Introduction L’identification d’une exposition antigénique est primordiale dans la prise en charge des patients porteurs d’une pneumopathie d’hypersensibilité (PHS). Il a été démontré que l’absence d’identification de l’antigène était un facteur de risque de décès. Or, l’antigène reste inconnu dans une trop grande proportion de cas (50 %) et l’évaluation environnementale du patient n’est à ce jour pas standardisée. Le recours à un audit du domicile par un conseiller médical en environnement intérieur (CMEI) tend à se développer mais reste encore trop peu évaluée. Méthodes Étude monocentrique rétrospective réalisée dans un CHU chez les patients ayant bénéficié d’une cryobiopsie pulmonaire et pour lesquels un diagnostic de PHS fibrosante a été posé en discussion multidisciplinaire. Un interrogatoire détaillé a été réalisé par les cliniciens dans le bilan de pneumopathie interstitielle diffuse. Un audit du domicile a été effectué chez tous les patients par un CMEI, incluant une analyse macroscopique parfois complétée par des prélèvements par écouvillonnage ou par la pose de capteurs à membranes électrostatiques déposés pendant 4 semaines dans les pièces de vie. Résultats Entre 2015 et 2022, 22 patients ont été recensés avec un âge médian de 69 ans. Dix patients étaient non-fumeurs. La CVF et la DLCO [médianes (écarts interquartiles)] étaient respectivement mesurées à 89 % (81–95) et 63 % (55–69) de la théorique. Les patterns scanographiques de diagnostic alternatif étaient décrits pour 9 patients et de pneumopathie interstitielle commune pour 8 patients. Le taux médian de lymphocytes dans le lavage bronchoalvéolaire était de 19 % (10–39). Les patterns histologiques étaient celui de PHS certaine pour 13 patients et de PHS probable pour 7 patients. Alors que l’interrogatoire ne retrouvait aucune exposition chez 45 % des patients, l’intervention du CMEI a permis d’identifier au moins un antigène dans 100 % des cas. L’audit du domicile par le CMEI a complété l’interrogatoire et augmenté le nombre d’antigènes identifiés chez 73 % des patients. Deux antigènes ont été identifiés chez 27 % des patients, trois antigènes chez 23 % des patients. De plus, le passage du CMEI a permis d’apporter des précisions sur l’exposition antigénique : moisissures (n=18), aviaire (n=9), jacuzzi (n=3), poussières de bois (n=5). 14 prélèvements ont été effectués par écouvillonnage et 3 capteurs à membrane électrostatique ont été analysés. Les patients étaient exposés à des moisissures dans 82 % des cas. Les moisissures étaient majoritairement représentées par Penicillium (56 %), Cladosporium (33 %), Alternaria (28 %) et 2 patients étaient exposés à des souches de Stachybotrys. Conclusion L’anamnèse du patient reste insuffisante pour identifier une exposition à risque chez les patients atteints de PHS. Dans notre cohorte, la visite du domicile par un CMEI a permis de retrouver au moins une exposition à risque chez l’ensemble des patients. Au décours de cette étude pilote, une étude prospective multicentrique visant à mesurer l’apport diagnostique du CMEI dans l’identification et l’éviction d’antigènes pourvoyeurs de PHS a débuté. Les résultats pourraient amener à généraliser le recours à cette intervention encore trop peu accessible dans la prise en charge des PHS.

L'adhésion thérapeutique à l'oxygénothérapie à long terme est un enjeu pour les soins à domicile, tout particulièrement les 30 premiers jours [1]. Afin de fournir aux pneumologues une information complémentaire sur l'adéquation de leurs prescriptions avec les besoins de leurs patients, le parcours OPTIM'O2 (LVL Médical) propose une approche de suivi incluant un dispositif de télésurveillance (Bora Care, Biosency) et une évaluation de la qualité de vie des patients (questionnaire VQ11). L'objectif principal de l'étude multicentrique APOR est d'évaluer rétrospectivement la perception des médecins de l'utilité des données collectées pour adapter ou confirmer les paramètres de l'oxygénothérapie. Au total, 37 patients présentant une IRC ont été inclus dans 8 centres du 10/02/22 au 22/03/23. 15 jours après l'installation de l'oxygénothérapie au domicile, les patients ont été équipés du dispositif de télésurveillance permettant un recueil en vie réelle des signes vitaux (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire et SpO2) et du niveau d'activité. L'évaluation de la qualité de vie a été réalisée au retour à domicile et 30 jours après l'installation. Suite au parcours, une consultation a été programmée à 35 jours, puis les données ont été transmises aux médecins pour analyse rétrospective. Pris en charge par 8 pneumologues, 29 patients (BPCO : 19, FPI : 5, IRC mixte : 3, autre : 2) âgés de 70 ans en moyenne (σ : 4,9 ans) ont complété le parcours. Le sex-ratio est 1 : 1. Les patients ont porté le bracelet Bora Band en moyenne 89 % du temps (IC 95 % : 85–91) sur une durée moyenne de télésurveillance de 18 jours. Dans 50 % des cas, les médecins ont apporté des ajustements à la prescription d'O2 à 30 jours, se répartissant comme suit : 3 arrêts de l'O2, 8 diminutions du débit au repos, 5 diminutions du débit à l'effort et 5 diminutions de la durée d'utilisation. Après réception des données générées lors du parcours, les pneumologues ont considéré que ces données étaient utiles dans 68 % des cas pour adapter ou confirmer la prescription d'O2 (adaptation : 71 % ; confirmation : 29 %), ainsi que pour adapter ou confirmer la prise en charge du patient (confirmation : 40 % ; rappel d'activité physique : 32 % ; prescription d'un examen complémentaire : 16 % ; organisation d'une consultation supplémentaire : 8 %). Les données étaient jugées utiles dans 59 % des cas avec la télésurveillance seule et dans 41 % des cas avec la combinaison télésurveillance et questionnaires VQ11. L'analyse de la variation des médianes journalières des signes vitaux des patients montre une corrélation entre l'adaptation de l'O2 et deux marqueurs prépondérants : la diminution de la SpO2 (coef. de corrélation = −0,39 ; valeur de p = 0,1), et l'augmentation de la fréquence respiratoire (coef. de corrélation = 0,41 ; valeur de p = 0,12). La télésurveillance des signes vitaux offre des avantages substantiels pour améliorer la qualité des soins aux patients à l'initiation de l'oxygénothérapie. L'accès à ces données, les corrélations observées entre l'adaptation de l'O2 et les variations de SpO2 et de la fréquence respiratoire pourraient permettre de réduire les délais d'adaptation de l'oxygénothérapie.

Face à une pneumopathie infiltrante diffuse (PID), les données clinico-biologiques associées au pattern scanographique ne permettent pas toujours de poser un diagnostic de certitude. Dans ces cas, l’obtention de prélèvements histologiques peut être nécessaire.

Le lavage bronchoalvéolaire (LBA), technique largement utilisée et peu invasive, est un outil intéressant dans la démarche diagnostique d’une pneumopathie infiltrante diffuse (PID) par l’analyse du profil cytologique. L’alvéolite immune est un profil cytologique, peu décrit dans la littérature, caractérisé par une lymphocytose élevée avec des lymphocytes de morphologie variable et des macrophages en transformation épithélioïde desquamant en paquets. Dans une étude récente portant sur 249 patients présentant ce profil au LBA dans un contexte de PID, les diagnostics les plus fréquents étaient la pneumocystose, la pneumopathie médicamenteuse, les pneumopathies virales et les pneumopathies d’hypersensibilité [1]. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’apport diagnostique du profil d’alvéolite immune en analysant parmi les patients présentant une alvéolite lymphocytaire de plus de 40% si les étiologies de PID différaient selon la présence ou non du profil d’alvéolite immune. Entre janvier 2017 et décembre 2020, nous avons inclus 189 patients dont l’âge moyen était de 61 ± 16 ans. Il existait une majorité d’hommes (n = 110, 58 %) et 135 patients présentaient une immunodépression (71 % de la population étudiée). Les principaux diagnostics étaient la pneumocystose (n = 39, 21 %), la pneumopathie médicamenteuse (n = 28, 15 %), la pneumopathie virale (n = 24, 13 %) et la pneumopathie d’hypersensibilité (n = 15, 8 %). L’alvéolite immune était plus fréquemment retrouvée en cas de pneumocystose (31/39 patients, p = 0,002) ou de pneumopathie d’hypersensibilité (14/15 patients, p = 0,002). Pour ces 2 diagnostics, le profil d’alvéolite immune présentait une sensibilité de 79 et 93 % et une valeur prédictive négative de 90 et 98 % respectivement. L’absence de ce profil cytologique était plus fréquemment associée au diagnostic de pneumopathies bactériennes ou fongiques. Le profil d’alvéolite immune est un profil cytologique bien particulier qui permet de restreindre le cadre de nosologique des PID et d’orienter plus particulièrement vers certains diagnostics. Le constat d’un profil d’alvéolite immune chez les patients présentant une PID et une alvéolite lymphocytaire de plus de 40 % doit faire rechercher une pneumocystose notamment chez les patients immunodéprimés et une pneumopathie d’hypersensibilité.

In some cases of interstitial lung disease (ILD), clinical and biological findings associated with CT scan pattern during multidisciplinary discussion (MDD) fail to yield a confident diagnosis. In these cases, histology may be necessary. Transbronchial lung cryobiopsy (TBLC) is a bronchoscopic procedure that has been developed in recent years and currently contributes to diagnostic work-up in patients with ILD. TBLC provides tissue samples for histological analysis with an acceptable risk of complications, consisting mainly in pneumothorax or bleeding. In addition to higher diagnostic yield than conventional forceps biopsies, the procedure shows a better safety profile than surgical biopsies. The indication to perform TBLC is decided during a 1st MDD and during a 2nd MDD, results can provide a diagnostic yield approximating 80%. TBLC appears to be an attractive, minimally invasive technique to be proposed as a first-line procedure in selected patients in experienced centers, while surgical lung biopsy may be considered as a second-line solution. & COPY; 2023 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Dans la pratique clinique, les patients présentant une pneumopathie infiltrante diffuse (PID) sont de plus en plus âgés. Chez les seniors, bien que la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) soit la PID la plus fréquente, le taux de PID inclassables après discussion multidisciplinaire (DMD) est plus élevé que dans la population générale [1]. Un facteur explicatif est le moindre recours à la biopsie pulmonaire chirurgicale dans cette population en raison des risques qui lui sont associés. La cryobiopsie, technique d’endoscopie interventionnelle, permet une analyse histologique de qualité, tout en étant associé à un profil de sécurité satisfaisant. Elle pourrait donc s’avérer particulièrement intéressante dans la démarche diagnostique de PID chez les sujets âgés. L’objectif de cette étude était de comparer la sécurité et le rendement diagnostique des cryobiopsies chez les sujets âgés et les sujets jeunes. Il s’agissait d’une étude observationnelle monocentrique rétrospective réalisée dans un CHU sur les premiers patients consécutifs ayant bénéficié d’une cryobiopsie dans le cadre d’un bilan de PID. Les sujets étaient arbitrairement définis comme âgés s’ils avaient un âge supérieur ou égal à 75 ans. Parmi les 99 patients recensés entre décembre 2015 et juin 2022, 23 étaient âgés d’au moins 75 ans. Dans ce groupe, l’âge médian était de 78 ans, la CVF et la DLCO médianes étaient respectivement mesurées à 87 %, et 57 % de la théorique. Les patterns scanographiques les plus représentés étaient « indéterminé » (33 %) et « pneumopathie interstitielle commune possible » (33 %). Le taux de complications majeures (définies par un pneumothorax drainé, une hémoptysie grave, une surveillance en soins intensifs, une exacerbation de la PID ou un décès) était de 9 % dans le groupe des sujets âgés et de 18 % chez les sujets jeunes (p = 0,60). Le rendement diagnostique de la cryobiopsie était similaire dans les deux groupes avec respectivement 83 % et 81 % de diagnostics posés après DMD chez les < 75 ans et ≥ 75 ans (p = 0,90). Dans le groupe des sujets âgés, le diagnostic le plus fréquent était la FPI, suivi par la pneumopathie d’hypersensibilité chronique fibrosante, tandis qu’aucun diagnostic de PID en lien avec une connectivite ou une sarcoïdose n’avait été posé dans cette population. Le rapport bénéfice/risque de la cryobiopsie dans les bilans de PID semble être très favorable dans la population âgée de plus de 75 ans, incitant à la privilégier en première intention chez des patients sélectionnés et sous réserve d’une expertise du centre en endoscopie interventionnelle.

L’obstruction tumorale maligne des voies aériennes centrales peut se manifester par une insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une prise en charge en soins intensifs. La bronchoscopie interventionnelle peut alors permettre une désobstruction immédiate des voies aériennes, mais son accès reste limité et fait l’objet de discussions complexes. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer, dans cette situation, le taux de sortie de soins intensifs après désobstruction chez des patients sélectionnés. Les objectifs secondaires comportaient l’accès à un traitement oncologique ultérieur et la survie. Cette étude rétrospective monocentrique fut réalisée au CHU de Nantes entre 2012 et 2020. Les données des patients admis en soins intensifs pneumologiques pour une détresse respiratoire aiguë liée à une obstruction tumorale maligne des voies aériennes centrales et ayant eu une désobstruction tumorale en bronchoscopie rigide ont été recueillies. L’âge médian des 37 patients inclus était de 60 ans, avec une majorité d’hommes (65 %), et un tabagisme (86%) important (médiane de 32 PA). Les patients avaient un état général conservé avec un performans status < 2 dans 78 % des cas. La néoplasie n’était pas connue avant cet évènement pour 57% des patients: carcinome bronchique non à petites cellules (54 %), carcinome à petites cellules (11 %), carcinome œsophagien (11 %). Avant la procédure, 16 patients (43 %) ont nécessité une intubation pour ventilation invasive. L’intervention a consisté en une désobstruction mécanique isolée dans 35 % des cas et fut associée à une pose de prothèse dans 65 % des cas. La reperméabilisation a été jugée complète dans 65 % des cas. Après l’intervention, 33 patients (89 %) sont sortis vivants de l’unité de soins intensifs. Tous les séjours en soins intensifs ont duré moins de 8 jours. Par la suite, 62 % des patients ont pu accéder à un traitement oncologique (majoritairement radio- et/ou chimiothérapie). Alors que la survie médiane fut de 3,6 mois, 8 patients ont eu une survie > 1 an. Chez des patients sélectionnés (âge, état général, néoplasie non connue), la bronchoscopie interventionnelle permet une amélioration rapide de l’état respiratoire en cas d’insuffisance respiratoire aiguë sur obstruction tumorale des voies aériennes centrales. Dans la majorité des cas, les patients sortent vivants de soins intensifs et peuvent accéder à un traitement oncologique, ce qui est associé à une survie significative.

Background Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) is a bronchopulmonary disease caused by a complex hypersensitivity to Aspergillus and is usually associated with underlying respiratory diseases such as asthma or cystic fibrosis. Mucus plugging can lead to segmental or lobar atelectasis, but complete lung atelectasis has been exceptionally reported in the literature, making it difficult to diagnose. The diagnosis of ABPA may however be suggested in patients without known predisposing respiratory disorder, even in the absence of other relevant radiographic findings. Case presentation We report five cases of total unilateral lung collapse secondary to ABPA in 70-81-year-old women. Two of them had a past history of ABPA, while total unilateral lung collapse was the first sign of the disease in the other three patients, contributing to the initial misdiagnosis. Flexible bronchoscopy was initially performed to remove mucus plugs from the obstructed airways but was inefficient in four cases. Corticosteroid and/or antifungal treatment was needed. Conclusion ABPA can cause total unilateral lung collapse even in patients without known underlying chronic respiratory disease, making the diagnosis difficult. Flexible bronchoscopy should be considered when lung collapse is associated with respiratory distress but corticosteroids are the mainstay treatment for ABPA.

Quatre catégories de maladies respiratoires figurent parmi les 10 premières causes de mortalité dans le monde. Si leur prévalence élevée revêt un réel enjeu de santé publique, la recherche clinique permet d’entrevoir de nouvelles prises en charge prometteuses. Ces innovations sont potentiellement accessibles à un grand nombre de patients au travers des centres hospitaliers généraux (CHG) qui offrent une proximité géographique des soins. En ce sens, la réforme des groupements hospitaliers de territoires (GHT) apparaît comme une opportunité de mutualiser des ressources et expertises en recherche clinique avec une attractivité du territoire attendue vis-à-vis des promoteurs industriels. L’objectif de ce travail de recherche engagé par LUNG O 2 [1] était de définir une méthode permettant de développer la recherche clinique en santé respiratoire à l’échelle du GHT 44. Pour atteindre cet objectif, les étapes suivantes ont été suivies : constitution d’une équipe projet ; analyse de la situation ; caractérisation du profil des établissements ; identification des Investigateurs pneumologues potentiels ; rencontre avec les CHG pour les inclure dans le projet ; identification des structures d’appui mobilisables ; recherche des financements possibles ; développement d’outils répondant aux besoins et réflexion sur la nature juridique du partenariat. Nous avons identifié les facteurs clés nécessaires au succès de notre projet par des retours d’expériences venant d’autres régions (Fig. 1). Nous avons créé des outils pour accompagner les CHG en recherche clinique et évaluer le profil investigateur des établissements. Les centres offrant du soin en santé respiratoire sont favorables à l’idée et disposent de pneumologues prêts à s’investir dans le projet. Enfin, le CHU a créé une mission dédiée au développement de la recherche clinique sur le territoire et la création d’un poste de technicien d’études cliniques mobile est actuellement à l’étude. L’organisation de la recherche clinique initiée en santé respiratoire sur le GHT 44 réunit les atouts pour mettre en place une étude clinique sur le territoire. En s’appuyant sur une organisation du GHT établie, ce modèle pourrait donner accès à l’innovation à davantage de patients. Enfin, les nombreuses pathologies prises en charge en santé respiratoire ouvrent un champ vaste restant à explorer dans les 135 GHT français.

Les exacerbations constituent des complications fréquentes chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et leur impact sur la qualité de vie des patients est majeur. L’objectif de cette étude est de décrire la prise en charge hospitalière des exacerbations de BPCO et d’en estimer le coût. L’exhaustivité du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) a permis de construire cette étude de cohorte rétrospective à l’échelle nationale. Les patients atteints de BPCO âgés de 40 ans et plus ayant été hospitalisés pour une exacerbation de leur BPCO entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2016 ont été inclus. Deux algorithmes d’identification des exacerbations de BPCO basés sur les codes CIM-10 (Classification Internationale des Maladies) et édités par Santé publique France ont été utilisés : strict et large (pour prendre en compte d’éventuels transferts de codage et vérifier la robustesse des tendances au cours du temps). Chaque patient inclus avant le 30 juin 2016 a été suivi 6 mois après sa date d’inclusion et les nouvelles hospitalisations pour exacerbation de BPCO ont été identifiées, selon les mêmes algorithmes. Les coûts associés aux hospitalisations pour exacerbations ont été estimés en utilisant les tarifs des Groupes homogènes de séjours (GHS) applicables à la période étudiée et exprimés en Euro 2018. Les résultats de l’algorithme strict sont présentés. Au total, 133 618 patients ont été hospitalisés pour une exacerbation de BPCO en 2015 et/ou 2016 : 74 460 en 2015 et 74 518 en 2016 (+0,08 %). La durée moyenne du premier séjour de 2015/2016 était de 10,3 ± 9,1 jours. L’âge moyen des patients était de 74 ± 12,2 ans ; 62,2 % étaient des hommes. 10 798 patients (8,1 %) sont décédés à l’issue de ce séjour. 112 243 patients (84 %) n’avaient eu aucune hospitalisation pour exacerbation de BPCO dans les 2 années précédentes. Parmi les 108 928 patients inclus avant le 30 juin 2016, 18 018 (16,5 %) ont été réhospitalisés pour un motif identique dans les 6 mois. Le coût moyen de cette réhospitalisation pour exacerbation de BPCO dans les 6 mois suivant la première était de 4800,94 ± 4490,06 €. Cette étude confirme le fort impact épidémiologique et économique des hospitalisations pour exacerbations de BPCO en France. De nouvelles prises en charge et programmes d’éducation thérapeutique pourraient permettre d’éviter les exacerbations et réhospitalisations, et ainsi de limiter les dépenses associées.

Acute exacerbations are common complications of COPD with a significant impact on patient’s quality of life. The main objectives of the study are to describe the hospital management and estimate the burden of acute COPD exacerbations. This population-based retrospective cohort study was performed by using the French exhaustive National hospital discharge database (PMSI). Patients ≥ 40 years old, who had a hospitalisation for an acute COPD exacerbation between January, 1st 2015 and December, 31st 2016, were included. The hospitalisations for an acute COPD exacerbation were defined using the two validated Institut National Veille Sanitaire (INVS) algorithms (narrow and broad definition) which combine several diagnosis codes according to the ICD-10 (International Classification of Diseases). Each patient included before June 30th, 2016, was followed-up for 6 months after cohort entry date and additional hospitalisations for acute COPD exacerbation were retrieved, according to the same algorithms. Results of the narrow INVS algorithm only are presented. Hospital costs associated with acute COPD exacerbations were estimated using published official tariffs in France for the period expressed in 2018 Euro. 74,460 patients were hospitalized in 2015 and 74,518 in 2016 for an acute COPD exacerbation. The global evolution was + 0.08% from 2015 to 2016. The mean age of patients was 74 ± 12.2 years old; 62.2% of them were males. Among the 108,928 patients included before June 30th, 2016, 18,018 (16.5%) were rehospitalized for the same reason within 6 months. The average hospital cost of this 6-month 1st rehospitalisation for an acute COPD exacerbation was € 4,800.94 ± 4,490.06. This study confirms the high epidemiological and economic burden of the hospitalisations for acute COPD exacerbation in France. A focus for new interventions and education should be made to decrease this level of spending in future.

Prévenir les ré-hospitalisations suite à une exacerbation de BPCO est un enjeu de santé publique, objet de plusieurs recommandations de la HAS. Plus de 40 % des patients sont ré-hospitalisés dans les 6 mois. Le coût direct de la BPCO est estimé à 3,5 milliards d’euros par an, dont plus de la moitié pour les hospitalisations non programmées en raison de complications aiguës. Ainsi, 60 % des coûts sont dus aux exacerbations. Boehringer Ingelheim, avec les acteurs de la prise en charge, a pris l’initiative de mettre en œuvre un programme contribuant à améliorer le suivi des patients hospitalisés pour exacerbation : Profil BPCO. Une enquête par auto-questionnaire, réalisée d’octobre 2017 à février 2018 auprès de patients hospitalisés pour exacerbation, sur 3 sites (Tours, Limoges, Nantes), a permis de documenter la prise en charge réelle des patients au niveau local et de la comparer aux préconisations de la HAS. Quatre-vingt-deux patients ont répondu aux questions sur l’admission, la sortie et leur parcours en ville après leur dernière hospitalisation. Des analyses statistiques ont été réalisées. Au total, 66,7 % des patients étaient hospitalisés dans un service de pneumologie et 33,3 % dans un autre service. En matière d’organisation de la sortie d’hospitalisation : en moyenne un patient sur deux a eu des rendez-vous fixés avec le MG (43 %) et avec le pneumologue (48 %). Ces rendez-vous ont été peu honorés : 49 % chez le MG et 61,5 % chez le pneumologue. Lorsque les séances (ETP ou réentraînement à l’effort) sont prescrites en sortie d’hospitalisation, la grande majorité des patients les suivent (respectivement 87,5 % et 93 %). Mais ces dernières ne restent prescrites que pour moins d’un tiers des patients. 35 % ont eu une ordonnance de médicaments d’urgence et 21 % une fiche de liaison. Les patients hospitalisés en pneumologie ont eu plus souvent un accompagnement à la sortie et notamment une ordonnance de médicaments d’urgence (42 % vs 20 %) et une fiche de liaison (30 % vs 4 %). Les résultats mettent en évidence deux étapes sensibles du parcours BPCO : la sortie de l’hôpital et le lien hôpital–ville ainsi que l’hétérogénéité du suivi des patients ; éléments déterminants pour réduire le risque de ré-hospitalisation. Des actions organisationnelles sont en développement avec les trois sites pour améliorer la coordination des professionnels de santé, pour préparer la sortie de l’hôpital et pour développer des indicateurs de suivi du parcours patient en ville. Une évaluation médicoéconomique est en cours.

Le diagnostic de cancer broncho-pulmonaire est majoritairement réalisé à un stade avancé avec une extension fréquente au médiastin. L’exploration du médiastin est donc un moyen important pour l’obtention du diagnostic. Dans ce contexte, l’échoendoscopie bronchique connaît un essor considérable tandis que la ponction biopsie transbronchique à l’aiguille (PTBA) non échoguidée reste une alternative souvent sous utilisée. Pour évaluer le rendement diagnostique de la PTBA non échoguidée, nous avons mené une étude rétrospective de 2011 à 2016 au CHU de Nantes. Les patients inclus devaient avoir eu à la fois un prélèvement par PTBA réalisé en fibroscopie standard et un diagnostic de cancer broncho-pulmonaire. L’étude a inclus 320 patients. Parmi eux, 220 ont également eu une biopsie bronchique au cours du geste endoscopique. Le diagnostic était obtenu par la PTBA pour 219 patients, soit un rendement global de 68,4 %. Ce rendement s’élevait à 88,0 % pour les cancers bronchiques à petites cellules (CBPC). Les sites sous carénaire et para-trachéal droit représentaient 78,3 % des sites prélevés. La PTBA s’est avérée utile dans deux situations : lorsque les biospies bronchiques n’avaient pu être réalisées (n = 100) du fait de l’absence d’anomalie bronchique ou de la présence d’une compression extrinsèque isolée, permettant un diagnostic dans 63 cas (63 %) et en complément des biopsies bronchiques (n = 220) où le diagnostic était obtenu par la PTBA seule pour 56 cas (25,5 %). L’analyse moléculaire, testant EGFR ALK et ROS1, a pu être réalisée sur le prélèvement de PTBA dans 86,6 % des cas. Seulement trois complications graves (0,9 %) ont été décrites, non directement liées à la PTBA mais au geste de fibroscopie bronchique. Au total, 50 % des patients ont pu être pris en charge en hôpital de jour, les autres étant majoritairement hospitalisés préalablement au geste. La PTBA non échoguidée a un bon rendement diagnostique pour le cancer broncho-pulmonaire, en complément des biopsies bronchiques. De réalisation facile et sûre lors d’une fibroscopie bronchique standard, elle permet un diagnostic complet avec notamment définition du type histologique et réalisation de l’analyse moléculaire. Elle permet ainsi d’éviter la réalisation d’examens plus invasifs et plus coûteux. Ces constats mettent en évidence l’intérêt majeur de réaliser ce prélèvement d’emblée dès la première fibroscopie bronchique, notamment en cas de suspicion de CBPC et en complément des biopsies bronchiques.

Les tumeurs fibreuses solitaires sont des tumeurs mésenchymateuses rares qui peuvent être associées à des hypoglycémies paranéoplasiques par sécrétion ectopique d’IGF-2 ou Syndrome Doege–Potter. Nous rapportons le cas d’un patient de 80 ans hospitalisé pour hypoglycémies sévères responsables de troubles de la vigilance. Une hypoglycémie (1,8 mmol/L) était survenue après 8 heures de jeûne total avec peptide C et une insulinémie effondrés respectivement à 0,10 ng/mL (attendu < 0,4) et 0,4 μU/mL (attendue < 3). L’insuffisance surrénalienne a été écartée par un cortisol à 8 heures à 116 ng/mL. Le bilan étiologique avec scanner thoraco-abdomino-pelvien a mis en évidence une tumeur intrathoracique gauche de 20 cm. La ponction biopsie était en faveur d’un fibrome pleural (tumeur fibreuse solitaire). Sur le plan hormonal, l’IGF-2 était à 722 ng/mL (n 373–1000) et l’IGF-1 basse à 29 ng/L (n > 75) en dehors de dénutrition ou perturbation du bilan hépatique. Le rapport IGF-2/IGF-1 était à 25 (normal < 3) en faveur d’une sécrétion paranéoplasique d’IGF-2. Une exérèse de la tumeur élargie à une lobectomie supérieure gauche a été réalisée. L’examen anatomopathologique confirmait le diagnostic de tumeur fibreuse solitaire sans critères histologiques péjoratifs. L’exérèse chirurgicale de la tumeur a permis une rémission complète des hypoglycémies et la révélation d’un diabète de type 2 avec des glycémies à jeun à 12 mmol/L. Malheureusement, le patient est décédé d’un arrêt cardiorespiratoire sur une pneumopathie infectieuse à SAMS à un mois postopératoire.

L’aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) peut se présenter sous forme d’atélectasies segmentaires et lobaires secondaires à des moules bronchiques, mais peu de cas d’atélectasies complètes ont été rapportés dans la littérature. La présentation de ces atélectasies peut varier, comme en témoignent deux cas observés au CHU de Nantes : celui de Madame S., 72 ans, compliqué de détresse respiratoire au cours de l’évolution d’une ABPA connue depuis 20 ans et celui de Madame P., 73 ans, sans antécédent d’asthme, chez qui l’atélectasie a révélé le diagnostic d’ABPA. Madame S. présentait une toux sèche et une dyspnée. Le bilan initial mettait en évidence une atélectasie du lobe inférieur gauche associé à une hyperéosinophilie à 3500/mm3. Malgré une courte corticothérapie orale, une détresse respiratoire a motivé le recours à une intubation orotrachéale. La radiographie thoracique a révélé une atélectasie complète du poumon gauche sur bouchon muqueux visualisé et extrait en endoscopie bronchique. L’évolution a été favorable sous corticothérapie associée à un triazolé. Madame P. présentait une toux productive et une asthénie. Le scanner thoracique a confirmé la présence d’une atélectasie complète du poumon gauche. L’endoscopie bronchique a mis en évidence une lésion de la bronche souche gauche évocatrice de tumeur nécrotique. Une bronchoscopie a été réalisée pour retirer un moule bronchique géant, sans argument en faveur d’une néoplasie. L’analyse anatomopathologique a mis en évidence un moule mucoïde riche en polynucléaires éosinophiles avec des filaments mycéliens de type Aspergillus. Dans ces deux cas, les critères diagnostiques pour l’ABPA associaient une sérologie aspergillaire positive, une éosinophilie supérieure à 500/mm3, une élévation des IgE totales et spécifiques et la mise en évidence à la culture d’Aspergillus fumigatus. La seconde observation montre que, même sans antécédent d’asthme ou de mucoviscidose, une ABPA doit être évoquée devant une atélectasie complète si elle est associée à d’autres critères évocateurs : hyperéosinophilie sanguine, aspect endoscopique de moule bronchique, bronchectasies et bronchiolite. L’analyse anatomopathologique aide à confirmer le diagnostic avec la présence de mucus concrété avec de la fibrine, des polynucléaires éosinophiles et des fragments d’Aspergillus spp. L’endoscopie peut s’avérer importante sur le plan diagnostique et thérapeutique, notamment pour la prise en charge en urgence d’une détresse respiratoire en rapport avec un moule bronchique dont le retrait peut être facilité par cryothérapie. La bronchoscopie de désobstruction ne sera à envisager préférentiellement qu’après une corticothérapie initiale, lorsque le moule bronchique s’avère inextirpable.

Les anti-PD1 induisent des effets secondaires immunologiques essentiellement cutanés (20–25 %) et endocriniens (10 %). Les manifestations pulmonaires sont beaucoup plus rares (1 à 3 %). Nous rapportons un cas exceptionnel de pneumopathie au nivolumab d’évolution fatale. Une femme de 78 ans était traitée en 1re ligne par nivolumab pour un mélanome métastatique BRAF négatif avec des cibles ganglionnaires rétropéritonéales. Elle avait pour principal antécédent une polyarthrite rhumatoïde traitée par méthotrexate et corticothérapie depuis 13 ans. Huit jours après la 3e cure de nivolumab, une dyspnée de repos et une toux apparaissaient. Le tableau s’aggravait rapidement sur 5 jours, justifiant une hospitalisation. À l’arrivée, la patiente était dyspnéique au repos, apyrétique, polypnéique avec une toux sèche et une saturation à 60 %. L’angioscanner retrouvait une condensation pulmonaire bilatérale à prédominance déclive avec une plage de verre dépoli (Fig. 1) et éliminait une embolie pulmonaire. Les hypothèses diagnostiques étaient une pneumopathie infectieuse, une lymphangite carcinomateuse et une pneumopathie d’hypersensibilité au nivolumab. Le bilan biologique objectivait un syndrome inflammatoire modéré (CRP 35 mg/L, hyperleucocytose à 13 G/L) et une hyperéosinophilie (1,14 G/L). L’état respiratoire très précaire de la patiente contre-indiquait un lavage broncho-alvéolaire. Un traitement probabiliste à visée anti-infectieuse (ceftriaxone–spiramycine–cotrimoxazole) et anti-inflammatoire (corticothérapie IV à 2 mg/kg/j) était mis en route associé à une oxygénothérapie. Devant l’absence d’amélioration après 3 semaines d’antibiothérapie et la négativité des prélèvements bactériologiques, mycologiques et viraux, l’hypothèse infectieuse était écartée et l’antibiothérapie arrêtée à J 21. Le diagnostic de pneumopathie au nivolumab était retenu, la corticothérapie poursuivie et une cure d’infliximab IV à la dose de 5 mg/kg était débutée à J 23. Malgré cela, l’état général de la patiente continuait de se dégrader et elle décédait à J 31. Les pneumopathies induites par les anti-PD1 sont très rares, seuls 9 cas ont été précédemment rapportés dans la littérature. Ils concernaient 6 femmes et 3 hommes, d’un âge médian de 70 ans, traités pour un mélanome (7 cas) ou un cancer pulmonaire (2 cas). Ces pneumopathies se manifestaient par l’apparition de dyspnée, toux et désaturation sans fièvre, survenant après une médiane de 8 semaines suivant l’introduction de l’anti-PD1 (4 à 18) avec une image radiologique de pneumopathie interstitielle. Le plus souvent (8 cas/9), l’évolution était favorable sous corticothérapie à forte dose (1–2 mg/kg/j). Nous rapportons le second cas d’évolution fatale malgré l’utilisation d’une corticothérapie à forte dose et d’infliximab. La pneumopathie aux anti-PD1 est rare et de diagnostic difficile. Il convient de savoir l’évoquer devant l’apparition de signes pulmonaires.

La fibroscopie bronchique est un examen généralement mal toléré. La Société de pneumologie de langue française suggère l’utilisation d’une prémédication en amont de la fibroscopie, mais les pratiques quant à l’utilisation d’une sédation complémentaire pour la réalisation de la fibroscopie sont très hétérogènes et peu évaluées. L’étude monocentrique TORSIV a permis de randomiser 84 patients entre une sédation par midazolam par voie sublinguale (SL) et intraveineuse (IV) avant une fibroscopie sous anesthésie locale. Dans chacun des groupes sont évalués des critères de tolérance de l’examen par une échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 100 (dyspnée, douleur, nausées, toux, anxiété), de sécurité de la sédation [saturation minimale, fréquence cardiaque maximale, somnolence par l’Observer's Assessment, of Alertness/Sedation score (score OAAS), effets indésirables] et la dose totale de midazolam utilisée. La tolérance de la fibroscopie est meilleure dans le groupe IV par rapport au groupe SL en ce qui concerne la dyspnée (EVA de 10 versus 30, p = 0,02) et la toux (EVA de 30 versus 58, p = 0,01). Il n’y a pas de différence en termes de douleur, nausée et anxiété. Il n’y a pas de différence en ce qui concerne les critères de sécurité de la sédation. Ils restent acceptables dans les 2 groupes. La saturation minimale moyenne est respectivement pour la voie IV et SL de 93 ± 4 % versus 94 ± 3 % (p = 0,14). La fréquence cardiaque maximale est de 99 ± 20 bpm versus 101 ± 19 bpm (p = 0,61). Le score OAAS moyen est de 4,7 versus 4,8 (p = 0,25). Il n’y a pas eu d’effet indésirable grave dû à la sédation. La dose de midazolam utilisée est en moyenne moins importante dans la voie IV (2,2 ± 0,8 mg) par rapport à la voie SL (3,8 ± 1 mg) (p = 0,001). Dans les 2 groupes, la sédation par midazolam lors d’une fibroscopie sous anesthésie locale paraît sure. Cependant, l’administration par voie IV permet une meilleure tolérance de la fibroscopie par rapport à la voie SL tout en utilisant des doses moins importantes.

La BPCO est une maladie respiratoire chronique lentement évolutive caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens. L’agent causal principal est le tabagisme. La BPCO est un problème de santé publique qui se traduit par une morbidité, un handicap et une mortalité élevés. Une de ses caractéristiques est la place que prennent les comorbidités en raison du vieillissement, des facteurs de risque et de facteurs génétiques. Les patients ayant plus de 2 comorbidités représentent 26 % de la population mais plus de la moitié des coûts de traitements. Nous passons en revue les différentes comorbidités (cardiovasculaires, l’ostéoporose, la dénutrition, l’obésité, le sujet âgé, l’anémie, les troubles du sommeil, le diabète et syndrome métabolique, l’anxiété-dépression ou le cancer broncho-pulmonaire) avec leur physiopathologie, prévalence mais aussi leur impact sur le pronostic de la BPCO. En effet, la présence de l’une ou plusieurs de ces comorbidités en altèrent le pronostic. Nous sommes donc confrontés à la question de la multimorbidité et à la difficulté de l’approche pratique et pertinente de la gestion de ces comorbidités. De plus en plus, l’intérêt thérapeutique d’une prise en charge globale des comorbidités par une équipe multidisciplinaire est souligné sans perdre de vue l’essentiel : à savoir le sevrage tabagique.