Background. - Pain management and patient satisfaction were targeted in the emergency department of a Paris university hospital. In 1999, 77.0% of patients complained of pain on arrival and more than half of patients did not experience pain relief at discharge. The purpose of the study was to evaluate the outcomes of the implementation of a team piloting pain management on pain reduction and pain care satisfaction.Method. - Two cross-sectional surveys (04/10/1999 to 19/10/1999 and 03/04/2007 to 18/04/2007) were conducted before and after a team piloting pain management was deployed in the emergency department. Consecutive patients age 18 years and older who visited the department suffering from pain were given structured questionnaires that validated scales scoring pain upon arrival and at discharge. Patients' files were analyzed using structured forms. The parameters associated with pain reduction and patient satisfaction were sought.Results. - In 2007, 65.0% of patients had their pain relieved vs. 35.1% in 1999 (P < 0.001); 60.2% were satisfied with the pain care received vs. 39.8%. Painmanagement (e.g. waiting time <= 20 min: 47.6% vs. 20.8%; interventions on pain before the physician's examination: 63.0% vs. 13.8%; and pain reassessment after intervention: 13.8% vs. 4.5%) improved. Both pain reduction and patient satisfaction were significantly associated with intervention before the physician's examination. Pain reduction was independently and positively associated with time of survey, triage level (depending on the severity of their condition), pain intensity on arrival, and negatively associated with discharge without hospitalization. Satisfaction was independently and positively associated with waiting time before examination (0-20 min) and the absence of procedural pain.Conclusion. - The implementation of a team piloting pain management seemed to have had positive effects on pain management in the emergency department. However, respectively, 56.2% and 39.8% of patients remained without pain relief and dissatisfied with pain management at the end of their visit. (C) 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Ten to 50% of patients with post-surgical pain develop chronic pain depending on the type of surgery. The objective of this study was to assess the incidence of persistent post-surgical pain (PPSP) and to identify risk factors following urology surgery.Retrospective observational study.Two hundred and twenty-eight patients scheduled for urology surgery. Reasons for non-inclusions: patients who underwent a procedure not defined as being associated with PPSP.Surgical urologic procedures potentially associated with PPSP were defined. All patients who had one of these procedures during the study period received a questionnaire by mail at least 3 months after the surgery. The files of these patients were retrospectively studied.Eight percent of the patients had preoperative pain. PPSP, assessed approximately 6 months after the surgery, was reported by 24% of the patients. Twenty-five (36%) of them reported neuropathic pain. Patients with PPSP had significantly more preoperative pain and an increased postoperative morphine consumption. Postoperative NSAID administration led to less persistent pain. Multivariate logistic regression analysis identified two independent risk factors of developing persistent pain: preoperative pain (OR = 21.6, 95% CI 6.7–69.5, P < 0.0001), morphine consumption 48 hours after surgery higher than 6 mg (OR = 2.3, 95% CI 1.2–4.3, P = 0.0118).These findings confirm the role of preoperative pain and morphine consumption in the genesis of PPSP and call for establishing clinical perioperative pathways tailored to the patient.En fonction du type de chirurgie, 10 à 50 % des patients ayant une douleur postopératoire sont à risque de chronicisation. Le but de cette étude était de déterminer l'incidence de la douleur postopératoire persistante (DPOP) et d'identifier les facteurs de risques après chirurgie urologique.Rétrospective observationnelle.Deux cent vingt-huit patients opérés de chirurgie urologique associée à une DPOP.Les interventions urologiques associées à une DPOP ont été définies. Tous les patients ayant bénéficié d'une de ces interventions au cours de l'étude ont reçu par courrier un questionnaire au moins 3 mois après la chirurgie. Les dossiers de ces patients ont été étudiés rétrospectivement.Huit pour cent des patients avaient une douleur préopératoire. En moyenne 6 mois après la chirurgie, 24 % des patients déclaraient une DPOP. Parmi eux, 36 % décrivaient une douleur neuropathique. Ils présentaient plus de douleur préopératoire et leur consommation postopératoire de morphine était augmentée. L'administration postopératoire d'AINS réduisait significativement la DPOP. Deux facteurs de risques indépendants de DPOP ont été identifiés : existence d'une douleur préopératoire (OR = 21,6 ; 95 % CI 6,7–69,5, p < 0,0001), consommation de morphine à 48 heures postopératoire supérieure à 6 mg (OR = 2,3, 95 % CI 1,2–4,3 ; p = 0,0118).Ces résultats confirment le rôle de la douleur préopératoire et de la consommation de morphiniques dans la genèse de la DPOP. La prise en charge périopératoire doit être ainsi individualisée.

Background and objectives 70% to 80% of patients visiting an emergency department (ED) complain from pain. In 1999 a survey to the ED of a university hospital found that only a quarter of patients were relieved on discharge. We implemented and evaluated a program aiming at improving the management of pain in the ED. Programme A physician of the ED was appointed to lead the drafting of protocols by a multidisciplinary group of professionals and provide staff training. It was decided that the nurses on arrival using a validated scale would assess the pain. In case of pain, the priority sorting would be increased by a level. Moderate pain would be immediately treated using an analgesic stage 1 acting quickly and other measures (immobilisation) would be implemented if appropriate. Two cross-sectional surveys were conducted (04 October 1999–19 October 1999 and 03 April 2007–18 April 2007). The information was collected using a structured questionnaire in all patients over 17 years able to answer questions. Pain and its intensity were assessed on arrival and on discharge by a validated scale. A structured form enabled file analysis. Intervention was defined as every measure intended at pain relieving and pain relief as the disappearance of pain on discharge or a decrease in its intensity. The effectiveness of the program was assessed by the change in the proportion of patients relieved on discharge. Results 810 and 745 patients were eligible in 1999 and 2007, respectively. On 726 (90%) and 673 (90%) participants, 563 (77%) and 536 (80%) were painful on arrival, among them, 384 (68%) and 401 (75%) had their pain assessed on discharge. The proportions of patients relieved were 44% in 2007 vs 25% in 1999 (p<0.0001). The proportions of patients receiving an intervention, respectively, before and during the medical examination were 63% and 82% vs 14% and 36% (p<0.0001). Pain recorded in file was found in 97% cases vs 74% (p<0.0001), and its intensity was evaluated on arrival in 96% cases vs 26% (p<0.0001), a validated scale was used in 90 % of cases vs 73% (p<0.0001). Pain was reassessed in 14% cases vs 4.5% (p<0.0001). The treatment was adjusted in 11% vs 4.8% (p<0.0001). The program seems independently associated with pain relief: patients visiting in 2007 were 2.3 times (95% CI 1.2 to 4.3) more likely to be alleviated than patients visiting in1999. Vital emergency, intensity of pain, analgesic intake prior to arrival and intervention on arrival are also independently related to pain relief. Discussion and Conclusion Further progress is necessary since 56% of patients are still not relieved on discharge, including support for those whose symptoms seem less severe. A specific emphasis should be placed on the reassessment of pain after treatment and adjustment of therapy. The type of survey used comparing before to after does not allow determining whether the program implemented determined the improvement or whether other changes may explain it. The facts that the interventions on pain at the reception, sorting level are related to relief and that the program is mainly applied are in favour of the impact of this program. Monitoring indicators will track the impact of changes. The program established under the direction of a dedicated physician has had a positive impact on the management of pain in an ED. Such program should be continued. Contexte et objectifs La douleur touche 70 % à 80% des patients des Services d'accueil des urgences (SAU). En 1999, une enquête au SAU d'un hôpital universitaire a montré qu'un quart seulement des patients étaient soulagés à la sortie. Un programme ayant pour objectif l'amélioration de la prise en charge de la douleur dans ce SAU a été mis en place et évalué. Programme Un médecin du SAU a été désigné pour mener la rédaction de protocoles par un groupe pluriprofessionnel et assurer la formation du personnel. Il a été décidé que la douleur serait évaluée par les infirmiers d'accueil et d'orientation par une échelle validée, qu'en cas de douleur intense, la priorité de tri serait augmentée d'un niveau, que pour les douleurs modérées, un antalgique de palier 1 d'action rapide serait immédiatement administré et d'autres mesures (immobilisation…) seraient prises si indiquées. Deux enquêtes transversales ont été effectuées (04/10/1999 - 19/10/1999 et 03/04/2007 – 18/04/2007). Les informations ont été recueillies à l'aide d'un questionnaire structuré chez tous les patients de plus 17 ans capables de répondre aux questions. L'existence d'une douleur et son intensité ont été évaluées à l'arrivée et à la sortie par une échelle validée. Une grille structurée a permis l'analyse des dossiers. Sont appelés « intervention » les mesures antalgiques et « soulagement », une absence de douleur à la sortie ou une diminution de son intensité. Le critère principal de jugement de l'efficacité du programme est l'évolution de la proportion de patients soulagés à la sortie. Résultats Respectivement, en 1999 et 2007, 810 et 745 patients étaient éligibles ; sur les 726 (90%) et 673 (90%) participants, 563 (77%) et 536 (80%) étaient douloureux à l'entrée ; parmi eux, 384 (68%) et 401 (75%) avaient eu leur douleur évaluée à la sortie. La proportion de patients soulagés était de 44% en 2007 vs. 25% en 1999 (p<0.0001). Les patients ont bénéficié de l'intervention respectivement avant et pendant l'examen médical chez 63% et 82% vs 14% et 36% (p<0.0001). La douleur était mentionnée dans le dossier dans 97% des cas vs 74% (p<0.0001) ; son intensité avait été évaluée à l'entrée dans 96% des cas vs 26% (p<0.0001), par une échelle validée dans 90% des cas vs 73% (p<0.0001). Elle avait été réévaluée dans 14% des cas vs 4,5% (p<0.0001).Le traitement avait été ajusté dans 11% vs 4,8% (p<0.0001). L'exécution du programme semble indépendamment lié au soulagement des patients : les patients de 2007 avaient 2,3 fois (IC 95% : 1,2 – 4,3) plus de chance d'être soulagés que ceux de 1999. L'urgence vitale, l'intensité de la douleur, la prise d'antalgique avant l'arrivée et l'intervention dès l'accueil sont aussi indépendamment liées au soulagement. Discussion et conclusion Des progrès restent à faire puisque 56% des patients ne sont toujours pas soulagés à la sortie, notamment une prise en charge accentuée de ceux dont les symptômes semblent moins graves. L'accent doit aussi être mis sur la réévaluation de la douleur après traitement et l'ajustement du traitement. Le type d'enquête utilisé comparant l'avant et l'après ne permet pas d'identifier si seule l'application du programme a déterminé l'amélioration ou si d'autres évolutions peuvent l'expliquer. Le fait que l'intervention sur la douleur dès l'accueil, le niveau de tri soient liés au soulagement et que le programme soit majoritairement appliqué sont en faveur de l'impact de ce programme. Le suivi d'indicateurs permettra de suivre l'impact des modifications apportées. Le programme mis en place sous la direction d'un médecin dédié, a eu un impact favorable sur la prise en charge de la douleur dans un SAU. Il sera poursuivi.

L'arrêt cardiocirculatoire (AC) représente un problème de santé publique majeur pour lequel tout médecin doit être formé. En France, l'apprentissage des gestes de réanimation cardiopulmonaire (RCP) repose sur l'obtention de l'attestation de formation aux gestes et soins d'urgence (AGFSU) durant le deuxième cycle des études médicales. L'objectif de ce travail était d'évaluer les principales connaissances théoriques des futurs médecins généralistes par rapport à la prise en charge de l'AC eut égard aux dernières recommandations.Une enquête a été réalisée auprès de 1699 internes de médecine générale d'Île-de-France à partir d'un auto-questionnaire distribué lors du choix des stages de mars 2016.Six cent quinze internes ont été inclus. Parmi, 308 internes (50 %) ont été confrontés à moins de 5 AC au cours de leurs études. Six cent deux internes (98 %) ont réalisé au moins une formation aux gestes de premiers secours. Trente-huit pour cent des internes n'ont jamais renouvelé de formation aux gestes de premiers secours. Deux cent cinquante et un internes (48 %) ont déclaré que les recommandations de la prise en charge de l'AC sont publiées tous les 5 ans. Deux cent quatre-vingt-dix-sept (48 %) ont estimé que la séquence ABC est la séquence de choix de la RCP.La connaissance, par les internes de médecine générale de Paris Île-de-France, des points principaux des dernières recommandations internationales concernant la prise en charge de l'AC est insuffisante, contrastant avec une formation théorique dispensée à l'université et une confrontation non négligeable à l'AC au cours des stages hospitaliers. En adéquation avec les besoins ressentis des médecins généralistes de demain, une mise à jour des connaissances théoriques au cours du troisième cycle des études médicales (« savoir ») paraît nécessaire, complétée par une mise en pratique via la simulation sur mannequin (« savoir-faire »), et ce, dès le début de l'internat. La prise en charge de l'AC par les internes de médecine générale de Paris Île-de-France devrait être possible par une amélioration du savoir et du savoir-faire.Cardiac arrest (CA) is a public health priority and doctors are expected to be efficient in cardio-pulmonary resuscitation (CPR). In France, medical students must complete a mandatory basic life support (BLS) course during medical training. We aim to assess the main knowledge regarding last international CPR recommendations of the residents from Paris.A cross-sectional survey was conducted among 1699 French general practitioners (GP) residents.Six hundred and fifteen GP residents were included. Three hundred eight GP residents (50%) declared an exposition lower than 5 CA during their internship. Of them, 602 (98%) received education on BLS during medical training. Thirty-eight percent of residents never renew the training. Two hundred fifty-one GP residents (48%) declared that international recommendations are published every 5 years. Two hundred and ninety-seven (48%) declared that the ABC sequence must be preferred during BLS.Last international recommendations concerning CPR are poorly known by French GP residents contrasting with a strong teaching and exposition to CA during the internship. Recycling on international recommendations concerning CPR seems to be necessary (knowledge) and completed by practical training using full-scale simulation (expertise) from the beginning of the internship. Improvement of knowledge and expertise of French GP residents from Paris by should improve care of cardiac arrest.

Les douleurs chroniques et neuropathiques constituent un véritable problème de santé publique. Leur fréquence réelle en population générale en Afrique subsaharienne est peu connue. L’objectif de cette étude était de déterminer la prévalence des douleurs chroniques neuropathiques en population générale à Parakou. Nous avons réalisé une étude transversale de type porte-à-porte à Titirou dans le premier arrondissement de Parakou au Nord du Bénin du 1er avril au 31 mai 2012. Tous les sujets ayant une douleur chronique (≥ 3 mois) étaient investigués et examinés par des médecins au travers de l’outil diagnostique des douleurs neuropathiques DN4. Les facteurs associés à la douleur neuropathique étaient étudiés au moyen d’une régression logistique. Parmi les 2314 sujets étudiés, 907 (31,9 %) [IC95 % : 29,3–34,7] avaient une douleur chronique. Cent quarante-cinq sujets avaient un score DN4 ≥ 4 soit une prévalence des douleurs neuropathiques chroniques de 6,3 % [IC95 % : 5,0–7,9]. Les principaux facteurs associés étaient le diabète, un âge élevé, la situation matrimoniale, la profession, l’indice de masse corporelle, les antécédents d’accident vasculaire cérébral, de traumatisme crânien, de chirurgie, de zona. Les caractères des douleurs les plus rapportés par les sujets ayant une composante neuropathique étaient les brûlures (87,6 %), les picotements (82,8 %), un engourdissement (66,9 %) et des fourmillements (63,4 %). Cette étude suggère une fréquence des douleurs chroniques neuropathiques à Parakou et le rôle de nombreux facteurs dans cette fréquence.The burden of chronic and neuropathic pain is high making it an important public health problem. The epidemiology is not well known in the general population in sub-Saharan Africa. We aimed to determine the prevalence of chronic pain with a neuropathic component at Tititou in Parakou in northeastern Benin. A cross-sectional study was conducted from 1st April to 31 May 2012 and included 2314 people in a door-to-door survey. Chronic pain was defined as pain occurring for more than three months. Neuropathic pain was assessed with the DN4 score. A neurological exam was performed by a young physician for all people with chronic pain. During the interview, sociodemographic data, past medical history, weight and height were recorded. Multivariate logistic regression was performed to analyze the main associated factors. Among the 2314 people included in this survey, 49.7% were male. The mean age was 32.3 ± 13.1 years. Nine hundred seven reported pain occurring for more than 3 months. The prevalence of chronic pain was 39.2% (CI95%: 29.3–34.7). It was more frequent in females, older people, among diabetics, people with a history of any surgery, stroke, brain trauma, and alcoholism. The prevalence of chronic pain with a neuropathic component was 6.3% (CI95%: 5.0–7.9). The main associated factors were age, matrimonial status, professional occupation, body mass index, diabetes, history of zoster, history of any surgery, brain trauma. People with neuropathic pain often reported pain with burning (87.6%), prickling (82.8%), numbness (66.9%), tingling (63.4%), and lightning pain (48.3%). The main locations were the lower limbs and low back pain. This study suggested the high frequency of chronic neuropathic pain in the general population in Parakou compared with rates reported in western countries.

Si elle respecte certaines conditions, l'assistance au suicide n'est pas interdite en Suisse. Encadrée par diverses associations, cette pratique a été peu étudiée sous l'angle des proches qui l'expérimentent, alors même qu'ils sont au centre de ce processus qui mènera à la mort programmée d'un parent ou d'un ami.Afin d'analyser l'expérience des proches qui ont participé à une assistance au suicide, nous menons une étude par entretiens semi-directifs. Cet article présente les premiers résultats basés sur 5 situations et 10 entretiens. À terme, 30 entretiens seront menés dans 4 cantons suisses.La participation à un suicide assisté donne lieu à d'intenses négociations s'organisant autour de cinq étapes : la légitimation de la demande de mort, la décision de se suicider, l'accompagnement de fin de vie, le jour de la mort, l'élaboration de la mémoire.Malgré la difficulté de l'épreuve, les proches soutiennent le droit à l'assistance au suicide, tout en choisissant les personnes avec qui l'évoquer. Ils ont peu d'attentes envers les professionnels, si ce n'est qu'ils leur fournissent les certificats leur donnant accès aux prestations des associations d'aide au suicide. Les entretiens à venir chercheront à documenter les premiers résultats.The practice of assisted suicide is tolerated in Switzerland and a number of associations are involved in providing assisted suicide to patients. It is a phenomenon that has been insufficiently investigated from the perspective of close relatives, even though they could be deeply involved during decision making and afterwards.To investigate the experience of family members who have participated in an assisted suicide, we conducted 30 semi-structured interviews to bereaved relatives in several French-speaking and italian speaking cantons in Switzerland. This article presents preliminary results based on 10 interviews related to 5 patients.Intense negotiations have been identified in different phases of assisted suicide. Five steps have been identified: the legitimation of the demand of death, the decision to commit suicide, support at the end of life, the day of death and the development of memory.Despite the difficult ordeal, close relatives support the right to assisted suicide, while choosing the people with whom to talk. They have few expectations concerning professionals, mainly related to the provision of the medical certificates. Future interviews will document these first elements.

Les femmes sont particulièrement victimes de violences conjugales ou domestiques. Ces violences peuvent être verbales, psychologiques, financières mais aussi physiques avec blessures et sévices sexuels, jusqu’au viol et au meurtre. Elles peuvent conduire les victimes au suicide ou à l’homicide. La violence du rapport dit amoureux vise, au fondement, à détruire le corps de la femme médiatrice du désir et de la mise en vie. L’origine de la violence est à rechercher dans l’échec de la structuration du masculin lié à l’enfance du sujet. Du côté des femmes, il peut y avoir une prédisposition à la rencontre d’un conjoint violent. Les effets des violences se constatent en traumatologie, en psychiatrie, en gynécologie et obstétrique, en pathologie chronique. Une exposition chronique à la violence conjugale entraîne chez les enfants témoins/victimes un grand nombre de conséquences souvent dommageables à leur développement.Women are particularly victims of spousal or domestic violence. This violence can be verbal, psychological, financial but also with physical injuries and sexual abuse, including rape and murder. They can lead victims to suicide or homicide. The violence of the so-called love relationship aims to destroy the woman's body, which is the mediator of desire and giving birth. The origin of the violence is to be found in the failure of the structure related to the male child of the subject. For women, there may be a predisposition to meet a violent spouse. The effects of violence are apparent trauma, psychiatry, gynecology and obstetrics, chronic condition. Chronic exposure to domestic violence leads to child witnesses/victims often many negative consequences for their development.

Enquête « un jour donné » répétée 5 fois (en 2005-2006) par des enquêteurs formés avec un questionnaire standardisé utilisant des échelles validées (EN et EVA). 177 personnes auditées (âge moyen 63,7 ans, sexe ratio 1,38). 54,8 % des patients étaient hospitalisés depuis moins de 7 jours. La douleur était le motif principal de l'hospitalisation pour 79,2 % des patients et 52,7 % des patients étaient douloureux à l'admission ; 24,4 % de post-opératoires immédiats. 33,3 % ont eu des douleurs induites par les soins. Quelle que soit l'origine de la douleur, 94,8 % ont bénéficié d'une action antalgique, soulageant 75,3 % des patients. Dans les 24 heures précédant l'audit, 67,6 % des patients ont ressenti une douleur même faible (dont 26,7 % liées aux soins) et 16,1 % des patients ont ressenti une douleur insupportable. Tous ont bénéficié d'au moins une action à but antalgique, soulageant 73,3 % des patients. Les patients ayant déclaré une douleur insupportable étaient significativement plus souvent en post opératoire (44 % vs 5,5 %) ou douloureux avant l'hospitalisation (88,5 % vs 63,5 %). Ils ont plus souvent que les autres, réclamé un traitement (70 % vs 25 %) et étaient plus souvent douloureux au moment de l'audit (89,5 % vs 59,2 %). Les personnes moins bien soulagées étaient plus souvent douloureuses avant l'hospitalisation au contraire des patients douloureux pendant les soins, souvent mieux soulagés par ailleurs. Si le post-opératoire apparaît indépendamment associé à des douleurs insupportables (OR : 32,37 ; IC : 2,9 - 358,8), un diagnostic principal oncologique n'était pas associé à une majoration de la douleur. Les résultats observés durant cet audit sont encourageants puisque trois quarts des patients douloureux se sont dits soulagés. En post-opératoire, les patients sont plus souvent douloureux (douleur intense et moins souvent soulagée). Les douleurs liées aux soins se retrouvent plus fréquemment chez les patients non douloureux à l'admission ou avant l'hospitalisation mais sont très bien soulagées.

Knowledge of the anatomy of the cranial nerves is mandatory for optimal radiological exploration and interpretation of the images in normal and pathological conditions. CT is the method of choice for the study of the skull base and its foramina. MRI explores the cranial nerves and their vascular relationships precisely. Because of their small size, it is essential to obtain images with high spatial resolution. The MRI sequences optimize contrast between nerves and surrounding structures (cerebrospinal fluid, fat, bone structures and vessels). This chapter discusses the radiological anatomy of the cranial nerves.La connaissance de l'anatomie des nerfs crâniens est nécessaire pour réaliser leur exploration radiologique de façon optimale et interpréter avec fiabilité les images normales et pathologiques. La tomodensitométrie est la méthode de choix pour l'analyse des structures fines osseuses de la base du crâne et ses orifices. L'IRM est la méthode à utiliser en première intention pour explorer directement les nerfs crâniens et leurs rapports vasculaires. En raison de leur petite taille, il est indispensable d'obtenir des images avec une haute résolution spatiale ; les séquences d'IRM sont choisies pour optimiser le contraste entre nerfs et structures environnantes (liquide cérébrospinal, graisse, structures osseuses, vaisseaux). Ce chapitre décrit et illustre l'anatomie radiologique des paires crâniennes.

80 % des patients se présentant aux urgences sont douloureux. Ces douleurs sont le plus souvent des douleurs aiguës et supposées nociceptives. Le but de cette étude est d'étudier la prévalence des douleurs neuropathiques (DN) aux urgences en utilisant le questionnaire DN4. Durant 15 jours, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, des auditeurs ont interrogé les patients se présentant aux urgences de Cochin et ont posé le questionnaire DN4. Pour chaque patient ont été relevés les antécédents, traitements, éventuelles intoxications associées. Sur 1 942 passages, 882 patients ont été interrogés (45 %). 684 questionnaires ont été exploitables (67 refus et 131 exclus). Sur 565 patients se déclarant douloureux, (82,6 % des passages), 107 patients (soit 19,1 %) ont eu un score DN4 supérieur ou égal 4 donc évocateur de douleur neuropathique. Les principaux facteurs associés aux douleurs neuropathiques étaient : des douleurs aiguës (98 %), post-traumatiques (52 %), une prise chronique de médicaments (33 %), des plaies (22,6 %), la présence d'une douleur radiculaire ou d'une tendinite (21 %), une infection chronique (HIV ou hépatite dans 14,1 %). La présence de toxiques, l'antécédent de cancer ou de diabète ne sont que peu présents (respectivement 2 %, 5,6 % et 2,8 %). Cette étude a donc permis de mettre en évidence une prévalence insoupçonnée de douleurs neuropathiques répondant aux critères du DN4. Il paraît nécessaire qu'un dépistage plus systématique des DN soit effectué aux urgences afin d'optimiser le traitement de la douleur aux urgences.

Évaluation de la douleur en chirurgie viscérale adulte par une enquête standardisée de 4 jours répétée 4 fois en 2006 avec questionnaire standardisé et analyse du dossier du patient par des experts. Sur 103 opérés interrogés à J1 (98 % du total), la chirurgie était programmée (dans 91 % des cas), à ciel ouvert (85 %), sous AG (95 %), locale (2 %) ou rachianesthésie (3 %). 76 % disaient avoir reçu un encouragement à signaler la douleur et 52 % une information, orale chez 73 % et/ou écrite chez 50 % avant l’intervention. La douleur préopératoire (33 % des patients) était la plus intense du séjour dans 10 % des cas. Tous les opérés ont eu un traitement antalgique entraînant 23 % d’effets indésirables. Autres actions antalgiques : rassurer (74 %), prévenir (41 %), expliquer (33 %), repositionner (19 %) et médicament avant douleur induite : 14 % (malgré 74 % de douleur induite). 42 % des patients ressentaient la douleur comme le symptôme le plus pénible. Les facteurs liés aux 78 % des patients soulagés : qualité de l’information (jugée bonne dans 86 % des cas) et utilisation d’une échelle validée (57 %). 85 % des patients étaient satisfaits. Une fréquence d’évaluation > 3/jour augmentait le soulagement (44 % des patients) et la satisfaction du patient (p = 0,006). Un délai de traitement de plus de 15 minutes (22 % des cas) augmentait l’insatisfaction (p = 0,026). Analyse du dossier anesthésique : 71 % d’analgésiques per-opératoire, 72 % de prescription de surveillance antalgique en SSPI, évaluée à l’entrée et/ou à la sortie des patients chez respectivement 75 et 61 %. La prescription des antalgiques en post-opératoire était datée et signée chez 94 % et respectait les indications, contre-indications et posologies dans 91 % des cas. Une large majorité des patients s’estime satisfaite mais la douleur reste en post-opératoire un facteur important d’inconfort influencé par son évaluation qualitative et quantitative. La tenue des dossiers anesthésiques répond dans une proportion importante aux exigences actuelles.

La radiographie est l’examen le plus fréquent en traumatologie d’urgence. Nous avons évalué le système de double lecture. Pendant 8 mois, 25 835 patients ont consulté vau SAU, avec 17 604 radiographies lues en premier par l’urgentiste et en second par le radiologue. Nous avons analysé les différences entre l’interprétation de l’urgentiste et celle du radiologue pour les patients de traumatologie non hospitalisés. Au total, 151 discordances ont été relevées chez 147 patients. Ces discordances concernaient le membre inférieur 42 % (64 cas), le membre supérieur 25 % (38 cas dont 10 hémarthroses du coude et 11 décrochés des corticales digitales), le rachis 17 % (tassements vertébraux non compliqués), le thorax 9 % (fractures de côtes), le massif facial 7 % (8 fractures des os propres du nez et 2 épanchements sinusiens). Conséquences de ces discordances sur la prise en charge : aucun changement (21 %), convocation aux urgences (32 %), consultation différée (30 %), non évaluable car perdus de vue (17 %). Le taux d’erreur de la première lecture de l’urgentiste était faible (environ 1 %) et sans conséquence fonctionnelle grave. Nous envisageons cependant d’améliorer la formation des urgentistes de notre SAU grâce à un enseignement ciblé.

Nous avons évalué l'intérêt de la réduction des fractures fermées déplacées du quart inférieur de l'avant bras sous MEOPA (mélange équimolaire oxygène/protoxyde d'azote) en ambulatoire.: Nous avons pratiqué 90 réductions de fractures du quart inférieur de l'avant bras, dont 37 % chez les enfants de 4 à 15 ans. La déformation osseuse dans le plan sagittal ou frontal était toujours de plus de 15°. L'évaluation de la douleur a été réalisée selon la méthode d'EVA avant, pendant et après la réduction. Tous les patients ont bénéficié de l'administration de MEOPA : 64 % des patients ont reçu un produit analgésique associé : morphine en titration, nalbuphine par voie rectale, paracétamol. Vingt-six pour cent des patients ont reçu morphine en titration associée à du paracétamol par voie veineuse. Tous les patients ont été suivis avec un contrôle clinique et radiologique au moins deux mois après le traitement. Une enquête téléphonique a été réalisée à distance du traumatisme initial afin d'évaluer la mémorisation de la prise en charge de la douleur.: Aucune complication majeure n'a été constatée pendant l'administration de MEOPA. Le résultat de la réduction est considéré comme excellent pour 37 % des cas, bon pour 52 %, satisfaisant pour 12 % et mauvais dans 11 % (nécessitant un séjour hospitalier avec réduction sous anesthésie). Dans les 2 mois suivant, 6 % des patients ont présenté un déplacement secondaire. L'EVA a été évalué à 2,7 en moyenne avant la réduction, à 4,6 pendant et à 1,2 après la réduction. Quatre vingt douze pour cent des patients interrogés à distance étaient satisfaits d'avoir évité l'anesthésie et l'hospitalisation.Une hospitalisation coûte 20 fois plus cher qu'un geste pratiqué en ambulatoire. Avec notre technique, nous avons évité les hospitalisations pour 89 % de patients avec un résultat final satisfaisant. L'association de MEOPA avec un médicament analgésique paraît plus efficace sur la qualité de la réduction et sur la douleur.L'utilisation de MEOPA offre une analgésie efficace pour la réduction des fractures fermées déplacées du quart inférieur de l'avant bras. Cette technique permet de diminuer le coût hospitalier, l'encombrement des services et les risques d'une anesthésie. Cette étude a permis l'élaboration d'un protocole de prise en charge dans le Service d'Urgences Chirurgicales.

First analgesic administration is usually delayed in the Emergency Department (ED). According to recommendations, intravenous morphine should be used for intense pain. To improve delay before morphine infusion, we evaluated the feasibility and efficacy of morphine administration by nurses before medical examination using a computer-assisted algorithm. We designed a randomized trial in the ED of a teaching hospital (March 2003 - May 2003). Patients were adults with pain above 7/10 using the numerical rating scale (NRS). Exclusion criteria were systolic blood pressure below 100 mmHg or impaired consciousness. Patients were assigned to receive morphine either after prescription by a physician (medical arm) or using a computer-assisted algorithm before physical examination (nurse arm). Two milligrams of intravenous morphine were infused every five minutes until NRS was below 3/10. Monitoring consisted in pain assessment and recording of adverse events. Main end point was delay between triage and first morphine infusion. Secondary end points were delay before analgesia, morphine dose regimen, use of other painkillers, hospitalization rate and occurrence of side effects. Ninety-one patients were enrolled. Delay before morphine infusion was 41.4+22.5 minutes in the medical arm and 30+19.5 minutes in the nurse arm (P=0.01). Delay of analgesia was 50+23,6 minutes in the nurse arm and 73.4+35,58 minutes in the medical arm (P<0.01). Two minor side effects occurred in each group. Intravenous morphine can be safely administered by nurses for intense pain in the ED patients before physical examination using a computer-assisted algorithm and improves the delay before analgesia. Selon les recommandations, la morphine intra-veineuse devrait être utilisée pour les douleurs intenses aux urgences. Pour en diminuer le délai d’injection, nous avons évalué la faisabilité et l’efficacité d’un protocole d’administration. Une étude randomisée a été réalisée aux urgences de l’hôpital Cochin (mars 2003 - mai 2003) sur des patients majeurs avec une douleur supérieure à 7/10 au triage (Échelle numérique), une tension artérielle systolique supérieure à 100 mmHg et une conscience normale. Les patients étaient randomisés pour recevoir une titration en morphine soit après examen médical (bras médecin) soit avant (bras infirmière). Deux milligrammes de morphine intra-veineuse étaient injectés chaque cinq minutes jusqu’à une EN inférieure à 3/10. L’EN et la survenue d’effets indésirables étaient répertoriés. Le critère principal d’évaluation était le temps entre le triage et la première injection de morphine. Les critères secondaires étaient le temps avant la sédation, la quantité de morphine utilisée, l’usage d’autres antalgiques et le taux d’hospitalisation. 91 patients ont été inclus. Le temps avant l’injection de morphine était de 41,4 + 22,5 minutes dans le bras médecin contre 30 + 19,5 minutes dans le bras infirmier (P = 0,01). Le temps avant l’analgésie était de 50 + 23,6 minutes (bras infirmier) contre 73,4 + 35,58 minutes (bras médecin) (P < 0,01). Deux effets secondaires mineurs ont été observés dans chaque groupe. La morphine intra-veineuse peut-être administrée sans danger par les infirmières d’un service d’urgences avant l’examen médical en utilisant un protocole. Ceci permet de diminuer le temps avant le soulagement de la douleur.