Renal replacement therapy (RRT) is frequently used in critically ill patients with acute kidney injury (AKI). Here, we provide guidelines for the management of RRT in critically ill patients on the intensive care unit (ICU). We convened a systemic literature research and a Delphi process with a bi-national multidisciplinary consensus panel including 22 clinicians of 12 different German-speaking societies (Germany and Austria) with expertise in RRT. This structured guideline process was the basis for the evidence-based statements and recommendations. We identified seven clinical areas needing guidance: (1) start, (2) modality (diffusion and convection), (3) continuous/ intermittent, (4) anticoagulation, (5) dose (6) pharmacotherapy, (7) stopping criteria. The consensus produced 73 statements and recommendations regarding key clinical areas, the most important 47 statements and recommendations are summarized in this overview. This evidence-based bi-national guideline should provide physicians with guidance for delivering best practice to critically ill patients with a dialysis-dependent AKI.

In den letzten Jahren hat sich die wissenschaftliche Literatur zunehmend auf die unterschiedlichen Ätiologien der akuten Nierenschädigung („acute kidney injury“, AKI) konzentriert sowie spezifische pathophysiologische und damit auch therapeutische Konzepte herausgearbeitet. Eine septische, kardiogene oder toxische AKI unterliegt anderen Gesetzmäßigkeiten und erfordert eine individualisierte Therapie. Hinsichtlich der Nierenersatzverfahren liegen in Deutschland erstmals evidenzbasierte Empfehlungen zum Start, zur Modalität, zur Antikoagulation, zur antiinfektiven Therapie und zur Beendigung vor. Beides zusammengenommen kann die Behandlung unserer Patienten mit schwerer AKI möglicherweise weiter verbessern.

The publication in 2025 of the first S3 level guidelines on renal replacement therapy (RRT) in intensive care medicine provides the comprehensive, evidence-based recommendations for critically ill patients with acute kidney injury (AKI). They define absolute indications that require the immediate initiation of RRT. Acute kidney injury (AKI) requiring RRT is common in the ICU and is associated with increased mortality. A narrative review of the new guidelines was performed by extracting and appraising recommendations on initiation, modality selection, anticoagulation, dosing, anti-infective therapy, weaning and post-ICU follow-up. Immediate RRT is mandated for absolute indications, such as life-threatening and refractory hypervolemia, electrolyte, acid-base or uremic disturbances. In the absence of these, a proactive early start is advised if the overall clinical picture (comorbidities, disease trajectory and the patients current condition) suggests a high likelihood of RRT becoming necessary. In other cases, a conservative management is possible. Continuous and intermittent techniques are considered therapeutically equivalent, whereby continuous or prolonged procedures are given priority in cases of hemodynamic instability. In cases of severe hyperkalemia a diffusive procedure with high dialysis flow is recommended. Regional citrate anticoagulation is preferred in patients with a risk of bleeding. For continuous RRT an effluent dose of 20-25 ml/kg body weight h-1 is advised, whereas intermittent dosing is individualized without a fixed target. In anti-infective treatment the initial dose should not be reduced and is given as short infusions. The role of dose-adjustment tools and therapeutic drug monitoring are emphasized. Before a weaning attempt, volume overload, hyperkalemia and metabolic acidosis should be corrected. The return to spontaneous diuresis is the most reliable predictor for successful weaning. Stable renal function for at least 7 days defines the primary success of weaning. All survivors of AKI should receive structured outpatient follow-up after hospital discharge. The new guidelines provide for the first time integrated recommendations for action for RRT in the critically ill, aiming to improve the quality of treatment and standardization in German-speaking intensive care units.

Die Nierenersatztherapie ist neben der Beatmung das am häufigsten durchgeführte Organersatzverfahren in der Intensivmedizin. Dennoch fehlen bisher konsentierte, evidenzbasierte Empfehlungen zur Durchführung von Nierenersatztherapie nach bestem aktuellen Wissen und Evidenzen. In dieser Leitlinie werden die Themenbereiche Beginn eines Nierenersatzverfahrens, Modalität (Diffusion oder Konvektion, kontinuierliche oder intermittierende Verfahren), Antikoagulation, adäquate Dosis sowie Kriterien zur Beendigung eines Nierenersatzverfahrens beschrieben. Zudem wird die aktuelle Evidenz zur adäquaten antiinfektiven Therapie unter den Besonderheiten der akuten Nierenschädigung und der Nierenersatztherapie dargestellt.

In der gebietsübergreifenden Intensivmedizin und klinischen Notfallversorgung stellt die Innere Medizin mit ihren Schwerpunkten eine zentrale Säule dar. Dieses Curriculum – zusammengestellt von Mitgliedern der internistischen Fachgesellschaften (DGIIN, DGIM samt Schwerpunktgesellschaften), dem Berufsverband Deutscher Internistinnen und Internisten (BDI) sowie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) – gibt einen umfassenden Überblick über internistische Weiterbildungsinhalte der Intensiv- und klinischen Notfallmedizin – Kenntnisse, praktische Fähigkeiten (Kompetenzgrad I–III), beruflich-professionelles Verhalten –, deren Erwerb für eine bestmögliche Versorgung der Patienten aus internistischer Sicht erforderlich scheint. Das Curriculum beschreibt zum einen die allgemeinen Aspekte der Internistischen Intensiv- und Klinischen Notfallmedizin mit den Inhalten: Struktur- und Prozessqualität, Notaufnahme: Erstdiagnostik, Initialtherapie und Indikationsstellung zur weiterführenden Behandlung, Schockraumversorgung, intensivmedizinische Syndrome, Diagnostik und Monitoring, generelle Therapieverfahren, Ethik, Hygienemaßnahmen und Pharmakotherapie. Anschließend folgen spezielle Aspekte der Internistischen Intensiv- und Klinischen Notfallmedizin: angiologische/gefäßmedizinische, endokrinologische, diabetologische und metabolische, gastroenterologische und hepatologische, geriatrische, hämatologische und medizinisch-onkologische, infektiologische, kardiologische, nephrologische, palliativmedizinische, pneumologische, rheumatologische und toxikologische. Unterlegt sind die Themen jeweils mit Verweisen auf praxisrelevante Publikationen. Primär für Internisten gedacht zeigt das Curriculum aber auch allen nichtinternistischen Intensiv- und Notfallmedizinern, mit welchen internistischen Krankheitsbildern und Komorbiditäten sie bei ihrer Tätigkeit rechnen müssen.

Besides mechanical ventilation, renal replacement therapy is the most frequently performed organ replacement therapy in intensive care medicine. However, there is a lack of consensus- and evidence-based recommendations for the implementation of renal replacement therapy according to the best current knowledge and evidence. This guideline describes the topics of starting a renal replacement therapy, modality (diffusion or convection, continuous or intermittent procedures), anticoagulation, adequate dose, and criteria for stopping renal replacement therapy. In addition, the current evidence on adequate anti-infective therapy is presented under the special features of acute kidney injury and renal replacement therapy.

Extracorporeal carbon dioxide removal (ECCO2R) therapy was proposed to reduce the level of blood CO2 and the risk of ventilator-induced lung injury in patients with combined renal failure and hypercapnia due to acute lung failure. The utilization of CO2 removal gas exchangers enables non-invasive ventilation techniques or protective invasive mechanical ventilation, thereby minimizing pulmonary stress. The multiECCO2R blood gas exchanger featuring a surface of 1.35 m2 can be integrated into a CRRT platform downstream of the dialyzer, facilitating the simultaneous treatment of adult patients with ARDS and acute kidney injury. The open, interventional post-market clinical follow-up study has progressed through an interim analysis and is now in the final analysis phase. 28 patients with combined renal failure and hypercapnia due to acute lung failure in COVID-19 and other forms of respiratory insufficiency (e.g. ARDS) have been recruited and treated on the multiFiltrate (MFT)/MFT PRO with the multiECCO2R gas exchanger (EUROSETS) for up to 72 hours. 17 patients (12 males) have been included in the interim analysis with a mean age of 66.8 ± 11.3 years and a baseline paCO2 value of 59.2 ± 8.3 mmHg treated with best possible protective ventilation setting. The leading cause for renal disease was sepsis (42.1%), and the leading cause for lung disease was pneumonia (50%). All included patients were treated in a CVVHD setting, with a mean blood flow of 186.5 ± 75.3 ml/h and anticoagulation with heparin (47.1%) or citrate (52.9%). The multiECCO2R study evaluates safety and efficiency of CO2 removal in combination with CRRT treatment. The recruitment phase has been completed by the end of 2024. Trial results are planned to be reported in second quarter of 2025.

Internal medicine and its associated subspecialities represent an important cornerstone of intensive care and clinical emergency medicine. This curriculum-compiled by members of the German Society of Medical Intensive Care and Emergency Medicine (Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin), the German Society of Internal Medicine (Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin) including subspeciality societies, the Professional Association of German Internists (Berufsverband Deutscher Internistinnen und Internisten, BDI) and the German Association for Palliative Medicine (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin, DGP)-presents an overview of knowledge, skills (competence levels I-III), behaviors, and attitudes necessary for the highest treatment quality for the internal medicine aspects of intensive care and emergency medicine. It includes general aspects of intensive care and clinical emergency medicine (structure and process quality, emergency department: primary diagnostics and treatment as well as the indication for subsequent treatment, resuscitation room management, clinical syndromes in intensive care medicine, diagnostics and monitoring, general therapeutic measures, ethics, hygiene measures, and pharmacotherapy). Subsequently, specific aspects concerning angiology/vascular medicine, endocrinology, diabetology and metabolism, gastroenterology and hepatology, geriatric medicine, hematology and medical oncology, infectiology, cardiology, nephrology, palliative care, pneumology, rheumatology, and toxicology are addressed. Publications focusing on the content of advanced training are quoted to support this concept. The curriculum is written primarily for internists but may also show practicing intensivists and emergency physicians the broad spectrum of internal medicine diseases and comorbidities presented by patients admitted to the intensive care unit or the emergency department.

Die erstmals 2025 veröffentlichte S3-Leitlinie zur Nierenersatztherapie in der Intensivmedizin liefert evidenzbasierte Empfehlungen für kritisch kranke Patient:innen mit akuter Nierenschädigung (AKI). Sie definiert absolute Indikationen, die den sofortigen Beginn eines Nierenersatzverfahrens (NEV) verlangen. Bei fehlenden absoluten Kriterien wird ein proaktiver früher Beginn empfohlen, wenn das klinische Gesamtbild darauf hindeutet, dass ein NEV mit hoher Wahrscheinlichkeit erforderlich werden wird. Kontinuierliche und intermittierende Verfahren gelten als therapeutisch gleichwertig, wobei kontinuierliche bzw. prolongierte Verfahren bei hämodynamischer Instabilität bevorzugt werden. Bei schwerer Hyperkaliämie wird ein diffusives Verfahren mit hohem Dialysatfluss empfohlen. Für die Antikoagulation wird bei Blutungsrisiko die regionale Citratantikoagulation bevorzugt. Die empfohlene Effluatdosis bei kontinuierlichen NEV beträgt 20–25 ml/kg/h. Die Dosierung intermittierender Verfahren wird individuell gewählt. Bei antiinfektiver Therapie soll die Initialdosis nicht reduziert und als Kurzinfusion verabreicht werden. Die Rolle von Dosierungstools und des therapeutischen Drugmonitoring wird hervorgehoben. Vor einem Weaning-Versuch sind Volumenüberladung, Hyperkaliämie und metabolische Acidose zu korrigieren. Die Rückkehr der Spontandiurese wird als bester Prädiktor für ein erfolgreiches Weaning definiert. Eine stabile Nierenfunktion ≥ 7 Tage definiert den primären Weaning-Erfolg. Alle Überlebenden einer AKI sollten nach der Entlassung strukturiert ambulant nachbetreut werden. Die neue Leitlinie bietet erstmals integrierte Handlungsempfehlungen zu NEV bei kritisch kranken Patient:innen, mit dem Ziel, die Versorgungsqualität zu verbessern und zu vereinheitlichen.

The ROSE concept, which is the acronym of resuscitation, optimization, stabilization and evacuation, describes the phases of fluid therapy, based on the pathophysiology of septic shock. During the first two phases, aggressive fluid therapy that is guided by clinical and hemodynamic parameters is mandatory. During the stabilization phase, recovery from shock and microcirculatory injury occurs, which enables the depletion of fluid overload in the fourth and final phase. Ultimately, euvolemia needs to be regained, which reverts interstitial edema and organ dysfunction.

In Germany, physicians qualify for emergency medicine by combining a specialty medical training-e.g. internal medicine-with advanced training in emergency medicine according to the statutes of the State Chambers of Physicians largely based upon the Guideline Regulations on Specialty Training of the German Medical Association. Internal medicine and their associated subspecialities represent an important column of emergency medicine. For the internal medicine aspects of emergency medicine, this curriculum presents an overview of knowledge, skills (competence levels I-III) as well as behaviours and attitudes allowing for the best treatment of patients. These include general aspects (structure and process quality, primary diagnostics and therapy as well as indication for subsequent treatment; resuscitation room management; diagnostics and monitoring; general therapeutic measures; hygiene measures; and pharmacotherapy) and also specific aspects concerning angiology, endocrinology, diabetology and metabolism, gastroenterology, geriatric medicine, hematology and oncology, infectiology, cardiology, nephrology, palliative care, pneumology, rheumatology and toxicology. Publications focussing on contents of advanced training are quoted in order to support this concept. The curriculum has primarily been written for internists for their advanced emergency training, but it may generally show practising emergency physicians the broad spectrum of internal medicine diseases or comorbidities presented by patients attending the emergency department.

Das ROSE-Konzept, ein Akronym für „resuscitation“, „optimization“ (Optimierung), „stabilization“ (Stabilisierung) und „evacuation“ (Volumenentzug), beschreibt eine an die Pathophysiologie des septischen Schocks angelehnte Flüssigkeitstherapie in der Intensivmedizin. Die ersten beiden Phasen sind insbesondere durch eine aggressive, klinisch und hämodynamisch gesteuerte Flüssigkeitstherapie charakterisiert. In der Phase der Stabilisierung ist die Erholung vom Schock und von der Mikrozirkulationsstörung zu erkennen, was es ermöglicht, in der vierten und letzten Phase wieder Volumen zu entziehen. Ziel ist es, dass das interstitielle Ödem mit seinen gewebsschädigenden Effekten zurückgeht und der Zustand der Euvolämie wiederhergestellt wird.

Die akute Nierenschädigung (AKI) ist zusammen mit dem Lungenversagen das häufigste Organversagen in der Intensivmedizin und hat direkten Einfluss auf Morbidität und Mortalität. Damit befinden sich die Nieren mit an der Spitze der betroffenen Organsysteme kritisch Kranker. Meist handelt es sich hierbei um eine Schädigung im Rahmen der kritischen Erkrankung selbst, wie z. B. einer Sepsis, und nicht um primäre renale Erkrankungen. Mit der Schwere des AKI steigt die Mortalität der Patienten nahezu linear an [10], was einerseits die Schwere der Grunderkrankung widerspiegelt, andererseits aber auch als Ausdruck eines davon unabhängigen Einflusses eines AKI auf die Mortalität kritisch Kranker gilt [7]. Zahlreiche intensivmedizinische Konstellationen erhöhen das Risiko für das Auftreten eines AKI. Die Nierenschädigung selbst und der damit einhergehende Verlust der physiologischen Aufgaben der Nieren ist eng verzahnt mit der Funktion anderer Organsysteme und erfordert unabhängig von der etwaigen Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie in vielerlei Hinsicht eine Berücksichtigung bei der intensivmedizinischen Therapie.

Acute kidney injury (AKI) and acute lung injury (ALI) are the most common organ failures in intensive care medicine. AKI significantly impacts morbidity and mortality of affected patients. It often occurs in settings of critical illnesses like sepsis, rather than as a consequence of primary renal diseases. The severity of AKI correlates almost linearly with mortality. It often mirrors the critical illness of the patient but is also an independent predictor of mortality. A variety of conditions in patients under intensive care are associated with the development of AKI. Irrespective of the need for kidney replacement therapy reduction or even loss of kidney function with its wide impact on physiological functions is challenging and requires consideration and a broad adaptation of treatment on intensive care units.