Introduction Les polluants atmosphériques ont des répercussions significatives sur la santé humaine, notamment sur les populations les plus vulnérables. Les femmes enceintes (FE) correspondent à une population particulière, avec un impact potentiel de la qualité de l’air sur leur santé mais aussi sur le futur bébé. Il est donc important de les sensibiliser sur cette thématique, au plus tôt de la conception. La période de grossesse peut être considérée comme favorable à un changement de comportement vis-à-vis de pratiques à proscrire ou déconseillées, mais aussi à risque de stress qui peut être délétère en cas d’apports d’informations anxiogènes ou mal comprises. Notre projet E-MUSE MATER vise dans sa 1re phase à identifier les connaissances, les pratiques et les attentes vis à vis de la qualité de l’air des FE et des professionnels de santé (PROS) (gynécologues et sage femmes). Méthodes La population de l’étude correspond aux PROS et FE suivies au sein du service de Gynécologie de notre CHU. L’évaluation des connaissances et des pratiques a été réalisée via 2 questionnaires en ligne, 1 FE et 1 PROS, selon 4 axes : informations générales, activité physique, qualité de l’air, nouvelles technologies. La majorité des questions étaient volontairement « en miroir » afin de comparer les réponses respectives. L’identification des attentes a été réalisée via 2 focus group (1 FE, 1 PRO). Lors de ces ateliers, ont été utilisées comme approches le photo langage, le brainstorming/post-it et la matrice de priorisation. Un prototype d’application smartphone et un capteur individuel de particules fines ont été également présentés. Résultats Au total, 75 FE (moyenne d’âge 31 ans, 68 % 1re grossesse) et 17 PROS ont complété les questionnaires. Seulement 17 % des PROS et 6 % des FE s’informent sur la qualité de l’air, majoritairement via des canaux classiques (télévision, internet). Au total, 41 % des PROS déclarent aborder cette thématique dans leurs conseils, mais seulement 13 % des FE estiment les avoir reçus. La perception des attentes des FE par les PROS, et les attentes déclarées par celles-ci, est cohérente : conseils de prévention, impact air extérieur et intérieur. 66 % des FE ont déclaré avoir déjà eu des effets de la pollution sur leur santé (toux et essoufflement). Seuls 12 % des PROS s’estiment compétents pour y répondre et assurer leur prise en charge. Soixante-seize et 60 % des FE estiment potentiellement utiles respectivement une application ciblant la qualité de l’air et un capteur de particules. Cinq PROS et 3 FE ont participé aux focus group respectifs. Les thématiques prioritaires et actions proposées identifiées ont été sensibilisation et prévention pour les PROS, « savoir/simplicité/utilité/transmission » informations pour les FE. Conclusion Même si la problématique de la qualité de l’air est reconnue comme importante à la fois par les FE et les PROS, en pratique, la sensibilisation est encore très rare pour des raisons multiples. Il est donc important de proposer des plans de sensibilisation, correspondant aux attentes ; de nouvelles approches pratiques et individuelles (application smartphone, capteur) et d’associer d’autres professionnels de santé, comme, par exemple, des pharmaciens d’officine, et des experts du domaine.

ContexteLe programme d’amélioration continue du travail en équipe (PACTE) a été développé par la HAS, son but est d’améliorer le parcours de soins du patient en se basant sur une résolution des problèmes en équipe. Ce programme a débuté en septembre 2022 pour notre équipe de pharmacie clinique (PC).Une enquête culture sécurité et une séance de « crew resource management » ont été réalisées. Elles ont permis de définir en équipe des actions à prioriser. Celles-ci sont centrées sur le travail en équipe.ObjectifsAméliorer notre culture du « reporting » et du retour d’expérience au sein de notre équipe.MéthodeLa première action était la réalisation d’un exercice de simulation procédurale sur la déclaration d’évènements indésirables (EI). La deuxième consistait en la présentation de 10 cas cliniques. Ces cas sont discutés en équipe afin de définir la réalisation de cette déclaration.Les EI peuvent concerner les services de soins, un autre service de la PUI ou son propre service. Le recueil des déclarations est réalisé sur le logiciel Ennov®.Une fois la déclaration faite, un modérateur l’analyse, redéfinit la gravité, et l’oriente vers la cellule d’analyses des fiches d’événements indésirables (CAFEI) concernée.Ainsi une CAFEI spécifique de pharmacie clinique est créée. Des réunions spécifiques d’analyse d’EI sont alors organisées. Toute l’équipe de PC est conviée (18 pharmaciens et 10 internes).RésultatsLa démonstration de la plateforme de déclaration a été réalisée en mai. Une fiche d’instruction est rédigée.Entre mai et octobre 2023, 12 déclarations ont été recensées. Parmi ces déclarations, 7 étaient destinées aux services de soins, 3 à un autre service de la PUI et 2 concernaient l’équipe de PC.Leurs conséquences étaient mineures (3), peu graves (7) ou importantes (2). Les compétences non techniques le plus souvent responsables d’EI sont le travail en équipe, la communication et la gestion du stress.Tous les EI conduisent à 1 action, parmi celles-ci, 5 sont terminées et 7 sont en cours de mise en place.En juillet et en octobre, 2 CAFEI ont eu lieu. Une synthèse est rédigée reprenant les actions à mettre en place et leur suivi.Discussion/ConclusionLes résultats à 6 mois sont encourageants. La culture du « reporting » s’est améliorée, en effet le nombre d’EI déclaré auparavant était d’environ 5 par an. La réalisation des réunions CAFEI ainsi que la communication de leurs synthèses permet de travailler sur la culture du retour d’expérience en équipe.Plusieurs actions ont été mises en place, de nouvelles déclarations d’EI sur le même sujet nous permettront de discuter de leur pertinence.La prochaine étape est d’analyser l’augmentation des déclarations avec une gravité élevée.La qualité des déclarations (informations transmises, contenu, gravité), devrait s’améliorer. Le nombre de déclarations et d’actions finalisées sera continuellement récolté afin que la démarche soit pérenne.Une nouvelle enquête culture sécurité sera de nouveau à réaliser à 2 an du PACTE.

ContexteLa pharmacie clinique s’est fortement développée ces dernières années, sur différents volets dont les entretiens pharmaceutiques. Les bonnes pratiques (BP) existantes (SFPC) doivent ensuite être précisées lorsque les entretiens portent sur des domaines particuliers comme la psychiatrie. Afin d’acquérir les compétences « techniques » et « non techniques » correspondantes, la simulation correspond à une approche pédagogique pertinente ayant démontrée son efficacité par ailleurs.ObjectifsNotre travail collaboratif et interprofessionnel a 3 objectifs principaux : 1) co-élaborer des séances de simulation portant sur les entretiens pharmaceutiques en psychiatrie ; 2) réaliser et évaluer en interprofessionnalité les séances de simulation ; 3) réaliser et diffuser des vidéos pédagogiques interactives sur la base de séances de simulation structurées.MéthodeLa co-élaboration des séances de simulation consiste à élaborer des scénarios, en conformité avec les BP de la Société francophone de simulation en santé, fidèles à la réalité des prises en charge de patients psychiatriques. Ces scénarios intègrent la grille d’évaluation à destination des animateurs et des observateurs. La réalisation des séances de simulation se fait actuellement au niveau de la pharmacie, et dans la suite, certaines se feront « in situ » dans le service de soins afin de tenir compte des contraintes matérielles (locaux) conformément à la réalité. Une fois parfaitement formalisée, les séances de simulation retraçant un parcours patient seront filmées et mises sous formes de vidéos interactives.RésultatsLa grille spécifique, élaborée afin de recueillir auprès des pharmaciens des 2 établissements participants (1 CHU et un établissement psychiatrique) les propositions de situations complexes et/ou ayant présenté des difficultés lors de leur survenue, a permis de sélectionner 6 cas. Les séances se font en interprofessionnalité, en présence des pharmaciens (juniors et seniors) des 2 établissements ainsi que 2 infirmières (IDE). Les scénarios sont une 1re fois joués sous forme de théâtre forum : reproduction de la réalité afin de permettre l’expression des commentaires de chacun (points positifs, points améliorables ou à discuter, autres pratiques). Suite à ces échanges, des améliorations et des recommandations sont identifiées de manière collégiale, devenant ainsi le nouveau « référentiel » utilisé pour le prochain déroulé et ainsi de suite. À chaque scénario, les points qui seront utilisés pour créer l’interactivité des futures vidéos sont identifiés. Le montage des vidéos se fera dans un second temps, une fois l’ensemble du programme réalisé.Discussion – conclusionLes entretiens pharmaceutiques auprès de patients psychiatriques nécessitent des compétences particulières notamment non-techniques. L’approche par simulation favorise leur acquisition ainsi qu’une harmonisation des pratiques, notamment lorsqu’elle est menée en interprofessionnalité.

ContexteLa maladie chronique du greffon contre l’hôte (cGHVD) est une complication majeure de l’allogreffe de cellules hématopoïétiques (alloCH) associée à une morbidité et une baisse de la qualité de vie importantes, voir une mortalité. En France, le belumosudil est indiqué pour le traitement des patients adultes et pédiatriques de 12 ans et plus atteints de la cGHVD après l’échec d’au moins deux lignes antérieures de traitement systémique. Lors des essais cliniques, des analyses ont montré que certaines réponses cliniques d’organes étaient corrélées avec des changements cliniquement significatifs dans les résultats rapportés par les patients.ObjectifsEn se basant sur les 1ers résultats de corrélation identifiés lors des études, notre objectif est d’intégrer dans notre prise en charge clinique multidisciplinaire le ressenti des résultats de soins perçu par les patients allogreffés atteints de cGHVD traités par le belumosudil.MéthodeDepuis 2019, les patients allogreffés bénéficient d’actes de pharmacie clinique tout au long de leur parcours, depuis leur hospitalisation jusqu’au j100 : entretiens pharmaceutiques, conciliation de sortie, lien ville–hôpital… Depuis la mise à disposition du belumosudil dans notre établissement (août 2022), 2 questionnaires, l’un portant sur l’autoévaluation de la réponse thérapeutique de la cGHVD par le patient (1 question par organe cible+2 questions générales), l’autre sur la qualité de vie (EORTCQLQ6C30-V3 et commentaires), ont été intégrés aux entretiens pharmaceutiques mensuels des patients développant la cGHVD. Le résultat est ensuite étudié de manière collégiale afin d’adapter si besoin la prise en charge thérapeutique (efficacité et/ou effets secondaires du traitement) et/ou soins associés (fatigue…).RésultatsHuit patients ont bénéficié de traitement par belumosudil et répondu aux 2 questionnaires, représentant au total 52 questionnaires complétés (26 de chaque) soit 3,2 questionnaires en moyenne par patient [2 à 7]. Chaque déroulé de questionnaire, réalisé en présentiel, téléphone ou visio, dure a minima 1h. Concernant l’autoévaluation de la réponse thérapeutique, 5 estiment leur pathologie à l’état sévère, 2 modérés et 1 léger et pour 3 patients, une amélioration est observée. Concernant l’évaluation de la qualité de vie, sur un score pouvant aller de 30 (meilleur résultat) à 120 (pire), le score moyen est de 54 [37 à 78]. Pour 5 patients, une amélioration est observée au cours du traitement.Discussion/ConclusionL’utilisation des résultats des soins (patient-reported outcome measures [PROMs]) via des questionnaires intégrés aux entretiens pharmaceutiques permettent aux patients atteints de cGHVD de participer plus activement à leurs soins, d’avoir une relation encore renforcée avec les professionnels de santé, et pour ceux-ci, de disposer d’une évaluation complémentaire pour leurs pratiques.

ContexteLes caractéristiques des traitements par cellules CAR-T imposent de centraliser la prise en charge des patients au sein de centres qualifiés autorisés par l’Agence régionale de santé. De fait, le parcours de soins est complexe entre le centre réseau (CR) adresseur du patient assurant le suivi au long cours, et le centre qualifié (CQ).ObjectifsUn travail multicentrique intra-GHT basé sur la méthodologie Lean a été mené, afin de favoriser une meilleure collaboration entre CQ et CR, d’homogénéiser les pratiques pharmaceutiques des CQ et CR et ainsi d’optimiser le parcours patient à toutes les étapes de prise en charge d’un traitement par cellules CAR-T.MéthodeUne réunion de lancement a réuni les pharmaciens cliniciens en onco-hématologie des différents établissements du GHT, dont l’équipe d’un CHU formée au Lean et experte en soins pharmaceutiques des patients bénéficiant de traitement par cellules CAR-T.Une phase de revue de la littérature et de partage d’expérience a permis d’identifier les besoins potentiels des patients autour de leurs traitements, ainsi que les soins pharmaceutiques et les outils nécessaires correspondants.Les réunions suivantes ont permis la modélisation du parcours sous forme de processus en y intégrant « les bons soins pharmaceutiques aux bonnes étapes par les bons acteurs ».RésultatsUn diagramme du processus a été élaboré identifiant des soins pharmaceutiques jugés à plus-value à 4 étapes du parcours, intégrés sous forme d’un continuum.Lors de la proposition médicale de traitement par cellules Car-T dans le CR, un 1er entretien éducatif général sur le traitement est réalisé associé à un bilan de médication de transfert.Lors de l’hospitalisation en CQ, ce bilan de médication est actualisé et un 2e entretien éducatif personnalisé est proposé.Lors de la sortie d’hospitalisation, un bilan de médication de transfert intégrant un plan de prise regroupant tous les traitements, notamment de prophylaxie est réalisé.Lors du retour dans le CR, en se basant sur le bilan de médication actualisé, un 3e entretien pharmaceutique est proposé, ciblant le maintien de l’adhésion.Un kit complet d’outils (supports d’informations patient, fiche de liaison, modèles de courriers…) a été élaboré afin de faciliter et d’uniformiser les pratiques.Une formation théorique sur les cellules Car-T destiné aux pharmaciens des CR a été implémentée en préambule du parcours.Discussion - ConclusionCe travail a mis en évidence l’importance de proposer, très précocement, de manière synergique entre CR et CQ, des soins pharmaceutiques tout au long du parcours du patient traité par cellules Car-T afin d’optimiser sa prise en charge médicamenteuse. Cela nécessite une bonne coordination des pharmaciens cliniciens des CR et CQ.La modélisation collaborative CQ et CR, pratique et très opérationnelle du parcours intégrant les soins pharmaceutiques et les outils correspondants facilitera la diffusion de cette organisation à l’échelle du territoire.

ContexteLa responsabilité sociétale des entreprises (RSE) est définie comme l’intégration volontaire par les entreprises de préoccupations sociales et environnementales à leurs activités et leurs relations avec les parties prenantes. Cela représente la contribution des entreprises, sur l’ensemble des volets (environnemental mais aussi économique, social et sociétal) aux enjeux du développement durable pour que celui-ci soit viable, vivable et équitable. Ce principe RSE s’applique parfaitement aux établissements de santé et notamment aux pharmacies hospitalières. Si de nombreuses pharmacies se sont engagées fortement sur le volet environnemental, les 3 autres volets sont également importants à prendre en compte, et donc à intégrer à l’échelle du management du service/pôle.ObjectifsNotre contrat de pôle élaboré en 2023, en conformité avec les priorités institutionnelles, a identifié le positionnement fort du pôle pharmacie sur l’axe RSE (environnemental et social) visant à optimiser les gains et les impacts environnementaux dans le périmètre pharmaceutique ainsi que de s’assurer une gouvernance sociétale éthique.MéthodeUn diagnostic global RSE a été réalisé sur l’ensemble des pôles de notre établissement par une société prestataire experte du domaine. Il comprenait environ 100 questions couvrant les champs économie (gouvernance, achats, qualité), social (transports, usagers, collaborateurs, bâtiments), environnement (air, énergie, eau, matières résiduelles, biodiversité) et société (partie externe, territoire, communication). Si une partie des critères était liée à l’institution et non à l’échelle du pôle, la majorité se focalisait sur les actions concrètes menées au sein de notre pôle pharmacie. Le questionnaire a été complété par le quatuor de pôle (chef de pôle, chef de pôle adjoint, responsable soignant, responsable administratif) et nos « ambassadeurs » RSE.RésultatsNotre score global a été évalué à 67/100, et par dimension : à 60 (économique), 78 (social), 64 (environnemental), 71 (sociétal). Les points les moins bien notés portent sur Achats, énergie, biodiversité. Concernant les achats, les efforts réalisés (optimisation des commandes etc) sont difficiles à mettre en œuvre et doivent être encore renforcés. Les meilleurs scores portent sur la qualité économique, usagers et collaborateurs dans le volet social, matières résiduelles sur la dimension environnementale et parties prenantes externes pour le volet social.Discussion - ConclusionCe diagnostic global a été très instructif. La prochaine étape consiste à élaborer le plan d’actions afin d’améliorer notre score, le 1er jalon étant le label Bronze attribué pour un score supérieur à 70, donc accessible à court terme. Le plan sera élaboré de manière collaborative par notre groupe RSE, en lien avec la politique institutionnelle mais également avec d’autres pharmacies hospitalières engagées dans ces actions managériales de la RSE.

ContexteLe lithium, la clozapine et les spécialités à base d’acide valproïque sont 3 psychotropes nécessitant une surveillance renforcée. Il est requis un dosage régulier de la lithiémie pour le lithium, un contrôle fréquent de la numération formule sanguine (NFS) pour la clozapine et une signature annuelle du formulaire d’accord de soin par les patientes en âge de procréer et traitées par une spécialité contenant de l’acide valproïque.ObjectifsÉtudier si ces recommandations de bon usage sont suivies au sein du pôle santé mentale de l’établissement de santé.MéthodeUn audit a été réalisé sur 6 semaines au sein de l’établissement comprenant 70 lits de psychiatrie répartis dans 5 unités. Les patients traités par un des 3 psychotropes étaient identifiés via le logiciel d’aide à la prescription. Le dosage de la lithiémie et le contrôle de la NFS étaient vérifiés grâce à l’accès aux résultats biologiques. Enfin, le formulaire d’accord de soin pouvait être consulté dans le dossier patient informatisé.RésultatsDix-neuf patients traités par lithium ont été hospitalisés au cours de l’audit. Trois patients n’ont pas eu de contrôle de leur lithiémie. La lithiémie était dans les normes pour seulement 42 % des patients. L’intervalle de temps entre 2 lithiémies n’a pas été respecté pour 3 patients : 2 pour lesquels il y avait plus de 2 mois entre 2 dosages plasmatiques et 1 patient où moins de 5 jours se sont écoulés après une modification de la dose de lithium.Vingt-trois patients traités par clozapine ont été recensés. L’intervalle de temps entre 2 contrôles de la NFS a été respecté pour l’ensemble des patients sauf un pour lequel aucune NFS n’a été effectuée. Une neutropénie, qui s’est normalisée au bout de 2 jours, a été constatée chez un patient et n’a engendré aucun impact clinique.Concernant les patients traités par de l’acide valproïque, 33 ont été comptabilisés. Parmi eux seulement une femme en âge de procréer. Le formulaire annuel d’accord de soin a bien été signé.Discussion/ConclusionCet audit met en évidence un respect des recommandations de bon usage en particulier pour la clozapine et l’acide valproïque. Concernant le lithium, quelques non-conformités ont été relevées nécessitant la réalisation d’interventions pharmaceutiques. Elles concernaient principalement des patients avec une courte durée de séjour (<3 jours) ou des patients réalisant de l’électroconvulsivothérapie qui ne suivent pas les mêmes cibles de lithiémie. À propos de l’acide valproïque, une alerte récente a été émise par l’Agence nationale de sécurité du médicament concernant les risques de troubles neurodéveloppementaux chez les enfants dont le père a été traité dans les 3 mois précédant la conception. Ce sujet sera abordé au cours de la prochaine commission du médicament spécifique au pôle santé mentale pour définir une conduite à tenir. Des entretiens pharmaceutiques ciblés sur ces psychotropes sont déployés dans ces services pour apporter des connaissances aux patients.

Le suivi de la qualité de l’air intérieur (QAI) et extérieur (QAE) repose sur différentes modalités de mesure et de diffusion d’informations : dispositifs de surveillance réglementaires mis en œuvre par les Associations agréées de surveillance de la qualité de l’air (Aasqa) pour la QAE, différents types de capteurs fixes pour la QAI. Les informations recueillies sont ensuite consultables sur des sites internet ou transmises via des applications mobiles, plus ou moins personnalisables. Depuis quelques années, une nouvelle modalité de suivi est apparue : l’utilisation de micro-capteurs mobiles et personnels. Celle-ci connaît un fort engouement et est utilisée par différents publics : collectivités, citoyens, plus rarement patients. L’intérêt réel de leur utilisation pour la protection de la santé des populations ou protection individuelle reste encore à évaluer comme le montrent les différents rapports de l’ANSES. En effet, si les qualités métrologiques de ces microcapteurs s’améliorent, leur usage et surtout le changement de comportement attendu des utilisateurs nécessitent encore des études. Le projet intitulé « Mon air capté » avait pour objectifs d’évaluer les retours d’expérience et les changements de comportements éventuels de citoyens bénéficiant d’un microcapteur mobile mesurant le sparticules fines PM10, PM5 et PM 2,5). Il s’inscrit dans le cadre d’un projet européen plus large traitant des micro capteurs. Au sein de la commune des Pennes Mirabeau, des annonces via la mairie et les professionnels de santé ont été faites afin de recueillir des candidatures de volontaires. Trente et un personnes ont été incluses. Elles ont bénéficié d’une séance en présentiel (1 h 30) présentant l’utilisation du capteur ainsi qu’une sensibilisation sur l’impact de la qualité de l’air sur la santé ainsi qu’une sensibilisation sur la mobilité. Il leur a été proposé ensuite de bénéficier d’un accompagnement (via whatsapp) durant la durée du projet (1 mois). L’animation de la « communauté » a été réalisée par une étudiante en master 2 (ingénierie psychosociale). Elle consistait à échanger avec les participants, répondre à leurs difficultés et les encourager à réaliser les mesures, tant en QAI qu’en QAE. Un questionnaire avant/après ainsi qu’une évaluation de satisfaction ont été réalisés. Trente et une personnes ont été incluses. Soixante-huit pour cent ont choisi l’accompagnement via whatsapp. Vingt-cinq ont complété les questionnaires. Les taux d’implications étaient déjà élevés en amont du projet (80 % estimaient la qualité de l’air comme valeur importante). La satisfaction des séances de formation-sensibilisation est importante (63 % tout à fait et 36 % plutôt) et 68 % ont pu mettre en application les recommandations faites. La satisfaction globale du projet est de 26 % tout à fait et 63 % plutôt. Soixante-huit pour cent ont estimé que l’accompagnement réalisé a facilité réellement l’utilisation du capteur. Cinquante-sept pour cent ont déclaré avoir modifié leur comportement durant le projet. Soixante-huit pour cent ont indiqué que le capteur avait aidé à modifier leur comportement. Notre travail a évalué l’usage en « vie réelle » des microcapteurs auprès d’une population de citoyens volontaires. Des pistes ont été identifiées afin d’élaborer un mode d’accompagnement amélioré pour nos prochaines recherches. Nos résultats répondent aux conclusions de l’ANSES : « Les systèmes capteurs sont un atout en termes de connaissances sur la pollution et les bonnes pratiques à adopter. Leur usage doit néanmoins être accompagné pour conduire à des changements de comportement durables, comme la modification des habitudes de déplacements ou l’action sur certaines sources de pollution intérieures (cuisine, feux de cheminée…) et l’aération. »

Les médicaments à haut risque ou MHR sont définis comme des « médicaments requérant une sécurisation de la prescription, de la dispensation, de la détention, du stockage, de l’administration et un suivi thérapeutique approprié, fondés sur le respect des données de référence afin d’éviter les erreurs pouvant avoir des conséquences graves sur la santé du patient ». Une liste de MHR spécifique à chaque établissement, et si possible par service doit être élaborée. Une faible adhésion à la démarche est fréquemment observée au niveau des unités de soins, que ce soit sur leur identification (« tous les médicaments sont à risque ») ou des actions concrètes à mener une fois ceux-ci identifiés. La majorité des démarches sont orientées purement sur la gestion des risques et plus rarement sur les pratiques cliniques. Valoriser le pharmacien clinicien (PC) dans les démarches de sécurisation des MHR. Les premières actions visant la sécurisation des MHR ont eu lieu en 2014 : diffusion large d’une liste institutionnelle unique des MHR, sécurisation et étiquetage des stockages, élaboration d’une conduite à tenir pour certains d’entre eux. Ayant eu assez peu d’impact et d’appropriation par les professionnels de terrain, une nouvelle campagne identique a été refaite en 2017. De nouveau, son efficacité s’est révélée faible. De fait, une tout autre stratégie a été déployée à partir de 2020, en plusieurs étapes et reposant sur une démarche orientée essentiellement clinique. En 2020, à partir de la liste institutionnelle de MHR de notre établissement, 2 paramètres principaux ont été étudiés, par unité de soin, afin de prioriser le risque lié à ces médicaments de manière adaptée. Il s’agit, d’une part, de la fréquence d’utilisation (exposition au médicament) et, d’autre part, du niveau de maîtrise de sa prescription, administration, délivrance, détention et suivi. L’évaluation de ce niveau de maîtrise était multiprofessionnelle : médecins, infirmières, cadre de santé, ingénieur qualité et pharmaciens cliniciens chargés du service concerné afin d’apporter leur expérience quotidienne. En 2021, en complément de la formation présentielle sur les MHR à destination des IDE au travers de cas cliniques réels, une étape supplémentaire a été mise en place concernant la formation. Ciblant dans un 1er temps l’insuline, un module pédagogique via la simulation en santé a été élaboré par une équipe interprofessionnelle associant des médecins, une infirmière de pratique avancée (IPA), une infirmière, 4 pharmaciens cliniciens dont 2 experts en simulation ainsi que les 2 patients partenaires du service. Il est en cours de déploiement. Parallèlement, dans le cadre d’un projet national largement collaboratif et interprofessionnel, un module de formation en réalité virtuelle (simulation 360°) a été élaboré ciblant l’utilisation des MHR au bloc opératoire. Son scénario a largement été enrichi par l’expertise de notre pharmacien clinicien dédié au sein du bloc opératoire. La sécurisation des MHR, obligation réglementaire et indispensable en termes de gestion des risques, doit utiliser, afin d’être appropriée par les professionnels de santé de terrain, de nouvelles approches pédagogiques. Celles-ci doivent intégrer les pratiques cliniques pour lesquelles l’expertise des pharmaciens cliniciens représente une forte plus-value.

Un environnement délétère au domicile, notamment une mauvaise qualité d'air intérieur (QAI), peut avoir des impacts importants chez certains patients vulnérables, comme les patients asthmatiques (PA) ou immunodéprimés (PID). Le diagnostic de la QAI, outre les recommandations apportées pour limiter les polluants au domicile, peut impacter la prise en charge thérapeutique (PECT) : passage ou non à des thérapeutiques de niveau supérieur chez les PA ou modification de traitement antifongique pour les PID. Cependant, cette approche de santé environnementale n'est pas ou très peu intégrée actuellement aux soins pharmaceutiques: manque de compétences dans le domaine particulier de la QAI, difficultés organisationnelles (visites), techniques (identification des moisissures) ou financières. Intégrer la santé environnementale (qualité de l'air intérieur) aux soins pharmaceutiques apportés aux patients vulnérables pour lesquels la QAI a un impact élevé potentiel. En 2013, un pharmacien clinicien (PC) s'est formé à la QAI obtenant le titre de conseiller habitat santé (CHS). Son activité en tant que CHS a débuté en réalisant initialement des visites environnementales (VE) de diagnostic de la QAI auprès des PA et des PID de manière ciblée. Depuis 2018, les VE ont été intégrées aux parcours de ces patients et ont bénéficié d'un renfort d'une préparatrice formée. Les VE consistent en un audit du logement, pièce par pièce, puis des prélèvements d'air sont réalisés afin de rechercher des moisissures éventuelles (risque majeur pour les PID). Les VE se terminent par des recommandations personnalisées vis-à-vis de l'environnement au domicile. Pour les PA, un entretien pharmaceutique (EP) ciblant l'adhésion thérapeutique est réalisé également permettant d'intégrer les conditions de « vie réelle ». À cause du COVID-19, empêchant (PID) ou limitant (PA) les VE sur place, les modalités ont dû évoluer. Pour les PID, lors de l'EP réalisé durant l'hospitalisation, une information est apportée sur les risques environnementaux principaux et un questionnaire réalisé. En fonction, il est demandé au PID de réaliser et transmettre les photographies des zones identifiées comme à risque vis-à-vis des moisissures notamment. Tous les prélèvements sont analysés par une mycologue référente de l'établissement. Les résultats sont ensuite discutés de manière pluridisciplinaire associant la mycologue, le pharmacien et le médecin prescripteur de la VE (hématologue ou pneumologue). Ce circuit est labellisé et financé en grande partie par l'ARS. Sur la période particulière 2020–2021 liée au COVID-19, 49 patients ont bénéficié de VE (35 PID et 14 PA). Les risques identifiés ayant nécessité des recommandations personnalisées étaient notamment aération, éviction de moisissures et produits ménagers. Des moisissures potentiellement à risque (Aspergillus dont Fumigatus, Mucor, Fusarium) ont été retrouvées dans 19 % des prélèvements nécessitant parfois des modifications de PECT. Pour les patients dont la QAI peut avoir un impact important, des conseils spécifiques la concernant doivent être apportés et si possible intégrés aux soins pharmaceutiques. Cela nécessite une formation et une organisation spécifiques, difficiles à mettre en place mais particulièrement efficaces au bénéfice du patient.

Le parcours des patients allogreffés (PAG) est long, particulièrement à risque. Leur PEC doit donc être la plus globale possible et intégrant le patient lui-même. La question n’est plus aujourd’hui de savoir POURQUOI mais COMMENT rendre le patient allogreffé réellement acteur de sa santé. Initiés en 2019, parfaitement formalisés depuis 2020, les soins pharmaceutiques (SP) déployés tout au long du parcours des PAG ont poursuivi leur évolution début 2021 en y associant 2 patients partenaires (patients P). Identifier et formaliser le positionnement et les modalités d’interventions du patient P au sein du parcours des patients allogreffés, en synergie avec les pharmaciens cliniciens (PC). Le parcours des PAG a été décrit sous forme de processus. D’abord individuellement, puis collectivement, les patients P et les PC ont identifié le positionnement optimal (et pragmatique) des patients P, les modalités d’intervention correspondantes et les supports pédagogiques nécessaires. Le raisonnement s’est basé sur la propre expérience des patients P et des PC (plus de 80 patients suivis sur l’ensemble de leur parcours). Treize étapes (ou situations) pour lesquelles un positionnement d’un patient P est pertinent ont été identifiées, certaines incontournables, d’autres potentielles (comme aggravation) : annonce diagnostique ; explication PEC générale allogreffe ; explication traitement médicamenteux ; domicile avant début traitement ; chimiothérapies avant allogreffe ; domicile avant hospitalisation allogreffe ; hospitalisation allogreffe ; sortie hospitalisation retour domicile ; consultations hôpital hebdomadaires jusqu’à j100 ; domicile jusqu’à j100 ; effets secondaires ; aggravation pathologie ; suivi post-j100. Selon les cas, les modalités peuvent être une action associant [patient P + PC] ou directement [patient P/patient PAG], majoritairement en individuel, certaines en collectif. Les modalités retenues sont hybrides : présentiel intra-hospitalier et distanciel. Des séances présentielles extra-hospitalières ont été identifiées comme utiles mais actuellement difficilement réalisables. En termes de supports pédagogiques, il s’agit essentiellement d’entretiens directs mais aussi utilisation de lexique adapté, foire aux questions (FAQ), identification de ressources numériques validées. Concernant le lexique, il a été retenu d’utiliser les documents déjà existants par ailleurs. Par contre, pour la FAQ, un modèle interne a été retenu et élaboré. La particularité est d’associer pour les réponses le volet « scientifique » rédigé par un professionnel de santé expert, mais aussi le volet rédigé par les patients P ciblant la « vie réelle » et l’application au quotidien. Enfin, afin de déployer ces nouvelles modalités de soins pharmaceutiques associant les patients P, une pièce spécifique a été aménagée entièrement en concertation avec les patients P, dédiée aux entretiens pharmaceutiques, afin de proposer un environnement hybride hôpital/domicile, plus chaleureux. Les nouvelles modalités de SP proposées, associant patients P et PC, correspondent à notre objectif d’approche « smart patient », c’est-à-dire un patient pleinement acteur de sa santé grâce à des actions pédagogiques menées de manière collaborative patients/patients P/professionnels de santé sous le principe d’une intelligence collective.

Pour l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la télésanté est définie comme l’ensemble des pratiques de santé réalisées à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. En France, le télé-soin pour les pharmaciens a été reconnu par l’arrêté du 3 juin 2021. Sur le terrain et depuis des années, les pharmaciens expérimentent et innovent en intégrant la télésanté dans leurs pratiques. Certains des usages de TéléSanté Pharmaceutique (TSP) préfigurent les pratiques et organisations de demain. Identifier les différentes mises en place déjà opérationnelles et les perspectives potentielles de la TSP à l’échelle internationale. Une revue bibliographique francophone et anglophone a été réalisée à l’aide d’un outil d’intelligence artificielle, puis analysée par une équipe multidisciplinaire. Des Retours d’EXpériences (REX) téléphoniques ont également été réalisés afin de mettre en exergue certaines pratiques tant au niveau hospitalier qu’officinal. Lors de la revue bibliographique, sur les plus de 500 articles retenus par l’outil, seulement une vingtaine ont été considérés comme pertinents, car présentant la mise en œuvre concrète de la TSP. En effet, en utilisant les termes pharmacie en ligne (pharmacy online), télépharmacie (telepharmacy), de nombreuses publications font état de la vente de produits en ligne, ce qui n’est pas l’objet de notre investigation. L’aide à la téléconsultation n’a également pas été retenue. Parmi l’offre de services de TSP identifiée, nous pouvons citer l’accompagnement pharmaceutique des patients chroniques, la conciliation médicamenteuse, la validation pharmaceutique des ordonnances ou le télé-suivi (adhésion, entretiens de sevrage tabagique). Les pharmaciens peuvent aussi participer à la télé-ETP (Éducation thérapeutique du patient), aux télé-RCP (Réunions de concertation pluridisciplinaire) ou à la « télé-expertise » (consultation de pharmaciens experts). Des éléments de méthodologie ont également été identifiés et décrits afin de déterminer les prérequis nécessaires aux actes de TSP, tant du côté officinal qu’hospitalier : la détermination du périmètre des actes, l’outillage technique, les étapes incontournables au déploiement d’un projet de TSP, la gestion du budget et la valorisation des actes. À ce jour, il existe peu de bibliographie décrivant la mise en place de la TSP qui n’a de limites que celles imposées par la créativité des professionnels, la technologie et le cadre légal en vigueur. D’après les retours d’expérience, il existe en France de nombreux actes potentiels officinaux et hospitaliers, mais peu reconnus et valorisés à ce jour. La réglementation a déjà évolué suite à la pandémie de COVID-19, mais elle devra encore évoluer afin de permettre de reconnaître et de promouvoir ces actes à forte valeur ajoutée. En parallèle, des bonnes pratiques de TSP et des formations, notamment par simulation, devront être élaborées et mises en place afin que cette nouvelle modalité d’exercer la pharmacie clinique soit optimale pour la prise en charge du patient.

Malgré l’existence de recommandations claires et le déploiement d’actions multiples (diffusion liste de MPI, identification des MPI dans le logiciel de P, audits annuels) un nombre important de P médicamenteuses destinées aux PA restent inadaptées. Améliorer les pratiques de P par le biais d’une approche collaborative médico-pharmaceutique à l’échelle d’un centre hospitalier universitaire. Un processus d’évaluation et d’amélioration concernant la P des MPI chez les PA a été mis en place à l’échelle de notre établissement par la COMEDIMS PA en collaboration avec le pôle parcours patient. L’objectif global est d’améliorer et sécuriser la prise en charge médicamenteuse des PA en limitant le risque iatrogène, avec 2 objectifs opérationnels : cartographier la P des MPI et mettre en place des actions pédagogiques ciblées et graduées par unité de soins. Les MPI ciblés par cet audit étaient les benzodiazépines à 1/2 vie longue, le zopiclone 7,5 mg et l’hydroxyzine. Le recueil des données sur la P des MPI ciblés a été réalisé sur une période de 3 mois. La méthodologie retenue est celle élaborée par la HAS basée sur le suivi des indicateurs de pratique clinique « alerte et maîtrise » de l’iatrogénie. Le 1er indicateur ou indicateur d’alerte (IPC A) correspond au taux d’exposition des PA aux MPI : nombre et taux de personnes de plus de 75 ans pour lesquelles un ou plusieurs MPI étaient prescrits. Cet IPC A objectivant un niveau de risque potentiel a été interprété avec le taux de PA hospitalisées dans chaque unité. En fonction de cet IPC A, une graduation des actions à mener a été ensuite déterminée : (1) niveau de criticité maximal : audit de pertinence de dossiers réalisé par un binôme gériatre/Pharm Clin et staff de sensibilisation ; (2) niveau de criticité intermédiaire : staff de sensibilisation réalisé par un binôme gériatre/Pharm Clin ; (3) niveau de criticité minimal : sensibilisation des prescripteurs de l’unité par le Pharm Clin et les ingénieurs qualité. L’audit réalisé dans les unités ciblées en criticité maximale permet d’évaluer le nombre et le taux de prescriptions de MPI pertinentes (justifiées et argumentées). Les résultats correspondent au 2e indicateur, dit de maîtrise, traduisant la gestion du risque iatrogénique et la qualité des pratiques cliniques. L’évaluation de la P de MPI a été réalisée sur la période du 01/10 au 31/12/2020 sur 63 unités. Selon l’IPC A, 14 unités ont été classées dans le niveau de criticité maximal, 22 en niveau intermédiaire et 27 en niveau minimal. À partir des résultats, une cartographie par pôle a été réalisée. Afin de mettre en place les différents niveaux d’actions, des outils ont été construits par la COMEDIMS PA et une phase test permettant de valider les outils et la méthodologie a été programmée sur 13 unités (gériatrie/dermatologie/chirurgie). Des binômes gériatre/Pharm Clin ont été identifiés. À la fin de la phase test, une communication sur la démarche a été faite auprès de la CME pour validation et lancement du projet sur l’ensemble de l’établissement. Cette démarche dont le Pharm Clin est l’un des acteurs clés est transversale et collaborative. Elle s’appuie sur une approche factuelle pédagogique associant les prescripteurs, élément essentiel à l’amélioration de la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé.

La crise sanitaire liée au COVID-19 a précipité le recours à la télésanté. Pour assurer la continuité des soins durant cette période, les pharmaciens d'officine ont eu l'opportunité de recourir au télésoin et de proposer des téléconsultations avec un médecin à leurs patients. Nous établissons ici un bilan des pratiques de télésanté menées à cette occasion dans une officine de quartier, participant aux activités d'une maison de santé pluridisciplinaire multisite (MSP). Après analyse de situation, les pharmaciens de cette officine ont proposé aux patients concernés soit une téléconsultation, soit un télésoin. Les médecins sollicités ont été ceux de la MSP, ceux du territoire et ceux d'une plate-forme de téléconsultation. Des outils numériques ont permis, d'une part, la communication entre médecins, patients et pharmaciens, et d'autre part, ont permis au pharmacien d'assister le médecin lors de la téléconsultation, tout en garantissant la confidentialité et la protection des données relatives aux patients. Treize téléconsultations et 22 télésoins pharmaceutiques ont été réalisés. Quatre types de situations ont motivé le déclenchement de téléconsultations assistées par le pharmacien et trois celui d'un télésoin pharmaceutique. La mise en œuvre de la télésanté dans cette officine a nécessité des modifications au niveau de l'organisation et du management au sein de l'officine, la formation de l'équipe officinale ainsi qu'une communication plus étroite avec les médecins de la MSP. La télésanté porte des ouvertures majeures pour l'évolution du métier de pharmacien et l'amélioration de la prise en charge des patients, au-delà des situations de crise. The COVID-19 health crisis precipitated the use of telehealth. To ensure continuity of care, during this period, pharmacists had the opportunity to use telecare and to offer teleconsultations with a physician to their patients. We report here on telehealth practices in a local pharmacy participating in the activities of a multidisciplinary health center (MSP). After analyzing a situation, the pharmacists of this dispensary offered teleconsultation or telecare to the patients. The doctors solicited were those from the MSP, those from the territory and those from a teleconsultation platform. Digital tools have enabled communication between doctors, patients and pharmacists on the one hand and enabled the pharmacist to assist the doctor during the teleconsultation, while ensuring the confidentiality and protection of patient data. Thirteen teleconsultations and 22 telepharmacy consultations were performed. Four types of situations motivated the triggering of pharmacist-assisted teleconsultations and three of pharmaceutical telecare. The implementation of telehealth in this pharmacy required changes in the organization and management of the pharmacy, training of the pharmacy team, and closer communication with the MSP physicians. Telehealth offers major opportunities for the evolution of the pharmacist's profession and the improvement of patient care, beyond crisis situations.

Raccourcir la durée d’antibiothérapie, en préservant son efficacité, permet de diminuer la consommation d’antibiotiques (ATB), diminution indispensable pour lutter contre l’émergence de bactéries multirésistantes. Les indications de traitements supérieurs à 7 jours sont devenues exceptionnelles. Par ailleurs, la réévaluation de l’antibiothérapie à 48–72 h ainsi que la justification des traitements supérieurs à 7 jours sont deux éléments importants dans le bon usage des ATB. Le Contrat d’Amélioration de la Qualité et de l’Efficience des Soins (CAQES) impose aux établissements de santé (ES) d’évaluer le taux de justification pour les traitements supérieurs à 7 jours L’objectif de ce travail est de répondre à cet indicateur au sein de 4 ES d’un même GHT. L’évaluation rétrospective a été menée à l’aide d’une grille standardisée, basée sur celle de l’OMEDIT Pays de Loire. Chaque ES devait inclure 30 patients traités par une antibiothérapie de plus de 7 jours. Les durées d’antibiothérapies de référence sont celles proposées par la SPILF. D’avril à juillet 2019, 116 dossiers ont été évalués, répartis sur les 4 ES. Parmi les 116 patients, 35 sont traités pour des indications hors propositions de la SPILF et n’ont pas été évalués dans le cadre de ce travail. Les pourcentages d’antibiothérapies de plus de sept jours non justifiés varient : ES1 : 21,1 % ( n = 4 sur 19 dossiers), ES2 : 57,1 % ( n = 16 sur 28), ES3 : 75 % ( n = 18 sur 24) et ES4 : 10 % ( n = 1 sur 10). Les indications les plus fréquemment retrouvées dont la durée l’antibiothérapie est longue et non justifiée sont : pneumopathie aiguë communautaire, dermo-hypodermites dont l’érysipèle et pyélonéphrite aiguë traitée par fluoroquinolones (FQ) ou bêtalactamines par voie injectable. En parallèle, l’association amoxicilline-acide clavulanique, le sulfaméthoxazole–triméthoprime, les FQ et la ceftriaxone font partie des ATB prescrits les plus fréquemment avec une durée de plus de 7 jours non justifiée. Le taux de justification d’une antibiothérapie supérieure à 7 jours est faible et très variable entre les ES, soulignant l’intérêt de ce travail. La dispersion des taux peut s’expliquer notamment par la diversité des programmes locaux de bon usage des ATB et l’hétérogénéité du temps dédié aux équipes multidisciplinaires en antibiothérapie. Les situations cliniques (ex. infections respiratoires) et les molécules (ex. amoxicilline–clavulanate) les plus concernées ont été détectées, permettant d’orienter et d’harmoniser la politique de bon usage des ATB à l’échelle du GHT. Le taux d’antibiothérapie supérieur à 7 jours étant un indicateur indispensable au bon usage des ATB, ce travail sera poursuivi dans chacun des ES après mise au point méthodologique et sera également proposé aux autres ES du GHT.

La dérivation ventriculaire externe (DVE) est utilisée principalement dans le traitement des hydrocéphalies aiguës et hypertensions intracrâniennes. Son infection est une complication majeure qui peut entraîner augmentation de la morbi-mortalité et allongement de la durée moyenne de séjour (DMS) à l’hôpital. L’objectif principal de ce travail est de décrire l’incidence, l’épidémiologie, le traitement et le devenir des infections de DVE dans le service de réanimation de notre établissement sur 28 mois. Secondairement nous essaierons de déterminer si la diffusion d’un protocole de gestion des DVE dans le service a eu un impact sur la survenue des infections. Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique dans laquelle ont été inclus les patients hospitalisés en réanimation polyvalente et ayant bénéficié d’une pose de DVE entre janvier 2017 et avril 2019. Un protocole de gestion des DVE à destination de l’équipe infirmière (pansement, gestion du drainage, prélèvement de LCR…) a été mis en place en mai 2018 dans le service. Les principaux items recueillis ont été : motif d’hospitalisation, durée de séjour en réanimation, durée de mise en place de la DVE, délai de positivation des prélèvements bactériologiques à partir de la pose, nombre de prélèvements de LCR positifs, germes retrouvés et antibiogrammes, antibiothérapie, durée de séjour à l’hôpital, devenir à la sortie de réanimation et à la sortie d’hospitalisation, mortalité à 28 jours. Cent vingt-quatre patients ont été inclus. Le diagnostic à l’admission le plus fréquent était l’hémorragie sous-arachnoïdienne. La DMS en réanimation était de 25,4 jours et la mortalité à 28 jours de 23,4 % (29 décès). Les DVE ont été posées au bloc opératoire, parfois en chambre. Nous avons retrouvé 26 infections de DVE (21 %) selon la définition de Lozier, 5 infections suspectées, 2 colonisations et 12 contaminations. Les bactéries les plus fréquemment isolées étaient des Gram positifs (n = 41 sur 44 bactéries identifiées, soit 93,2 %) avec le Staphylococcus epidermidis dans 36,4 % des cas (n = 16 sur 44 bactéries). La mise en place du protocole de gestion des DVE n’a pas entraîné de diminution significative du nombre d’infections : 15 infections sur 77 épisodes (19,5 %) contre 11 infections sur 49 épisodes (22,4 %) après instauration du protocole. Les antibiothérapies probabilistes les plus prescrites étaient le linézolide seul ou associé au méropénème. Le taux d’infections de DVE dans notre service est élevé au regard des données de la littérature, et l’instauration d’un protocole de soins standardisé n’a pas eu d’impact significatif. Un audit clinique dans le service permettra d’évaluer le respect du protocole et de procéder à une re-sensibilisation de l’équipe si besoin. D’autre part, l’analyse de l’épidémiologie retrouvée va guider notre actualisation de l’antibiothérapie probabiliste en cas de suspicion d’infection.