Las diarreas agudas, muy frecuentes y benignas en los países desarrollados, siguen siendo una causa persistente de mortalidad importante en los países pobres; son de origen vírico en la mayoría de los casos. Su gravedad puede estar relacionada con la deshidratación (diarreas hidroelectrolíticas), la sepsis, el substrato o, en raras ocasiones, con lesiones intestinales graves. Es necesario el ingreso hospitalario en caso de deshidratación grave, sepsis, substrato frágil o imposibilidad de rehidratación oral. Solo es necesario realizar pruebas complementarias (incluido un análisis microbiológico de las heces) en caso de síndrome disentérico, signos de gravedad, administración reciente de antibióticos, terreno frágil, casos agrupados y persistencia de los síntomas después del tercer día. En los demás casos, basta con una hidratación oral asociada a un tratamiento sintomático mínimo. Son posibles otras causas no infecciosas de diarrea aguda, en particular de origen farmacológico.
Los tratamientos oncológicos específicos tienen como objetivo lograr un control óptimo de las lesiones tumorales o prevenir una recidiva posterior, y constituyen la base del tratamiento de los pacientes con cáncer, junto con los cuidados oncológicos de apoyo, cuyo fin es mejorar el control de los síntomas y mitigar los efectos del cáncer. Los tratamientos se adaptan en función de la situación clínica del paciente y del estadio de la enfermedad. El objetivo de si el tratamiento es curativo o no es un aspecto fundamental a la hora de definir las estrategias y en las conversaciones con el paciente. Las propuestas terapéuticas deben elaborarse obligatoriamente en el marco de una reunión de consulta multidisciplinaria, una de las etapas clave en la organización de la atención oncológica.
El tratamiento de los pacientes con linfoma de Hodgkin ha experimentado en los últimos años importantes avances terapéuticos, basados en la inmunoterapia. El pronóstico, que ya era favorable en comparación con los linfomas no Hodgkin, ha mejorado especialmente en el caso de los pacientes que han sufrido una recaída. Estos avances terapéuticos permiten hoy en día curar entre el 80 % y el 90 % de los pacientes. Este linfoma, frecuente en pacientes jóvenes, requiere tener en cuenta los efectos adversos de los tratamientos, tanto a corto como a largo plazo. El tratamiento de los pacientes de edad avanzada también está experimentando una rápida evolución, gracias a estos nuevos medicamentos, más eficaces y menos tóxicos que la quimioterapia convencional. El objetivo actual es disminuir la exposición a tratamientos tóxicos para los pacientes que tienen una enfermedad quimiosensible, pero reforzar los tratamientos de las enfermedades agresivas. La tomografía por emisión de positrones desempeña un papel fundamental en la evaluación de la respuesta y la quimiosensibilidad del linfoma. Los protocolos terapéuticos que utilizan los nuevos medicamentos también permiten alcanzar este objetivo. No obstante, la identificación del pronóstico de la enfermedad en el momento del diagnóstico sigue siendo un reto a la hora de mejorar la evaluación del riesgo de recaída y predecir las posibilidades de respuesta a los nuevos tratamientos.
La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía más frecuente en los países occidentales. Las dos causas principales son la EA degenerativa y la válvula aórtica bicúspide. La evaluación de la EA se basa en la ecografía. La EA se considera marcada cuando la velocidad máxima es superior a 4 m/s, el gradiente medio es superior a 40 mmHg y/o el área valvular aórtica es inferior a 1 cm2. En los casos difíciles, la gravedad de la EA puede evaluarse midiendo la puntuación de calcio mediante tomografía computarizada (> 2000 y 1200 unidades arbitrarias en hombres y mujeres, respectivamente). Es necesario realizar una prueba de esfuerzo para detectar a los falsos asintomáticos. No existe ningún tratamiento médico que permita ralentizar o detener la progresión de la EA. El único tratamiento curativo es el reemplazo valvular (quirúrgico o mediante cateterismo), recomendado en caso de síntomas, alteración de la función contráctil del miocardio, EA muy marcada, calcificaciones graves y progresión rápida de la EA. El reemplazo valvular por cateterismo se ha ido imponiendo progresivamente como tratamiento de primera línea, especialmente en personas mayores. Si no se corrige la valvulopatía, el pronóstico es desfavorable. En los pacientes que presentan una estenosis aórtica marcada asintomática, actualmente se recomienda un control regular (cada 6 meses).
La diabetes tipo 1 (DT1) es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por la destrucción progresiva de las células β pancreáticas, lo que provoca una falta absoluta de insulina y una dependencia vital del tratamiento con insulina. A pesar de los recientes avances terapéuticos —análogos de la insulina, la monitorización continua de la glucosa (CGM), las bombas de insulina y los sistemas automatizados de administración de insulina—, sigue siendo difícil alcanzar un control glucémico óptimo en una proporción importante de pacientes. La descompensación glucémica de la DT1 es el resultado de una compleja interacción entre factores fisiopatológicos (pérdida de secreción endógena, defecto contrarregulador, resistencia a la insulina fluctuante, situaciones particulares como la pubertad, el embarazo o la insuficiencia renal terminal), factores terapéuticos (elección de las insulinas, uso incorrecto de la tecnología, defectos en los catéteres), comportamientos individuales (control de las comidas, adaptación a la actividad física, adherencia al tratamiento) y factores psicosociales (trastornos de la conducta alimentaria, depresión, estrés, precariedad). Las innovaciones tecnológicas han permitido mejorar la variabilidad glucémica, aumentar el tiempo dentro del rango (TIR) y reducir el riesgo de hipoglucemia, pero su eficacia depende de la adhesión al tratamiento y de la formación del paciente. Para lograr un manejo óptimo es necesario adoptar un enfoque integrado que combine la evaluación metabólica, la adaptación individualizada de los tratamientos y el apoyo educativo y psicológico. Este enfoque personalizado, centrado en comprender las causas de la descompensación y en el ajuste dinámico de las herramientas terapéuticas, es la clave para lograr un control glucémico duradero, una prevención eficaz de las complicaciones y una mejora de la calidad de vida de las personas que viven con diabetes tipo 1.
Las quemaduras superficiales constituyen la mayoría de las quemaduras que se observan en la práctica clínica y representan un problema frecuente de salud pública. Incluyen las quemaduras de primer grado y de segundo grado superficial, que se caracterizan por la posibilidad de cicatrización espontánea en menos de tres semanas, sin necesidad de un injerto cutáneo y con un riesgo limitado de secuelas. Su etiología está marcada por las quemaduras térmicas domésticas, que afectan especialmente a los niños pequeños y a las personas mayores. La quemadura es un proceso dinámico: una lesión que inicialmente es superficial puede profundizarse en los días posteriores debido a mecanismos inflamatorios, isquémicos y apoptóticos. La evaluación inicial se basa en el análisis conjunto de la profundidad y la superficie cutánea quemada, elementos determinantes para la orientación y el tratamiento. El tratamiento de las quemaduras superficiales suele ser ambulatorio y estandarizado: enfriamiento precoz, cuidados locales, vendajes adecuados y analgesia apropiada. Es imprescindible realizar un seguimiento clínico periódico para detectar cualquier empeoramiento local o una sobreinfección, situaciones que justifiquen la consulta con un especialista. A falta de una infección documentada, no se recomienda ningún tratamiento antibiótico sistemático. Es fundamental que los profesionales no especialistas reciban una formación mínima para optimizar la atención y el pronóstico funcional de los pacientes.
La cirugía bariátrica sigue siendo, en la actualidad, el tratamiento más eficaz a largo plazo para la obesidad grave y sus comorbilidades. A pesar del descenso registrado en los últimos años, Francia sigue siendo uno de los países en los que se realizan más intervenciones. Las últimas recomendaciones de la Alta Autoridad de Salud (2024) insisten en la necesidad de enmarcar la cirugía en un proceso de preparación multidisciplinario y un seguimiento a largo plazo, con el fin de limitar las complicaciones, especialmente digestivas, nutricionales y psicológicas, así como el riesgo de recuperación del peso y de reaparición de comorbilidades, que no es desdeñable. Uno de los principales problemas sigue siendo la tasa de pacientes que se pierden de vista, que ronda el 50 % al cabo de unos años. La organización de la atención de la obesidad por parte de los centros especializados tiene como objetivo reducir estos casos de pacientes perdidos en el seguimiento mediante la organización de itinerarios asistenciales entre la atención primaria y la hospitalaria, situando al médico de cabecera en el centro de la atención de Salud. Aún no se puede afirmar si las alternativas farmacológicas, como los análogos de los péptidos digestivos, sustituirán a la cirugía bariátrica, pero son costosos y deben tomarse de por vida. Por lo tanto, es imprescindible seguir evaluando las prácticas relacionadas con la cirugía bariátrica, con el fin de limitar sus inconvenientes y maximizar sus beneficios.
Los trastornos de la personalidad constituyen un reto para la salud pública y afectan a todos los grupos demográficos y socioprofesionales, con una prevalencia superior al 10%. Su clasificación evoluciona con el tiempo y se adapta a los cambios socioculturales. Es importante detectarlos y diagnosticarlos, ya que estos trastornos afectan al conjunto de la vida relacional del individuo. El objetivo de este artículo consiste en presentar las últimas clasificaciones de los trastornos de la personalidad, su riesgo evolutivo y el tratamiento más adecuado. Este tratamiento se basa principalmente en la psicoterapia individual y/o grupal y requiere en ocasiones un reconocimiento en el ámbito de la discapacidad.
El incidentaloma suprarrenal es una masa suprarrenal que se descubre de forma fortuita en una prueba de imagen. En la mayoría de los casos, se trata de lesiones benignas: adenomas, que pueden ser secretores o, con mayor frecuencia, no secretores, feocromocitomas, y, con menor frecuencia, adenoma de Conn. En algunos casos, puede tratarse de lesiones malignas (carcinoma corticosuprarrenal o metástasis de un tumor primario). También podría tratarse de una masa no suprarrenal. Ante cualquier incidentaloma, las dos preguntas fundamentales son: ¿la lesión es benigna o maligna?. ¿Y es secretora o no funcional? Para responder a estas preguntas, es necesario realizar un estudio completo (radiológico y biológico/hormonal). El estudio de imagen incluye, ante todo, una tomografía computarizada (TC) sin y con medio de contraste que, en ocasiones, se completa con una resonancia magnética y/o una tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodesoxiglucosa, acoplada a la TC. El estudio hormonal incluye la determinación de los derivados metoxilados en orina para descartar un feocromocitoma, una prueba de frenado rápido con 1 mg de dexametasona para descartar un hipercortisolismo y, en caso de hipertensión arterial o hipopotasemia, la determinación de los niveles de aldosterona y renina, para descartar el adenoma de Conn. En el caso de un adenoma benigno típico no secretor, suele proponerse un simple seguimiento. En caso de adenoma cortisólico o feocromocitoma, existe indicación quirúrgica. Una masa sospechosa de cáncer suprarrenal requiere extirpación quirúrgica.
Se debe sospechar una anemia hemolítica en un paciente que presente un síndrome anémico asociado a ictericia y/o esplenomegalia. La hemólisis se confirma por el carácter regenerativo de la anemia y el aumento de la bilirrubina libre y de las lactato deshidrogenasas plasmáticas, asociado a un nivel bajo o indetectable de haptoglobina sérica. El proceso de diagnóstico ante una anemia hemolítica en la que se ha descartado una causa inmunitaria sigue una estrategia rigurosa. El análisis del contexto puede apuntar de inmediato a una causa tóxica, séptica o a la malaria. En caso de hemólisis aguda, también hay que considerar la posibilidad de una hemólisis tóxica por medicamentos. Puede producirse bien como consecuencia de un déficit enzimático preexistente o de una hemoglobina inestable subyacente, bien sin que exista ninguna anomalía genética en los eritrocitos. La anamnesis es fundamental para detectar la toma de medicamentos oxidantes que puedan provocar hemólisis en una persona con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Una vez superado el episodio hemolítico, se debe realizar una prueba para detectar una anomalía en una enzima de la vía de las pentosas o una inestabilidad de la hemoglobina. Se debe considerar la posibilidad de una hemólisis mecánica en caso de trombocitopenia y confirmarla mediante la presencia de esquizocitos. Fuera de un contexto agudo, el diagnóstico etiológico se basa en el frotis de sangre, que puede aportar indicaciones importantes. Si el resultado del frotis sanguíneo es normal, la anamnesis puede, en efecto, apuntar a una anomalía constitucional en caso de antecedentes personales de episodios de ictericia, esplenomegalia o esplenectomía. En esta fase, en función de la orientación clínica, se recomienda realizar pruebas para detectar esferocitosis mediante citometría o ectacitometría, hemoglobinuria paroxística nocturna mediante citometría de flujo y la determinación de las enzimas eritrocíticas.
Más del 90% de los pacientes con cardiopatías congénitas (CC) llegan a la edad adulta. Esta población en aumento requiere un seguimiento especializado. Las CC se clasifican en tres niveles de complejidad: simples (comunicación interauricular [CIA], comunicación interventricular, conducto arterioso persistente), moderadas (coartación de la aorta, tetralogía de Fallot operada) y graves (corazón univentricular paliado o no mediante circulación de Fontan). Algunas cardiopatías simples o moderadas, como la CIA o la coartación aórtica, pueden permanecer asintomáticas durante mucho tiempo y tratarse con una única corrección percutánea en la edad adulta. Las formas de moderadas a graves, como la tetralogía de Fallot corregida, la transposición de los grandes vasos y la circulación de Fontan, requieren un tratamiento activo durante la infancia y, posteriormente, un seguimiento multidisciplinario especializado para prevenir y el tratar las complicaciones tardías (arritmias, disfunción ventricular, complicaciones sistémicas, etc.). La prevención (endocarditis, trombosis), la planificación del embarazo y la adaptación de las actividades físicas y profesionales son esenciales. La coordinación entre los centros expertos y los cardiólogos es primordial para garantizar una atención óptima a lo largo de toda la vida.
Las urgencias psiquiátricas constituyen un conjunto de cuadros variados y frecuentes. Todo profesional puede enfrentarse a ellas, debiendo ser capaz de identificarlas y saber qué hacer. Se exponen las diferentes presentaciones clínicas, junto con la epidemiología y las bases para su manejo. Con frecuencia, éste requiere el asesoramiento de un especialista en urgencias y se organiza a través de los servicios de atención a las urgencias (SAU). En urgencias, los trastornos psiquiátricos constituyen alrededor del 20% de las visitas y las dificultades del sistema de atención psiquiátrica antes y después de esta consulta hacen que las urgencias sean a menudo el primer recurso de atención. La evaluación somática es indispensable y la colaboración entre especialistas somáticos y psiquiatras es primordial. Existen varios tipos de asistencia tras una atención urgente, tanto ambulatoria como hospitalaria. Numerosos dispositivos permiten realizar las mejores derivaciones posibles, pero la oferta asistencial suele ser muy desigual en el territorio, ya que también depende de los recursos disponibles en cada sector. No debe omitirse la evaluación del consentimiento del paciente para recibir asistencia y, en el caso de un trastorno grave, debe considerarse la asistencia sin consentimiento dentro de un marco legal bien definido.
La exploración y el diagnóstico de las cefaleas requieren una anamnesis rigurosa, que permite muy a menudo por sí solo orientar hacia la causa primaria o secundaria de la cefalea. En este artículo, se detallan los elementos clave de la orientación diagnóstica y el papel de las exploraciones complementarias. Se proponen un diagrama de decisiones y una síntesis de los distintos contextos diagnósticos de las cefaleas.
La hipercalcemia es una anomalía de laboratorio frecuente, ya que afecta a entre el 1% y el 3% de la población general. Aunque a menudo causa pocos síntomas, sus complicaciones agudas (potencialmente mortales) y crónicas (en particular renales) justifican su atención diagnóstica y terapéutica. Por lo tanto, la determinación de la concentración de hormona paratiroidea es una etapa indispensable para identificar el origen paratiroideo o extraparatiroideo de la hipercalcemia. El hiperparatiroidismo primario y el cáncer son las principales causas de hipercalcemia. Además del tratamiento etiológico, el tratamiento sintomático consiste en reducir la entrada de calcio en el líquido extracelular y aumentar su eliminación renal.
En sujetos con alto riesgo metabólico de desarrollar diabetes de tipo 2 (DT2) (intolerancia a la glucosa), los estudios clínicos muestran con un alto nivel de evidencia que la actividad física (AF) es una estrategia de prevención esencial. Reduce la incidencia de la DT2 en un 50-70% y también ayuda a limitar el riesgo cardiovascular. Un estilo de vida excesivamente sedentario (permanecer sentado durante mucho tiempo) parece ser un factor de riesgo independiente, incluso en presencia de un cierto nivel de actividad física. En sujetos con DT2, los beneficios del ejercicio van más allá de la mejora de la sensibilidad a la insulina y el control glucémico. Tiene un efecto positivo sobre el perfil lipídico, la presión arterial y las comorbilidades asociadas, al tiempo que mejora la calidad de vida. Estos efectos se observan independientemente del tipo de ejercicio practicado: resistencia, fortalecimiento muscular o una combinación de ambos. Es importante señalar que muchas de estas mejoras se producen incluso en ausencia de una pérdida de peso significativa. Dado que la mayoría de los pacientes tienen un bajo nivel de actividad física diaria y están físicamente desacondicionados, la prescripción de actividad física debe ser individualizada, adaptada y progresiva. Además, los efectos beneficiosos de la actividad física son transitorios si no se mantienen, lo que subraya la importancia de la regularidad y de mantener un estilo de vida activo a largo plazo. La promoción sostenible de la actividad física entre los pacientes diabéticos se basa en un enfoque coordinado en el que participan profesionales sanitarios, apoyo social y familiar, asistencia de asociaciones o redes de pacientes y programas de educación terapéutica para ayudar a los pacientes a adquirir las habilidades que necesitan para gestionar su diabetes de forma independiente. Un seguimiento periódico refuerza esta dinámica.
La parálisis facial es un síntoma que puede revelar diversas patologías. Una anamnesis cuidadosa y un examen clínico pueden llevar a la decisión de realizar pruebas complementarias y orientar el tratamiento.
Los trastornos de ansiedad figuran entre los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población general, con una prevalencia total de alrededor del 10%. Además de los estados de ansiedad aguda, existen cinco diagnósticos principales de trastornos de ansiedad crónica: fobias (específicas, sociales y agorafobia), trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada. La ansiedad excesiva está presente en cada uno de estos síndromes, pero el diagnóstico específico se basa en características semiológicas como el objeto del miedo, sus mecanismos y las estrategias utilizadas para controlarlo. La intensidad de los síntomas varía de una categoría a otra y de un sujeto a otro, pero algunas formas de trastornos de ansiedad pueden ser extremadamente graves e incapacitantes, sobre todo en determinadas fobias. Las complicaciones y comorbilidades, como la depresión y la adicción, también contribuyen a la gravedad de estas patologías, que deben detectarse, sobre todo en los jóvenes, para poder tratarlas eficazmente. Las estrategias terapéuticas que han demostrado ser eficaces en los trastornos de ansiedad son principalmente las terapias conductuales y cognitivas y determinados antidepresivos serotoninérgicos.
El alotrasplante de células madre hematopoyéticas es el único tratamiento potencialmente curativo de muchas neoplasias hematológicas, enfermedades congénitas y aplasias de médula ósea. Las complicaciones inherentes al procedimiento de aloinjerto (enfermedad de injerto contra huésped e inmunosupresión en particular) han sido objeto de considerables avances en los últimos años, reduciendo la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el tratamiento. El manejo del paciente sometido a un trasplante alogénico se centra en la prevención, la detección y el tratamiento precoz de estas complicaciones. Después de 2 años, el riesgo de recaída disminuye, y la frecuencia del seguimiento dependerá de la existencia de la enfermedad de injerto contra huésped y de la reconstitución inmunitaria. Se recomienda un seguimiento de por vida por parte de un hematólogo especialista en trasplantes para detectar complicaciones tardías relacionadas con el trasplante.
La enfermedad de Crohn se caracteriza por una inflamación focal del tubo digestivo, que suele evolucionar de forma crónica y fluctuante, alternando episodios agudos y de remisión. Se desconoce su causa, pero se ha establecido la existencia de una disbiosis intestinal asociada a una respuesta inmunitaria inapropiada en personas con una predisposición genética. Puede afectar a todos los segmentos del tubo digestivo, siendo más frecuente la afectación del íleon terminal y del colon. Suele comenzar en adultos jóvenes y plantea un problema de salud pública por su prevalencia, cronicidad y gravedad potencial. Expone poco a un riesgo vital, pero la calidad de vida puede verse gravemente afectada. El tabaquismo constituye un factor agravante y es vital conseguir su abandono. Dentro de los tratamientos médicos destacan los inmunomoduladores, las terapias biológicas y un número creciente de terapias avanzadas innovadoras. Los objetivos terapéuticos incluyen, lograr una remisión clínica así como una cicatrización mucosa para reducir las complicaciones y la aparición de lesiones irreversibles que pueden conducir a una discapacidad permanente. El manejo de la enfermedad y de los tratamientos requiere una buena coordinación entre los distintos profesionales sanitarios y la educación del paciente.
