Introduction Le prurit concerne plus d’un tiers des patients traités par inhibiteurs de checkpoint immunitaires (ICI) en contexte oncologique, qui peut être à la fois source d’arrêt du traitement ou d’altération importante de la qualité de vie. Il peut être isolé ou s’intégrer dans des dermatoses prurigineuses plus spécifiques. Il impose parfois la mise en place d’une corticothérapie systémique, dont l’impact sur l’efficacité des ICI est débattu. Nous rapportons ici l’intérêt d’un inhibiteur anti IL4 et anti IL13 (dupilumab) dans ce contexte. Matériel et méthodes Pendant la période allant de février 2016 à juillet 2023, nous avons collecté rétrospectivement dans 17 centres européens, 47 cas de patients traités par ICI pour un cancer et atteints d’une dermatose prurigineuse sévère traitée par dupilumab. Résultats L’âge médian était de 74ans. Les patients étaient traités pour un cancer du poumon (n=16), un mélanome (n=12), un cancer urothélial (n=10) ou pour une autre forme de cancer (n=7). Les patients étaient traités par pembrolizumab (n=22), nivolumab (n=11), nivolumab+ipilimumab (n=6) ou par une autre immunothérapie (n=8).Une dermatose prurigineuse survenait après une médiane de 10 cures (1-72). Un diagnostic précis était posé dans 45 cas. Il s’agissait d’une pemphigoïde bulleuse (n=21), d’un prurit sine materia/prurigo (n=10), d’une dermatite atopique (n=8), d’une dermatose lichénoïde (n=3) ou autre (n=2). Le prurit était de grade 3 dans la majorité des cas (77 % des cas).Les patients avaient reçu en moyenne 3 lignes de traitement pour leur prurit. Plus de la moitié des malades (n=24) avaient reçu une corticothérapie orale. Le dupilumab était associé à une réponse complète (grade 0) ou presque complète (grade 1) du prurit dans respectivement 18 et 21 cas soit une réponse jugée satisfaisante dans 83 % des cas. Le traitement était considéré comme un échec dans 10 % des cas. Un effet secondaire du dupilumab n’était noté que dans deux cas (érythème facial, n=1 ; arthralgies, n=1).En moyenne après 34 mois de recul, le cancer sous-jacent était en réponse complète (n=23 ; 50 %), en réponse partielle (n=10 ; 22 %), en maladie stable (n=1 ; 2 %) et en progression dans 7 cas (14 %). Discussion Dans notre étude, le dupilumab, qui cible l’IL4 et l’IL13, apparaissait bien toléré et efficace chez une large majorité de patients, permettant parfois la poursuite de l’immunothérapie. Une expérience similaire a été récemment rapportée sur une population de 39 patients américains, avec des résultats comparables (87 % de réponses).En dehors de rares cas de lymphomes cutanés à l’imputabilité qui reste à établir, aucun autre signal oncologique n’a été individualisé dans les bases de pharmacovigilance du traitement par dupilumab. Dans notre étude, les taux de réponse du cancer aux ICI rejoignent les résultats classiquement décrits dans la littérature, ne montrant aucun effet délétère du traitement sur l’évolution du cancer sous-jacent. Conclusion Bien que son efficacité et sa sécurité doivent être confirmées sur de plus larges échantillons, il nous semble légitime d’envisager l’utilisation du dupilumab sur les formes sévères et réfractaires de prurit liées aux ICI.

Introduction Les traitements de la dermatite atopique et du prurit ont évolué avec l’autorisation de mise sur le marché de plusieurs biothérapies dont le tralokinumab, un anti-IL13 prescrit dans la dermatite atopique et le prurigo. Or le prurit concerne plus d’un tiers des patients atteints de cancer traités par inhibiteurs de checkpoint immunitaires (ICI) comme les anti-PD1. Il peut être source d’arrêt du traitement ou d’altération importante de la qualité de vie. Il impose parfois la mise en place d’une corticothérapie systémique, dont l’impact sur l’efficacité des ICI est débattu. Nous rapportons ici l’intérêt du tralokinumab dans ce contexte. Matériel (ou patient) et méthodes Étude rétrospective de cinq patients traités dans notre centre pour un cancer du poumon et ayant présenté un prurit sévère nécessitant un traitement systémique par tralokinumab. Résultats D’avril 2022 à août 2023, cinq patients (4H/1F) étaient traités par tralokinumab pour un prurit réfractaire sous anti-PD1 (pembrolizumab, n=4 ; nivolumab, n=1). Tous étaient traités pour un cancer du poumon non à petites cellules. Le prurit était sévère, de grade 3 dans 4 cas et de grade 2 dans un cas. Le diagnostic précis de la dermatose prurigineuse était posé dans tous les cas (pemphigoïde bulleuse, n=2 ; prurigo, n=2 ; toxidermie lichénoïde, n=1). Les patients avaient reçu en moyenne 4 lignes de traitement pour leur prurit dont quatre une corticothérapie orale. Les patients ont reçu en moyenne 6 mois de tralokinumab ; deux continuent le traitement au 1er juin 2024. Le traitement a été jugé très efficace ou efficace de façon significative dans quatre cas sur cinq. Il a été jugé inefficace dans un seul cas. Concernant le cancer sous-jacent, deux patients sont en réponse complète, un en réponse partielle et deux en maladie stable avec un recul de plus de 15 mois. Discussion Dans cette série de cas, et sous réserve d’un faible effectif, le tralokinumab semble efficace pour le traitement du prurit lié aux anti-PD1, sans signal péjoratif particulier sur le plan cancérologique. Il n’y a pas de cas de cancer ou d’exacerbation de cancer décrit sous tralokinumab dans la base de donnée française de pharmacovigilance ni dans la littérature. Il s’agit ici d’une série de cas inédite avec le tralokinumab. Comme on pouvait s’y attendre, les résultats obtenus sont comparables à ceux obtenus avec le dupilumab dans la même indication. Conclusion Bien que son efficacité et sa sécurité doivent être confirmées sur de plus larges échantillons, il nous semble légitime d’envisager l’utilisation du tralokinumab sur les formes sévères et réfractaires de prurit liées aux ICI.

La publication récente d’essais randomisés testant l’intérêt des traitements adjuvants et du curage ganglionnaire au stade III microscopique amène à reconsidérer la prise en charge du mélanome sur plusieurs aspects : l’indication de recherche du ganglion sentinelle, l’indication de curage ganglionnaire au stade microscopique et les traitements adjuvants. L’objectif de notre étude était d’évaluer les pratiques actuelles et d’interroger les onco-dermatologues sur les changements envisagés dans leur pratique à la lumière des publications récentes. Nous avons effectué un sondage auprès des médecins membres du Groupe de cancérologie cutanée de la Société française de dermatologie en octobre 2017. Quarante centres français étaient représentés et 53 réponses individuelles ont été enregistrées. La technique du ganglion sentinelle était pratiquée par 75 % des centres. Avant l’été 2017 et la publication de l’essai MSLT-II, (démontrant l’absence de bénéfice thérapeutique à la réalisation d’un curage ganglionnaire lors de la découverte d’un ganglion sentinelle positif), 90 % des centres effectuaient un curage ganglionnaire en cas de positivité du ganglion sentinelle. À la lumière des résultats de l’étude MSLT-II, 45 % des répondeurs envisageaient de ne plus le réaliser. Le rapport bénéfice/risque incitait à la prescription, à visée adjuvante, du nivolumab pour 96 % et de l’association dabrafénib + tramétinib pour 79 % des médecins répondeurs, alors que l’interféron et l’ipilimumab n’étaient plébiscités que par respectivement 21 % et 15 % des répondeurs. La prise en charge du mélanome au stade précoce va connaître d’importants changements grâce à l’arrivée de traitements adjuvants au rapport bénéfice/risque favorable ; on peut également s’attendre à une diminution des indications de curage ganglionnaire pour les patients au stade III microscopique. The recent publication of randomized trials investigating the efficacy of adjuvant therapy and completion lymph node dissection at microscopic stage III melanoma calls for a reappraisal of melanoma management from different angles: indications for sentinel lymph node biopsy, indications for completion lymph node dissection in microscopic-stage disease, and adjuvant therapies. Our objective was to evaluate current practices and to question French onco-dermatologists about any changes they envisaged in their practices in the light of recent publications. We conducted a national survey among members of the Cutaneous Oncology Group of the French Society of Dermatology in October 2017. Forty French health centers were included, and 53 individual responses were collected. Sentinel lymph node biopsy for melanoma was performed at 75 % of the centers. Before the summer of 2017 and the publication of MSLT-II (proving the absence of any therapeutic benefits for complete lymph node dissection in microscopic stage III melanoma), when a positive sentinel lymph node was diagnosed, immediate completion lymph node dissection was performed at 90 % of the centers. After the publication of MSLT-II, 45 % of the respondents considered stopping this practice. The risk-benefit ratio prompted prescription of nivolumab and of combined dabrafenib + trametinib as adjuvant therapy by respectively 96 % and 79 % of respondents, while the corresponding rates for interferon and ipilimumab were only 21 % and 15 %. Early melanoma management stands on the verge of major changes thanks to the arrival of efficient adjuvant therapies and a decrease in immediate completion lymph node dissections for patients with microscopic stage III is also anticipated.

Les anti-PD-1 (programmed cell death 1) et les anti-PDL-1 (programmed cell death ligand 1) ont révolutionné la prise en charge de nombreux cancers. Une soixantaine de pemphigoïdes bulleuses (PB) associées à un traitement par anti-PD-1/PDL-1 ont été décrites dans la littérature, mais leurs caractéristiques restent mal connues. Nous avons décidé de collecter les cas français et d’en décrire les caractéristiques. Étude rétrospective multicentrique nationale, incluant tous les patients traités par un anti-PD-1/PD-L1, avec une PB survenant pendant le traitement, de 2014 à 2019. Les données démographiques, cliniques et biologiques étaient collectées grâce à un questionnaire envoyé à tous les membres du Groupe Bulle et du Groupe de cancérologie cutanée. Au total, 85 cas ont été observés dans 34 services de dermatologie en France. Il s’agissait principalement d’hommes (80 %). L’âge moyen était de 73 ans (50–93). Les 2 principaux anti-PD-1 étaient le nivolumab (65 %) et le pembrolizumab (27 %) et les principaux cancers primitifs un mélanome (52 %) et un cancer bronchopulmonaire (27 %). Le délai médian d’apparition de la PB était de 6 mois. Au diagnostic, 9 % des patients ne présentaient aucune bulle, 49 % moins de 10 nouvelles bulles par jour, 30 % entre 10 et 50, 6 % entre 50 et 100 et 6 % plus de 100. Une atteinte muqueuse survenait chez 38 % des patients. Seuls 3 patients (4 %) présentaient des troubles cognitifs. L’analyse histopathologique montrait une bulle sous-épidermique dans 81 % des cas, avec un infiltrat à éosinophiles dans 82 % des cas. L’immunofluorescence directe était positive dans 80 % des cas. Les anticorps anti-BP180 et anti-BP230 étaient positifs dans respectivement 61 % et 13 % des cas. Une hyperéosinophilie supérieure à 0,5 G/L était présente chez 43,5 % des patients. La majorité des patients était traitée en première ligne par des dermocorticoïdes très forts (84 %), avec une évolution favorable chez 65 % d’entre eux. Concernant les 44 patients atteints d’un mélanome, la meilleure réponse tumorale était : une rémission complète pour 41 % des patients et une rémission partielle pour 29 %. Il s’agit de la plus grande cohorte de PB associée à un traitement par anti-PD-1/PDL-1. Cette étude permet de définir le phénotype particulier de ces PB. En effet, elles surviennent majoritairement chez les hommes, plus tôt que dans la PB classique, et chez des patients sans trouble cognitif. Elles sont plus souvent pauci bulleuses et avec plus fréquemment une atteinte muqueuse. Parmi les patients dont l’immunothérapie a été poursuivie et un traitement par dermocorticoïdes très forts utilisé, la PB a été contrôlée dans 74 % des cas. Une pemphigoïde bulleuse doit être évoquée devant un prurit résistant ou une éruption bulleuse survenant au décours d’un traitement par antiPD-1/PDL-1, et ce traitement ne doit pas être systématiquement stoppé.

Background. The recent publication of randomized trials investigating the efficacy of adjuvant therapy and completion lymph node dissection at microscopic stage III melanoma calls for a reappraisal of melanoma management from different angles: indications for sentinel lymph node biopsy, indications for completion lymph node dissection in microscopic -stage disease, and adjuvant therapies. Our objective was to evaluate current practices and to question French onco-dermatologists about any changes they envisaged in their practices in the light of recent publications. Methods. We conducted a national survey among members of the Cutaneous Oncology Group of the French Society of Dermatology in October 2017. Results. Forty French health centers were included, and 53 individual responses were collected. Sentinel lymph node biopsy for melanoma was performed at 75 % of the centers. Before the summer of 2017 and the publication of MSLT-II (proving the absence of any therapeutic benefits for complete lymph node dissection in microscopic stage III melanoma), when a positive sentinel lymph node was diagnosed, immediate completion lymph node dissection was performed at 90 % of the centers. After the publication of MSLT-II, 45 % of the respondents considered stopping this practice. The risk -benefit ratio prompted prescription of nivolumab and of combined dabrafenib + trametinib as adjuvant therapy by respectively 96 % and 79 % of respondents, while the corresponding rates for interferon and ipilimumab were only 21 % and 15 %. Conclusion. Early melanoma management stands on the verge of major changes thanks to the arrival of efficient adjuvant therapies and a decrease in immediate completion lymph node dissections for patients with microscopic stage III is also anticipated. 0 2019 Published by Elsevier Masson SAS.

Depuis 2016 a lieu en France au mois de novembre une journée dédiée à l’information des patients atteints de mélanome et de leurs proches. Organisée par le Groupe de cancérologie cutanée, cette journée a eu lieu un samedi deux années de suite en novembre 2016 et 2017, le même jour, dans plusieurs centres hospitaliers participants. Elle consistait en une rencontre entre soignants, patients et proches autour d’un diaporama, d’interview filmées de patients et d’une collation. Seuls les patients atteints de mélanome et leurs proches étaient conviés, par affiche ou par flyer fourni à l’occasion d’une consultation médicale. Le diaporama contenait plusieurs parties rédigées dans un esprit de vulgarisation sur le diagnostic, le traitement et le suivi du mélanome. Une partie était également dédiée au parcours du patient et au fonctionnement des essais cliniques. La première année, une simple enquête de satisfaction a été réalisée. En 2017, un questionnaire plus détaillé a été distribué aux participants. Cette journée a rassemblé environ 700 personnes la première année et 1000 la deuxième année dans respectivement 20 et 30 centres participants. En 2016, 98 % des participants se disaient satisfaits ou très satisfaits. Cent pour cent des patients avaient jugé la journée utile et souhaitaient une réédition. En 2017, 271 questionnaires ont pu être exploités dans 15 des centres, avec 152 questionnaires « patients » et 119 questionnaires « proches ». Dans la limite de la significativité des questionnaires récupérés, on trouvait une égale proportion d’hommes et de femmes parmi les patients. Un tiers des patients s’étaient rendus à cette journée seuls. Soixante-douze pour cent des patients avaient plus de 55 ans et 38 % étaient métastatiques. La journée a permis une meilleure compréhension de la maladie pour 91 % des patients et 84 % des proches. Soixante-huit commentaires ont pu être analysés et exprimaient le souhait de développer la partie traitement du diaporama notamment les avancées thérapeutiques et la gestion des événements indésirables (40 % des commentaires). Plus de la moitié des commentaires suggéraient une meilleure formation des non spécialistes et une meilleure promotion de cette journée. Cette expérience remporte depuis deux ans un vif succès. La plus grande réticence que pouvaient exprimer les médecins vis-à-vis de cette journée était d’ordre éthique, craignant de mêler patients métastatiques et non métastatiques ou de communiquer un contenu anxiogène à leurs patients. Paradoxalement, les retours des patients confirment leur satisfaction à propos de cette journée d’échange avec les professionnels de santé dans un contexte différent de celui offert pendant les soins. Cette journée est également très appréciée des professionnels de santé. Un recueil mieux organisé des données et un contenu actualisé sont à l’étude pour une troisième édition.

Progress in metastatic melanoma over the past decade has been spectacular and the prognosis of our patients has been radically modified. The understanding of resistance mechanisms acquired during initiation of BRAF inhibitor therapy in monotherapy has emerged the concept of tumor heterogeneity and has been rational for the use of a combination of BRAF inhibitors and MEK inhibitors, with greater efficiency and tolerance. Paradigm for decades of immunotherapy, melanoma has won a decisive battle with the first-line success of lymphocyte checkpoint inhibitors, anti-CTLA4 and anti-PD1, before their indication became widespread in oncology. Progress has been difficult at times today, in the absence of hindsight on the pivotal studies and real face-to-face comparison, to establish a therapeutic strategy, particularly in the event of presence of a mutation on BRAF in V600. The new recommendations for the management of metastatic melanoma developed by the French Society of Dermatology in partnership with INCA help to clarify the choice of treatment. Two main strategies can be conceived based on whether the tumor is mutated on BRAF or not. In the absence of mutation, we will move towards anti-PD1 immunotherapy treatment in the first line. In case of BRAF V600 mutation, the choice of treatment can also be directed towards a combination of targeted therapies, anti-BRAF and anti-MEK, inhibiting the MAP-kinase pathway.

Introduction La publication recente d’essais randomises testant l’interet des traitements adjuvants et du curage ganglionnaire au stade III microscopique amene a reconsiderer la prise en charge du melanome sur plusieurs aspects : les indications de recherche du ganglion sentinelle et de curage ganglionnaire au stade microscopique et les traitements adjuvants. L’objectif de notre etude etait d’evaluer les pratiques actuelles et envisagees des onco-dermatologues francais dans ces 3 domaines. Materiel et methodes Nous avons effectue un sondage aupres des medecins membres du Groupe de cancerologie cutanee de la Societe francaise de dermatologie en octobre 2017. Resultats Quarante centres francais etaient representes, soit 87 % des centres et 53 reponses individuelles etaient enregistrees. La technique du ganglion sentinelle etait pratiquee par 75 % des centres. Avant l’ete 2017 et la publication de l’essai MSLT-II, 90 % des centres effectuaient un curage ganglionnaire en cas de positivite du ganglion sentinelle. Apres la parution des resultats de l’etude MSLT-II, 43 % des repondeurs envisageaient de ne plus le realiser. Discussion La pratique de la technique du ganglion sentinelle en France est heterogene. Dans les conditions actuelles, son interet est uniquement pronostique. Avec l’arrivee de nouveaux traitements adjuvants, testes des le stade III microscopique, la decouverte d’un ganglion sentinelle positif pourra aboutir a la prescription d’un traitement dont l’efficacite sur la survie sans recidive voire sur la survie globale a ete demontree. Une augmentation du nombre de recherche de ganglion sentinelle est donc attendue. Le curage ganglionnaire etait jusqu’a present, realise de facon quasi systematique lors de la decouverte d’un ganglion sentinelle positif. L’essai randomise MSLT-II a montre que, lors de la decouverte d’un ganglion sentinelle positif, la realisation d’un curage ganglionnaire immediat n’ameliorait pas la survie specifique en comparaison a une surveillance echographique avec curage en cas de recidive. Une remise en question du caractere systematique du curage ganglionnaire a ete mise en evidence dans notre questionnaire. Conclusion La prise en charge du melanome au stade precoce va connaitre d’importants changements grâce a l’arrivee de traitements adjuvants au rapport benefice/risque favorable ; on peut egalement s’attendre a une diminution des indications de curage ganglionnaire pour les patients au stade III microscopique.

A new modeling approach and conceptual framework to the immune system response and its dual role with respect to cancer is proposed based on Applied Category Theory. States of cells and pathogenes are structured as mathematical structures (categories), the interactions, at a given phase, between cells of the immune system and pathogenes, correspond to a pair of adjunctions (adjoint functors), the interaction process consisting of the sequential composition of an identification phase, a preparation phase and an activation phase is modeled by the composition of maps of adjunctions: the approach is illustrated by considering the Cancer-Immunity Cycle. A third dimension is needed to model Cancer Immunoediting. The categorical foundations of our approach is based on Marco Grandis and Rober Paré theory of Intercategories.

Décrit la première fois en 1968 par Hyman et al., l'hamartome angio-eccrine (HAE) est une prolifération cutanée bénigne et rare des glandes eccrines et des structures vasculaires du derme. Si ses aspects cliniques sont bien connus, aucune description dermoscopique n'a pour l'instant été rapportée. Nous rapportons un cas d'HAE acquis et sa description dermoscopique particulière. Une enfant de 5 ans, de bon développement psychomoteur, sans antécédents pathologiques notables, présentait depuis plus d'un an une lésion asymptomatique du genou gauche. Il s'agissait d'un nodule érythémateux de 1 cm de diamètre, non squameux et sans ulcération de surface, reposant sur une base saine. Il n'y avait pas d'autres signes cutanés, notamment pas d'hyperhidrose. Les parents ne rapportaient ni douleur ni saignement. L'aspect clinique était compatible avec un nævus de Spitz. En dermoscopie, on observait un discret halo pigmenté, un fond rosé homogène et un aspect de pseudo-réseau inversé blanc ressemblant à une éponge. Les mailles du réseau étaient le plus souvent centrées par un vaisseau ou un globule rouge brun évoquant une origine vasculaire. Ces globules étaient de taille variable, répartis sur l'ensemble de la lésion avec un renforcement périphérique. Du fait du caractère atypique de la lésion et de la suspicion de nævus de Spitz, une exérèse chirurgicale était réalisée. L'examen anatomopathologique montrait une prolifération tubulaire de glandes et de canaux eccrines matures associés à une prolifération capillaire et quelques structures du tissu adipeux, du follicule pileux, des glandes apocrines et d'hyperplasie épidermique. Seules quelques observations ont rapporté les caractéristiques cliniques de l'HAE. La lésion est souvent décrite comme congénitale ou apparaissant dans la petite enfance, d'aspect variable allant d'une petite papule comme le cas de notre patiente à une plaque ou un placard érythémateux ou erythémato-télangiectasique unique ou multiples. Une hypersudation et une sensibilité à la pression sont parfois décrits, ce qui n'était pas le cas de notre patiente. Il s'agit d'un hamartome rare d'étiologie inconnue. L'hypothèse d'un traumatisme déclenchant a été proposée dans un cas d'HAE acquis multifocal. Le diagnostic est confirmé par l'histologie devant la présence d'une prolifération bénigne de glandes eccrines et de vaisseaux du derme. À notre connaissance, aucune description dermoscopique de cette lésion rare n'a été faite. L'aspect semble cependant évocateur, avec un fond homogène rosé, un pseudo-réseau blanc inversé, comme pour un nævus de Spitz, mais empli de gros globules rouges-bruns correspondant vraisemblablement à la prolifération vasculaire, alors que dans le nævus de Spitz on retrouve des vaisseaux en points. Nous rapportons la première description dermoscopique d'un HAE, qui semble évocatrice. D'autres cas sont nécessaires pour confirmer ces données.

Immune checkpoint inhibitors (ICIs), by inhibiting immunosuppressive molecules overexpressed in the tumoral environment like CTLA-4 or PD1, increase the anti-tumor immune response and have been approved for an increasing number of cancers. However, they are responsible for immune related adverse effects (IRAEs), and patients with preexisting autoimmune diseases (PAD) have been excluded from clinical trials evaluating those molecules. The aim of this study was to evaluate their safety in routine practice in patients with PAD and the anti-tumoral response in this population.

Les inhibiteurs de point de contrôle (checkpoint) immunitaire, en inhibant des molécules immunosuppressives surexprimées dans l’environnement tumoral comme CTLA4 ou PD1, augmentent la réponse immunitaire anti-tumorale, mais au risque d’effets secondaires auto-immuns (ESAI). Les patients atteints de maladie auto-immune (MAI) ont donc été exclus des essais cliniques testant ces molécules. Le but de cette étude est d’évaluer leur sécurité d’emploi en pratique courante chez les patients atteints de MAI pré-existante, ainsi que la réponse anti-tumorale dans cette population. Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique nationale, réalisée grâce à la collaboration du groupe de cancérologie cutanée (GCC), du groupe français de pneumo-cancérologie (GFPC) et du club rhumatisme et inflammation (CRI). Parmi les 31 patients inclus (19 hommes (61 %), âge médian 66 ans), les MAI les plus fréquentes étaient la PR (n = 9 ; 29 %), le psoriasis (n = 6 ; 19 %), le lupus (n = 4 ; 13 %), la RCH (n = 3 ; 10 %) et la SpA (n = 3 ; 10 %). 11 patients (35 %) étaient sous traitement immunosuppresseur au début de l’immunothérapie, 10 avaient une maladie considérée active. Les types de cancers étaient des mélanomes (n = 16 ; 52 %), des cancers pulmonaires non à petites cellules (n = 12 ; 39 %) et des cancers urologiques (n = 3 ; 9 %), avec une durée médiane d’évolution de 19 mois. La majorité des patients (30/31) ont reçu un anti-PD1, pour une durée médiane de 4 mois. Les poussées de MAI sous immunothérapie étaient fréquentes (n = 18 ; 58 %) mais modérées pour la plupart, CTCAE grade 1–2 (n = 12 ; 67 %), grade 3–4 (n = 3 ; 17 %). Pour ces poussées, 14 patients (78 %) ont reçu des corticoïdes ou AINS, et 3 (17 %) du méthotrexate ou acitrétine. Des effets secondaires auto-immuns sans lien avec la MAI sont apparus chez 10 patients (32 %) : arthralgies (n = 5), colite (n = 2), thyroïdite (n = 2) et vitiligo (n = 2), de sévérité modérée également. Aucun patient n’a reçu d’anti-TNF, autant pour une poussée de MAI que pour un ESAI autre. L’immunothérapie a été stoppée chez 5 patients pour effet secondaire immunologique. Concernant le taux de réponse du cancer, 4 patients sur 11 sous immunosuppresseurs étaient répondeurs (36 %) contre 12 des 20 autres patients (60 %). Les poussées de MAI sous immunothérapie sont fréquentes. Des ESAI autres sont aussi possibles, contrôlables sous corticothérapie seule. La réponse anti-tumorale pourrait être moindre lorsqu’il existe un traitement immunosuppresseur au début de l’immunothérapie, dans la limite du faible effectif de l’étude. La tolérance des immunothérapies chez les patients atteints de MAI semble donc acceptable, mais un suivi multidisciplinaire avec le médecin référent de la MAI semble approprié.

Les thérapies ciblées et immunothérapies ont bouleversé la prise en charge des patients atteints de mélanome avancé. Néanmoins, les réponses sont encore inconstantes et transitoires du fait de résistances primaires ou secondaires. La nécessité de découvrir de nouveaux traitements reste pleinement d’actualité. À partir de données préliminaires fondamentales suggérant un effet in vitro de la metformine sur des lignées cellulaires de mélanome, nous avons voulu évaluer de façon prospective et multicentrique l’efficacité et la tolérance de la metformine per os (1g 3 × /jour) chez des patients atteints de mélanome avancé en échec d’au moins un traitement type chimiothérapie, inhibiteur de BRAF (BRAFi) ou ipilimumab. L’évaluation tumorale était faite selon les critères Recist 1.1 et l’analyse de survie selon la méthode de Kaplan-Meier. Dix-sept patients étaient inclus, avec un âge médian de 74 ans (49–88). Les caractéristiques de la population sont détaillées dans le Tableau 1. Le taux de réponse (critère principal, réponse complète [RC] + réponse partielle [RP]) à 6 mois était de 0 %. L’évaluation à M6 n’était réalisée que chez 1 patient. Pour les autres, il était observé avant le 4e mois, 11 progressions, 3 décès dus à une progression et 2 interruptions de traitement dues à des effets indésirables (EI). Parmi les critères secondaires, le meilleur taux de réponse globale était de 5,9 % (95 CI, 0,3–30,8, méthode de Wilson), la survie globale de 72,5 % (95 CI, 32,0–91,5), le taux de survie sans progression à M6 de 6,25 % (95 CI, 0,41–24,7) et la médiane de 1,94 mois. Parmi les EI rencontrés (61 EI), les plus fréquents étaient la diarrhée (16,4 %), les nausées (13,1 %) et la fatigue (9,8 %). Les EI de grade 3–4 concernaient 11,8 % des patients. Aucun décès lié au traitement n’était observé. La moitié des EI ont été considérés comme possiblement liés au traitement (Fig. 1). Il s’agit de la première étude prospective évaluant l’effet de la metformine chez des patients atteints de mélanome métastatique. Malheureusement, les résultats sont négatifs et montrent l’absence d’efficacité de la metformine dans cette indication, du moins à cette dose et per os. D’autre part, le profil de tolérance peut aussi constituer un frein à son utilisation. Néanmoins, le rationnel scientifique à son utilisation avec de bons résultats in vitro incite à ne pas abandonner cette piste. Un dérivé avec une meilleure biodisponibilité et/ou son utilisation par voie intraveineuse permettraient peut-être d’observer en clinique des résultats similaires et aussi encourageants que ceux observés in vitro. Par ailleurs, l’effet synergique avec les BRAFi démontré in vitro constitue également un axe de recherche particulièrement intéressant. La metformine per os en monothérapie n’est pas une bonne alternative thérapeutique chez les patients atteints de mélanome avancé. Son intérêt devrait être étudié en association avec les inhibiteurs de kinases.

Des données précliniques et des rapports de cas suggèrent l’intérêt de combiner l’immunothérapie et la radiothérapie (RTH) chez des patients atteints de cancer avancé, notamment de mélanome. En induisant un relargage antigénique la RTH permettrait de potentialiser l’immunothérapie. Les données d’efficacité et de tolérance sur des séries plus grandes sont encore manquantes et indispensables. Étude rétrospective, bicentrique (service de dermatologie du CHU et de radiothérapie du centre Antoine Lacassagne à Nice), incluant des patients atteints de mélanome métastatique traités par RTH stéréotaxique (maladie oligométastatique) ou conventionnelle (métastase symptomatique ou progression locale) et par anti-CTL-A4 ou anti-PD-1 de 2014 à 2016. L’efficacité a été évaluée par la survie sans progression (SSP), la survie globale (SG, critères Recist 1.1) et la tolérance par le type et la sévérité des événements indésirables (EI) analysés selon la classification CTCAE version 4.0. Douze patients ont été inclus (10 hommes et 2 femmes), d’âge médian 56,7 ans (48,9–73,4). Cinq (41,7 %) présentaient une maladie oligométastatique (< 6 métastases). Trente-neuf lésions ont été irradiées dont 15 lésions osseuses, 3 lésions abdominales, 8 lésions cérébrales, 6 lésions pulmonaires, 3 lésions cutanées et 4 adénopathies. La RTH stéréotaxique concernait 43,6 % des lésions traitées et 56,4 % étaient traitées par RTH conventionnelle. Les patients ont été traités par nivolumab (n = 6), pembrolizumab (n = 4) ou ipilimumab (n = 2) et avaient eu un nombre médian de 1 ligne de traitement (0–5) avant l’immunothérapie. Le délai médian entre immunothérapie et RTH était de 10 jours. Le nombre médian d’EI après RTH était de 1 (0–5) avec un grade médian de 1 (0–3), avec le plus souvent une asthénie (n = 6), autres : vitiligo (n = 1), syndrome grippal (n = 1), toux (n = 1), prurit (n = 1), céphalées (n = 1) et alopécie (n = 1). Il y avait respectivement 22,9 %, 17,1 %, 34,3 %, et 25,7 % de réponses complètes, partielles, stabilisations et progressions au niveau des lésions irradiées. Le suivi médian était de 10 mois (1–19), la SSP à 6 et 12 mois était de 50,9 % et 38,2 % et la SG à 6 et 12 mois de 90 %. Cette cohorte rétrospective apporte des données relativement rassurantes sur le profil de tolérance du traitement combiné immunothérapie/RTH, quel que soit l’organe irradié. Les données d’efficacité, de SSP et SG, semblent supérieures à celles de l’immunothérapie en monothérapie. La potentialisation de l’immunothérapie par la RTH est une approche thérapeutique encourageante et qui, sur ces données rétrospectives, apparaît envisageable. Des données prospectives sur une plus grande population sont nécessaires pour confirmer ces résultats. Une étude de phase 2 multicentrique (essai Nirvana) étudiant l’association nivolumab/RTH va prochainement débuter (NCT02799901).

La gale est un important problème de santé publique. Le risque vital de cette affection dans les populations défavorisées est sous-estimé. Un dermatologue intervient au sein d’une équipe de bénévoles organisant des visites médicales régulières dans les deux centres d’accueil et d’urgence sociale (CAUS) du centre communal d’action sociale (CCAS) de la ville de Nice. De nombreux cas de gale y sont régulièrement diagnostiqués avec une crainte de contagion chez les travailleurs sociaux et les usagers. Avant d’envisager un traitement de masse de la gale, nous avons voulu estimer l’incidence de la gale dans les CAUS à un jour donné. Tous les usagers des CAUS hommes et femmes ont été examinés dans la même période de temps par la même équipe composée d’un dermatologue, d’un praticien du CCAS et d’une infirmière. Lorsqu’un cas de gale était suspecté sur des critères cliniques, le traitement par ivermectine était donné à j1 et j10, la prise étant supervisée par un travailleur social. Les consignes habituelles de désinfection du linge étaient données (lavage à 60 °C, désinfection du linge sensible à l’APAR). Dans la mesure du possible, de nouveaux vêtements étaient donnés. Un nouvel examen de tous les usagers a été pratiqué 2 mois après le premier. Lors du premier contrôle, 109 usagers ont été examinés (96H, 13F). Treize cas de gale (12H, 1F) ont été diagnostiqués dont 1 cas de gale norvégienne (incidence : 11,9 %). L’âge moyen des patients atteints était de 48,3 ans (19–90). La durée médiane de séjour au CAUS était de 68 jours (3–6205). Sept patients étaient français, 3 marocains, 1 malien et deux avaient une double nationalité (Maroc/Italie et Tunisie/France). Deux mois plus tard, 85 patients ont été examinés (72H, 13F). Quatre cas ont été diagnostiqués chez les hommes, aucun chez les femmes (incidence : 4,7 %). Un des 4 patients atteints avait déjà été diagnostiqué lors de la première opération et l’échec du traitement pouvait être attribué à un mauvais traitement du linge. L’incidence de la gale est très élevée au centre d’accueil et d’urgence sociale malgré de relatives bonnes conditions d’accueil. Il est possible que certains usagers n’aient pas déclaré de prurit par crainte de voir leur place d’hébergement réquisitionnée. Par ailleurs, il est difficile pour les usagers atteints de laver leur linge dans des conditions optimales, ce qui est probablement à l’origine d’une rechute chez un des usagers. Le traitement prescrit au cas par cas semble avoir été efficace, même s’il faudrait sûrement compte tenu de l’incidence élevée, envisager un traitement de masse tel que décrit récemment dans la littérature.

Pour des raisons politiques, économiques et géographiques, il existe au Népal une forte demande médicale insatisfaite, notamment en milieu rural. Le village de Jhumlawang, à 2500 mètres d’altitude, se trouve dans le district du Rukum au sud du Dolpo. Environ 1000 habitants vivent dans ce village et 10 000 en dépendent dans les vallées environnantes. Un dispensaire y a été financé par l’association française Partages et Soins et achevé d’être bâti en 2012 grâce à Jhumlawang Village Foundation, une fondation créée et gérée par les habitants de Jhumlawang pour la promotion de son développement. Nous rapportons l’expérience originale d’un volontariat conduit par un dermatologue au sein de ce dispensaire. Les consultations médicales étaient ouvertes du lundi au vendredi de 9 h à 17 h. Des tracts avaient été distribués annonçant la venue d’un médecin français, dermatologue de formation. Tous les motifs de consultation, l’âge et le sexe des patients étaient recensés. Notre équipe était constituée d’un dermatologue (DG) et d’un soutien logistique (PG) et s’est enrichie sur place d’un assistant médical, d’une pharmacienne et d’un interprète. Nous sommes restés dans le dispensaire du 9 au 26 décembre 2013. Sans électricité en dehors d’une batterie de 12 volts, nous n’avions ni imagerie médicale ni laboratoire d’analyses. Nous avons effectué 198 consultations pour 167 patients (sex-ratio H/F : 0,69, âge moyen : 30 ans), principalement pour des motifs dermatologiques (n = 95), gastro-entérologiques (n = 33) et rhumatologiques (n = 26). Le principal motif de consultation dermatologique était d’origine infectieuse (n = 41) suivi par les dermatoses inflammatoires (n = 20) et les troubles pigmentaires (n = 15). La prévalence de la gale était de 8,4 %, tous motifs de consultation confondus. L’acné n’a été un motif de consultation que dans un seul cas. Une patiente de 15 ans porteuse d’un neurofibrome plexiforme a été adressée et opérée à Katmandou. Au terme de ce séjour nous avons pu également identifier quels étaient les besoins de matériel médical ou de médicaments les moins satisfaits. La demande de soins en dermatologie est rarement étudiée dans les pays en voie de développement. Rapporté au nombre d’habitants et compte tenu des modalités d’exercice et des difficultés d’accès au dispensaire, la demande dermatologique identifiée paraît importante pour un premier contact et justifie un volontariat dermatologique régulier. Un traitement de masse de la gale visant à endiguer l’épidémie actuelle pourrait par exemple être envisagé. Par ailleurs, le travail épidémiologique réalisé et la rencontre de la dermatologie avec une population défavorisée nous ramènent aux origines de notre spécialité. Enfin, notre travail pourrait servir de document de référence à qui souhaiterait renouveler cette expérience.

Le xeroderma pigmentosum (XP) est une génodermatose rare, autosomique récessive, caractérisée par une extrême sensibilité au soleil et une susceptibilité aux cancers cutanés, responsable d'une mortalité précoce. Aucune étude du XP n'a été réalisée en région himalayenne à notre connaissance. Tous les malades vus en 2014 au Teaching Hospital de Katmandu ont été inclus. Après consentement, les données cliniques ont été recueillies par un questionnaire standardisé et des prélèvements ont été réalisés par brossage salivaire. L'ADN a été étudié par un séquenceur NGS (PGM, Ion Torrent) utilisant un panel de gènes comprenant les 7 gènes connus du XP classique (XPA, ERCC3, XPC, ERCC2, XPEDDB2, ERCC4, ERCC5), avec vérification par Sanger. 10 malades ont été recrutés (9 garçons, 1 fille, âge médian 16 ans, extrêmes 4-32), d'ethnie variée (Mijar, Mongol, Tamang, Chhetri, Magar), avec dans 1 seul cas une notion de consanguinité. Tous avaient des signes cutanés caractéristiques (pigmentation, poïkilodermie, atrophie, sécheresse), 6 une atteinte oculaire, 1 une atteinte neurologique. L'atteinte cutanée était sévère dans 4 cas, moyenne dans 2 cas, modérée dans 4 cas. La gravité semblait corrélée à l'absence de connaissance sur la maladie et la photoprotection. Au moins 32 carcinomes basocellulaires et 4 spinocellulaires étaient diagnostiqués chez 6 patients, mais pas de mélanome. L'âge médian au 1er cancer était 10 ans. Deux patients avaient eu en outre un carcinome épidermoïde agressif de la cornée nécessitant une exentération orbitaire. L'analyse génétique a été réalisée chez 8 malades de 6 familles. Dans 6 cas, une mutation non-sens, non décrite, du gène XPC, c.1243 C > T, p.R415X, p.Arg415Ter était identifiée. Chez 1 malade à début plus tardif (12 ans), une mutation homozygote du gène DDB2 (XPE) était trouvée (confirmation en cours). Chez le malade avec atteinte neurologique, il était trouvé des mutations des gènes XPD (ERCC2) et XPA, en cours de vérification. Le recrutement monocentrique de 10 malades en 1 an suggère une incidence élevée au Népal. Le tableau clinique était dans l'ensemble très grave, soulignant les difficultés de prévention 1aire et 2aire dans un pays de fort ensoleillement, altitude moyenne élevée et faible niveau socioéconomique. L'analyse génétique montre une hétérogénéité du XP au Népal avec, à l'inverse d'autres pays asiatiques et comme en Europe et au Maghreb, une majorité de XPC et suggère le rôle possible d'une mutation fondatrice spécifique de la région, la mutation.Arg415Ter étant présente à une fréquence de 6/100 000 uniquement dans la population sud asiatique. Notre étude montre une bonne corrélation phénotype-génotype, souligne la nécessité d'une meilleure connaissance de cette maladie au Népal et l'intérêt du séquençage de nouvelle génération qui permet un diagnostic rapide d'une génodermatose hétérogène au plan génétique.

La photothérapie dynamique (PDT) conventionnelle avec lumière rouge (c-PDT) et Metvixia® (MAL) a une efficacité élevée dans le traitement des kératoses actiniques, des carcinomes basocellulaires superficiels et des maladies de Bowen. La procédure nécessite un curetage lésionnel souvent irrégulier, douloureux et parfois responsable de saignement. Afin d’améliorer la délivrance intra dermique, nous effectuons une microporation à l’aide de Micro Needle Roller 0,5 mm distribués par Filorga. Nous rapportons notre expérience. Il s’agit d’une étude prospective sur l’efficacité de délivrance dermique de MAL par microporation mécanique lors de c-PDT. La microporation est effectuée par quadrillage à l’aide Micro Needle Roller après nettoyage soigneux de la zone traitée par Biseptine R puis une c-PDT conventionnelle est pratiquée. Trente-deux patients ont été traités : – 5 patients présentaient des kératoses actiniques profuses dans le cadre d’un traitement de champ de cancérisation. – 6 maladies de Bowen ; – 17 carcinomes basocellulaires superficiels ; – 4 carcinomes basocellulaires à composante nodulaire. L’efficacité sur les kératoses actiniques (KA) et les carcinomes basocellulaires superficiels (BCC) est remarquable. Aucune récidive n’a été constatée à 1 an et 2 ans. Ce traitement a permis une réduction tumorale des BCC nodulaires après 2 séances chez 3 des 4 patients permettant une exérèse chirurgicale. Concernant les maladies de Bowen, 2 patients ont présenté une rechute ayant nécessité une exérèse chirurgicale. Nous avons arrêté le traitement des KA par cette technique du fait d’effet secondaire : 1 cas de surinfection et 1 cas de dépilation. L’efficacité ne nous semblait pas supérieure à une c-PDT conventionnelle. L’absorption des molécules est limitée par la barrière cutanée en particulier le stratum corneum. Le curetage de la couche cornée et dans notre étude la microporation mécanique a pour objectif de favoriser la pénétration de MAL. La technique de microporation par laser fractionné ablatif CO2 et Erbium pour créer des puits de vaporisation de taille variable a déjà été utilisée avec succès par plusieurs auteurs. La microporation mécanique à l’aide de Micro Needle Roller 0,5 mm pour la délivrance intra-dermique de MAL lors la c-PDT est une méthode plus simple que le curetage suivi de c-PDT et n’a jusqu’ici jamais été rapportée. Cette technique bien plus simple d’utilisation avec des résultats supérieurs à la c-PDT classique nous conduisent à l’utiliser largement pour le traitement des maladies de Bowen et des BCC superficiels.

BACKGROUND:Transformed mycosis fungoides (TMF) large cells may express CD30 antigen, and because of this, the differential diagnosis between CD30-rich TMF and primary cutaneous anaplastic large-cell lymphoma (cALCL) may be difficult, and especially in distinguishing cALCL associated with MF vs. CD30-rich TMF.OBJECTIVES:To find clinical, histological and molecular diagnostic features useful for differential diagnosis between cALCL and CD30-rich TMF. To analyse and compare the prognostic value of clinical and pathological factors in these two diseases.MATERIAL AND METHODS:We conducted a retrospective study (1999-2012) of 32 patients with cALCL and 34 with CD30-rich TMF, seen in reference centres of the French Study Group of Cutaneous Lymphoma. Clinical, histological and molecular features were analysed and compared to determine their diagnostic and prognostic value.RESULTS:Comparison of the two groups showed that age ˃ 60 years, ≥ 5 skin lesions, early progression, absence of spontaneous regression and trunk involvement were significantly associated with the diagnosis of TMF. Abnormal T-cell phenotype and perforin expression were significantly more frequent in cALCL (both P < 0·001). Overall survival (OS) at 5 years was 77·4% for cALCL and 20·7% for CD30-rich TMF. Stage T3, ≥ 5 skin lesions, lower limb involvement for cALCL and stage T4, extracutaneous involvement, B symptoms, high levels of lactate dehydrogenase for CD30-rich TMF were associated with poor OS and progression-free survival. DUSP22 gene rearrangement had no diagnostic or prognostic value.CONCLUSIONS:Clinical features and outcome are the most discriminative to differentiate the two entities. Even histological and molecular markers were not fully specific; abnormal vs. normal T-cell phenotype and perforin expression may constitute helpful tools.