Le lichen plan pemphigoïde (LPP) est une maladie bulleuse auto-immune (MBAI) définie par la présence d'un lichen plan (LP) cutané et de bulles sur les lésions de LP et à distance avec des caractéristiques histopathologiques à la fois de LP et de pemphigoïde bulleuse. Le LPP avec atteinte muqueuse est rare, seuls quelques cas ont été publiés. Nous rapportons une série de 12 cas de LPP avec atteinte muqueuse à type de pemphigoïde des muqueuses (LPPM). Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique de patients adressés pour suspicion de MBAI entre 2001 et 2018, présentant les caractéristiques cliniques et histologiques de LPPM. Les données de 12 patients (9 femmes/3 hommes) d'âge médian 65,5 ans (35–86) ont été analysées. Hormis 1 patient dont les lésions sont apparues sous traitement par pembrolizumab pour lymphome, aucun patient n'avait d'antécédent notable (ni diabète, ni hépatite virale). Huit sur 12 avaient une histoire de LP évoluant entre 8 mois à 19 ans (médiane 5,4 ans), donc préexistante au diagnostic de MBAI. Il s'agissait de LP purement cutanés (2 cas), cutanéomuqueux (1 cas) ou purement muqueux (5 cas). Les lésions lichéniennes et bulleuses étaient d'apparition concomitante dans 2/12 cas et les lésions de LP observées après le diagnostic de MBAI chez 2/12. Un à 3 muqueuses étaient atteintes [buccale (11/12), génitale (8/12), anale (3/12), conjonctivale (1/12) ou ORL (3/12)] et 8/12 cas avaient une atteinte cutanée. Cliniquement, on notait des bulles dans 9/12 cas et un LP typique (papules cutanées, réseau muqueux) dans 10/12. D'autres lésions étaient attribuables au LP ou à la MBAI (érythème, érosions, atrophie, synéchies, conjonctivite fibrosante). Les biopsies (1 à 4/patient) montraient un décollement sous-épithélial dans 10/12 cas et un aspect de LP dans 12 cas [infiltrat lymphocytaire en bande sous-épithéliale (8 cas), nécroses kératinocytaires (5 cas), dégénérescence vacuolaire (3 cas), exocytose lymphocytaire et parakératose (3 cas)]. En immunofluorescence et/ou immunomicroscopie électronique directes, des dépôts linéaires jonctionnels d'IgG étaient observés dans 12/12 cas, de C3 dans 8/12 et/ou des IgA dans 3/12. Les ELISA BP180 et BP230 étaient positifs dans 1/12 cas. Les 12 patients ont reçu une corticothérapie locale en 1re intention puis 11 ont reçu un traitement systémique (TS) par dapsone ou doxycycline et si besoin, sulfasalazine, cyclophosphamide, mycophénolate mofétil, prednisone, acitrétine et/ou rituximab. 1 à 5 lignes de TS étaient nécessaires (moyenne 2,3). Après un suivi médian de 5,5 ans (2–19 ans), 8 patients étaient en rémission et 4 avaient une maladie contrôlée ou encore active. Nous rapportons la plus grande série de LPPM. Cette entité rare est difficile à diagnostiquer et l'atteinte de plusieurs muqueuses y est fréquente. Elle semble plus difficile à traiter que la forme purement cutanée, nécessitant un ou plusieurs TS.

Background Although superpotent topical corticosteroids are the first-line treatment for oral erosive lichen planus (OELP), topical rapamycin was found efficient in a previous case series. Objectives To compare the efficacy and safety of topical rapamycin and betamethasone dipropionate ointment for OELP in a randomized, double-blind trial. Methods Patients were randomized to receive treatment with betamethasone dipropionate ointment 0.05% in Orabase(R) or topical rapamycin solution (1 mg/mL) on lesions twice daily for 3 months, followed by 3 months of observation. The primary outcome was clinical remission after 3 months of treatment. Secondary outcomes were clinical remission after 1 and 2 months, reduced oral pain and reduced impact on food intake after 3 months, clinical recurrence after treatment withdrawal, and adverse events. Results During a 4-year period, 76 patients were randomized and 75 received treatment (rapamycin, n = 39; betamethasone, n = 36). At 3 months, 39.4% of patients with betamethasone and 27.3% with rapamycin showed clinical remission (odds ratio 0.68, 95% CI [0.24; 1.89]; P = 0.46). Rates of remission after 1 and 2 months, reduction in pain and impact on food intake after 3 months, were higher with betamethasone than rapamycin. Recurrence of oral erosions was similar between groups. Adverse events occurred in 43.6% of patients with rapamycin (mostly burning sensation, impaired taste) and 27.8% with betamethasone (mostly oral candidiasis). Conclusion Although the study was limited by insufficient recruitment, we did not find any superiority of topical rapamycin over betamethasone dipropionate ointment for OELP. Given the rapid remission and pain improvement in the betamethasone group, it appears that superpotent topical corticosteroids should remain the first-line treatment for OELP.

Le pembrolizumab (PBZ), inhibiteur de checkpoint anti-PD1, est connu des dermatologues pour son efficacité dans le mélanome, et aussi pour la fréquence des toxicités cutanées. Nous rapportons un cas exceptionnel de lichen plan pemphigoïde (LPP) après 16 mois de traitement pour un lymphome B. Une patiente de 40 ans recevait du PBZ pour un lymphome B diagnostiqué en 2016, réfractaire à 2 lignes de traitement. Après 11 mois de PBZ, une rémission complète (RC) était obtenue. Après 16 mois, la patiente signalait l’apparition de douleurs et d’érosions buccales non améliorées par une corticothérapie (CT) générale courte. Le PBZ était interrompu. Un mois après, la patiente notait la survenue de bulles. L’examen buccal montrait un aspect de lichen plan (LP) érosif des lèvres, de la face interne des joues, du tiers moyen de la face dorsale de la langue et des gencives. Des bulles tendues à contenu clair étaient également notées (Fig. 1). L’histologie jugale montrait un infiltrat lymphocytaire dense en bande sous-épithélial, une exocytose et des nécroses kératinocytaires minimes, et un décollement sous-épithélial en regard duquel l’infiltrat était moins dense. L’immunofluorescence directe (IFD) était négative ainsi que la recherche d’anticorps (AC) anti-épiderme en IF indirecte et ELISA anti-BP180 et BP230. La CT locale puis l’acitrétine n’ont permis qu’une amélioration partielle. Cinq mois après les premières lésions et l’arrêt du PBZ, la patiente rapportait un épisode de papules prurigineuses des bras et du dos (Fig. 2). L’histologie était non spécifique, l’IFD montrait un dépôt linéaire sous-épidermique d’IgG et de C3. Un LPP était diagnostiqué. Devant la persistance de bulles buccales, la dapsone était débutée. Neuf mois après l’arrêt du PBZ, le LPP reste actif, le lymphome est toujours en RC. Le LPP est une entité rare associant un LP et une maladie bulleuse auto-immune (MBAI) sous-épidermique. De rares cas de LPP induits par les médicaments ont été rapportés : 4 cas par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et 3 par les anti-PD1 dont 1 par le PBZ. Par ailleurs, des réactions lichénoïdes induites par le PBZ ont été décrites ainsi que des MBAI, majoritairement des pemphigoïdes bulleuses. La séquence d’apparition des lésions chez la patiente et la positivisation secondaire de l’IFD soutient l’hypothèse physiopathologique classique selon laquelle l’altération lichénoïde de la JDE dans le LP favoriserait l’exposition d’antigènes puis le développement d’auto-AC. Cependant on ne peut pas exclure une rupture de tolérance vis-à-vis des antigènes cibles des auto-anticorps, comme dans les MBAI induites sans lichen. Il s’agit du second cas rapporté de LPP induit par le PBZ. L’apparition d’une éruption lichénienne et de bulles sous PBZ doit faire évoquer le diagnostic et la répétition de l’IFD peut être nécessaire. L’arrêt du PBZ (déchallenge) ne permet pas la rémission et le traitement est difficile.

En 2007, l’Afssaps a accordé un protocole temporaire autorisant l’usage du rituximab (RTX) pour traiter les patients atteints de pemphigus (p.) cortico-résistant, cortico-dépendant, résistant aux immunosuppresseurs (IS) ou ayant une contre-indication. Cette étude rétrospective permet l’état des lieux de l’utilisation pratique du RTX, dans ce contexte, chez les patients atteints de p. vus dans notre centre entre 2007 et fin 2016. Parmi les 174 patients atteints de p. vus dans notre centre depuis 2007, 43 (17H/26 F) ont reçu une ou plusieurs cures de RTX en dehors d’essai contrôlé (certains en avaient reçu dans d’autres centres auparavant). L’âge au diagnostic était de 46 ans [20–76], et le diagnostic était celui de p. vulgaire chez 34 patients, p. foliacé chez 7 et p. paranéoplasique chez 2. Tous les patients ont reçu en première intention une corticothérapie générale (CT) dont 74 % à une dose d’au moins 1 mg/kg/j. Trente des 43 patients (70 %) ont eu un IS en adjuvant, soit d’emblée (protocole type Lever faible) ou en cas de résistance ou dépendance à la CT. L’âge médian lors de la première cure de RTX (C1) était de 51 ans [22–87] avec une médiane de 3 ans depuis le diagnostic. Les patients ont reçu en moyenne 2,4 cures de RTX (4333 mg en moyenne), avec une majorité de cycles « complets » (4 perfusions de 375 mg/m2 S1-4 ou 2 de 1000 mg à j1–j15) et 20 % de cycles « courts » (1 perfusion de 1000 mg). La cure était prescrite lors de la première poussée de la maladie en cas de corticorésistance ou de p. paranéoplasique dans 10 cas, pour une rechute dans 63 cas, dans le cadre d’une cure de « consolidation » en cas de non-RC à M6 de C1 (9 patients) ou entre M6 et M12 pour le maintien de la RC (22 cures) pour les p. particulièrement difficiles à contrôler et nécessitant un sevrage complet ou quasi complet en CT. Malgré des rechutes chez 44 % des patients après C1, 77 % étaient en RC lors du dernier contrôle et 70 % sans traitement (42 %) ou sous traitement minimal (28 %) (Fig. 1 et 2). Les p. sont des maladies particulièrement chroniques et corticodépendantes. Les résultats obtenus après usage du RTX chez une population de 43 p. Cortico-résistants ou -dépendants, non sélectionnés, sont donc remarquables : 77 % de RC au dernier contrôle et 70 % sans traitement ou sous traitement minimal. Ce résultat est globalement supérieur aux résultats obtenus lors des autres études utilisant le RTX en seconde intention. Ceci est probablement lié au choix de proposer des cures de RTX aux patients qui ont rechuté de multiples fois et chez lesquels une corticothérapie à dose moyenne ne peut plus s’envisager. Cet état des lieux de l’usage en pratique du RTX chez des patients atteints de p. corticorésistants ou -dépendants nécessite une étude rétrospective multicentrique afin de pourvoir conforter ces données et établir des recommandations de bon usage du RTX adaptées à cette population.

La granulomatose oro-faciale (GOF) est une inflammation chronique du visage se présentant sous la forme d’une tuméfaction des tissus oro-faciaux atteignant de façon préférentielle les lèvres, secondaire à une infiltration granulomateuse sans nécrose caséeuse. L’étiologie de la GOF est inconnue mais l’hypothèse d’une localisation oro-faciale de la maladie de Crohn (MC) est fortement suspectée. L’objectif de ce travail était de rapporter l’aspect clinique, para-clinique, génétique et thérapeutique d’une série de 29 patients atteints de GOF sans MC au diagnostic. Étude rétrospective bicentrique. Étaient colligés : données démographiques, atteinte clinique, histologie, examens complémentaires, traitements reçus et leur efficacité. Un séquençage de 70 gènes impliqués dans la maladie de Crohn en technique New Generation Sequencing (NGS) est en cours chez 6 patients. La cohorte comportait 29 patients (9 hommes, 20 femmes) sans MC au diagnostic (âge moyen au diagnostic = 37,6 ans). Les caractéristiques étaient les suivantes : antécédent d’atopie = 38 %, antécédents de récurrences herpétiques = 21 %, œdème induré labial = 100 % des cas (atteinte des deux lèvres = 31 %), érythème labial = 48 %, atteinte péri-labiale érythémateuse ± infiltrée = 38 % des cas (Fig. 1), atteinte de la muqueuse buccale = 34 % des cas (hypertrophie et érythème gingival, aspect pavimenteux des faces internes de joues, langue plicaturée). L’examen histologique trouvait un granulome sans nécrose caséeuse dans 18 biopsies sur 28. Biologiquement, il existait 2 lymphopénies isolées et modérées, 7 cas d’élévation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, 2 cas d’hypergammaglobulinémie, 1 cas d’ASCA positifs, 1 cas de quantiféron positif sans tuberculose prouvée. Il n’y avait pas d’anomalies sur les 21 imageries thoraciques faites. Trois coloscopies sur les 9 réalisées trouvaient des anomalies avec granulome à la biopsie. Divers traitements étaient donnés (Fig. 2), les plus efficaces étaient les cyclines, la corticothérapie intra-lésionnelle ou systémique avec des réponses partielles à totales mais avec des rechutes. Deux rémissions complètes prolongées sous infliximab étaient constatées. Il s’agit de la 1ère série française de GOF et la 1ère série analysant l’efficacité thérapeutique des divers traitements utilisés. Les traitements les plus efficaces étaient la corticothérapie intra-lésionnelle et l’infliximab. Une étude récente trouvait des polymorphismes de NOD2 dans la GOF faisant évoquer un lien avec la MC. Une analyse par NGS est en cours chez nos patients. Notre étude souligne l’efficacité potentielle de l’infliximab dans la GOF et les résultats d’analyse génétique en cours chez nos patients, permettront de conforter ou non l’hypothèse d’un spectre entre MC et GOF.

L’afta è un’ulcerazione dolorosa della mucosa orale. La sua apparente banalità non deve portare a evitare un approccio diagnostico rigoroso, perché non tutte le ulcerazioni della cavità orale sono afte. L’anamnesi e la semeiologia permettono di distinguere l’afta banale isolata, l’aftosi orale recidivante, l’aftosi miliare, l’afta gigante e la malattia di Behçet. In assenza di trattamento, l’afta evolve spontaneamente verso la guarigione senza cicatrici, a eccezione dell’ulcera gigante. Se la lesione elementare non è riconosciuta clinicamente, occorre sforzarsi di ricercare tutte le diagnosi differenziali (traumatica, infettiva, farmacologica, infiammatoria, autoimmune, neoplastica, ecc.). Gli esami complementari hanno un interesse eziologico e preterapeutico; sono proposti per ricercare una diagnosi differenziale. Davanti a qualsiasi ulcera dubbia sul piano clinico, viene eseguita una biopsia per escludere in particolare un’ulcerazione tumorale. Nell’aftosi comune, se il trattamento è soprattutto topico per il comfort (anestetici di contatto, corticosteroidi locali), la ricerca e l’eliminazione di fattori locali e alimentari portano alla riduzione delle puntate. Le aftosi invalidanti richiedono una terapia generale a scopo sospensivo (colchicina, talidomide). Per quanto riguarda la malattia di Behçet, molto debilitante per le sue lesioni multifocali, essa richiede una gestione in un servizio specialistico; trattamenti promettenti sono in corso di sperimentazione.

Oesophageal involvement of mucous membrane pemphigoid (MMP) has not yet been thoroughly described.To characterize systematically the endoscopic lesions of a series of patients with oesophageal symptoms seen at a referral centre for autoimmune bullous diseases.Clinical, endoscopic and immunological findings of consecutively referred patients with MMP with oesophageal involvement, systemic and endoscopic treatments, and follow-up are described.Of 477 consecutive patients with MMP consulting between 2002 and 2012, 26 (5·4%) had symptomatic oesophageal involvement. Dysphagia, observed in 23 (88%) patients, was the most frequent symptom. Oesophageal symptoms could be the first sign of MMP. Patients with oesophageal involvement had a mean of three other involved sites. At initial oesophageal endoscopy, 17 of 26 patients had active lesions (intact bullae, erosions and/or erythema), 15 had stricture(s) and 12 had other cicatricial lesions. Systemic therapy alone achieved oesophageal symptom relief for five patients. Dilatation was combined with systemic therapy for 12 patients and was successful in nine; one perforation occurred.Symptomatic oesophageal involvement affected 5·4% of patients with MMP. Dermatologists and gastroenterologists should be aware of these mucocutaneous diseases and their oesophageal involvement, as it could lead to earlier diagnosis and better care. Oesophageal dilatation could be a therapeutic option for symptomatic stricture not relieved by optimized systemic therapy alone.

Background. - Autoimmune bullous diseases (AIBD) may cause chronic oral lesions that progress insidiously.Aims. - To provide recommendations for optimal oral-dental management of patients presenting AIBD with oral involvement.Patients and methods. - In the absence of scientific studies with high levels of proof, these recommendations have been drawn up at two meetings by a committee of experts on AIBD comprising 7 dermatologists, 1 stomatologist, 1 maxillofacial surgeon, 2 odontologists and 4 parodontologists.Results. - The oral lesions associated with AIBD may be classified into three grades of severity: severe (generalised erosive gingivitis affecting at least 30% of dental sites), moderate (localised erosive gingivitis affecting less than 30% of dental sites) and controlled (no erosive oral lesions). Good oral-dental hygiene suited to the severity of the oral lesions, must be practised continually by these patients so as to avoid the formation of dental plaque, which aggravates symptoms. Dental and parodontal care must be considered in accordance with the severity grade of the oral lesions: in severe cases, the dental plaque must be eliminated manually with a curette, but several types of care (descaling, treatment for tooth decay, non-urgent extractions, etc.) must be suspended until the grade of severity is moderate or until the disease is stabilised. (C) 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Les pemphigoïdes des muqueuses se définissent comme les maladies bulleuses auto-immunes (MBAI) sous-épithéliales à localisation muqueuse prédominante. Elles incluent les pemphigoïdes cicatricielles (PC), les dermatoses à IgA linéaires et les épidermolyses bulleuses acquises à prédominance muqueuse. Les lésions bulleuses peuvent engager le pronostic fonctionnel et/ou vital quand elles atteignent les yeux, le larynx ou l’œsophage. L’objectif était d’évaluer le taux de patients avec une PC qui avaient une évolution favorable 1 an après le diagnostic et de déterminer ses facteurs pronostiques. Une étude de cohorte historique a été menée à partir du dossier informatisé e-dbai du Centre de référence des maladies rares (CRMR) des MBAI. Les patients avec un diagnostic de PC vus pour la 1re fois au CRMR entre avril 2004 et avril 2014, et suivis au moins 1 an ont été inclus. Les données socio-démographiques, cliniques et immunologiques à la date du diagnostic ont été recueillies. Les critères de jugement de l’évolution étaient ceux de la conférence de consensus de 2015 : une évolution favorable est une rémission complète ou quasi-complète. Les facteurs pronostiques d’évolution favorable à 1 an ont été identifiés par régressions logistiques univariées et multivariée. Cent vingt et un patients (69 femmes, 52 hommes) ont été inclus, d’âge moyen 66 ± 13 ans. Le délai médian entre les 1ers symptômes et le diagnostic était de 411 jours. Au diagnostic, 54 (48 %) patients avaient une atteinte muqueuse sévère : ophtalmologique (23 avec un score de Tauber > IIIA), laryngée ou œsophagienne. Le taux d’évolution favorable à 1 an était de 56 %. L’analyse pronostique est donnée dans le tableau. Après ajustement, seuls l’atteinte muqueuse sévère et l’indice de masse corporelle (IMC, risque d’autant plus élevé que l’IMC est élevé) étaient statistiquement associés de manière significative à une absence d’évolution favorable à 1 an. Il s’agit de la 1re étude des facteurs pronostiques dans la PC, maladie rare dont l’incidence était de 70 cas/an en France en 1995. Nous avons montré sur une série de 121 patients, un taux d’évolution favorable à 1 an de 56 % et que l’atteinte muqueuse sévère et l’IMC élevé sont des facteurs associés à une évolution défavorable à 1 an du diagnostic. Le taux d’évolution favorable dans cette étude est inférieur à celui rapporté précédemment (71 %) dans une étude de morbidité sur 60 patients où le taux de patients ayant une forme sévère de la maladie au moment du diagnostic n’était que de 40 %. Des analyses complémentaires sont en cours sur un plus grand effectif de patients ainsi qu’en utilisant des modèles statistiques adaptés aux données longitudinales. L’atteinte muqueuse sévère et un IMC élevé au diagnostic de PC sont des facteurs associés à un mauvais pronostic à 1 an d’évolution. Leur présence au diagnostic devrait inciter à un traitement plus intensif.

Les PM sont des maladies bulleuses auto-immunes rares aux complications fibrosantes oculaires, ORL et œsophagiennes graves. Le traitement (Tt) des formes sévères repose sur les immuno-supresseurs (IS), la corticothérapie générale et les immunoglobulines polyvalentes, parfois mis en échec. Nous présentons une nouvelle série de patients afin d’évaluer si l’intérêt du rituximab (RTX), publié dans la littérature dans cette situation, se confirme. Étude rétrospective portant sur tous les nouveaux patients atteints de PM traités dans notre centre du 01/01/2009 au 31/12/2014, par RTX à la dose de 1 g à j1 et à j15 en cure d’attaque ou 1 g à j1 en cure d’entretien. Un Tt par dapsone et/ou salazopyrine était associé et les IS classiques arrêtés. On recueillait l’indication du Tt par RTX et le taux de patients en rémission complète (RC) ou quasi-complète (RQC) après les cures C1 et C2 de RTX, à 12 mois (M) de C1 et au terme du suivi, le taux de complications du Tt. Trente patients d’âge moyen 65 ans ont été inclus. L’indication du RTX était le non contrôle de l’atteinte oculaire (13/30), laryngée (6/30), œsophagienne (1/30), de plusieurs de ces atteintes graves (6/30) ou une atteinte moins sévère (bouche, peau, anus, vulve) mais réfractaire (4/30). Tous étaient en impasse thérapeutique : 22 en échec du cyclophosphamide (CyP), 2 du mycophénolate mofétil et 6 avaient une contre-indication au CyP. Deux patients ont été perdus de vue. Le délai médian de suivi des 28 autres a été de 30 mois (M) (7–76). Le taux de RC/RQC était de 36 % (10/28) après C1 et 68 % (19/28) après C2 dans un délai médian respectivement de 4,3 et 3,7 M. Des cures supplémentaires curatives ou d’entretien ont été effectuées pour 12 patients. Finalement, la RC/RQC était obtenue pour 22/28 patients (79 %) dont 15 (54 %) à m12 dans un délai médian de 9,7 M ; 11/28 (39 %) patients ont rechuté dans un délai médian de 7 M ; 2/28 (7 %) ont eu 1 effet indésirable grave : 1 neutropénie et 1 aggravation d’insuffisance cardiaque. Cette étude rétrospective portant sur une série de 30 patients atteints de PM sévère en impasse thérapeutique confirme les excellents résultats du RTX dans cette indication avec un taux de succès de 79 % (contre 84 % précédemment) et ce malgré l’utilisation de critères très stricts de succès thérapeutique conformes à la conférence de consensus. Le schéma thérapeutique optimal se précise puisque 86 % des RC/RQC sont obtenues après 2 cycles de RTX et l’utilisation plus systématique de cycles d’entretien chez les patients difficiles à contrôler semble diminuer le taux de rechute (39 % dans notre étude contre 64 % précédemment). Par ailleurs, l’arrêt systématique des IS semble diminuer nettement le risque de complications infectieuses. Le RTX est un Tt efficace et bien toléré des PM graves réfractaires. Sa place dans la stratégie thérapeutique est désormais à définir par un essai thérapeutique contrôlé versus CyP (Tt de référence).

Les lichens érosifs buccaux ont une évolution souvent chronique, avec des poussées inflammatoires douloureuses récidivantes dont le traitement de référence est consitué par les corticoïdes locaux. Cependant, il peut exister une cortico-dépendance ou une cortico-résistance. Une série de cas a suggéré que la rapamycine topique pouvait constituer une alternative thérapeutique. L'objectif de cet essai randomisé était de comparer deux stratégies thérapeutiques, rapamycine topique versus corticoïdes topiques (bétaméthasone, Diprolène®), sur la mise en rémission complète du lichen érosif buccal après 3 mois de traitement. Il s'agit d'un essai randomisé multicentrique, en groupes parallèles, en double insu. Les principaux critères d'inclusion étaient : patient âgé de 18 à 85 ans, ayant un lichen érosif buccal évoluant depuis au moins 6 semaines, dont la surface érosive était de plus de 1 cm2, avec confirmation histologique de lichen. Les patients étaient traités (deux applications par jour) pendant 3 mois, puis surveillés jusqu'à 6 mois. Le critère de jugement principal était la rémission complète (= disparition complète des érosions buccales) à M3. Les principaux critères secondaires étaient : la rémission complète à M6, la diminution des surfaces érosives (M3 et M6), la diminution de la douleur (M1, M2, M3), la tolérance du traitement, le passage systémique de la rapamycine (M1 et M3). Trente-neuf patients ont été inclus dans le groupe rapamycine et 36 patients dans le groupe bétaméthasone. La rémission complète à M3 était de 27,3 % (groupe rapamycine) vs 39,4 % (groupe bétaméthasone), odds ratio = 0,68 [0,24–1,89] (p = 0,46). À M6, la rémission complète était similaire dans les 2 groupes (autour de 25 %), mais la diminution des surfaces érosives était plus importante dans le groupe rapamycine (p = 0,04). La douleur était plus importante à M1, M2 et M3 dans le groupe rapamycine (p = 0,009). Les effets secondaires ont été locaux : la douleur à l'application était plus importante dans le groupe rapamycine (p = 0,02). La rapamycine a été détectée dans le sang d'un seul patient. La rapamycine topique n'est pas plus efficace que la bétaméthasone topique dans le traitement du lichen plan buccal érosif. La rapamycine est moins rapidement efficace que la bétaméthasone (M3), mais son efficacité se poursuit après l'arrêt du traitement (M6) avec une plus petite surface érosive. Aucun effet indésirable grave n'a été observé. La rapamycine topique semble avoir un intérêt dans le maintien de la réponse thérapeutique dans le lichen érosif buccal. Une association des deux traitements ou une stratégie thérapeutique séquentielle (corticoïdes locaux puis rapamycine topique) pourrait être envisagée.

Les sténoses laryngo-trachéales dans les pemphigoïdes des muqueuses (PM) sont mal connues. Nous rapportons une série de 11 cas de PM avec sténose laryngo-trachéale. Cette étude rétrospective porte sur les patients suivis pour une PM dans notre centre du 01/01/2005 au 30/06/2012. Tous les patients ayant des symptômes ORL et/ou une atteinte OPH sévère ont eu au moins une endoscopie nasolaryngée. Si une sténose laryngée/trachéale était notée, les cas étaient inclus dans l'étude. Onze cas (3 % de l'ensemble des PM) dont 4 épidermolyses bulleuses acquises (EBA) ont été inclus. Tous avaient une PM sévère caractérisée par ≥ 3 sites atteints (n = 10) et/ou 1 fibrose conjonctivale sévère (≥ stade IIIA de Foster ; n = 3) et/ou 1 atteinte œsophagienne (n = 3). Le délai moyen entre les diagnostics (dg) de PM et de sténose était de 5,8 ans. Lors de la dernière visite avant le dg de sténose, 3 patients étaient en rémission quasi complète, 1 contrôlé, 5 non contrôlés et 2 en rechute. Lors du dg de sténose, étaient notés des symptômes laryngés (n = 5, dyspnée/dysphonie : 4/4) et/ou ORL autres (n = 9) ou aucun symptôme (n = 2). Les traitements en cours étaient dapsone (n = 8), immunosuppresseurs classiques (n = 2) et rituximab (RTX) (dernière perfusion < 1 an) (n = 5). L'examen endoscopique montrait une sténose supra-glottique (n = 9), sous-glottique (1 EBA) et trachéale (1 EBA). Le scanner confirmait le dg clinique dans 8/11 cas (73 %). La longueur moyenne de la sténose était de 19,4 mm, son calibre réduit de 22 à 50 %. Les EFR montraient une altération des débits aériens expiratoires et inspiratoires dans 5/8 cas (62 %). Les modifications thérapeutiques ont été l'introduction du cyclophosphamide (n = 2) ou du RTX (n = 2) ou l'intensification du RTX (n = 4). Un patient a eu une trachéotomie et un autre des dilatations trachéales. Avec un recul moyen de 5,4 ans, sur des critères clinico-radiologiques et fonctionnels, les lésions se sont améliorées, stabilisées et aggravées dans 6, 2 et 3/11 cas. Il s'agit de la plus grande série de sténoses trachéo-laryngées dans les PM. Celles-ci sont très rares et surviennent tardivement au cours de PM sévères, notamment dans les EBA (36,4 % de notre série). Elles sont le plus souvent asymptomatiques (55 %) et supra-glottiques (82 %), inconstamment objectivées par le scanner (73 %) et les EFR (62 %). La majorité des cas est améliorée ou stabilisée par les traitements systémiques (72 % des cas). Ces résultats indiquent l'importance d'un suivi au long cours des PM sévères avec des examens ORL réguliers associés à un scanner et des EFR pour le dépistage et la surveillance des sténoses laryngo-trachéales, même en l'absence de signe clinique trachéo-laryngé. Le traitement systémique pourrait permettre d'éviter la trachéotomie.

Preserving large predators is important but challenging because these species are typically wide-ranging, select multiple habitats at different scales and often present spatial or habitat separation between the breeder and floater sectors of a population. In addition, most of our knowledge on raptor floaters’ habitat requirements comes from large solitary species, whose floaters often occupy temporary settlement areas spatially separate from breeding locations. Here, we examine space and habitat use by a loosely colonial, wetland-dependent raptor, the Black kite (Milvus migrans), in a population where floaters co-exist with territory holders, enabling a direct comparison of their habitat preferences. The study was conducted in Doñana National Park (South-Western Spain), a seasonally drying marshland currently surrounded by intensive agriculture and rice-fields. Intensive radio-tracking revealed that breeders and floaters selected and avoided the same habitats despite a radical, four-to-eight fold difference in their home-range dimensions: all kites over-selected open habitats suitable for their aerial foraging modes and avoided woodland and farmland. These results suggest a continuum of raptor population structures ranging from solitary species whose floaters select different habitats than breeders and are concentrated in spatially separate settlement areas, to colonial and semi-social species whose floaters fully coexist with breeders with shared habitat preferences. Both extremes of this continuum will pose challenges for conservation management. In solitary species, special conservation efforts may be required to identify and manage temporary settlement areas, while in gregarious species, the larger ranges of floaters may expose them to different threats than breeders, whose occurrence and consequences may be subtle to identify.

BACKGROUND:Mucous membrane pemphigoid (MMP) still represents a potentially life- and sight-threatening disease. Immunosuppressants, such as cyclophosphamide (CYC), are indicated for patients with severe and/or refractory MMP.OBJECTIVES:To evaluate the efficacy and safety of daily oral CYC without corticosteroids as therapy for severe MMP.METHODS:Thirteen patients with severe refractory MMP, who received oral CYC at an initial dose of 2 mg kg(-1) without corticosteroids, were retained. Previous treatments, for example dapsone, sulfasalazine or topical agents, were maintained during CYC treatment. Initial clinical severity and response to treatment were assessed by scoring. CYC was stopped after complete remission (CR), or when MMP progressed or lymphopenia (< 0·7 × 10(9) cells L(-1) ) occurred.RESULTS:After 52 weeks of CYC treatment, the overall response rate was 69% (9/13 patients) with a median time to disease control of 8 weeks (range 4-52 weeks). Seven patients (54%) entered CR with a median time to CR of 24 weeks (range 16-52 weeks), all remaining in CR at week 52. The mean duration of CYC administration was 12 weeks (range 2-52 weeks). The most common side effect was lymphopenia (10/13 patients), which led to CYC withdrawal for six patients. No sepsis was observed.CONCLUSIONS:CYC without corticosteroids had rapid efficacy in patients with severe refractory MMP and was safe.

Un état dentaire défectueux est très souvent constaté chez les patients hémodialysés du fait d'une fréquente mauvaise hygiène buccodentaire et, en plus des facteurs de risque traditionnels, des conséquences de l'urémie chronique et de son traitement. Or, chez ces patients immunodéprimés, les lésions buccodentaires représentent un risque réel de complications septiques. Certains travaux font en outre état de la prévalence de l'inflammation et de la dénutrition liées à l'état dentaire avec un risque potentiel d'athérosclérose. Afin d'éviter tous ces effets néfastes et de retrouver un état buccodentaire sain, il faut convaincre les patients de le faire régulièrement évaluer et de faire corriger, voire éliminer, toutes les sources potentielles d'infection ou d'autres complications. Pour assurer la prise en charge la meilleure, une étroite collaboration doit être établie avec les dentistes qui doivent être sensibilisés à la complexité de tels patients : existence d'une immunodépression liée à l'état urémique et parfois à un traitement associé ; importance d'une antibiothérapie prophylactique entourant les soins dentaires ; prise en compte appropriée de l'hémostase ; utilisation adaptée de certaines médications. Pour illustrer ce propos, nous évoquons une étude réalisée chez 96 hémodialysés à partir de l'analyse d'un cliché panoramique dentaire et d'un questionnaire sur leurs plaintes fonctionnelles puis nous détaillons notre prise en charge de ces patients et notre collaboration avec leurs dentistes.Bad dental status is very often observed in hemodialyzed patients due to the fact of a frequent poor oral hygiene and, in addition of the traditional risk factors, the consequences of uraemic state and its treatment. However , among such immunodepressed patients, oral and dental lesions represent a risk of septic complications. Moreover some works point out the prevalence of inflammation and denutrition due to dental lesions in the uraemic population, with potential atherosclerosis. Therefore, in order to anticipate all these adverse effects and to restore their mouth to health, patients have to be encouraged to have regularly a full dental evaluation and correction if not elimination of all potential sources of infection and other complications. To ensure the best treatment, a close collaboration has to be established with dental practitioners who must be aware and convinced of the complexity of such patients: immunodepression due to uraemic state and sometimes to drug therapy; importance of prophylactic antibiotic therapy surrounding dental cares; cautions to hemostasis circumstances; adjusted use of some medications. To illustrate this matter, we report here a study involving 96 hemodialyzed patients who were investigated by panoramic radiography and clinical cross- examination about their dental complaints and habits. We then expose our practices and detail our collaboration with their dentists in establishing a plan of dental treatment.

Las aftas son ulceraciones mucosas, dolorosas, que por lo general se observan en la boca y más rara vez en la región genital. Pueden aparecer aisladas y ser ocasionales o bien ser múltiples y recidivantes; este segundo caso define una aftosis. El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración física, completada, si es necesario, por la exclusión de los diagnósticos diferenciales, que son numerosos y agrupan trastornos de cualquier origen (infeccioso, farmacológico, neoplásico, autoinmunitario, traumático, etc.). Se manifiestan por una ampolla (o vesículas) o por una úlcera (o erosiones). Existe una predisposición familiar; diversos factores alimentarios, infecciosos, farmacológicos, etc. pueden desencadenar los episodios. La aftosis está asociada a trastornos gastrointestinales (enfermedad celíaca, rectocolitis ulcerohemorrágica y enfermedad de Crohn), deficiencias nutricionales (hierro, folatos, vitaminas, zinc, etc.), alteraciones inmunitarias (infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida, neutropenias). La enfermedad de Behçet es una afección inflamatoria, crónica y recidivante, cuya principal expresión es la aftosis bipolar recidivante. El tratamiento de las aftas es sintomático. Los tratamientos locales (anestésicos, corticoides locales y sucralfato) se utilizan de primera intención. En caso de aftosis, se asocia un tratamiento sistémico (colchicina). La talidomida, sumamente eficaz, se reserva a las aftosis graves, debido a sus efectos secundarios.

Background. The severity of cicatricial pemphigoid (CP) varies. First-intent treatment of mild or moderate cases is dapsone. in life or sight-threatening cases, intravenous cyclophosphamide pulses are efficient but may have digestive side effects and imply repeated hospitalizations. Mycophenolate mofetil (MMF) is an oral and well tolerated immunosuppressant agent which has proved its efficacy in pemphigus and some bullous pemphigoid. In CID, encouraging case reports have been previously published. We report herein a retrospective study about 14 patients who have received MMF since 2000.Patients and methods. There were 5 men and 9 women, with a mean age of 69 years. MMF was introduced in 3 different clinical situations: immediately in relay to cyclophosphamide in 7 patients with severe CP (group 1); in case of a mild-severe relapse at distance from with dranal of cyclophosphamide in 3 patients (group 11); as first-intent immunosuppressant agent in 4 patients whose disease was not under control with high-dose dapsone, but not life- or sight-threatening (group 111). In all these patients, the disease was invalidating and not controlled by dapsone +/- sulfasalazine, but did not threaten life or sight. The aim was to achieve satisfying control of the disease with an oral and well tolerated immunosuppressant agent, and to maintain good quality of life. The dose of MMF was 1.5 or 2 g per day. The criteria of MMF efficacy was the healing of previous lesions and the absence of new progressive lesions.Results. MMF was efficient in obtaining or maintaining a good control of the disease in 10/14 patients, as long as the underlying treatment with dapsone (2 mg/kg/d) was maintained. In 7/10 cases, it was possible to decrease the dapsone dose in order to improve hematological tolerance. In the 3 other cases, a relapse occurred when the dose of dapsone was decreased. M M F was inefficient in controling the disease in 4/14 patients (29 p. loo). Clinical and biological tolerance of MMF was good in 13/14 patients.Discussion. In this series, MMF was proposed to heterogenous patients, who presented at that time a mild-moderate disease and for whom we wanted in improve the quality of life. MMF seems to be an interesting drug, capable of obtaining or maintaining satisfactory control of the disease and permitting the decrease of dapsone doses in some mild-severe CP. However MMF must not replace cyclophosphamide in severe sight or life-threatening forms of CID.

BACKGROUND:The severity of cicatricial pemphigoid (CP) varies. First-intent treatment of mild or moderate cases is dapsone. In life or sight-threatening cases, intravenous cyclophosphamide pulses are efficient but may have digestive side effects and imply repeated hospitalizations. Mycophenolate mofetil (MMF) is an oral and well tolerated immunosuppressant agent which has proved its efficacy in pemphigus and some bullous pemphigoid. In CP, encouraging case reports have been previously published. We report herein a retrospective study about 14 patients who have received MMF since 2000.PATIENTS AND METHODS:There were 5 men and 9 women, with a mean age of 69 years. MMF was introduced in 3 different clinical situations: immediately in relay to cyclophosphamide in 7 patients with severe CP (group I); in case of a mild-severe relapse at distance from with dranal of cyclophosphamide in 3 patients (group II); as first-intent immunosuppressant agent in 4 patients whose disease was not under control with high-dose dapsone, but not life - or sight-threatening (group III). In all these patients, the disease was invalidating and not controlled by dapsone +/- sulfasalazine, but did not threaten life or sight. The aim was to achieve satisfying control of the disease with an oral and well tolerated immunosuppressant agent, and to maintain good quality of life. The dose of MMF was 1.5 or 2 g per day. The criteria of MMF efficacy was the healing of previous lesions and the absence of new progressive lesions.RESULTS:MMF was efficient in obtaining or maintaining a good control of the disease in 10/14 patients, as long as the underlying treatment with dapsone (2 mg/kg/d) was maintained. In 7/10 cases, it was possible to decrease the dapsone dose in order to improve hematological tolerance. In the 3 other cases, a relapse occurred when the dose of dapsone was decreased. MMF was inefficient in controling the disease in 4/14 patients (29 p. 100). Clinical and biological tolerance of MMF was good in 13/14 patients.DISCUSSION:In this series, MMF was proposed to heterogenous patients, who presented at that time a mild-moderate disease and for whom we wanted in improve the quality of life. MMF seems to be an interesting drug, capable of obtaining or maintaining satisfactory control of the disease and permitting the decrease of dapsone doses in some mild-severe CP. However MMF must not replace cyclophosphamide in severe sight or life-threatening forms of CP.