Objective To analyze the change of healthcare quality after the Diagnosis-Intervention Packet(DIP)payment system reform and provide evidence for improving payment system reform in China.Methods It collected discharge records of hospitalized patients with employee basic medical insurance scheme in first DIP pilot hospitals of a city from July 2017 to June 2021.It included three death-related measures and two readmission-related mea-sures,which were all risk-adjusted considering the patient mix.It used t test to compare their differences before and after the DIP reform in July 2019.Results After the risk-adjustment,mortality rate of surgical patients,mortality rate of patients in low-risk DIP groups,all-cause readmission rate within 30 days after discharge and readmission rate with the same principal diagnosis within 30 days after discharge declined 0.06 percentage points(P=0.031),0.15 percentage points(P=0.001),0.47 percentage points(P＜0.001)and 0.72 percentage points(P＜0.001),respectively.Conclusion No current evidences indicated negative impacts of the DIP payment reform on the quality of healthcare in the city.Case-based payment pilot cities should closely monitor the change of healthcare quality after the reform.

目的 梳理上海市按疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)付费权重调整方案的形成过程和主要内容,明确其理论和实证依据,为其他按DRG付费试点城市提供参考与借鉴.方法 查阅国内外相关文献、调研典型试点城市经验、开展专家及医疗机构访谈,并基于2020年上海34家三级医院城镇职工基本医疗保险住院人群数据,进行权重调整相关模拟测算.结果 从权重调整的必要性和导向性出发,上海市拟在鼓励收治重症患者、支持新技术和新项目开展、保障老年患者权益、保障重大疾病和慢性病患者权益、支持中医药特色服务发展的6个方面开展权重调整,具体调整幅度基于数据测算结果确定.结论 上海市按DRG付费权重调整中遵循"必要性、导向性、科学性"的工作思路可为其他试点城市提供参考,同时也为后续按DRG付费中的监测与管理工作提供了方向性建议.

目的 分析上海市定点医疗机构病案首页数据收集和质量控制(以下简称"质控")情况,提出持续改进措施,为提高病案首页数据质量提供参考,为推进医疗保险支付方式改革提供保证.方法 梳理国家与上海市相关政策文件、查阅国内外相关文献、访谈病案质控专家,并对2016—2020年上海市医疗保险事务管理中心平台所获取的三级定点医疗机构病案首页大数据基于完整性、规范性、合理性进行对比分析.结果 病案首页122个单项指标中错误问题逐步下降,其中入院和出院时间的填写逐渐趋于规范,离院方式缺失问题显著下降,但次要诊断缺失现象严重.结论 上海市定点医疗机构病案首页数据总体质量较好,提升编码员水平、确保信息导入的准确性、规范编码规则、完善病案质控奖惩机制是改进首页数据质量的有效措施.

目的 介绍上海市按疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)付费改革的整体工作思路、分组策略与方法,及其细化落地过程中遇到的问题和主要做法,评价其分组效能,并提出未来调整策略,为其他试点城市提供相关经验.方法 查阅国内外相关文献,访谈上海市DRG改革相关专家,并基于2020年34家参与DRG测算的三级医院全口径病案人群,分析上海市DRG的分组方案效能情况.结果 上海市DRG的分组方案共有867个DRG细分组,达到国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Healthcare Security Diagnosis Related Groups,CHS-DRG)所有26个主要诊断类别(major diagnostic category,MDC)、376个核心DRG(adjacent diagnosis related groups,ADRG)全覆盖要求.上海市DRG的分组效能,总体病例入组率为95.75％、变异系数(coefficient of variation,CV)<1.00组数占比为96.89％,总体方差减少系数(reduction in variance,RIV)值为0.76.结论 上海市DRG的分组方案基于《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》,综合考虑上海市病例实际特征,形成具有上海特色的DRG"七步法"分组路径,病例入组率高,且组内同质性和组间异质性结果较好,符合上海本地发展情况,并形成持续根据政策要求和实际情况进行动态调整机制,对其他地区分组方案具有一定的参考价值.

目的 构建上海市按疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)付费改革运行监测指标体系,为其他按DRG付费试点城市提供参考与借鉴.方法 通过查阅国内外相关文献,专家访谈和指标纳入排除标准确定指标库,纳入能够实时抓取、量化评估的指标,并基于德尔菲法与层次分析法结果筛选指标.结果 共选取医院/办医主体、医疗保障机构、研究机构等各方咨询专家13名,最终确定"维护参保人员合法权益""引导医疗机构合理发展"和"保证医疗保险基金安全平稳有效运行"3个一级指标,9个二级指标和52个三级指标,专家积极系数、权威系数、意见协调系数均符合要求.基于上海市数据对指标体系初步应用,结果显示指标体系对各医院的区分度较好.结论 上海市按DRG付费改革运行监测指标筛选过程科学合理,指标符合国家政策导向,来源权威,遴选过程遵循实时、量化原则,可应用于日常监测、信息公示、年度绩效考核等多方面工作,为后续按DRG付费改革监测工作提供了方向性建议.

结合国家部署和当地实际,上海市积极开展按疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)付费改革,形成了覆盖按DRG付费全过程的10个技术规范,包括数据上传与质量控制、分组策略与规则、权重设置与指标、费率测算与调整、特殊病例标准与处置、考核体系、监管办法、清算规则、付费激励,以及专家库建设与政策评估.在此基础上,进一步总结出了DRG工作闭环的5个关键环节:数据采集、病例入组、权重调整、过程监控、年度清算.在工作闭环的指导下,上海市按DRG付费改革已取得诸多初步成果,未来将继续稳步推进.

医疗保险(以下简称"医保")经办一体化既是国家要求,又是长三角地区居民的现实需求.2020年,长三角示范区将示范区两省一市的医保经办事项与全国医保经办事项清单进行比对,从中整理出12项可实现"六统一"(统一事项名称、统一申办材料、统一经办方式、统一经办流程、统一办理时限、统一服务标准)的经办事项,其中有5项实现了"一站式联办".总结归纳比对过程中的障碍,可以分成经办机构不一致、待遇不一致、医药机构协议与结算政策不一致3类.同时,针对具体的实施障碍提出相应的解决方案,为在长三角地区以及全国范围实行医保经办一体化提供经验与借鉴.

在长三角异地就医数量迅速上升的背景下,分析医疗保险异地就医备案制度的利弊以及必要性,总结长三角生态绿色一体化发展示范区(以下简称"示范区")对于医疗保险异地就医门诊免备案的实施办法以及实施进展,提炼示范区对于医疗保险异地就医门诊免备案的实践经验,进而提出对长三角地区医疗保险异地就医免备案的推广建议,促进长三角地区医疗保障一体化建设.

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要"加快完善异地就医直接结算服务".为贯彻落实长三角区域一体化国家战略,推进长三角民生领域一体化发展,2018年9月起,长三角沪苏浙皖三省一市在全国率先启动门诊费用跨省直接结算的区域试点.为充分评估长三角门诊结算政策实施效果,向国家进一步推广提供区域经验,笔者于近期开展了长三角门诊结算实施效果专项调研.结果显示,长三角门诊结算政策普惠性强,以异地就医需求内部结构调整为主,患者受益面广,就医状态有序可控.为解决调研中发现的结算系统不稳定、病种覆盖不全等问题,未来应在加强信息化建设、推进目录统一、加强宣传引导等方面再做努力,更大程度满足参保群众异地就医便利结算需求.

长三角生态绿色一体化发展示范区(以下简称"示范区")借鉴门诊异地结算实践经验,率先以尿毒症治疗为试点,探索门诊慢特病异地结算的可行模式.示范区通过分析需求,厘清待遇政策、经办流程等现状,完善信息平台,规范管理等,最终实现示范区尿毒症治疗异地结算一卡通,为深化长三角一体化发展及推进全国更大范围的异地就医门诊慢特病直接结算提供有益经验.

为贯彻落实长三角一体化发展国家战略,上海牵头重点以长三角生态绿色一体化发展示范区(以下简称"示范区")为突破,推进医疗保障一体化(以下简称"医保一体化")建设试点,率先实现示范区医疗保障领域同城化,让群众有更多获得感.通过对示范区医保一体化试点工作进行回顾性研究,对开展医保一体化工作的重要性和意义、选择示范区作为试点及提出具体试点方案的原因进行总结与分析,了解示范区医保一体化工作从顶层设计到具体实践的逻辑思路,并针对其阶段性工作成效提出下一步工作的重点和方向性建议.

随着长三角生态绿色一体化发展示范区(以下简称"示范区")医疗保障一体化进程的加快,门诊免备案、经办服务统一、结算项目范围扩大及"互联网+医疗"模式的拓展,异地就医费用的监管压力增大.为形成有力、有效且可推广的异地就医医疗保险(以下简称"医保")基金监管政策,通过文献研究明确异地就医医保监管的概念内涵和必要性,结合实地调研和示范区三地医疗保障部门的管理者、执行者及医疗保障领域专家学者等的深入访谈,对示范区试行的医保基金异地联审互查办法进行回顾性研究.该办法是在三地医疗保障政策及审核机制尚未统一的背景下,借助三地地理位置优势实现对异地就医费用全流程有效监管的最优选择.目前机制运行良好,具有一定可行性,但在智能化监管方式上和可推广性方面需要进一步优化.

为解决医疗资源时空匹配不均衡问题,长三角生态绿色一体化发展示范区(以下简称"示范区")将互联网医疗作为一项重要的医疗保障一体化合作方案进行探索实践.对示范区互联网医疗发展实践进展进行回顾性研究,在对示范区发展互联网医疗的原因、诊疗项目、结算范围进行总结的基础上,着重探讨互联网医疗助推分级诊疗对冲"虹吸效应"的合理模式及医疗保险支付办法.

分析长三角地区跨省异地就医门急诊费用直接结算的需求,总结长三角地区跨省异地就医门急诊费用直接结算试点的主要做法及初步成效,提出对长三角地区医疗保险一体化建设的思考.

介绍新型冠状病毒肺炎(以下简称"新冠肺炎")疫情发生以来,上海医疗保障部门在支持新冠肺炎防治、服务日常医疗保障及企业复工复产、保障新型冠状病毒疫苗接种及疫情常态防控3个阶段所采取的应对策略——全力做好疫情相关医疗费用保障,支持提升病毒检测能力,落实疫苗接种费用保障,促进企业复工复产,保障参保人员日常诊疗,支持互联网医疗服务发展,优化医疗保险服务便利共享.其"早、准、前、久"的疫情应对经验可为应对类似重大公共卫生事件提供借鉴.

目的 探讨上海的国家医疗保障按疾病诊断相关分组(China healthcare security-diagnosis-related groups,CHS-DRG)测算的适用数据来源,为科学制定上海市DRG试点方案提供依据.方法 分别基于2017—2019年的上海市住院病案首页数据和医疗保险结算数据,模拟测算CHS-DRG的分组和付费情况,并进行比较.结果 经编码标化,上海97.15％的病案数据可用于DRG测算.基于病案首页数据的人群和基于医疗保险结算数据的人群基本特征存在差异,基于前者进行DRG分组可涵盖更多组别但分组效能稍低,基于后者进行DRG付费更能反映实际情况且对医院的收益影响较小.结论 上海CHS-DRG试点拟基于病案首页数据进行分组、基于医疗保险结算数据进行付费.后续需进一步提高数据质量,加强试点运行情况监测.

Objective: This paper develops a methodology for steady and orderly expansion of the designated medical insurance drugstores. Methods:With the help of grid management ideology, the paper uses ArcGIS and its function modules to define and visualize the scope of the medical insurance drugs service with the guidance of fairness and efficiency through analyzing the basic data including population distribution, the physical distribution of drug-stores and soon. Results:In order to figure out the procedure of the methodology,the key problems were all solved, including defining and visualizing the scope of the medical insurance drugs service area,,checking and ratifying the scope that need to supplement or increase the medical insurance drugstores, making measures for the annual imple-mentation and confirming a selection principle for designated medical insurance drugstores. Conclusion:The Method-ology guided by fairness and efficiency of the medicare designated pharmacy layout planning is practical and feasible, which can probably provide a reference for increasing the designated medical insurance drugstores steadily and orderly.

上海自2011年起实施《上海市基本医疗保险监督管理办法》,开地方制定医保监管领域政府规章之先河.本文从制度规范性和实施有效性方面入手,通过发放问卷调查、历史数据分析、走访座谈等方式,评估《医保监管办法》及相关配套政策规定.结论:《医保监管办法》是确立上海医保监管体系的重要基础;为打击医保违规违法行为提供了法律支撑;营造了强化宣传社会参与的良好氛围.

Objective:The paper aims at developing a method of defining and visualizing the scope of the basic medical insurance pharmacy service, and provides a new way of thinking for the designated pharmacy planning. Methods:Collecting the basic data and information on administrative divisions in the planning area taking equity and efficiency as the guidance, using ArcGIS and its function modules to define and visualize the scope of the medical in-surance pharmacy service. The procedure of issue focus, method improvement, data simulation, expert consultation, methodology perfecting were followed to define and visualize the scope. Results:Forming a whole set of operative pro-cedures of defining and visualizing the scope of the medical insurance pharmacy service based on medical resources allocation standard, and the operation commands and procedures in ArcGIS were clarified. Conclusion:Operating ac-cording to the appropriate method steps, the following can be achieved:(1) The adjacent scope of medical insurance pharmacy service are adjacent to each other but do not overlap or cross;(2) Spatial relations can be clearly and ef-fectively expressed;(3) The shape is flat and regular;(4) The data collected at different times can be comparable in space, providing good prerequisites for medical insurance designated pharmacy planning.

In Shanghai, the main problem of "expensive medical service" for the insured patients is the high rate of expense out of their pockets. How to use rationally the medical service paid at patients’ own expense, and control the growth of such service items is the key solution. Based on the investigation in Shanghai, it is suggested to set up index to control proportion of payment out-of-pocket and strengthen the supervising of the use of such services in hospitals, so as to effectively alleviate the prominent contradictions caused by"expensive medical service".