INTRODUCTION: Cardiogenic shock (CS) is a critical tissue hypoperfusion with a mismatch between oxygen supply and consumption due to a significant decrease in cardiac output caused by acute dysfunction of one or both ventricles of the heart. Acute coronary syndrome is considered the most common cause of CS. OBJECTIVE: To create structured clinical guidelines for cardiogenic shock. MATERIALS AND METHODS: The article presents recommendations for cardiogenic shock in accordance with the scale of assessment of the levels of evidence (LLE) and the scale of assessment of the levels of recommendation (LR). RESULTS: The recommendations provide data on the epidemiology of CS, classification of shock by stages, diagnosis of shock taking into account the importance of hypoperfusion as the leading syndrome of CS and data on the method of primary intensive care, the choice of inotropic and vasopressor therapy, maintenance of oxygenation and features of mechanical circulatory support. CONCLUSIONS: The present clinical guidelines can be used to implement intensive care for CS in adult patients.

АКТУАЛЬНОСТЬ: Выявление факторов риска, обусловливающих высокую вероятность неблагоприятного исхода в послеоперационном периоде, является актуальной проблемой. Создание национальных баз данных (регистров) позволяет максимально охватить определенную популяцию пациентов, выявив характерные для нее предикторы риска. Как показывают данные литературы, существующие регистры различаются в критериях включения в исследование, в характеристиках изучаемых популяций, часто отсутствует единый взгляд на классификацию послеоперационных исходов. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Создание российского национального калькулятора риска послеоперационных осложнений и летальности. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Двухуровневое обсервационное ретроспективно-проспективное исследование. Условия: национальное многоцентровое исследование пациентов хирургических стационаров. Пациенты: взрослые пациенты, подвергающиеся плановым и экстренным оперативным вмешательствам. Виды вмешательств: в акушерстве, в гинекологии, на молочной железе, в урологии и на почках, в эндокринной хирургии, в челюстно-лицевой хирургии, в ортопедии и травматологии, на нижнем этаже брюшной полости, на печени и желчевыводящих путях, на верхнем этаже брюшной полости, в торакальной хирургии, в сосудистой хирургии, в нейрохирургии, в кардиохирургии, в других областях (с обязательной конкретизацией). РЕЗУЛЬТАТЫ: Разработанный дизайн был зарегистрирован в базе данных ClinicalTrials.gov, исследование организовано Федерацией анестезиологов и реаниматологов России. Определены первичные (30-дневная летальность, 30-дневные осложнения) и вторичные (госпитальная летальность, госпитальные осложнения, длительность пребывания в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, длительность пребывания в стационаре, полиорганная недостаточность (2 балла и более по шкале SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), 90-дневная летальность, 90-дневные осложнения, синдром последствий интенсивной терапии, повторная госпитализация, годовая летальность), исходы; 6 первичных и 12 вторичных целевых точек; критерии включения, невключения, исключения. Описаны необходимый размер выборки и методы статистического анализа. Планируемый объем выборки для обеспечения требуемой мощности исследования определен в 60 800 наблюдениях для плановых операций и 20 000 наблюдений для экстренных операций. Планируемые сроки проведения исследования — 2024–2028 гг. ВЫВОДЫ: Исследование имеет важное научное и медико-социальное значение, в результате анализа полученных данных будет разработан российский национальный калькулятор риска послеоперационных осложнений и летальности. В перспективе разработанный калькулятор может стать основой для принятия медицинских решений.

В процессе разработки рекомендаций были проанализированы публикации официальных сайтов Российской Федерации, электронных баз данных РИНЦ, PubMed, MEDLINE, EMBASE и Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) разработчиками независимо друг от друга. Дата последнего поискового запроса — 1 ноября 2021 г. Для разработки положений рекомендаций были использованы документы непосредственно описывающие особенности ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (НКИ) COVID-19 (руководства и гайдлайны — 35; рандомизированные клинические исследования и Кокрейновские обзоры — 23; наблюдательные и сравнительные исследования — 134; прочие документы, заметки и комментарии — 72). По сравнению с предыдущей, 5-й, версией рекомендаций скорригированы 35 положений в 10 разделах. Положения текущей версии рекомендаций освещают особенности проведения анестезии, интенсивной терапии, реабилитации, реанимационных мероприятий, проведения манипуляций, транспортировки, предупреждения распространения НКИ COVID-19 при осуществлении данных видов деятельности. Рассмотрены методы защиты персонала от заражения НКИ COVID-19 при проведении манипуляций, анестезии и интенсивной терапии. Описаны особенности респираторной поддержки, экстракорпоральной детоксикации, экстракорпоральной мембранной оксигенации, тромбопрофилактики, лекарственных взаимодействий. Рассмотрены особенности ведения беременных, детей разных возрастных групп, пациентов с сопутствующими заболеваниями, принципы формирования запасов лекарственных препаратов и расходных материалов. Применительно к НКИ CОVID-19 уточнены и дополнены: 1) показания и противопоказания к назначению препаратов (ацетоминофена, глюкокортикостероидов, ремдесевира, тоцилизумаба, барицитинаба, статинов, плазмы реконвалесцентов) в зависимости от тяжести течения заболевания; 2) особенности интенсивной терапии при сопутствующих заболеваниях (сердечно-сосудистой системы, воспалительные заболевания кишечника, онкологические заболевания, нарушения ритма сердца); 3) срок проведения плановых операций у пациентов, перенесших НКИ CОVID-19, и после вакцинации; 4) вопросы тромбопрофилактики и лечения расстройств системы гемостаза; 5) нормативно-правовые документы, касающиеся деятельности медработников в связи с распространением НКИ CОVID-19.

Периоперационные респираторные осложнения являются одной из основных проблем в анестезиологии и интенсивной терапии, в некоторых областях хирургии они занимают первое место в структуре всех осложнений периоперационного периода, исходная дыхательная недостаточность (ДН), а также наличие нарушений респираторных функций увеличивают риск их развития, нередко приводя к неблагоприятному исходу заболевания. Данные рекомендации включают современные стандарты предоперационной оценки факторов риска ДН, профилактики и лечения периоперационных респираторных нарушений в Российской Федерации. В рекомендациях приведены принципы диагностики ДН, выбора метода анестезии при сопутствующих заболеваниях легких, основы протективной вентиляции легких и профилактики послеоперационных легочных осложнений.

В обзоре представлены методические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов по ведению пациентов, получающих длительную антитромботическую терапию, пересмотренные в 2021 г. Представлены классификации осложнений и степени риска кровотечений, стратификация периоперационного тромбоэмболического риска. С учетом современных представлений описаны принципы прерывания и возобновления антитромботической, антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Приведены подходы к экстренному прерыванию антитромботической терапии при неотложных оперативных вмешательствах, в т. ч. экстренной реверсии эффектов получаемых пациентом препаратов. Описаны особенности назначения и изменения тактики антитромботической терапии в зависимости от тромбоэмболического и геморрагического риска при таких сопутствующих заболеваниях и состояниях, как наличие искусственных клапанов сердца, фибрилляция предсердий, ишемический инсульт, инфаркт миокарда, коронарное стентирование. Отдельный раздел посвящен тромбогеморрагической безопасности при выполнении регионарных методов анестезии на фоне проводимой антитромботической терапии. Приведены показания, противопоказания и ограничения к проведению регионарной анестезии в условиях проведения антитромботической терапии, а также критерии качества оказываемой медицинской помощи.

Сердечно-сосудистая патология на протяжении многих лет сохраняет лидирующую позицию среди причин смерти в мире. Ведущей кардиальной патологией является ишемическая болезнь сердца, течение которой обусловлено преимущественно характером и степенью выраженности стенозирующего атеросклероза коронарного русла. Одним из хирургических способов восстановления проходимости артериального русла является аортокоронарное шунтирование. Периоперационный период коронарного шунтирования может сопровождаться респираторными осложнениями, развитием сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости, почечной дисфункции и другими проблемами. Высокая эпидуральная анестезия и анальгезия за счет десимпатизации дерматомов, ассоциированных с иннервацией сердца, не только уменьшает периоперационный стресс и снижает выраженность болевого синдрома, вызванного стернотомией, но и обладает протекцией в отношении функции систем дыхания и кровообращения. Эти эффекты подтверждаются целым рядом исследований и систематических обзоров. Тем не менее рутинное использование нейроаксиальных блокад в кардиохирургии может быть ограничено повышением риска эпидуральных гематом и неврологических последствий. В обзоре приведены данные, посвященные физиологическому влиянию эпидуральной анестезии на сердце и клиническим аспектам ее применения в коронарной хирургии.

Медицинское научное сообщество постоянно ищет возможные пути успешного лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19. По мере накопления опыта и знаний по данной проблеме Федерация анестезиологов и реаниматологов России регулярно обновляет рекомендации по анестезиолого-реанимационному обеспечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Текущая, 4-я, редакция, как и предыдущие, претерпела значительные изменения и дополнения. Важные уточнения внесены в разделы по респираторной терапии, лекарственной терапии, тромбопрофилактике, особенностям ведения пациентов с сопутствующими заболеваниями. Сформулированы и обоснованы векторы оптимизации следующей редакции рекомендаций по анестезиолого-реанимационному обеспечению пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Кардиогенный шок — синдром критической гипоперфузии, связанный с фатальным снижением сократительной активности миокарда. Фенотипически кардиогенный шок имеет наиболее часто в своей основе острый коронарный синдром, реже наблюдаются посткардиотомный кардиогенный шок и кардиогенный шок на фоне сепсиса. Несмотря на успехи в развитии методов интенсивной терапии, кардиогенный шок по-прежнему сопровождается высокой летальностью. Актуализация данных по вопросам диагностики и интенсивной терапии этого состояния является необходимым условием повышения качества оказания медицинской помощи. В данной работе описаны современные дефиниции и представления о патогенезе кардиогенного шока, а также концепция фазности интенсивной терапии, роли эндоваскулярной реваскуляризации и методов механической поддержки кровообращения. Акцент сделан на кардиогенном шоке при остром коронарном синдроме.

Low cardiac output syndrome is one of the most common and serious complications in cardiac surgery and is associated with increased morbidity and mortality. Several prognostic features have been recognized, including preoperative, intraoperative risk factors and laboratory predictors. The pathophysiologic mechanisms of low cardiac output syndrome are not limited by ventricular systolic dysfunction only, diastolic dysfunction and valvular abnormalities also contribute to low cardiac output syndrome development. There is a broad spectrum of monitoring techniques during cardiac surgery, all of them are different in their invasiveness and reliability. Goal-directed hemodynamic therapy should be based on the most informative and accurate monitoring methods and its goal is to optimize the balance between oxygen delivery and consumption. Treatment of low cardiac output syndrome is intended to increase tissue oxygen delivery and prevent organ dysfunction providing adequate hemodynamic support. The first line of low cardiac output syndrome therapy, to be initiated as soon as the volume status is optimized, is the use of inotropes, vasopressors and vasodilators to improve contractility, preload and afterload. In the most severe cases the need of mechanical support might take place, including intra-aortic balloon pump, ventricular assist devices and extracorporeal membrane oxygenation.

Гликокаликс представляет собой гелеобразный слой, покрывающий поверхность сосудистых эндотелиальных клеток. Он состоит из прикрепленных к мембране протеогликанов, гликозаминогликановых цепей, гликопротеинов и адгезивных белков плазмы. Гликокаликс играет ключевую роль в поддержании гомеостаза сосудов, контролирует проницаемость сосудов и тонус микроциркуляторного русла, предотвращает микрососудистый тромбоз и регулирует адгезию лейкоцитов. При сепсисе и септическом шоке происходит повреждение и сброс гликокаликса. Деградация гликокаликса активируется активными формами кислорода и провоспалительными цитокинами, такими как фактор некроза опухоли (TNF) и интерлейкин-1β (ИЛ-1β). Опосредованная воспалением деградация гликокаликса приводит к гиперпроницаемости сосудов, нерегулируемой вазодилатации, тромбозу микрососудов и усиленной адгезии лейкоцитов. Клинические исследования продемонстрировали корреляцию между уровнями гликокаликсных компонентов в крови и дисфункцией органов и смертностью при сепсисе и септическом шоке. Индуцированное воспалением повреждение гликокаликса может быть причиной ряда специфических клинических эффектов сепсиса, включая острое повреждение почек, дыхательную недостаточность и дисфункцию печени. Инфузионная терапия является неотъемлемой частью лечения сепсиса, но сверхагрессивные методы инфузионной нагрузки (приводящие к гиперволемии) могут усиливать деградацию гликокаликса. Более того, некоторые маркеры деградации гликокаликса, такие как циркулирующие уровни синдекана-1 или гепарансульфат, могут использоваться в качестве маркеров эндотелиальной дисфункции и тяжести сепсиса.

Aim: The study was designed to evaluate the accuracy of cardiac output (CO) measurements based on pulse wave transit time (PWTT) as compared to transpulmonary thermodilution (TPTD) in perioperative off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG).Methods: 20 patients scheduled for elective OPCABG were enrolled for a prospective study. Parallel measurements of CO by using PWTT (COPWTT) and TPTD (COTPTD) were carried out at five stages intraoperatively and at three stages postoperatively. Also analyzed was the agreement between CO absolute values and its ability to monitor cardiac output dynamics. Results: All in all, 153 pairs of CO data were obtained. According to Bland–Altman analysis, the mean intraoperative difference between the methods was 1.2 L/min, with boundaries of agreement reaching ± 2.9 L/min and a percentage error amounting to 64%. The intraoperative analysis of a polar plot revealed an increased angular difference of 6.9º and radial boundaries of agreement of ± 70.4º, and a decreased polar concordance rate (55%). The postoperative analysis of the data showed better agreement between the methods: mean difference was 0.4 L/min with boundaries of agreement of ± 2.3 L/min and percentage error of 41%. The postoperative trending ability was also more accurate (angular difference of 3.2º, angular boundaries of agreement ± 39º, polar concordance rate 81%).Conclusion: Poor accuracy and reproducibility of non-invasive COPWTT and its insufficient trending ability to monitor cardiac output during off-pump coronary artery bypass grafting makes it impossible to recommend this technology to be used intraoperatively as an alternative to transpulmonary thermodilution technique. The calibration and trending ability of COPWTT improved after OPCAB.

In parallel with development of monitoring systems there appear more and more data concerning the efficiency of various monitoring methods and the value of studied hemodynamic parameters. Various approaches to goal-oriented therapy are being implemented and the urgency of previously proposed methods of perioperative optimization of circulation is put in doubt. There is no consensus regarding precision, clinical effectiveness and reproducibility of hemodynamic variables obtained during the perioperative period. This paper presents a contemporary view on the challenges of goal-oriented therapy in complex surgical interventions.

The concentration of N-terminal fragment of pro-BNP in the blood plasma is significantly higher than the normal rates during the first week from the moment of development of acute respiratory distress syndrome (ARDS). ARDS patients with medium and severe degree manifest higher rates of this biomarker compared to patients with mild ARDS. However the rate of NT-proBNP is only of the limited value for diagnosis of pulmonary edema in such patients.