artículo EMC 18-625-A-10), las afecciones precancerosas y los cánceres de escroto (artículo EMC 98-834-A-10) no se tratan aquí, ya que la afección inflamatoria es sólo secundaria en estas situaciones. La gangrena de Fournier es objeto de un artículo aparte (EMC 18-642-A-10). La enfermedad inflamatoria del escroto tiene un ámbito nosológico muy amplio. Incluye trastornos escrotales secundarios a enfermedades sistémicas o tumores, así como trastornos escrotales o perineales locales. Por lo tanto, el diagnóstico se basa ante todo en una exploración física completa para buscar otras lesiones a distancia. Dado que la enfermedad inflamatoria escrotal afecta a la epidermis, la dermis y/o la hipodermis, es necesario un buen conocimiento de dermatología para reconocerla. Se trata principalmente con medicamentos, aunque algunas afecciones requieren manejo quirúrgico.
El hidrocele es una afección escrotal benigna frecuente en la práctica clínica. Puede causar importantes molestias cotidianas, lo que lleva a los hombres a consultar a un urólogo. La base del tratamiento es quirúrgica, con plicatura o resección de la vaginal testicular, ya que la punción evacuadora por sí sola no puede evitar que este derrame vuelva a ocurrir. Sin embargo, la inyección percutánea de un agente esclerosante sigue siendo una opción para determinados pacientes frágiles.
La patología benigna del uréter incluye un amplio abanico de afecciones: malformaciones ureterales, cálculos ureterales, estenosis y traumatismos ureterales, y afecciones menos frecuentes (tuberculosis, esquistosomiasis, pólipo fibroepitelial, etc.). Este artículo aborda la embriología y la fisiología del uréter, con el fin de comprender mejor y discernir cuáles de las numerosas malformaciones ureterales descritas requieren un tratamiento activo específico, así como la fisiopatología de la obstrucción ureteral aguda y crónica, tanto total como parcial, que es la principal manifestación de la patología endoluminal, parietal o exoluminal benigna del uréter. Asimismo, en este artículo se revisa el tratamiento estandarizado de los cálculos agudos y crónicos del uréter, los principios fundamentales de la reconstrucción ureteral o la sustitución ureteral, así como los tratamientos médicos específicos para situaciones más infrecuentes en Europa, pero no obstante clásicas, como la tuberculosis urogenital, la esquistosomiasis urinaria y algunas enfermedades sistémicas.
La radioterapia, sola o combinada con otros tratamientos como la cirugía, la hormonoterapia, la quimioterapia o la inmunoterapia, se utiliza habitualmente en el tratamiento de los cánceres pélvicos y retroperitoneales. Los avances tecnológicos en las técnicas de imagen e irradiación han mejorado los resultados terapéuticos al tiempo que han reducido la frecuencia de efectos secundarios agudos y graves. Sin embargo, persisten complicaciones urológicas tardías que requieren un seguimiento a largo plazo, sobre todo en pacientes con una larga esperanza de vida. Es esencial hablar de los posibles riesgos con los pacientes antes de elegir un tratamiento, asegurándose de que estén plenamente informados.
Los quistes renales son frecuentes y sólo requieren cirugía si hay síntomas o lesiones quísticas sospechosas de malignidad. El método de referencia para el tratamiento quirúrgico de los quistes simples sintomáticos es la resección laparoscópica de la cúpula prominente, que puede realizarse mediante accesos transperitoneales o retroperitoneales. El tratamiento de los quistes sospechosos de malignidad (Bosniak III y IV) se basa en los mismos principios que para los tumores sólidos, con especial vigilancia para prevenir el riesgo de ruptura. La elección de la estrategia quirúrgica depende de las características del paciente y del tumor, que se evalúan idealmente con la escala R.E.N.A.L, así como de las preferencias del cirujano, con el fin de garantizar el mejor balance beneficio/riesgo para el paciente. Se prefiere la cirugía conservadora renal, como la tumorectomía renal, independientemente de la vía de acceso quirúrgico (vía abierta, laparoscópica o laparoscopia asistida por robot). Por último, en pacientes con poliquistosis renal autosómica dominante, puede ser necesaria la nefrectomía, normalmente por laparotomía, en casos de insuficiencia renal terminal, en pacientes sintomáticos o en preparación para un trasplante renal.
Las biopsias prostáticas son esenciales para realizar el diagnóstico y evaluar el pronóstico del cáncer de próstata. Si existen sospechas clínicas de un cáncer de próstata en el tacto rectal o si el antígeno prostático específico (PSA) es superior a 4 ng/ml, está indicada una resonancia magnética (RM) multiparamétrica de la próstata. Si hay una zona blanco igual o superior a PI-RADS 3 en la RM, se realizan biopsias dirigidas además de las biopsias sistemáticas en sextante. En caso de RM normal (zona blanco inferior a PI-RADS 3), las biopsias sistemáticas pueden aplazarse si la densidad del PSA es inferior a 0,15 ng/ml/cc. Se comercializan varios sistemas para realizar biopsias dirigidas de lesiones observadas en la RM. Las biopsias con fusión asistida por ordenador con imágenes de RM y ecografía permiten dirigir las biopsias a zonas sospechosas en la RM. Los otros métodos de biopsia dirigida disponibles son la fusión cognitiva y las biopsias dirigidas realizadas dentro del anillo de RM. La preparación del paciente es esencial. Consiste en proporcionar información sobre el procedimiento y sus posibles complicaciones, así como en identificar los riesgos particulares para el paciente (riesgos alérgicos, hemorrágicos e infecciosos). Se recomienda un enema rectal el día anterior o la mañana de las biopsias. Las biopsias pueden realizarse por vía transrectal o transperineal con anestesia local. Las recomendaciones para la profilaxis antibiótica antes de las biopsias de próstata cambiaron en diciembre de 2023. Por vía transrectal, se realiza una profilaxis antibiótica (si no está contraindicada) con una dosis única de fosfomicina-trometamol. Las fluoroquinolonas ya no se recomiendan como tratamiento de primera línea. Por vía transperineal, ya no se recomienda la profilaxis antibiótica. Las complicaciones más frecuentes de las biopsias son la hemorragia, la infección y la retención aguda de orina. El riesgo de infección se reduce por vía transperineal. Se informa al paciente de lo que debe hacer en caso de complicación. Los pacientes deben buscar atención médica urgente si presentan una hemorragia importante, una temperatura superior a 38,5°C o una retención aguda de orina en los días siguientes a las biopsias.
Las malformaciones renales se han descrito y estudiado desde hace varios siglos. Los avances científicos en pruebas de imagen, biología molecular y genética han permitido ver estas patologías bajo una nueva luz, lo que permite la detección sistemática prenatal y el tratamiento personalizado de los pacientes. Tras una reseña de la embriología y anatomía renales, se examinan las distintas malformaciones que pueden afectar a los riñones, así como las malformaciones que se pueden asociar. En la actualidad, la mayoría de los diagnósticos se realizan en la etapa prenatal, y las investigaciones posteriores al nacimiento deben ayudar a identificar la anomalía, buscar las malformaciones asociadas y organizar el tratamiento. El objetivo de este tratamiento es preservar la función renal y evitar las complicaciones potencialmente peligrosas que causan estas malformaciones.
Los traumatismos renales son raros, a menudo complejos y graves. Históricamente, la mayoría de estos pacientes se trataban quirúrgicamente. Sin embargo, en los últimos años se ha generalizado el tratamiento no quirúrgico de los traumatismos renales penetrantes en pacientes hemodinámicamente estables, gracias a los resultados alentadores de las técnicas de angioembolización vascular. Sin embargo, existe una mayor tasa de fracaso de la angioembolización renal cuando el mecanismo traumático es penetrante en comparación con los traumatismos contusos. Es importante recordar que el pronóstico de los traumatismos renales penetrantes depende principalmente de las lesiones asociadas, siendo imprescindible una valoración inicial exhaustiva para establecer la indicación de una laparotomía urgente.
El tratamiento de los cálculos coraliformes ha experimentado cambios importantes en el último siglo. Las intervenciones quirúrgicas tradicionales a cielo abierto, que presentaban un riesgo más elevado de complicaciones como la hemorragia postoperatoria, se han sustituido por opciones menos invasivas, en particular las intervenciones endoscópicas como la nefrolitotomía percutánea (NLPC) y la ureteroscopia. Este artículo se centra en el tratamiento de los cálculos coraliformes por NLPC, que es actualmente el acceso más utilizado para tratar los cálculos complejos. Sin embargo, el procedimiento es bastante complicado y requiere técnicas diferentes en función de la colocación del paciente. Mientras que la mayoría de las NLPC se realizaban en posición de decúbito prono en todo el mundo, se han desarrollado varias posiciones modificadas en decúbito supino y cada vez son más populares debido a sus ventajas. Los autores proporcionan en este artículo un plan detallado, etapa a etapa, para obtener un acceso percutáneo, dilatar el trayecto, extraer el cálculo y determinar una estrategia de drenaje adecuada para las posiciones de decúbito prono y supino. En el artículo se presenta una exposición exhaustiva de los cálculos coraliformes, incluido su tratamiento histórico, las estrategias terapéuticas actuales y las posibles complicaciones.
La cistinuria (OMIM 220100) es un raro trastorno hereditario autosómico recesivo (incidencia de un caso por cada 7.000) caracterizado por una elevada excreción urinaria de aminoácidos dibásicos (lisina, arginina, ornitina y cistina), debido a un defecto en la reabsorción tubular proximal, que conduce a la formación recurrente de cálculos de cistina debido a la baja solubilidad de la cistina a pH urinario normal. Los cálculos suelen aparecer a la edad de 15-20 años. Más del 50% de los pacientes presentan litiasis bilateral y recidivante. La cistinuria puede diagnosticarse mediante el análisis morfológico del cálculo y la espectrofotometría infrarroja, la identificación de cristales de cistina en la orina utilizando un microscopio (cristaluria) o la determinación de la cistina en orina de 24 horas. Desde el diagnóstico, debe instaurarse un tratamiento médico: hiperdiuresis superior a 3 litros, alcalinización con un pH urinario entre 7,5-8 para aumentar la solubilidad de la cistina y reducción de la producción de cistina (disminución del aporte de metionina). El seguimiento de la enfermedad debe incluir la vigilancia de la recidiva del cálculo, así como la realización correcta del tratamiento. Si se introduce un derivado sulfhidrilo, debe prescribirse una estrecha vigilancia de los efectos secundarios (en particular el recuento de plaquetas, la proteinuria y las pruebas de función hepática).
Las complicaciones de las ostomías urinarias son frecuentes y requieren un tratamiento específico. La educación terapéutica del paciente y una estrecha colaboración con los estomaterapeutas son esenciales para prevenir la aparición de estas complicaciones y garantizar su tratamiento óptimo. Entre las complicaciones benignas destacan las cutáneas periestomales, las estenosis cutáneas y las eventraciones. Con mucha frecuencia, se controlan con tratamiento médico, pero pueden requerir cirugía. Algunas complicaciones, más infrecuentes pero más graves, como la necrosis del estoma, son urgencias y justifican una vigilancia estrecha por parte del paciente y el médico. La incontinencia es una complicación específica de las ostomías continentes, que puede ser objeto de tratamiento médico o quirúrgico, en función de las molestias del paciente. La estenosis ureteroileal es una complicación frecuente de las derivaciones cutáneas continentes y no continentes, cuyo tratamiento se ha simplificado en gran medida con el desarrollo de la cirugía robótica. La educación terapéutica pre y postoperatoria es una parte esencial de este enfoque.
Las pielonefritis agudas (PNA) representan el 25% de los ingresos hospitalarios por infecciones urinarias. Afectan sobre todo a las mujeres y los grupos de edad extrema. Los principales síntomas que hacen sospechar una PNA son la fiebre y el dolor en la fosa lumbar, aunque no son sistemáticos. La clasificación de la pielonefritis en tres niveles de gravedad permite determinar si el manejo será ambulatorio o no, la duración del tratamiento y la elección del antibiótico. La única prueba diagnóstica esencial es el estudio citobacteriológico de orina, que debe realizarse a ser posible antes del tratamiento con antibióticos. A continuación, puede completarse con una ecografía o una tomografía computarizada (mejor rendimiento) para confirmar el diagnóstico y descartar algunas complicaciones o factores de gravedad. En pacientes seleccionados puede proponerse un tratamiento ambulatorio en caso de PNA simple. En cambio, la hospitalización sigue siendo aconsejable en caso de PNA grave o de riesgo de complicaciones. Las fluoroquinolonas siguen siendo el tratamiento oral de primera línea para la pielonefritis simple, aunque su uso está ahora más regulado por la European Medicines Agency y, en Francia, por la Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. En presencia de PNA «grave», definida según una puntuación qSOFA (quick sequential [sepsis-related] organ failure assessment) de 2 o más y/o asociada a obstrucción de las vías excretoras superiores, debe administrarse con urgencia un tratamiento antibiótico dual intravenoso con C3G (cefalosporina de tercera generación) y amikacina. En caso de obstrucción, la derivación de las vías urinarias es inevitable y debe realizarse con urgencia. Además del tratamiento inicial, es fundamental considerar la pielonefritis aguda como la manifestación de una disfunción anatómica o funcional del aparato urinario. A continuación, un urólogo debe realizar una evaluación etiológica para limitar los riesgos individuales y colectivos de infecciones repetidas.
El aumento de la incidencia de los tumores renales y su diagnóstico cada vez más precoz han acompañado a la difusión progresiva y el desarrollo de las técnicas quirúrgicas conservadoras. La nefrectomía parcial, gracias a su conciliación de la funcionalidad renal y el resultado oncológico, se ha convertido actualmente en el tratamiento de referencia de los tumores renales localizados, siempre que pueda realizarse desde el punto de vista técnico. Su realización por vía mínimamente invasiva y la estandarización de las técnicas de cirugía con asistencia robótica han permitido una disminución significativa de la morbilidad perioperatoria y de la duración de la hospitalización. La nefrectomía parcial con asistencia robótica es una técnica quirúrgica en constante evolución e incorpora los métodos de evitación de la isquemia, de utilización peroperatoria de las pruebas de imagen (ecografía en tiempo real, modelización 3D, fluorescencia), así como variantes del tratamiento del lecho de resección tumoral que permiten su realización en situaciones cada vez más complejas. El objetivo de este artículo es definir las indicaciones actuales de la nefrectomía parcial con asistencia robótica, así como describir sus etapas quirúrgicas y las variaciones técnicas.
La litotricia extracorpórea (LEC) se describió por primera vez en 1980 y es el tratamiento instrumental mínimamente invasivo por excelencia de los cálculos urinarios. Su mecanismo de acción se basa en la aplicación de ondas de choque en un objetivo mediante un guiado por fluoroscopia y/o ecografía. Los avances que se han realizado en el sistema generador de la onda de choque han permitido la realización de este tratamiento, la mayoría de las veces simplemente con premedicación, sin anestesia. Las fuentes de energía disponibles en la actualidad son electrohidráulica, electroconductiva, electromagnética y piezoeléctrica. Durante muchos años, la LEC se ha mantenido como el tratamiento de la mayoría de los cálculos urinarios tanto en adultos como en niños. Con el desarrollo y la democratización de los láseres y de la endourología frente a un acceso o una disponibilidad en ocasiones más compleja de los litotritores, se ha observado en muchos países una disminución de sus indicaciones en los últimos años. Sin embargo, las tasas de éxito descritas, a menudo heterogéneas según las series, pueden alcanzar el 80% en una o dos sesiones según el volumen, la duración y la topografía de los cálculos.
La resección transuretral de la próstata (RTUP) era desde hace varias décadas el tratamiento endoscópico de referencia para la hiperplasia benigna de próstata. La aparición de nuevas tecnologías láser ha modificado los tratamientos y las recomendaciones. Para volúmenes moderados (30-80 cm3), la enucleación endoscópica de la próstata (EEP) se ha convertido en una alternativa a la RTUP clásica. Para volúmenes elevados mayores de 80 cm3, las recomendaciones europeas sitúan a la EEP como primera opción de tratamiento. La adenomectomía por vía alta tiende a desaparecer a favor de las técnicas de EEP que disminuyen la morbilidad perioperatoria. En la actualidad, la enseñanza de la EEP está ampliamente difundida y se realiza con independencia del volumen prostático. Se pueden utilizar diferentes fuentes de energía para el tiempo de enucleación, como los láseres de holmio, tulio, KTP (cristal de potasio titanil fosfato) o incluso la energía bipolar o plasma. El principio quirúrgico es idéntico y consiste en realizar una enucleación endoscópica, seguida de una resección/fragmentación del adenoma enucleado. En este artículo se detallarán los aspectos técnicos de la EEP en función de las fuentes de energía utilizadas.
En urología, las infecciones relacionadas con la atención en salud son esencialmente las infecciones postoperatorias del tracto urinario y las infecciones del sitio quirúrgico. Las infecciones urinarias son las más frecuentes de estas infecciones. Escherichia coli y Staphylococcus aureus son los gérmenes más frecuentes. La bacteriuria aislada no debe clasificarse como infección relacionada con la atención en salud en ausencia de síntomas tras la intervención. Los catéteres vesicales y otros cuerpos extraños en las vías urinarias son importantes factores de riesgo de infecciones, por lo que es fundamental cumplir las condiciones de colocación y vigilancia de estos catéteres. En Francia, gracias a la colaboración entre la Société Française d’Hygiène Hospitalière y el Haut Conseil de la Santé Publique, en septiembre de 2010 se definieron las recomendaciones para vigilar y prevenir las infecciones relacionadas con la atención en salud. Se trata de 170 recomendaciones, algunas de las cuales están relacionadas con la urología. La vigilancia de las infecciones relacionadas con la atención en salud es indispensable.
El tratamiento sexológico de la disfunción eréctil ha pasado a un segundo plano desde el descubrimiento de los tratamientos con medicamentos, que ahora se utilizan ampliamente como tratamientos de primera línea para la disfunción eréctil. Sin embargo, el enfoque psicosexológico sigue siendo fundamental, dada la importancia de los factores psicológicos, relacionales y sexuales implicados, como en cualquier disfunción sexual. En este artículo se examinan las terapias psicosexológicas, su historia y su lugar actual en el tratamiento de la disfunción eréctil. Se mostrará cómo un enfoque global puede beneficiar de su aportación de forma integrativa a los tratamientos medicamentosos. Por último, se pretende ayudar a los profesionales a asesorar mejor a los pacientes y a las parejas, utilizando determinadas herramientas psicosexológicas como complemento de cualquier prescripción de medicamentos.
Los dolores pelviperineales crónicos son frecuentes, incapacitantes y poco conocidos. Reflejan lesiones a veces evidentes, pero a menudo no reconocidas. Para comprenderlos y tratarlos, es necesario conocer su fisiopatología. Su localización particular y su inervación única dan lugar a presentaciones que suelen ser proteiformes y a menudo desconcertantes. En definitiva, son bastante frecuentes tanto en varones como en mujeres. Hay muchas especialidades implicadas (urología, gastroenterología, psicología, algología, reumatología) y durante mucho tiempo han trabajado dentro de su propia disciplina con su prisma particular para mejorar su comprensión. El objetivo de este artículo es intentar presentar una visión más holística, con vistas a «simplificar» el concepto de dolor pelviperineal crónico. Se examinarán de forma sucesiva los distintos cuadros clínicos, los principales síndromes funcionales y, a continuación, las herramientas terapéuticas actuales.
La reconstrucción del tracto urinario después de la cistectomía debe restablecer su continuidad. En este contexto, se distinguen las derivaciones urinarias continentes (o vejigas «ortotópicas», como las técnicas de Camey, Hautmann, Padoue, en Z, etc.), de las no continentes. Estas últimas, que tienen ventajas por su simplicidad y su baja morbilidad, están representadas principalmente por las ureterostomías cutáneas terminales o transileales. En este artículo se presenta una actualización de las diferentes técnicas quirúrgicas de derivaciones urinarias no continentes. Se centra en la ureterostomía cutánea transileal de tipo Bricker y sus variantes técnicas. Se describirán las indicaciones quirúrgicas, la preparación de los pacientes, así como las especificidades del seguimiento tras la intervención, con un objetivo de optimización de la asistencia del paciente.
