OBJECTIVE:The impact of a multidisciplinary quality management system (MQMS) on the early treatment of severely injured patients was tested.DESIGN AND SETTING:Prospective clinical study in two level 1 trauma centers.METHODS AND MATERIALS:MQMS comprised a protocol for documentation, 20 assessment criteria, and the judgement of data by a quality circle. After implementation in Munich (1st period, n=90; 2nd period, n=77) the validation took place in Essen (1st period, n=175; 2nd period, n=150).RESULTS:Improvements in diagnostics were shown by significant time savings in radiological diagnostics and before computed tomography in severe traumatic brain injury. In patients with hemorrhagic shock there was a reduction in time before transfusion (49 to 14 min in Munich; 31 to 22 min in Essen) and before emergency operation (74 to 43 min in Munich; 69 to 45 min in Essen). The time before craniotomy was reduced from 97 to 67 min in Munich. The incidence of delayed diagnosis of life-threatening lesions was diminished from 6% to 3% in Munich (not found in Essen). The TRISS technique showed a reduction in mortality in both hospitals in the second period (Munich: 15.4% TRISS vs. 9.1% observed mortality; Essen: 17.8% vs. 11.3%).CONCLUSIONS:MQMS improved early clinical treatment in severe injury with respect to therapeutic effectiveness and outcome. The effectiveness of the MQMS was shown at two different hospitals

Defekte am Rumpf können im thorakalen oder abdominellen Bereich lokalisiert sein. Es kann sich um Wanddefekte oder auch um Defekthöhlen im Bereich von Rumpf oder Abdomen handeln. Ursache der Defekte können Tumore oder auch fistelnde Infekte möglicherweise durch Strahlenschaden sein. Nach chirurgischer Entfernung des Tumors oder des chronisch infizierten Empyems verbleibt der muskulofasciale oder ossäre Defekt, dessen Verschluß wegen seiner Flächenhaftigkeit oder dem Volumen der aufzufüllenden Höhle mit plastisch-chirurgischen Verfahren Probleme bereiten kann. In solch schwierigen Situationen hat sich die Omentumplastik nach Kiricutta als technisch einfaches, einheilungsstarkes und jederzeit verfügbares Verfahren bewährt. Bei anatomisch korrekter Präparation erreicht das Omentum immer ausreichende Reichweite und Flächendeckung. Seit 20 Jahren wurden von den Autoren 171 Patienten mit Hilfe einer Omentumplastik lokal saniert. Trotz Multimorbidität wurde in 99% der Fälle eine lokale Sanierung erreicht.

Die Möglichkeit einer Facharztweiterbildung für Kollegen aus Entwicklungsländern ist heutzutage in Deutschland fast unmöglich geworden. Dies ist besonders bedauerlich, da dieser Teil der Ausbildung eines Arztes den wichtigsten Teil seiner späteren berufspraktischen Prägung liefert. Die Kenntnis und Anerkennung der deutschen Medizin im Ausland hängt zu einem wichtigen Teil von dieser wichtigen Ausbildungsphase ab. Nachdem die Möglichkeit einer für die Ausbildung notwendigen regulären Krankenhaus-Anstellung wegen des immer engeren Arbeitsmarktes nicht mehr gegeben ist, müssen in Zukunft neue finanzielle Fördermöglichkeiten für die Absolvierung abgeschlossener Facharztausbildungen für Kollegen aus Entwicklungsländern geschaffen werden. Die Ausbildungsgänge müssen einerseits die Qualität der in Deutschland praktizierten Medizin vermitteln, andererseits den zukünftigen Arbeitsbedingungen in den Heimatländern Rechnung tragen. Die Methoden der Basismedizin müssen berücksichtigt werden. Die Chirurgischen Fachgesellschaften werden um Unterstützung gebeten.

Qualification as specialized consultants in Germany is nearly impossible today for doctors from developing countries. Due to the dense medical job market, foreigners from overseas countries have no chance of being hired for a normal hospital job, which is necessary to get the specialist education. The author, therefore, emphasizes the necessity to create new possibilities of financing such colleagues. The reputation of German medicine might depend to an important extent on such a possibility. It is just this period of professional formation that gives the most important practical professional education for the future work of the candidates. The author asks the German Association of Surgeons for public support of this problem.

This article describes an intramedullary nail that contains a fully implantable motorized programmable sliding mechanism for limb lengthening and bone transport that reduces the risk of infection, discomfort, and scarring usually associated with the external fixators used for the same purpose. Twelve patients were treated surgically with the new system. Eleven patients had unilateral femur shortening between 3 and 7.5 cm, and one patient had a 12-cm defect after tumor resection. In all patients with femur shortening the leg length discrepancy was corrected completely. In the case of bone defect the segment transport worked well without any problems. There was no infection and no axial deformity. Immediately after chemotherapy, delayed bone formation was seen. In two early cases of limb lengthening a technical problem led to replacement of the motor.

Intraoperative transluminal angioplasty combined with surgical reconstruction entails the possibility of revascularizing multiple arterial occlusions via a single entry site, thus minimizing surgical trauma. From January 1987 to August 1994, we performed a total of 354 combined interventions on 122 patients — 164 surgical and 190 angioplasties. The collective consisted of 88 men and 34 women (mean age 73 ±7.6 and 60.4 ±9.3 years, respectively). Angioplastic treatment was executed transluminally via a sleuse introduced into a groin or inguinal artery or directly into a vascular graft. The primary 3- and 5-year cumulative patency rates based on combined procedures (surgical and angioplasty) were 96% and 82%, respectively, and 78% and 68% for the collective as whole. The 3- and 5-year patency rates of the vascular reconstructions rendered 94% and 83%, whereas the angioplasties yielded respective patency rates of 87% and 81%. ITA has considerably increased the spectrum of vascular surgical reconstruction, fulfills the requirements of minimal invasivity, and must thus be considered an important advance in vascular surgery.

In a prospective multiple trauma study lasting from 1986 to 1991 the influence of early intubation (EI) within 2 h after the accident on posttraumatic (multiple) organ failure (M)OF was compared with that of delayed intubation (DI) in 131 patients with multiple injuries (ISS 37). The indications for intubation were unconsciousness following severe head injury in 45 cases (45 EI, 0 DI), major chest trauma (AIS > or = 3) in 40 (31 EI, 9 DI) and other severe injuries (no head or chest trauma, but ISS > 24) in 40 patients (30 EI, 10 DI). One hundred and six trauma victims (81%) were intubated early and 19 patients (14.5%) required intubation and artificial ventilation in the later course, whereas in 6 subjects (4.5%) spontaneous respiration was adequate. The pattern of injured body regions did not differ substantially between the two groups, but the severity of injury was significantly greater (p < 0.001) in the EI group (ISS 39) than in the DI patients (ISS 29). Among the EI patients, 67% developed at least one OF, 45% respiratory failure (RF), and 28% multiple organ failure (MOF); 15% died. The DI group showed almost the same incidence of RF (42%) and other OF (63%), and even a higher (n.s.) incidence of MOF (37%) and mortality rate (26%). In view of the significantly less severe injuries in the DI group, the observed OF and mortality rates are inappropriately high compared with the incidence of OF and death in the EI group.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

Die Methode der Kallusdistraktion hat in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen, da sie auf einzigartige Weise das biologische Regenerationspotential des eigenen Knochens nutzt und sich damit auch zur Behandlung großer knöcherner Defekte eignet. Im krassen Gegensatz zu diesen Vorteilen stehen die vielfach verwendeten externen Fixateure, die die Hauptfragmente zueinander stabilisieren und den Segmenttransport ausführen. An erster Stelle ist hier der Ringfixateur zu nennen, der zwar in besonderen Situationen, wie z.B. einem gelenknahen Defekt, vorteilhaft eingesetzt werden kann, der jedoch bei der überwiegenden Zahl der Knochendefekte eine unnötige Belastung für den Patienten darstellt. Die hier vorgestellten zentralen Zugsysteme sind durch einen situationsangepaßten minimalen mechanischen Aufbau gekennzeichnet, ein Querverzug von Metallteilen durch die Weichteile findet nicht statt, weiterhin ist der Segmenttransport motorgetrieben kontinuierlich und ohne ein Zutun des Patienten gewährleistet.

Unter dem speziellen Gesichtspunkt der Verbesserung der Behandlungsergebnisse des akuten Ischämie-Syndroms der unteren Extremitäten erfolgte eine retrospektive Analyse von 344 Patienten. Eine arterielle Embolie lag in 46,4%, eine akute Thrombose in 32,7%, den akuten Verschlüssen zugrunde. In 20,9% war eine eindeutige Zuordnung der Verschlußursache nicht möglich. Das Zeitintervall zwischen Symptom und Beginn der Therapie betrug bei den Embolien in 29% und bei den Thrombosen in 41% mehr als zwölf Stunden. In 67% wurde eine transfemorale indirekte Thrombembolektomie durchgeführt. Durch den Einsatz neuerer risikoarmer Behandlungsmethoden (Aspirationsembolektomie, Lyse und PTA etc.) läßt sich das Ergebnis weiter verbessern.

Retrospektive und prospektive Auswertungen polytraumatisierter Patienten unseres Krankengutes hatten aufgezeigt, daß die Abdominalbeteiligung bei rascher und sicherer Diagnostik und frühest-möglicher adäquater Therapie zu keiner Verschlechterung der Prognose führte. Dagegen waren verzögert diagnostizierte bzw. übersehene Abdominalverletzungen mit einer erhöhten lokalen und systemischen Komplikationsrate behaftet [1]. Im folgenden wird diesbezüglich der Stellenwert und die Bedeutung der Diagnostik von Hohlorgan- und Zwerchfellverletzungen untersucht.

The importance of the functional unit "bone-soft-tissue" for the treatment of bone defects is discussed. A division is made between non-vascular and vascular bone transport. The individual methods are explained and their clinical significance is illustrated partly using case material. In general, the best way to fill small defects in vital soft tissue is to use cancellous autografts. For bridging longer bone defects callus distraction is the method of first choice, but in individual cases vascularized bone transfer can be taken from the iliac crest or the fibula. Homo- or heterografts should only be used in cases where no autologic bone material is available or when there is not enough.

The release of indicators and mediators of the posttraumatic inflammatory response following spine surgery was measured in patients with multiple injuries. Eight of a group of 113 patients (mean injury severity score 36) who underwent delayed operative stabilization of vertebral fractures (> 24 h after trauma) were studied. The following significant postoperative changes of blood levels (median values, Wilcoxon signed-rank test) compared with the preoperative starting point were found: polymorphonuclear granulocyte elastase rose from 220 to 337 ng/ml, cathepsin B from 84.5 to 135.5 mU/l, C-reactive protein from 9.1 to 11.6 mg/dl, lactate from 9.6 to 15.2 mg/dl and neopterin from 6.9 to 15.2 nmol/l, while antithrombin III fell from 107.5% to 84%, platelet count from 102 to 88 x 10(9)/l and pO2/FiO2-ratio from 361 to 260. The alterations in the blood levels of these parameters following spine surgery showed a pattern similar, albeit of lesser magnitude, to that which can be observed after severe accidental trauma. We conclude that the additional activation of the inflammatory response following surgery for vertebral lesions should be taken into account when planning these operations in patients with multiple injuries.

Die experimentelle Charakterisierung einer teildemineralisierten Knochenmatrix erfordert die morphometrische Quantifizierung (Wolf et al. 1991). Die teildemineralisierte Knochenmatrix, welche unterschiedlichen Sterilisationsverfahren entstammte, wurde in standardisiert angelegten Tibia-Bohrlöchern am Schaf eingebracht. Das Ziel der Untersuchung war es, den transplantierten und den neugebildeten Knochen in Mikroradiographien mit Hilfe der Video-densitometrie zu analysieren und zu quantifizieren. Zudem sollte ein Vergleich der DKM mit einer Spongiosatransplantation durchgeführt werden.

Eine wissenschaftlich fundierte Qualitätssicherung und auch Qualitätskontrolle des präklinischen und klinischen Managements von polytraumatisierten Patienten ist für die chirurgische Universitätsklinik Aufgabe und Verpflichtung. Die Qualität der Versorgung wird durch die 3 miteinander verknüpften Bestandteile Prozeßqualität, Strukturqualität und Ergebnisqualität bestimmt (Tabelle 1) (Donabedian 1966). Die Prozeßqualität wird durch wissenschaftlich gesicherte Richtlinien zur Behandlung definiert, diese werden auch als „state of the art standard“ bezeichnet. Die Strukturqualität setzt sich einerseits aus personellen Ressourcen und Qualifikationen bzw. dem Stand der Aus-, Weiter- und Fortbildung des ärztlichen (und nichtärztlichen) Personals, andererseits aus Equipment, Infrastruktur und Logistik zusammen. Die Ergebnisqualität ergibt sich aus Prozeß- und Strukturqualität und wird durch diese beeinflußt. Voraussetzung zur Bestimmung und Wertigkeit der Ergebnisqualität ist eine exakte Dokumentation und Evaluation (Tabelle 2).