Les néphrites tubulo-interstitielles aiguës (NTIA) d’origine infectieuse représentent environ 15% des étiologies de NTIA. Elles s’expriment à travers des tableaux clinico-biologiques très variés, allant des infections systémiques avec défaillance multiviscérale comme la leptospirose ou l’hantavirose, des infections chroniques du haut appareil urinaire telles que la pyélonéphrite xanthogranulomateuse ou la malakoplakie, aux infections opportunistes des patients immunodéprimés (cytomegalovirus, BK virus, adénovirus). D’autres contextes plus spécifiques, notamment lors d’infection par le VIH ou post BCG-thérapie intravésicale, doivent aussi faire suspecter une NTIA en cas d’insuffisance rénale aigue (IRA). Leur diagnostic repose sur une approche intégrative combinant les données cliniques, biologiques, épidémiologiques et histologiques. Bien que peu fréquentes, ces NTIA infectieuses méritent une attention croissante, dans le contexte actuel de réchauffement climatique, de mobilité internationale accrue et de croissance de la population immunodéprimée. Une reconnaissance précoce de ces formes, parfois graves ou évolutives, est indispensable pour orienter une prise en charge adaptée et prévenir le risque de séquelles rénales.
Résumé La greffe rénale est la transplantation d’organe solide la plus fréquente. Ainsi en 2022, 41 422 patients étaient porteurs d’un greffon rénal en France. Les traitements immunosuppresseurs occupent une place centrale dans la gestion des patients greffés rénaux, et si leur développement a permis une baisse significative des rejets notamment cellulaire, cela s’est accompagné d’une augmentation du risque infectieux. Il existe des recommandations concernant le protocole d’induction puis d’entretien des immunosuppresseurs pour la greffe rénale, cependant, il n’y a à ce jour aucune recommandation concernant la gestion des immunosuppresseurs des patients greffés rénaux admis en réanimation pour un sepsis, un choc septique, ou pour un syndrome détresse respiratoire aigüe (SDRA). L’analyse de la littérature montre que les praticiens diminuent dans la majorité des cas les traitements immunosuppresseurs en cas d’infection sévère, mais les pratiques restent néanmoins très hétérogènes. Il semble donc nécessaire d’effectuer une étude interventionnelle afin d’étudier l’impact de la gestion du traitement immunosuppresseur sur la morbi-mortalité de ces patients.
Les anticorps bispécifiques recruteurs de lymphocytes T (ou BITE pour Bispecific T-cell Engagers) ont révolutionné la prise en charge de certaines hémopathies : leucémie aiguë lymphoblastique B, lymphome B diffus à grandes cellules ou myélome multiple, en échec de traitement habituel. Pour plus de lisibilité, ils seront désignés dans la suite de cette revue sous le terme générique d’« anticorps bispécifiques ». Ils ont amélioré significativement la survie de patients jusqu’alors considérés comme incurables. Les anticorps bispécifiques ont, par définition, deux spécificités : un marqueur ciblant le système immunitaire (généralement le lymphocyte T via le CD3) et un marqueur ciblant un antigène tumoral. Ils ont une action antitumorale directe en rapprochant physiquement les acteurs du système immunitaire des cellules tumorales et en activant les lymphocytes T (prolifération, différenciation, dégranulation de molécules cytotoxiques et production de cytokine pro-inflammatoire) au contact de celles-ci. Les essais thérapeutiques ainsi que les indications des anticorps bispécifiques sont en pleine expansion. Si leur place est affirmée en hématologie (leucémie aiguë lymphoblastique B, myélome multiple, lymphome folliculaire, lymphome B diffus à grandes cellules), elle débute seulement en oncologie solide et s’étend progressivement à certaines maladies de système. Ces thérapeutiques sont sources de complications similaires à celles induites par les CAR-T cells : syndrome de relargage cytokinique, toxicité neurologique spécifique, sepsis et choc septique, cytopénie. Ces complications, bien que deux fois moins fréquentes environ que chez les patients traités par CAR-T cells, peuvent mettre en jeu le pronostic vital et nécessiter l’admission en réanimation. Les patients admis en réanimation à la suite d’un traitement par anticorps bispécifique sont encore peu décrits. Cette revue générale à destination des réanimateurs fait le point sur le mécanisme d’action, les indications et les complications des anticorps bispécifiques.
La prise en charge nutritionnelle du patient de réanimation a profondément évolué au cours de la dernière décennie. Les essais randomisés récents ont remis en question plusieurs dogmes historiques, notamment concernant les apports énergétiques et protéiques en phase aiguë, la temporalité du support nutritionnel et l’usage de la nutrition parentérale complémentaire. Les données actuelles soutiennent une stratégie initiale prudente, avec des apports énergétiques et protéiques restreints durant la première semaine chez les patients ventilés, sans recours précoce à une nutrition parentérale complémentaire. L’initiation précoce d’un support nutritionnel dans les 48 premières heures reste recommandée, par voie entérale ou parentérale selon le contexte clinique. La prévention du syndrome de renutrition inappropriée inappropriée, la surveillance des complications digestives et métaboliques, et la limitation des interruptions injustifiées de la nutrition sont essentielles. Enfin, si la stratégie nutritionnelle en réanimation influence la récupération fonctionnelle à court terme, le devenir à long terme semble nécessiter un suivi prolongé, au-delà de la réanimation intégrant réhabilitation motrice et approche multidisciplinaire.
Objectif : Les exacerbations aigues de BPCO (EABPCO) sont hétérogènes et ne devraient pas être traitées de manière uniforme. La nouvelle approche consiste à identifier des caractéristiques traitables (comme des phénotypes et endotypes) afin d’adapter le traitement corticostéroïde systémiques, qui semble surtout bénéfiques dans les formes éosinophiliques. L'article vise à promouvoir une approche personnalisée de la corticothérapie systémique dans les EABPCO, en remettant en question la prescription systématique au profit d'une stratification basée sur l'éosinophilie sanguine comme biomarqueur prédictif de bénéfice, tout en tenant compte de l'hétérogénéité phénotypique des exacerbations Méthodes : Il s'agit d'une revue narrative intégrant des données d'essais cliniques randomisés (ERC), d'études observationnelles rétrospectives et prospectives, ainsi que d'analyses post-hoc sur l'efficacité et les risques de la corticothérapie chez des patients hospitalisés ou en réanimation, avec un focus sur les endotypes inflammatoires (bactérien, viral, éosinophilique, pauci-inflammatoire) Résultats : Les corticostéroïdes systémiques améliorent la fonction respiratoire dans les EABPCO modérées mais n'impactent pas la mortalité en réanimation sévère. L’éosinophilie sanguine (≥2% ou ≥300/µL) prédit un meilleur pronostic et une réponse supérieure aux corticoïdes. Les études disponibles démontrent la non-infériorité d'une stratégie d'épargne (réduction de 33-49% des prescriptions sans augmentation du risque d'échec thérapeutique). Conclusion : La prescription corticoïde personnalisée guidée par l'éosinophilie sanguine s'impose pour optimiser les bénéfices et minimiser les risques de la corticothérapie dans les EABPCO, réservant les corticoïdes aux endotypes de type 2. Des défis logistiques persistent, mais cette médecine de précision marque un changement de paradigme par rapport au "one size fits all".
