"Outcomes of Therapeutic Bronchoscopy in Malignant Airway Obstruction Causing Acute Respiratory Failure." Annals of the American Thoracic Society, 21(5), pp. 833–837

Le SARS-CoV-2, agent causal de l'infection virale COVID-19, est responsable d'une atteinte respiratoire potentiellement sévère et létale. Les complications infectieuses pulmonaires, grevant son pronostic, restent incomplètement connues. Notre étude, observationnelle, rétrospective, incluait tous les lavages bronchoalvéolaires réalisés entre le 1er septembre 2020 et le 31 mai 2021 inclus, par une équipe dédiée d'endoscopie respiratoire, chez des patients sous ventilation mécanique invasive (VMI) pour une infection sévère à SARS-CoV-2. On séparait les LBA en hyper-précoces (< 48 h 00 d'intubation), précoces (2 à 5 jours d'intubation), et tardifs (> 5 jours d'intubation). En accord avec les définitions CDC et ERS, on distinguait les co-infections (< 48 heures de VMI et < 48 heures du début des symptômes de COVID-19), les surinfections (< 48 heures de VMI et ≥ 48 heures du début des symptômes) ; les infections du tractus respiratoire inférieur associée à la ventilation mécanique (ITRI-AVM) précoces (≥ 48 heures et < 5 jours de VMI) ; et tardives (≥ 5 jours de VMI). Au total, 258 LBA ont été analysés, chez 195 patients. Tous les patients étaient à plus de 48 heures du début des symptômes au moment de leur LBA (pas de co-infection). Une surinfection bactérienne était retrouvée chez 11/85 patients ayant un LBA hyper-précoce (12,9 %), le plus souvent (8/11) chez les patients immunodéprimés et avec antécédents respiratoires ; dans 50 % des cas à P. aeruginosa ou S. pneumoniae. Au total, 168 LBA ont recherché une ITRI-AVM, chez 135 patients : 28 LBA précoces ; 140 LBA tardifs. Au total, 42 ITRI-AVM ont été retrouvées chez 40 patients (29,6 %), soit 25 % des LBA précoces et tardifs : 6 ITRI-AVM précoces chez 6 patients et 36 ITRI-AVM tardives, chez 34 patients; dont 28 % à P. aeruginosa. Une aspergillose pulmonaire « probable » associée au COVID-19 était retrouvée chez 15 (7,8 %) patients selon les critères ECMM/ISHAM, associée à une augmentation de la mortalité. Soixante-quinze LBA (29,3 %) ont retrouvé des levures, principalement C. albicans. Au total, 155 LBA (69,2 %) présentaient au moins une PCR positive à Herpesviridae, chez 70,1 % des patients. Dans 95,6 % des cas, les formules anatomopathologiques étaient neutrophiliques ou panachées. Aucune hémorragie intra-alvéolaire n'a été retrouvée. Les surinfections bactériennes et aspergillaires apparaissent peu fréquentes, notamment en absence de terrain favorisant, mais doivent être recherchées au moindre doute devant l'impact thérapeutique. A contrario, les infections du tractus respiratoire inférieur associées à la ventilation mécanique sont fréquemment retrouvées, en particulier au-delà de 5 jours de ventilation invasive. Levures en culture et PCR virales sont fréquentes, mais de signification incertaine. L'analyse anatomopathologique, très demandeuse de matériel, apparaît sans impact sur la prise en charge.

La ponction transthoracique (PTT) échoguidée permet d’obtenir le diagnostic de lésions pulmonaires périphériques ou médiastinales à contact pleural, mais cette technique reste sous-utilisée malgré son ancienneté [1]. De même que la ponction sous scanner, les nouvelles techniques bronchoscopiques comme la mini-sonde ou les cryobiopsies permettent également d’obtenir un diagnostic dans ce type de lésions. Néanmoins, ces techniques présentent des coûts financiers importants, notamment en consommables (kit de minisonde, cryosonde à usage unique) ou en termes d’immobilisation du scanner thoracique. Dans ce contexte, la PTT échoguidée représente une alternative intéressante à ces techniques. Les données des PTT échoguidées ont été recueillies prospectivement de mai 2016 à août 2022. Les repérages étaient réalisés soit avec une sonde d’échographie portable hybride sans fil C5PL (LSO Medical), soit avec un échographe Samsung HS40. Les aiguilles à ponction utilisées étaient des Temno évolution (18 G × 15 cm/17 G × 10 cm, Merit medical). Les ponctions ont été réalisées sans guidage en temps réel de l’aiguille après repérage échographique initial évaluant la profondeur de ponction. Vingt-deux patients âgés de 44 à 86 ans ont eu une PTT. Le diagnostic a été confirmé chez 19 patients, avec une sensibilité de 86 % : 7 adénocarcinomes d’origine pulmonaire, 4 carcinomes épidermoïdes, 1 carcinome indifférencié non à petites cellules, 2 carcinomes neuroendocrines à petites cellules, 1 carcinome rénal et 1 lésion secondaire de mélanome et 3 pathologies non néoplasiques (2 pneumopathies organisées et 1 lipome). Chez les 3 patients sans diagnostic, 2 néoplasies ont été prouvées en PTT sous scanner et une infection de type mucormycose par biopsie chirurgicale. Deux pneumothorax partiels sans nécessité de drainage survenaient chez 2 patients avec évolution favorable. Aucune autre complication n’était rapportée. La PTT échoguidée a permis d’obtenir un diagnostic dans 86 % des cas. Elle doit donc être envisagée comme une alternative aux autres techniques utilisées actuellement dans le diagnostic anatomopathologique des masses pulmonaires périphériques dès lors qu’un contact pleural existe.

Since 2005, endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) has emerged as a standard pulmonological tool. The procedure is safe and well tolerated by patients, with minimal morbidity and almost no mortality. A previous review on the technique was published in 2012. However, over the last ten years, a number of new studies have been published on "benign" (sarcoidosis, tuberculosis…) as well as "malignant" diseases (lung cancer, metastases of extra-thoracic cancers, search for mutations and specific oncogenic markers…). These developments have led to expanded indications for EBUS-TBNA, with which it is indispensable to be familiar, in terms of "staging" as well as "diagnosis". In view of optimizing lymph node sampling, several publications have described and discussed EBUS exploration by means of newly available tools (biopsy forceps, larger needles…), and proposed interpretation of the images thereby produced. Given the ongoing evolution of linear EBUS, it seemed indispensable that information on this marvelous tool be updated. This review is aimed at summarizing the novel elements we have found the most important.

La dyspnée est fréquemment rapportée par les patients à distance d’une infection Covid. Son caractère multifactoriel et aspécifique en fait un symptôme complexe nécessitant une évaluation approfondie pour en appréhender les mécanismes et proposer une prise en charge appropriée. L’objectif de ce travail est d’évaluer les composantes physique et affective de la dyspnée persistant au-delà de 3 mois d’une infection à SARS-CoV2 et d’identifier les facteurs associés à ces 2 composantes. Cette étude prospective monocentrique incluait les patients consultant en pneumologie au CHU de Lille après une infection Covid en raison d’une dyspnée ou d’anomalies radiologiques identifiées lors d’une consultation systématique à 3 mois de l’infection. Les composantes physiques et affectives de la dyspnée étaient évaluées par le questionnaire Dyspnea-12. Ces scores étaient corrélés aux scores de Nijmegen et d’anxiété-dépression (HAD), à la fonction respiratoire réalisée lors de cette consultation, et à l’atteinte radiologique au scanner thoracique et la durée d’hospitalisation lors de l’infection. Entre juin 2020 et avril 2021, 114 patients ont bénéficié d’une évaluation à 143,5 jours en médiane de leur infection Covid. Il s’agissait à 75,4 % d’hommes d’âge moyen 61,3 ans et d’IMC médian 29,2 kg/m2. Les comorbidités principales étaient l’hypertension artérielle (57,9 %), l’obésité (45,6 %) et le diabète (24,6 %). Lors de l’infection, 68 patients ont bénéficiés d’une prise en charge en soins-intensifs dont 30 ont nécessité d’une ventilation mécanique, les 46 restant étaient hospitalisés en médecine. Le Dyspnea-12 mettait en évidence des scores de 4 ± 4,6 pour la composante physique et 1,2 ± 2,8 pour la composante affective sans différence significative selon le service de prise en charge initiale (p = 0,18). Le score total était corrélé aux scores de Nijmegen (r = 0,64, p < 0,001) et HAD (r = 0,54, p < 0,001) sans corrélation à l’atteinte radiologique initiale (p = 0,19), la durée d’hospitalisation (p = 0,24), la DLCO (p = 0,57) ou la CRF (p = 0,37). Les patients avec des scores physiques ou affectifs augmentés avaient des scores Nijmegen et HAD significativement plus élevés (p < 0,001). La dyspnée persistante à 5 mois d’une infection à SARS-CoV2 semble présenter une composante physique prédominante qui n’est pas corrélée à la sévérité de l’infection initiale mais semble plutôt associée à des symptômes d’hyperventilation et d’anxiété-dépression.

Le cancer broncho-pulmonaire reste un problème de santé publique malgré les progrès thérapeutiques récents qui ont amélioré son pronostic. Environ un tiers des cancers broncho-pulmonaires présentent une obstruction des voies aériennes proximales. Les conséquences cliniques de cette obstruction sont variables mais peuvent mettre en jeu le pronostic vital du patient. Elles retardent souvent la poursuite ou la mise en route du traitement spécifique du cancer (chimiothérapie, immunothérapie, radiothérapie, etc.) et aggravent donc indirectement son pronostic. En permettant une désobstruction rapide des voies aériennes avec amélioration immédiate du retentissement clinique, et l’éventuelle pose d’une prothèse trachéale ou bronchique, la bronchoscopie rigide interventionnelle est l’outil de choix dans cette situation. Ce geste prolonge la survie du patient par comparaison à l’évolution de la maladie cancéreuse si aucun traitement pneumologique interventionnel n’est réalisé. Depuis 2019 un registre prospectif national existe et collecte des données d’activités, de résultats et de morbi-mortalité sur cette technique : Epigelf. Les améliorations des traitements du cancer pulmonaire réalisées depuis quelques années et à venir modifient le pronostic de cette maladie, et dans ce contexte la bronchoscopie rigide doit s’inscrire dans la stratégie thérapeutique globale du traitement de cette maladie.

De nouvelles techniques endoscopiques permettent une réduction de volume pulmonaire pour les patients BPCO avec dyspnée liée à une distension sévère secondaire à l’emphysème. La pose de valves endobronchiques permet l’atélectasie d’un lobe cible. Nous avons cherché à évaluer la fréquence des patients éligibles à ce traitement parmi les patients BPCO sévères. Nous avons étudié de façon rétrospective les patients BPCO sévères (VEMS ≤ 50 %) suivis au CHU de Lille et ayant eu une pléthysmographie entre 2015 et 2018. L’indication de traitement était posée sur la présence d’une dyspnée sévère (mMRC ≥ 2) et d’une distension sévère (volume résiduel > 175 % et Capacité Pulmonaire Totale > 100 %). Les critères d’éligibilité à la pose de valves provenaient d’une recommandation d’experts [1]. Sur les 195 patients BPCO sévères inclus, 87 présentaient une dyspnée sévère et une distension sévère. Un seul patient était éligible à la pose de valves endobronchiques et 7 patients étaient éligibles sous réserve de données manquantes (échographie cardiaque [n = 5], gazométrie [n = 4], scanner thoracique [n = 2]). Les principaux critères de non éligibilité étaient l’absence de réhabilitation respiratoire (n = 37), les exacerbations fréquentes (≥ 3/an) (n = 29) et le tabagisme actif (n = 25). Vingt et un patients présentaient uniquement des critères modifiables (tabagisme actif, absence de réhabilitation, nodule pulmonaire en cours de bilan ou de suivi). Cinquante-huit patients avaient un ou des critères contre-indiquant la pose de valves de façon définitive, principalement la sévérité de la BPCO (n = 30) et les exacerbations fréquentes (n = 33). Sur ces données, moins de la moitié des patients BPCO sévères ont une indication de réduction de volume pulmonaire (dyspnée sévère et distension sévère). Parmi eux, une faible proportion est d’emblée éligible à un traitement par valves endobronchiques. Il semble primordial d’optimiser la prise en charge de ces patients par l’aide au sevrage tabagique et la réhabilitation respiratoire, avant de proposer des techniques de réduction de volume pulmonaire.

Une des limites des ponctions de lésions pulmonaires à contact trachéobronchique par Ebus linéaire est liée à la taille de l'échoendoscope qui fait 6,9 mm de diamètre : il n'est donc pas possible de l'utiliser dans des bronches distales. En revanche l'Ebus Radiale (« Minisonde ») peut être utilisée dans des bronches périphériques. Nous rapportons le cas de 5 patients qui présentaient une lésion suspecte de néoplasie ayant un contact avec une bronche périphérique (segmentaire ou au delà) de diamètre ne permettant pas le positionnement d'un échoendoscope linéaire. Les lésions étaient complètement « exobronchiques » et aucune anomalie endobronchique n'avait été retrouvée en bronchoscopie souple chez ces patients référés en seconde intention. Nous avons réalisé une nouvelle bronchoscopie souple (Olympus® BF-MP160F) afin de repérer la zone de contact entre la lésion et la bronche à l'aide de la minisonde radiale (Olympus® UM-S20-17S). Ce repérage permettant de réaliser ensuite une ponction à l'aiguille (Boston® eXcelon 19 Gauge) en étant certain de cibler la bonne zone de ponction et en ayant vérifié l'absence de vaisseaux sur le trajet. Les bronchoscopies étaient toutes réalisées sous anesthésie locale et sédation vigile par midazolam IV. On repérait toujours la lésion périphérique en Minisonde qui permettait de cibler les ponctions à l'aiguille : Patient 1 : nodule LSD, 2 ponctions, adénocarcinome pulmonaire Patient 2 : nodule LSD, 3 ponctions, métastase adénocarcinome mammaire connu Patient 3 : nodule LM, 3 ponctions, parenchyme ganglionnaire, aucune évolutivité sur le suivi à 12 mois (ganglion intraparenchymateux pulmonaire) Patient 4 : masse LIG, 3 ponctions, adénocarcinome pulmonaire Patient 5 : Nodule LID, 1 seule ponction (saignement nécessitant SSI glacéadrénaliné), carcinome non petites cellules 2 patients présentaient un pneumothorax partiel dans les suites ne nécessitant pas de drainage et évoluant spontanément favorablement. Quatre patients étaient pris en charge en hôpital de jour, le patient 2 restant en surveillance pour la nuit du fait du pneumothorax. Cette technique permet d'améliorer la précision des ponctions à l'aiguille en cas de lésion périphérique « exobronchique » non accessible en EBUS linéaire. Il s'agit d'une technique simple et ancienne qui a tendance à être oubliée depuis l'avènement de l'EBUS linéaire ; mais qui garde tout son intérêt quand le calibre des bronches n'autorise pas le passage de l'échoendoscope linéaire.

INTRODUCTION:In the diagnostic approach to interstitial lung disease (ILD), the use of transbronchial cryobiopsy (TBC) may offer an alternative to surgical lung biopsy (SLB). We report the diagnostic effectiveness and the safety of TBC in ILD based on the preliminary experience in two French university centers. METHODS:Twenty four patients underwent TBC for the diagnosis of ILD in the operating room between 2014 and 2017. All the histological diagnoses obtained were then reviewed and validated during multidisciplinary discussions (MDD). RESULTS:Patients had an average of 3 TBC.TBC samples were analyzable in 22/24 (91.7%) patients. In these, samples allowed a histological diagnosis to be made in 14/22 (63.6%) patients and a diagnosis with certainty in 13/22 (59%) after MDD. The overall diagnostic yield from TBC was 13/24 (54.2%). Nine (37.5%) patients had a pneumothorax. Five (20.8%) patients had a bleeding. There were no deaths. Taking into account a possible initial learning curve and considering only the 15 patients who had their TBC after 2015, we note that a diagnosis could be made after MDD for 12 of them, that is, 80%. CONCLUSION:A prospective randomized study is needed to evaluate the technique in France in order to specify its diagnostic performance and its safety profile in comparison to SLB.

En l’absence de certitude radioclinique, l’obtention d’une biopsie pulmonaire par biopsie pulmonaire chirurgicale (BPC) a un impact important sur le diagnostic final de PID, les biopsies transbronchiques (BTB) n’étant pas recommandées, les cryo-BTB apparaissent une alternative à la BPC. Dans des études randomisées réalisées chez l’homme les cryo-BTB sont significativement de plus grande taille que les BTB avec une rentabilité pour le diagnostic de PID significativement supérieure et un profil de sécurité acceptable. Dans ce travail, nous rapportons la rentabilité pour le diagnostic de PID et la sécurité des cryo-BTB, observées dans l’expérience préliminaire de 2 centres universitaires français. Vingt-quatre patients ont bénéficié de cryo-BTB pour le diagnostic de PID sous anesthésie générale au bloc en bronchoscopie rigide pour la plupart avec une sonde de cryothérapie de 1,9 mm de diamètre entre 2014 et 2017. Tous les diagnostics histologiques obtenus étaient ensuite validés ou pas lors de discussions multidisciplinaires (DMD). Les patients étaient âgés de 65 ± 5,6 ans en moyenne, 15 (62,5 %) étaient des hommes, 14 (58 %) des fumeurs ou ex-fumeurs avec un tabagisme moyen à 26 PA. Le VEMS moyen était de 2,43 ± 0,47 l (79 %), la CVF de 3,03 ± 0,54 l (75 %), la CPTde 4,73 ± 0,78 l (75 %) et la DLCO de 56 ± 9,7 %. Les patients avaient en moyenne 3 (0–6) cryo-BTB et 11/24 (46 %) ont eu des cryo-BTB dans 2 lobes différents. Neuf (37,5 %) patients ont eu un pneumothorax dont 7 drainés avec une durée moyenne de drainage de 3,9 jours. Cinq (20,8 %) patients ont eu une hémoptysie, 4 (16,7 %) de gravité moyenne et 1 (4,2 %) grave. Il n’y a eu aucun décès. La durée moyenne d’hospitalisation était de 4,33 ± 1,7 jours. Les cryo-BTB étaient de qualité correcte chez 22 (91,7 %) patients permettant un diagnostic histologique chez 14/22 (63,6 %) patients et un diagnostic de certitude de 13/22 (59 %) après DMD soit une rentabilité diagnostique globale des cryo-BTB de13/24 (54,2 %) et après BPC ou PTT 7 patients supplémentaires ont eu un diagnostic permettant avec cette séquence d’obtenir un diagnostic pour 20/24 (83 %). En tenant compte de la courbe d’apprentissage dans les 2 centres pour les 15 patients ayant eu leurs cryo-BTB après 2015, on note un diagnostic après analyse histologique et DMD pour 12 d’entre eux soit 80 %. Une étude prospective randomisée permettrait d’asseoir la technique en France afin de préciser son profil de sécurité et son rendement diagnostic face à la BPC.

L’élastographie est une nouvelle technique permettant d’évaluer la dureté des tissus. Son application à l’échoendoscopie oesophagienne (EUS) s’est montrée pertinente. L’hypothèse est qu’un tissu tumoral perd son élasticité naturelle et devient plus dur. Peu de données sont disponibles concernant l’intérêt de l’élastographie en écho-endoscopie bronchique linéaire (EBUS). Une étude observationnelle prospective monocentrique était réalisée de mai 2015 à août 2016 et incluait des patients ayant des adénomégalies médiastino-hilaires accessibles en EBUS PTBA. Avant la ponction du ganglion, on réalisait une élastographie en temps réel permettant d’obtenir un élastogramme en couleurs surimposées à l’image échographique du ganglion. 3 observateurs indépendants classaient ces élastogrammes en 3 types : type 1 (« non bleu prédominant »), type 2 (« partiellement bleu, et partiellement non bleu ») ou type 3 (« bleu prédominant »). Ces observateurs étaient en aveugle vis à vis du contexte du patient et des résultats anatomopathologiques. Les types élastographiques étaient ensuite comparés avec les résultats anatomopathologiques. On évaluait la concordance entre les 3 observateurs par un coefficient alpha de Krippendorff. L’analyse retenait le type élastographique consensuel issu d’une discussion en cas de discordance entre les 3 observateurs. Au total, 114 patients correspondant à 217 ganglions étaient analysés. Les résultats des ponctions ganglionnaires retrouvaient 97 ganglions bénins (44,7 % des ganglions) et 120 ganglions tumoraux (55,3 %) (Tableau 1). On retrouvait 44 élastographies (20,2 %) classées en type 1, 90 élastographies (41,5 %) classées en type 2 et 83 élastographies (38,3 %) classées en type 3. En considérant les types 1 bénins et les types 3 malins, on retrouvait une sensibilité à 87,0 % [79,5 %–94,5 %], une spécificité à 68,0 % [55,1 %–80,9 %], une valeur prédictive positive à 80,0 % [72,2 %–89,2 %], une valeur prédictive négative à 77,0 % [64,9 %–89,7 %]. Parmi les 44 ganglions classés en type I, 10 sont malins. L’étude de la concordance entre les 3 observateurs retrouvait un coefficient alpha de Krippendorff à 0,54 [0,45 ; 0,64] correspondant à une concordance modérée. L’élastographie ne permet pas d’éviter la ponction trans-bronchique à l’aiguille. Elle peut néanmoins être d’une aide précieuse pour cibler les ganglions à ponctionner lorsqu’ils sont nombreux ou pour cibler la zone d’intérêt au sein d’un ganglion.

Le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) est un cancer au sombre pronostic impliquant de nombreuses séquelles, dont parfois la perte d’une activité professionnelle. La reprise du travail liée au cancer du poumon au stade avancé n’a jamais été évaluée en raison de la faible survie. L’objectif de cette étude était d’étudier le taux de reprise professionnelle dans le CBNPC de stade avancé ainsi que les conditions, les facteurs prédictifs et les freins à la reprise. Les patients inclus étaient atteints d’un CBNPC diagnostiqué au stade IIIB ou IV, motivant des traitements systémiques par thérapies ciblées ou chimiothérapie en première ligne et avaient une activité professionnelle au diagnostic. Les données étaient recueillies à l’aide d’un questionnaire de 50 questions s’intéressant aux données sociodémographiques, aux données liées à la reprise professionnelle, ou à la non-reprise. L’anxiété et la dépression, étaient évaluées par le questionnaire HAD. Cinquante patients avaient répondu au questionnaire. Le taux de reprise professionnelle était de 26 % avec un délai médian de reprise de 4,54 mois. Les facteurs prédictifs de reprise en analyse multivariée, étaient un score de dépression bas (p = 0,01), un degré d’autonomie au travail plus important (p = 0,004). Le traitement de première ligne par thérapie ciblée (p ≤ 0,04), le niveau d’étude élevé (p = 0,02) et le type de protection sociale (comme RSI ou titulaire de la fonction publique) (p = 0,012) étaient significatifs en analyse univariée. Les patients, n’ayant pas de repris le travail, semblaient peu informés des possibilités d’aide à la reprise. Ce taux de reprise est élevé. L’aide à la reprise professionnelle devrait faire partie de la prise en charge globale des patients atteints de CBNPC et demandeurs.