Contexte L’identification des patients non-répondeurs à la radiothérapie interne vectorisée (RIV) au 177Lu-PSMA dans le cancer prostatique, métastatique, résistant à la castration (mCRPC) est essentielle pour adapter la stratégie thérapeutique. La TEMP/TDM post-thérapeutique, réalisée après les 1e et 4e cures, pourrait fournir des biomarqueurs prédictifs. Méthodes Soixante patients atteints de mCRPC traités par 177Lu-PSMA-617 (≥4 cycles) ont été inclus rétrospectivement. Une TEMP/TDM post-thérapeutique a été réalisée 24–72h après les cycles 1 (C1) et 4 (C4). La réponse visuelle à C4 a été évaluée selon RECIP 1.0 et selon une variante hybride (RECIP-hybrid) qui reclassait les maladies stables, avec nouvelles lésions, en progression. Les diminutions de PSA>30 % (ΔPSA) entre C1 et C4 ont été relevées. Le critère principal était le statut radiologique en fin de traitement. Des modèles de Cox ont estimé la survie sans progression (PFS) et la survie globale (OS). Résultats À C4, les scores RECIP 1.0 et RECIP-hybrid permettaient d’identifier les patients en progression (AUC 0,71 et AUC 0,75). L’apparition de nouvelles lésions identifiait un sous-groupe à pronostic défavorable (12/60) : tous les patients concernés ont progressé, avec une survie sans progression comparable à celle des patients classés en progression selon RECIP 1.0. La discordance RECIP- ΔPSA était rarement favorable, suggérant la nécessité d’une réévaluation précoce chez ces patients. Les scores RECIP et ΔPSA étaient modérément corrélés avec une concordance limitée (ρ=0,3 et κ=0,3 pour RECIP 1.0 ; ρ=0,5 et κ=0,5 pour RECIP-hybrid), soulignant leur complémentarité. En analyses de survie, les maladies progressives selon RECIP 1.0 (PFS HR 8,4 ; OS HR 5,06), RECIP-hybrid (PFS HR 17,58 ; OS HR 4,39) et ΔPSA (PFS HR 10,68 ; OS HR 3,69) étaient associées à un pronostic défavorable. Les composites (RECIP+ΔPSA) séparaient clairement deux groupes pronostiques (PFS HR 9,63 ; OS HR 8,9 ; p<0,001). Conclusion La TEMP/TDM post-thérapeutique à C4 fournit une information pronostique pertinente. L’apparition de nouvelles lésions constitue un signal pronostique défavorable fort. Notre étude soutient l’intégration d’une évaluation scintigraphique standardisée dans le suivi clinicobiologique du traitement par 177Lu-PSMA-617 et appelle à des validations multicentriques.

En France, le 177Lu-PSMA-617 est disponible depuis décembre 2021 dans le cadre de l’autorisation d’accès précoce chez les patients atteints d’un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration (mCRPC) préalablement traité par au moins un inhibiteur de la voie des récepteurs androgènes (ARPI) et au moins ou deux un régime de taxane et qui ont une TEP PSMA positive. Le 177Lu-PSMA I&T est également disponible en France mais dans le cadre d’une autorisation d’accès compassionnel et peut être proposé à des patients atteints de mCRPC préalablement traités par au moins un ARPI. Cependant, contrairement au 177Lu-PSMA-617, le 177Lu-PSMA I&T est disponible chez les patients naïfs de chimiothérapie par taxane. Le dossier médical expérimental du 177Lu-PSMA I&T a été rédigé entre mars et mai 2023. Il a été déposé auprès des autorités le 13 juin 2023 et accepté le 7 juillet 2023. Nous présentons notre retour d’expérience après deux ans dans le traitement de patients atteints de mCRPC en utilisant 177Lu-PSMA-617 ou 177Lu-PSMA I&T. Entre décembre 2021 et novembre 2024, 179 patients ont été adressés en vue d’un traitement par 177Lu-PSMA-617 dont 111 ont reçu au moins une cure de 177Lu-PSMA-617. Tous les patients présentaient des lésions positives en TEP PSMA. Depuis novembre 2023, 10 patients nous ont été adressés en vue d’un traitement au 177Lu-PSMA I&T dont 8 ont reçu au moins une cure de 177Lu-PSMA I&T. Tous les patients adressés pour 177Lu-PSMA I&T avaient une contre-indication à la chimiothérapie en raison de : multiples comorbidités (n=5), d’un terrain cardiaque fragile (n=3), d’antécédents médicaux de fasciite nécrosante liée à une chimiothérapie sans taxane (n=1) ou de neuropathie périphérique pré-existante due à une amylose (n=1). Les raisons de ne pas traiter avec le 177Lu-PSMA I&T étaient la présence de nombreuses lésions FDG positive/PSMA négative (n=1) et l’absence de maladie évolutive claire (n=1). Les données d’efficacité et de tolérance seront mises à jour pour mars 2025. Aucune toxicité hématologique de grade III ou IV n’a été observée avec le 177Lu-PSMA I&T Notre expérience montre que le 177Lu-PSMA I&T est un traitement alternatif chez les patients atteints de mCRPC ayant une contre-indication à la chimiothérapie par taxane. Ses critères d’éligibilité plus larges peuvent aider les unités de médecine nucléaire à traiter des patients fragiles. Il est également économiquement plus rationnel.

Introduction Le Lutathera® et le Pluvicto® sont deux médicaments utilisés en radiothérapie interne vectorisée (RIV). Leur apparition sur le marché a transformé les pratiques de médecine nucléaire et d’oncologie. Les patients sont majoritairement polymédiqués et suivis par divers professionnels de santé. Ces deux facteurs complexifient la gestion des médicaments par les patients et augmentent le risque d’erreurs médicamenteuses. Ce travail vise à intégrer des bilans de médication (BM) et des conciliations médicamenteuses (CM) aux hôpitaux de jour (HDJ) des patients traités par RIV dans notre centre de lutte contre le cancer. Patients et méthode L’HDJ de RIV regroupe un médecin nucléaire, un manipulateur en électroradiologie médicale et un infirmier de coordination. Les patients sont vus à plusieurs reprises : avant l’instauration du traitement et entre chaque cure. Le radiopharmacien intervient préférentiellement durant l’HDJ d’annonce, en amont de la mise en place du traitement ou bien plus tard dans la prise en charge si des difficultés d’observance ou de compréhension sont identifiées. Cette intervention se déroule en deux temps : un premier contact téléphonique puis à un moment dédié durant l’HDJ. Les comptes rendus de ces entretiens sont intégrés aux dossiers de soins informatisés et accessibles à l’ensemble des professionnels. Résultats Entre janvier et août 2024, la file active de patients était de 13 pour le Lutathera® et 60 pour le Pluvicto® dont, respectivement, 8 et 40 initiations de traitement. Au total, 8 patients de Lutathera® ont bénéficié d’un BM. Beaucoup de patients étaient polypathologiques sous anti-hypertenseurs et/ou antidiabétiques oraux. Tous sauf un avaient une prescription d’analogue à la somatostatine à longue durée d’action qui a nécessité une adaptation du plan de prise en charge de celui-ci. 5 patients de Pluvicto® ont bénéficié d’un BM et d’une CM. Une majorité d’entre eux avait des antalgiques de pallier 3. Un rappel a été réalisé quant aux différences entre formes à libérations prolongées et immédiates devant des difficultés de gestion rencontrées par ces patients. Les BM ont été comparés aux traitements identifiés lors des dernières consultations médicales et de nombreuses divergences ont été identifiées. Conclusion Les BM et CM ont été réalisés durant les HDJ de RIV. Ces activités de pharmacie clinique permettent d’améliorer la prise en charge des patients tout en facilitant le travail des autres professionnels de santé.

Lors d’un traitement par radiothérapie interne vectorisée (RIV), le calcul de la dose absorbée dans les organes et les lésions reste un processus complexe et non standardisé. Notre objectif était de développer une plateforme de dosimétrie automatisée (nommée SIMPLE-DOSE) afin de standardiser et de simplifier le calcul de dose à la tumeur et aux organes sains pendant le traitement par RIV. Notre logiciel repose sur une segmentation des organes, basée sur un modèle de deep learning de type nnU-Net [1] sur des bases de scanners segmentés. Le calcul du dépôt d’énergie est modélisé par l’algorithme collapsed cone superposition permettant de prendre en compte les hétérogénéités de fixation tissulaire avec des performances comparables aux simulations Monte Carlo tout en ayant une efficacité computationnelle accrue [2]. Dix patients ont bénéficié d’une première cure de traitement par 7,4 GBq de 177Lu-PSMA 617 suivi à J3 ± 2jours d’un TEMP/TDM corps-entier sur Veriton-CT (Spectrum Dynamics, Israël). Le calcul du débit de dose par organe a été fait par le logiciel SIMPLE-DOSE et avec le logiciel MIRDcalc. Les résultats préliminaires montrent un écart médian entre SIMPLE-DOSE et MIRDcalc inférieur à 5 % pour les reins (2,41 %), le foie (2,85 %), les glandes salivaires (4,88 %) et la rate (3,96 %), plus de 10 % pour le pancréas (10,9 %) et plus de 20 % pour les poumons (21 %) et la moelle osseuse (32 %). Le temps de calcul avec SIMPLE-DOSE, avec segmentation, était d’environ 3min avec une configuration CPU Intel Xeon 20×3,70GHz, alors que cela a nécessité 10min par patient avec MIRDcalc, sans segmentation. Comme perspectives, nous prévoyons d’intégrer une modélisation de la pharmacocinétique qui sera développée dans un premier temps pour le 177Lu-PSMA 617, ainsi qu’un modèle de segmentation des lésions. La preuve de concept est mise à disposition en mode SaaS (« Software as a service ») sur le site https://oncometer3d.com.

Le parcours complexe des patients candidats à la RIV exige une implication des médecins nucléaires (MN), des radiopharmaciens, des physiciens et un soutien de l’équipe paramédicale. Après la formation de MERM et de secrétaires dédiés, un poste d’infirmière a été créé pour coordonner cette activité. La mise en place d’un secteur d’hospitalisation de jour (HDJ) a permis d’organiser au mieux les consultations d’annonce (HDJa), de surveillances post-thérapeutiques (HDJs) et la réunion pluridisciplinaire hebdomadaire. Notre retour d’expérience se fait un an après la nomination de notre infirmière de coordination (IDEC) en avril 2023. Lors de l’HDJa, l’IDEC participe à l’explication du projet thérapeutique au patient et à la planification du traitement (54 HDJa réalisées). En amont du traitement, les bilans biologiques lui sont communiqués. L’IDEC alerte le MN en cas d’anomalie notable. Le jour de l’administration thérapeutique, elle recueille les événements marquants et évalue l’état clinique du patient. L’IDEC contribue à la rédaction des documents de sortie et coordonne avec le médecin les modalités de surveillance des semaines suivantes et l’éventuelle sollicitation des soins de support (194 hospitalisations réalisées). Lors de l’HDJs, l’IDEC recueille les événements et les modifications thérapeutiques intercures. En accord avec le MN, elle planifie le traitement suivant (172 HDJs réalisées). Afin de faciliter les échanges, les patients ont la possibilité de la joindre par une ligne téléphonique dédiée dont la permanence est partagée avec le secrétariat RIV. La valence de coordination de l’infirmière prend tout son sens lors de sa participation active à une réunion hebdomadaire qui réunit tous les acteurs de l’activité RIV du service de médecine nucléaire et au cours de laquelle sont passés en revue les patients de la file active RIV. Ce moment d’échange permet un partage des informations entre les différents professionnels. Une synthèse est rédigée en collaboration avec le secrétariat RIV. En conclusion, une IDEC dédiée à la RIV permet d’optimiser le temps médical, d’aider à la planification des traitements, de faciliter les échanges interprofessionnels et de sécuriser la prise en charge des patients. Les liens privilégiés qu’elle entretient avec ces derniers favorisent la communication tout en leur apportant une certaine sérénité. La participation de l’IDEC aux HDJ apporte une aide dans la fluidité du parcours de soin et est valorisable financièrement.

Contexte et objectifs Le cancer de la prostate (CP) est le premier cancer chez l’homme en terme d’incidence et la troisième cause de décès par cancer chez l’homme en France. Alors que le CP à un stade précoce peut être traité par prostatectomie et radiothérapie, la maladie métastatique nécessite une thérapie de privation androgénique. En 3e ligne de traitement, les patients peuvent bénéficier d’une thérapie ciblée par radioligands ciblant l’antigène membranaire spécifique de la prostate (PSMA), qui est surexprimé dans le cancer de la prostate métastatique et résistant à la castration. L’objectif de notre travail est de rédiger le dossier de médicament expérimental obligatoire pour obtenir l’autorisation de radiomarquer le 177Lu-PSMA-I&T et de présenter les premiers résultats sur nos patients traités par 177Lu-PSMA-I&T. Méthodes Nous décrivons le développement et la validation des méthodes analytiques pour la production automatisée de 177Lu-PSMA-I&T avec un dispositif GAIA-LUNA d’Elysia, ainsi que les contrôles qualité mis en œuvre pour s’assurer de la conformité avec les Bonnes Pratiques de Préparation version 2023 et la pharmacopée européenne. De plus, nous avons examiné les dossiers médicaux des patients atteints d’un CP métastatique résistant à la castration ayant reçu du 177Lu-PSMA-I&T dans notre service de médecine nucléaire entre janvier 2024 et septembre 2024, en nous concentrant sur les taux de réponse biochimique et la tolérance du traitement. Résultats Nous avons produit 3 lots de validation et soumis le dossier du médicament expérimental à l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament pour autorisation. Le PSMA-I&T a été radiomarqué au 177Lu à l’aide d’un appareil de radiosynthèse automatique GAIA-LUNA d’Elysia. Nous avons démontré la stabilité de nos préparations de 177Lu-PSMA-I&T pendant 72heures à température ambiante, ce qui nous permettrait de sous-traiter notre production de 177Lu-PSMA-I&T à d’autres hôpitaux. Les résultats cliniques obtenus chez nos 6 patients traités avec le 177Lu-PSMA-I&T ont montré une réduction du taux de PSA, un meilleur contrôle de la douleur et une bonne tolérance. Conclusion Nos résultats montrent la faisabilité du radiomarquage en routine du 177Lu-PSMA-I&T, avec l’obtention d’une préparation stable pendant 72heures après fabrication et soulignent le potentiel du 177Lu-PSMA-I&T en tant qu’option thérapeutique pour les patients naïfs de chimiothérapie atteints de CP métastatique résistant à la castration.

Introduction SimpleDose est un logiciel automatisé de dosimétrie corps entier basé sur l’approche collapsed cone superposition (CCS). Le but de cette étude est de valider CCS pour une dosimétrie corps entier dans la thérapie par 177Lu-PSMA-617 en la comparant au simulation Monte Carlo (MC). Matériels et méthodes Trente patients atteints de mCRPC ont été inclus rétrospectivement dans cette étude. Les images SPECT/CT ont été acquises sur un VERITON-CT 200 (Spectrum Dynamics®, Haïfa, Israel). SimpleDose génère la carte de débit de dose (mGy/h) à partir d’un seul SPECT/CT en utilisant CCS, qui ajuste les dose-point kernels selon les densités des tissus. La segmentation des organes et du volume tumoral (VT) repose sur le modèle nnU-Net V2. Les simulations MC ont été réalisées par GATE v10 avec 10^8 événements sur un CPU Intel Xeon 20×3,70GHz. La carte d’énergie déposée calculée par MC a été convertie en une carte de débit de dose (mGy/h) en tenant compte du nombre d’événements, de la masse du voxel, ainsi que l’activité mesurée (Bq) dans le champ de vision SPECT. Les cartes de débit de dose générées par CCS ont été comparées quantitativement à MC au niveau du voxel et de l’organe (organes à risque et tumeur). Résultats Tous les résultats sont présentés par la médiane et l’écart inter-quartile. Le temps pour le calcul du débit de dose avec CCS était de 24,5 (6) secondes, contre 6,8 (0,31) heures avec MC. Le pourcentage d’écart absolu entre CCS et MC était de 3,92 % (2,22 %) pour la moelle osseuse, 1,11 % (0,66 %) pour les reins, 0,78 % (0,72 %) pour le foie, 3,13 % (1,38 %) pour les poumons, 4,76 % (4,00 %) pour le pancréas, 2,74 % (2,92 %) pour les glandes salivaires, 3,06 % (2,76 %) pour la rate et 3,10 % (1,22 %) pour les lésions. Le test de Mann-Whitney U a donné des valeurs p supérieures à 0,70 pour tous les organes et les lésions, indiquant aucune différence significative. Au niveau du voxel, les cartes d’écart absolu en pourcentage révèlent que la plupart des voxels ont une erreur relative absolue inférieure à 2 %. Conclusion Les résultats obtenus ont montré un très bon accord entre CCS et MC, avec seulement quelques différences mineures liées à leur procédure différente d’assignation de la densité du voxel. En outre, CCS présente un potentiel d’application clinique, surpassant MC en termes d’efficacité de calcul.

Nous proposons d’étudier la relation entre la dosimétrie tumorale corps-entier réalisée après première cure (C1) et la réponse thérapeutique dans les traitements des cancers de la prostate métastatiques résistants à la castration (mCRPC) traités par 177Lu-PSMA-617. Quarante-six patients consécutifs ont été rétrospectivement inclus. Les imageries TEMP/TDM ont été réalisées sur une VERITON-CT 200 (Spectrum Dynamics, Haïfa, Israel) du vertex à mi-cuisse entre J0 et J5 après C1. La dosimétrie a été automatisée à l’aide du logiciel SimpleDose, avec une segmentation des lésions par nnU-Net V2 et un calcul de dose par collapsed cone superposition. Les coefficients d’intégration temporels entre 12 et 120h post-injection ont été dérivés de Jackson (JNM 2020). La dosimétrie a été extrapolée à toutes les cures en considérant une dose identique à chaque cure. La réponse thérapeutique a été jugée en fonction de la réponse biologique (baisse du PSA ≥ 50 % après traitement complet vs. avant C1) et de l’imagerie 18FDG et/ou 68Ga-PSMA-11-TEP/TDM réalisées 6 à 8 semaines après la dernière cure. 44 patients ont eu une imagerie entre 12 et 120h. L’âge médian [écart interquartile] était de 73 [9,5] ans. Le délai médian entre injection et imagerie était de 80h [min=16,5 ; max=116,5]. Les taux de PSA au début et en fin du traitement étaient, respectivement, de 31,0 [121] et 20,7 [133] ng.mL-1. Le nombre moyen de cures était 4,5 [min=2 ; max=6], avec une activité injectée par cycle de 6,96 [0,147] GBq. La masse des lésions était de 159 [57,6] g. Les patients répondeurs en imagerie (n=20) avaient une dose absorbée aux lésions significativement supérieure aux patients non-répondeurs (n=17) : 26 [50] Gy contre 12 [16] Gy (Wilcoxon p=0,03). Les patients avec réponse biologique (n=21) avaient également une dose tumorale supérieure aux non-répondeurs (n=23) : 30 [63] Gy contre 12 [15] Gy (p=0,0027). La réponse biologique et fonctionnelle combinée la médiane était de 34 [59] Gy pour les répondeurs (n=16) contre 12 [14] Gy pour les non-répondeurs (n=27, p=0,0041). L’analyse ROC a mis en évidence un seuil à 19Gy (Se=0,81 ; Sp=0,68, AUC=0,80). Pour les patients ayant bénéficié de 6 cures (n=23), le seuil était de 20Gy (Se=0,75 ; Sp=0,71, AUC=0,73). La dose absorbée aux lésions après C1 est significativement associée à l’efficacité thérapeutique du 177Lu-PSMA-617. Ces résultats montrent également la faisabilité de l’automatisation de la dosimétrie.

Introduction La segmentation manuelle des métastases du cancer prostatique sur les images TEP/TDM et TEMP/TDM au PSMA radiomarqué est longue et laborieuse. L’objectif de cette étude est d’évaluer les performances de modèles de segmentation automatique nnU-Net entraînés sur les deux modalités TEP et TEMP séparément et conjointement. Matériels et méthodes La base de données comprend 48 patients, chacun avec une image 68Ga-PSMA TEP/TDM et une image 177Lu-PSMA TEMP/TDM réalisée après la première cure. Les images ont été segmentées par un médecin nucléaire. Trente-huit patients sont utilisés pour l’entraînement et 10 pour l’évaluation. Trois modèles nnU-Net ont été entraînés : MTEP (images TEP/TDM seules), MTEMP (images TEMP/TDM seules), et MTEP_TEMP (combinaison des images TEP/TDM et TEMP/TDM), avec les mêmes patients pour l’entraînement et la validation. Les volumes segmentés automatiquement ont été évalués avec le coefficient de Dice. Résultats Le volume moyen des lésions segmentées manuellement par patient était de 625 (+/−702) cm3 pour les TEP/TDM et de 879 (+/−874) cm3 pour les TEMP/TDM. Les volumes moyens des lésions segmentées automatiquement par patient étaient de 625 (+/−726) cm3, 393 (+/−515) cm3, 637 (+/−742) cm3 pour les TEP/TDM, et de 1640 (+/−1505) cm3, 969 (+/−1064) cm3, 892 (+/−948) cm3 pour les TEMP/TDM, pour respectivement. MTEP, MTEMP et MTEP_TEMP. La différence absolue moyenne en pourcentage entre les volumes des lésions segmentées automatiquement et manuellement par patient était de 27,2 % (+/−20,4 %), 54,5 % (+/−24,2 %), 26,3 % (+/−20,2 %) pour les TEP/TDM et de 3990,7 % (+/−11 632,7 %), 79,4 % (+/−147,3 %), 88,9 % (+/−190,2 %) pour le TEMP/TDM, pour, respectivement, MTEP, MTEMP et MTEP_TEMP. Concernant les coefficients de Dice, ils étaient de 0,82 (+/−0,15), 0,54 (+/−0,21), 0,80 (+/−0,14) pour les TEP/TDM et de 0,57 (+/−0,24), 0,70 (+/−0,18), 0,80 (+/−0,20) pour les TEMP/TDM pour, respectivement, MTEP, MTEMP et MTEP_TEMP. Conclusion Les volumes des lésions segmentées sur les images TEP et TEMP sont différents, vraisemblablement en raison de l’effet de volume partiel sur les TEMP limitant la précision de la segmentation. Un modèle entraîné sur une modalité ne peut segmenter de façon fiable les examens d’une autre modalité même si la molécule traceuse est identique (PSMA). Cependant, un modèle nnU-Net entraîné sur les deux modalités (TEP et TEMP) obtient des résultats fiables et comparables à ceux des modèles entraînés sur chaque modalité séparément.

La plupart des centres pratiquant une activité de radiothérapie interne vectorisée (RIV) ont recourt à des tableurs de type Excel afin de gérer la planification des cures. Ce mode de fonctionnement est peu sécurisé, fastidieux et peut être source de nombreuses erreurs de saisie. Les contraintes logistiques telles que le délai de commande, la livraison et une éventuelle annulation, nécessitent de développer un outil spécifique pour accomplir cette tâche. Nous avons mis au point le logiciel de planification des cures RIVOLI en lien avec le système d’information hospitalier. En liaison avec la gestion administrative des patients de l’hôpital, une interface identité fiabilise l’identitovigilance. Un accès en lien avec l’Active Directory permet de sécuriser l’accès aux données et de définir des profils en fonction des intervenants (médecin nucléaire, radiopharmacien, secrétaire, manipulateur, infirmier). RIVOLI permet de visualiser la programmation des cures sous forme de calendrier sur plusieurs mois, avec un code couleur selon l’état de la cure : planifiée, commandée, administrée, annulée. Les différents protocoles peuvent être paramétrés indépendamment selon l’indication et le médicament radiopharmaceutique. Pour chaque patient, il est possible de visualiser les étapes de sa prise en charge et d’anticiper la programmation de prochaines cures. Depuis sa mise en production en janvier 2023, RIVOLI nous a permis de planifier les cures pour les MRP suivants : Lutathera, Pluvicto et PSMA-1. L’accès aux données est facilité avec des informations sur la planification, l’état des commandes et des dates limites de passation, en permanence actualisées. Il n’est plus utile d’envoyer une copie du tableur par email à l’équipe RIV, les intervenants peuvent directement y saisir les patients éligibles au traitement. Grâce à ce logiciel, il est également possible de suivre aisément la programmation et les annulations de traitement par un code couleur réduisant le risque d’erreur. Ce logiciel a permis également une optimisation de l’occupation des chambres avec l’affichage du calendrier sur plusieurs mois, permettant la prise en charge d’un nombre supplémentaire de patients. RIVOLI est une alternative robuste aux tableurs pour la planification des cures de RIV. Après une phase de test, il a été rapidement adopté par les différents intervenants dans le parcours de soin des patients. Il pourra être adapté à l’arrivée de nouveaux protocoles de prise en charge en RIV.

Le Locametz® (gozétotide) est un médicament radiopharmaceutique prescrit pour le diagnostic des tumeurs de la prostate exprimant l'antigène membranaire spécifique de la prostate (PSMA). D'après les instructions de préparation du Locametz® fournies dans le RCP, celui-ci doit être incubé pendant au moins 5 minutes à température ambiante (25 ± 5 °C) après élution du gallium-68 dans le flacon. Des contrôles qualité (CQ), dont l'évaluation de la pureté radiochimique (PRC) et du pH, doivent être réalisés avant son administration au patient. La PRC doit être supérieure à 97 % et le pH doit être compris entre 3,2 et 6,5. Dans notre établissement, le Locametz® est conservé au réfrigérateur entre 2 et 8 °C. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'influence des paramètres physicochimiques (pH, température) sur la pureté radiochimique du Locametz® obtenue après marquage au gallium-68. Le chlorure de gallium-68 a été obtenu en éluant par aspiration un générateur Eckert & Ziegler GalliaPharm® (5 mL d'acide chlorhydrique 0,1 N). La trousse de Locametz® présentait une température de 2,4 °C au moment de l'emploi. Les caractères organoleptiques, le pH et la pureté radiochimique ont été déterminés à des temps d'incubation distincts : 5 min, 10 min, 15 min et 35 min. La PRC a été déterminée par chromatographie sur couche mince instantanée (ITLC) selon les recommandations du RCP. Un marquage du Locametz® après retour à température ambiante de la trousse a été réalisé pour comparaison. Au total, le marquage réalisé avec le flacon de Locametz® conservé au réfrigérateur, les puretés radiochimiques obtenues à 5 min, 10 min, 15 min et 35 min ont été évaluées. Elles étaient, respectivement, de 46 %, 58 %, 61 % et 81 %. Le pH obtenu était compris entre 3 et 3,5. Tandis que le marquage a été réalisé avec le flacon de Locametz® à température ambiante, la pureté radiochimique était supérieure à 97 % après 5 minutes d'incubation et le pH compris entre 3 et 3,5. La mise à température ambiante du flacon de Locametz® avant radiomarquage semblerait nécessaire pour obtenir une pureté radiochimique supérieure à 97 % dans les temps définis par le RCP. Cette étude montre que la température est un paramètre critique dans le radiomarquage du PSMA au gallium-68.

Dans le cadre d'essais cliniques, la dosimétrie personnalisée peut jouer un rôle dans le développement de nouvelles indications de radiothérapie interne vectorisée. Bien que le formalisme de dosimétrie du comité Medical Internal Radiation Dose (MIRD) soit bien connu, la détermination de la dose absorbée dans les organes et lésions reste un processus complexe et non standardisé. Dans le but de standardiser et simplifier son implémentation, nous avons développé une plateforme de dosimétrie automatisée nommée SIMPLE-DOSE. Cette implémentation repose sur une segmentation des organes basée sur un modèle de deep learning de type nnU-Net. Le calcul du dépôt d'énergie est modélisé par l'algorithme collapsed cone superposition permettant de prendre en compte les hétérogénéités de fixation tissulaire avec des performances comparables aux simulations Monte Carlo tout en ayant une efficacité computationnelle accrue. L'objectif est de générer des résultats sous forme de rapport pdf en moins de 5 minutes. Le développement de la solution est en cours avec une première version prévue pour début 2024. Celle-ci permettra de calculer des cartes de débit de dose pour le 177Lu à partir de TEMP/TDM corps-entier ou centrée sur une région anatomique. Comme perspectives, nous prévoyons d'intégrer une modélisation de la pharmacocinétique basée sur une approche bayésienne à partir d'un ou plusieurs points-temps, qui sera développée dans un premier temps pour le 177Lu-PSMA, ainsi qu'un modèle de segmentation des lésions afin de déterminer la dose à la tumeur. Nous prévoyons également de déployer la plateforme sur un site internet en mode SaaS (« Software as a service »). Ce concept pourra être appliqué à d'autres molécules et d'autres radioéléments.

Le traitement du cancer de l’œsophage localement évolué continue d’évoluer. La chirurgie a longtemps été considérée comme le seul traitement standard, mais la chimioradiothérapie a pris une place majeure dans la stratégie thérapeutique, soit en situation préopératoire, soit à visée exclusive. Bien que certains patients bénéficient toujours de la chirurgie après chimioradiothérapie, il existe encore un large sous-groupe de patients qui n’en bénéficient pas et qui pourraient être exposés à un risque de morbi-motalité accrue avec un traitement trimodal. Les patients atteints d’un résidu local sont plus à risque d’évolution métastatique, quel que soit le contrôle local obtenu. Il existe un troisième groupe de patients qui va être atteint d’une maladie locorégionale résiduelle seule après chimioradiothérapie exclusive. Ce sous-groupe représentant une minorité des patients atteints d'un cancer localement évolué au moment du diagnostic, pourrait bénéficier d’une chirurgie du résidu ou de la récidive locorégionale. L’impact sur la survie et la qualité de vie de la chirurgie étant encore incertains chez une majorité des patients atteints d’un carcinome épidermoïde ou d’un cancer localement évolué non résécable d’emblée, avec une stratégie de surveillance ou de chirurgie décalée à la récidive locorégionale le pronostic pourrait être plus favorable. Une bimodalité optimisée de chimioradiothérapie (de ≥50 Gy) doit donc restée indiquée en première intention et la chirurgie de rattrapage discutée au cas par cas pour quelques patients sélectionnés.The treatment of locally advanced esophageal cancer is still evolving. Surgery was considered as the backbone of the therapeutic management for a long time. Nowadays, chemoradiation has taken a major place in the neoadjuvant setting or as an exclusive treatment. Although some patients benefit from esophagectomy after chemoradiotherapy, a large subset of patients has no benefit and morbi-mortality rates are increased with a trimodality strategy. Patients who will have a local failure are at high risk of distant metastases in the follow-up. A third group of patients will have persistent locoregional disease after chemoradiotherapy and may benefit from surgery, but only a minority of patients with locally advanced disease are eligible. The impact of surgery after upfront chemoradiotherapy on survival and the quality of life of patients with locally advanced squamous cell esophageal cancer remain uncertain. An active surveillance strategy after chemoradiation or salvage esophagectomy for a locally residual disease might improve the prognosis of these patients. An optimized bimodality such as chemoradiotherapy delivering at least 50 Gy is still standard and salvage surgery for local persistent disease or a local failure must be discussed in the framework of a multidisciplinary group for selected patients only.

Déterminer l’impact de l’algorithme de reconstruction Bayesian Penalised Likelihood (BPL) par rapport à l’OSEM sur les images TEP/TDM d’hypoxie de lésions pulmonaires par 18F-MIZO et 18F-FAZA. Des images de microsphères à faible contraste (SBR = 3) de fantômes Jaszczak ont été acquises. Vingt patients atteints de néoplasie pulmonaire ont été inclus. Chaque patient a bénéficié d’examens TEP/TDM 18F-MISO et/ou 18F-FAZA, reconstruits avec OSEM et BPL. La lésion était considérée comme hypoxique si la lésion SUVmax > 1,4. Une évaluation aveugle de la détectabilité des lésions et de la qualité de l’image a été effectuée par 10 médecins nucléaires sur un ensemble de 78 images BPL et OSEM randomisées. Les SUVmax, SUVmoy et volumes hypoxiques ont été mesurés et comparés pour chaque reconstruction à l’aide de trois approches de seuillage. Les ensembles de données fantômes et patients ont montré une augmentation significative des paramètres quantitatifs utilisant le BPL par rapport à l’OSEM, mais n’ont eu aucun impact sur la détectabilité. Le paramètre bêta optimal déterminé par l’analyse fantôme était 350. En ce qui concerne les données sur les patients, il n’y avait pas de tendance claire à l’amélioration de la qualité de l’image à l’aide du BPL. Il n’y avait aucune corrélation entre l’augmentation du SUVmax avec le BPL et le SUVmax de la reconstruction OSEM initiale ou avec le volume hypoxique. Le volume hypoxique obtenu par un SUV > 1,4 n’a pas été affecté par le paramètre de reconstruction BPL. Le BPL permet une augmentation significative des paramètres quantitatifs et du contraste sans améliorer significativement la détectabilité de la lésion ou la qualité de l’image. La variation du volume hypoxique par BPL dépend de la méthode utilisée, mais le seuillage SUV > 1,4 semble être la méthode la plus robuste, non affectée par la méthode de reconstruction (BPL ou OSEM).

Les imageries PET et IRM sont aujourd’hui incontournables en radio-oncologie pour la définition des volumes cibles et des organes à risques. Sur le plan pratique, les images acquises suivant ces deux modalités sont recalées sur le scanner de simulation puis utilisées pour la délinéation des contours dosimétriques. L’acquisition de ces images en position de traitement permet de limiter les erreurs de recalage et de fait améliore la précision dans la définition des volumes. Cette précision peut être toutefois augmentée si l’ensemble des examens est réalisé à la suite, sans modifier la mise en place du patient. L’équipement utilisé pour parvenir à ce nouveau paradigme ainsi que les premiers résultats obtenus sur la localisation pelvienne sont présentés. Ce travail est réalisé sur un PET/CT Discovery GE710 et une IRM Optima MR450w (General Electric®). Les deux salles d’examens sont équipées de lasers de centrage et de plateaux de table rigides. Le transfert du patient d’une modalité à l’autre est réalisé au moyen d’un plan rigide Zephyr XL (Diacor®). Ce dispositif sur coussin d’air, compatible multimodalité, permet de déplacer le patient en le maintenant en position de traitement. Les images acquises sont recalées au moyen du module « Alignement intégré » du logiciel AW Server 3.2 (General Electric®). Les paramètres de déplacement sont calculés à partir de la matrice de transformation rigide issue du recalage. Les données obtenues pour 9 patients ayant bénéficié de cette technique de transfert sont comparées aux valeurs de recalage mesurées sur les images de 15 patients repositionnés à chaque examen à l’aide de repères à la peau et des lasers de centrage. Une réduction de la dispersion des valeurs de tangage, de roulis et de lacets est observée avec le système de transfert Zephyr XL (Diacor®) comparé au repositionnement du patient avec les lasers et les repères à la peau. Ce qui se traduit sur le plan statistique par un abaissement de l’espace interquartile de 70 % pour les valeurs de tangage et de lacet et de 36 % pour le roulis. L’utilisation du système de transfert Zephyr XL dans le cadre de la trimodalité à visée de radiothérapie laisse prévoir une réduction des incertitudes de recalage des images issues des différentes modalités apportant ainsi une amélioration dans la définition des volumes dosimétriques.

La société Siemens a récemment introduit un nouveau tomographe à émission de positons basé sur une technologie de détection à SiPM associée à une redéfinition de la découpe des cristaux de LSO et une extension du champ de vue axial. Ce travail vise à évaluer sur fantômes les performances de ce système, en comparaison des systèmes utilisant une technologie analogique de conversion des photons (Photomultiplicateurs). L’évaluation a porté sur la détectabilité, la sensibilité, le rapport signal sur bruit et les valeurs de coefficient de récupération en contraste [(mes.peak/mes.fond)/contraste théorique]. Le fantôme de Jaszczak intégrant 4 microsphères (31, 63, 125 et 250 μL) a été utilisé pour l’étude de la détectabilité à faible contraste (S/B = 3, activité 20 MBq, durée 3 min). Le fantôme IEC intégrant 6 sphères (0,7 à 26,5 mL) a été utilisé pour l’étude de sensibilité, de rapport signal/bruit et des coefficients de récupération en contraste (S/B = 4, activité 50 MBq, durée 10 min). Les acquisitions ont été réalisées à différents taux de comptage, sur le système VISION et sur les systèmes « analogiques » installés sur les sites du CLCC de Rouen et du CHU de Brest (General Electric Discovery710 et Siemens Biograph mCT respectivement). Excepté pour la machine GE710 en reconstruction VPFX-S, les coefficients de récupération en contraste restent comparables. Les systèmes mCT et VISION utilisant un post-filtrage gaussien de 2 mm tendent à surestimer la mesure de concentration peak pour les sphères supérieures à 5,6 mL par rapport au contraste attendu (+16 %). La différence entre les systèmes se retrouve surtout sur la sensibilité de comptage, supérieure d’un facteur 2 sur le VISION, se traduisant par un rapport signal sur bruit [RSB = (moy/écart-type)^2 dans une région homogène] de l’ordre de 250 et 600 pour mCT et GE710 resp., contre 1200 pour VISION. Du fait de l’amélioration significative du RSB et de la résolution spatiale des détecteurs, le système VISION permet la détection de la sphère de 125 μL non visible sur les autres systèmes, même en utilisant la reconstruction régularisée QClear (b = 100). Ce travail préliminaire a permis de mettre en avant les performances de la nouvelle TEP VISION, en condition d’utilisation clinique. Outre l’amélioration de la détectabilité, le gain en sensibilité permet d’augmenter la rapidité et la qualité de nos examens. Un travail visant à comparer le système VISION à d’autres machines équipées de technologie SiPM devra être effectué.

Introduction Today, physicians are accustomed to used PET and MR images for contouring target volumes ant organs at risk. In practice, these images have to be registered to the CT scan before the volume delineation. Acquiring images using the same patient position is a mean to improve the contours definition. However, better precision can be obtained by performing the both exams keeping patient in the same position. Materials used and results obtained for pelvis localisation are discussed. Methods This study is performed on a Discovery GE710 PET/CT and Optima MR450w MRI (General Electric®). Both imagers are equipped with lasers and rigid flat panels. The Zephyr XL (Diacor®) system is used for transferring immobilized patients between each modality. This system is a patented hover technology which can be used with various modality and treatments delivery. Images are registered on AW Server 3.2 (General Electric®) using the "Integrated Registration" software. The rigid registration matrix is then used to calculate the pitch and roll. The pitch and roll values obtained (6 patients) are compared to that measured by positioning patient between each modality (10 patients). Results Using Zephyr XL (Diacor®), the pitch and roll median values are 0.06° ± 0.33 and 0.11° ± 0.45, respectively. The corresponding values obtained by positioning the patient between each modality are 0.34° ± 1.75 and −0.23° ± 1, respectively. Conclusion Results show that uncertainties in patient position are reduced significantly using Zephyr XL (Diacor®) which can be particularly useful for improving PET/CT-MR guided radiation therapy workflow. However, further investigations have to be carried out, with a large patient numbers and for various localization, to confirm these results.