Objectives. - Miniaturization of percutaneous nephrolithotomy techniques have led to their increased consideration for lower pole renal stones that can prove more challenging to reach using retrograde intrarenal surgery. The objectives of the present study were to evaluate and compare the outcomes of miniaturized percutaneous nephrolithotomy (miniPCNL) and retrograde intrarenal surgery (RIRS) for the treatment of lower pole renal stones. Materials and methods. - A retrospective study was performed in two academic urology departments between January 2016 and June 2019. Patients presenting with one or multiple stones of the lower calyx and/or renal pelvis, between 10 and 40 mm based on CT-scan treated by miniPCNL or RIRS were included. Results. - In all, 115 miniPCNL and 118 RIRS procedures were included. The rate of patients with no significant residual fragment (stone free rate) after the first procedure was higher in the miniPCNL group (69% vs. 52% P = 0.01), especially for stones > 20 mm (63% vs. 24% respectively, P < 0.001) and stones with a density >= 1000 HU (69% vs. 42% respectively, P = 0.009). The higher stone free rate of miniPCNL was confirmed in multivariate analysis, adjusting for stone size and number of stones, OR 4.02 (95% CI 2.08-8.11, P < 0.0001). The overall postoperative complication rate was higher in the miniPCNL group than in the RIRS group (23% vs. 11%, P = 0.01). A second intervention for the treatment of residual fragments was necessary for 9.6% of patients in the miniPCNL group versus 30.5% of patients in the RIRS group (P < 0.001). Pre-stenting rate and duration of ureteral drainage (2 [1-8] vs. 25 days [7-37], P < 0.001) were lower in the miniPCNL group. Conclusions. - The stone free rate was higher after miniPCNL, especially for stones > 20 mm and with a density > 1000 HU, but was associated with a higher risk of postoperative complications and a longer hospital stay. RIRS resulted in fewer complications at the cost of a higher retreat -ment rate and longer ureteral stenting. Level of evidence.- 3. (c) 2021 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La lithiase urinaire est une pathologie fréquente et récidivante dont la prévalence a triplé en quarante ans. Si l’évolution naturelle des calculs de petite taille se fait souvent vers l’expulsion spontanée, celle des plus volumineux nécessite le plus souvent un geste urologique. La miniaturisation des techniques chirurgicales a fait évoluer les pratiques avant les recommandations, conduisant à un certain nombre de situations où le choix de la technique opératoire peut être difficile L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats de l’urétéroscopie souple et de la mini néphrolithotomie percutanée (miniNLPC) pour le traitement des volumineux calculs du pôle inférieur du rein. Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive bicentrique réalisée dans deux centres français de janvier 2016 à juin 2019. Tous les patients ayant un ou plusieurs calculs du pôle inférieur du rein compris entre 10 et 40 mm et traités par urétéroscopie souple ou miniNLPC ont été inclus. Le critère de jugement principal était l’efficacité du traitement définie par l’absence de fragment résiduel de plus de 4 mm sur une imagerie de contrôle réalisée entre 0 et 6 mois postopératoire. Les critères de jugement secondaires étaient la durée opératoire, la durée d’hospitalisation, les complications per- et postopératoires, la durée du drainage urétéral, le taux de ré-intervention pour le traitement des calculs résiduels. Les deux groupes n’étant pas parfaitement comparables, les analyses statistiques ont été réalisées en multivarié pour éviter les biais de confusion. Cent quinze procédures de miniNLPC et 118 procédures d’URS ont été inclues. Le taux de patients sans fragment résiduel significatif après une procédure était significativement plus élevé dans le groupe miniNLPC que dans le groupe URS (69 % vs 52 % respectivement, p < 0,001). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant la survenue de complication peropératoire. Le taux de complications postopératoires global était significativement plus élevé dans le groupe miniNLPC que dans le groupe URS (23 % vs 11 % respectivement, p = 0,01). La durée opératoire était significativement plus longue pour le groupe miniNLPC que pour le groupe URS (105 min vs 71 min respectivement, p < 0,001) ainsi que la durée d’hospitalisation (2,6 jours vs 0,8 jour respectivement, p < 0,001). La durée médiane de drainage urétéral était significativement plus courte dans le groupe miniNLPC que dans le groupe URS (2 jours vs 25 jours respectivement, p < 0,001). Une nouvelle intervention pour traitement des fragments résiduels a été nécessaire pour 9,6 % des patients du groupe miniNLPC contre 30,5 % des patients du groupe URS (p < 0,001) (Fig. 1, Tableau 1, Tableau 2). La miniNLPC et l’urétéroscopie souple sont deux techniques mini-invasives efficaces pour le traitement des volumineux calculs du rein. La miniNLPC reste la technique la plus efficace aux prix d’un risque de complications plus élevé. D’après nos résultats, il s’agit de la technique de choix pour les calculs de plus de 20 mm et plus de 1000 unités Hounsfield. L’urétéroscopie souple est une alternative intéressante du fait de son faible taux de complication et de sa faisabilité en ambulatoire mais implique plus souvent la nécessité d’un geste chirurgical complémentaire.

Dans un contexte de pénurie d’organes, la transplantation rénale à donneur vivant se développe. L’évaluation des pratiques du prélèvement est essentielle afin de garantir la sécurité et une prise en charge optimale des donneurs. Nous avons réalisé une étude rétrospective bicentrique entre 1997 et 2017. L’objectif principal était d’étudier les difficultés peropératoires et les suites des donneurs. Les différentes techniques chirurgicales et les facteurs prédictifs de difficultés opératoires ou de complications ont été évalués. Nous avons inclus 425 patients. L’âge médian au moment du don était de 50 ans. La laparoscopie représentait 88 % des prélèvements. Le taux de conversion chirurgicale était de 4,9 %. Le taux de complications global était de 32 %. Le taux de complications majeures (Clavien > 2) était de 4,2 %. La perte moyenne de DFG à un an du don était de 25 %. Le taux de complications n’était pas différent selon la technique. La présence d’une variante anatomique était prédictive de difficulté opératoire (OR : 2,30 ; IC95 % : 1,16–4,55). Dans un tiers des cas elle n’était pas décrite par l’imagerie préopératoire. Le MAP score était un facteur prédictif de difficulté peropératoire (OR : 13,05 ; IC95 % : 5,25–32,47), de conversion (OR : 18,96 ; IC95 % : 3,42–105,14) et de complication postopératoire (OR : 2,37 ; IC95 % : 1,13–5,00). La néphrectomie pour transplantation à donneur vivant est une chirurgie à risque qui doit être réalisée par des experts. Une attention particulière doit être portée à l’imagerie préopératoire pour anticiper les difficultés chirurgicales. Le MAP score semble être un outil innovant pour prédire le risque de complication. Ces données sont à confirmer par une étude prospective, en cours de réalisation.

Introduction. - GreenLight photoselective vaporisation of the prostate (PVP) offers an endoscopic alternative to open prostatectomy (OP) for treatment of large adenomas. This study compares long-term functional outcome of both techniques in patients with Benign prostatic obstruction (BPO) > 80 g. Material and method. - Data from patients who underwent surgical treatment for BPO > 80 g from January 2010 to February 2015 at our institution were retrospectively collected and compared according to surgical technique. Patient's demographics, surgeon's experience, operative data and long-term functional results were analyzed, using IPSS and International continence society (ICS) male questionnaire associated with Quality of life scores (IPSS-QL and ICS-QL). Predictors of long-term outcome were also assessed. Results. - In total, 111 consecutive patients, 57 PVP and 54 OP, were included in the study with a mean follow-up of 24 and 33 month respectively. Patient's age, Charlson score, preoperative IPSS and urinary retention rates were similar. Mean prostatic volume was superior in the OP group (142 versus 103 g, P < 0.001). Transfusion rate was lower after PVP (P = 0.02), despite a more frequent anticoagulant use. Length of hospital stay and urinary catheterization were shorter after PVP (P < 0.001), with however a higher rate of recatheterization (RR = 4.74) and rehospitalization (RR = 10.42). Long-term scores were better after OP for IPSS (1 versus 5, P < 0.001), IPSS-QL, ICS, ICS-QL. On multivariate analysis, prostatic residual volume was the only predictor of long-term IPSS but not ICS. Conclusion. - Long-term functional outcome are better after OP compared to PVP. However, PVP offers good results, allowing to safely operate patients taking anticoagulants, regardless of prostatic volume. Endoscopic enucleation may the compromise between both techniques. (c) 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

La présente vidéo montre une procédure de prostatectomie de rattrapage après HIFU en insistant sur les différences qu’il peut y avoir en comparaison avec une prostate naïve de traitement. Un patient de 72 ans préalablement traité par un HIFU total présente une récidive locale authentifiée par une récidive biochimique, des biopsies de contrôle et un PET fluorocholine ne montrant pas de lésions à distance. Le PSA initial était de 16, le patient avait souhaité un HIFU malgré l’insistance de la RCP. Le score de Gleason initial était de 6 (ISUP 1). Le PSA nadir, 1 mois après la procédure était de 2,5 ng/mL. Une progression biochimique a suivi avec récidive localisée en IRM, confirmée par les biopsies ciblées (ISUP 3). Une prostatectomie de rattrapage est proposée compte tenu d’un refus catégorique d’une radiothérapie. Les difficultés sur la face postérieure de col, l’individualisation des vésicules séminales, le clivage inter-prostato-rectal rendent cette chirurgie périlleuse. La pièce de prostatectomie radicale retrouve un adénocarcinome bilatéral pT2c R0 N0 (0/12). Le PSA à 3 mois est toujours indosable. La continence est parfaite à 3 mois. Les difficultés chirurgicales au cours d’une prostatectomie de rattrapage doivent décourager d’envisager une prostatectomie de rattrapage chez un patient préalablement traité par HIFU.

Montrer la technique d’adénomectomie cœlioscopique robotisée par voie transvésicale. Le cas d’un patient de 64 ans présentant une récidive volumineuse d’une hypertrophie bénigne de la prostate symptomatique est exposé. La prostate de 137 mL est traitée par une adénomectomie prostatique robotisée permettant l’énucléation de l’adénome tout en assurant une hémostase progressive. Une trigonisation à la façon d’une anastomose urétrovésicale est réalisée pour permettre un passage aisé de la sonde. Parmi les 15 patients ayant bénéficié de cette technique, 70 % ont pu avoir leur ablation de la sonde au 2e jour. L’IPSS médian à 3 mois était de 3. Aucune incontinence urinaire n’était présente à 3 mois. L’adénomectomie prostatique robotisée est une alternative mini-invasive à l’adénomectomie ouverte. Elle peut être mise en balance avec les techniques d’énucléation endoscopique, plus longue et nécessitant une longue courbe d’apprentissage.

Objectifs La cystostomie continente transappendiculaire a été décrite par Mitrofanoff en 1980. Il s’agissait en revanche plus de la description d’un principe que d’une réelle technique chirurgicale. L’objectif était de décrire une technique systématisée et reproductible. Méthodes Les patients candidats à la cystostomie continente sont pour la grande majorité des cas porteurs d’une neurovessie hypocompliante associée à un neurorectum responsable de troubles du transit invalidants. C’est pourquoi nous proposons la réalisation simultanée d’une iléoplastie d’agrandissement vésical et d’une cæcostomie continente transappendiculaire selon Malone. Résultats Les principes de l’intervention de Mitrofanoff sont le prélèvement d’un tube appendiculaire court (4cm), inséré en antérieur sur un lambeau de vessie native (et non sur l’agrandissement vésical), fixé à la paroi abdominale antérieure, avec un trajet antireflux sous-muqueux (2cm). Le faible longueur du tube facilite les autosondages mais implique la réalisation de plasties cutanées pour permettre une anastomose cutanéomuqueuse. Conclusion Cette vidéo décrit une technique reproductible de cystostomie continente ombilicale transappendiculaire avec iléoplastie d’agrandissement vésical et cæcostomie continente. Cette intervention peut être proposée aux patients porteurs d’une vessie neurologique associée à des troubles neurologiques anorectaux.

Le concept de clampage supra-sélectif des pédicules tumoraux a été développé dans le but de réduire le temps d’ischémie infligé au parenchyme rénal sain au cours de la néphrectomie partielle (NP). L’objectif est ici d’évaluer son bénéfice sur la fonction rénale postopératoire comparé à un déclampage précoce de l’artère rénale. Entre février 2015 et mars 2016, ont été étudiés prospectivement 30 patients ayant eu une NP robot assistée avec clampage supra-sélectif pour tumeur unique réalisée par un seul opérateur. Le module de fluorescence Firefly du système DaVinci permettait de vérifier l’ischémie sélective avant excision tumorale. Les résultats périopératoires, carcinologiques et fonctionnels à 3 mois ont été comparés à ceux d’une cohorte rétrospective opérée avec déclampage précoce de l’artère rénal après appariement sur le score RENAL et le débit de filtration glomérulaire (DFG) préopératoire. Une analyse multivariée a recherché les facteurs prédictifs de variation de fonction rénale et d’apparition d’une insuffisance rénale chronique de novo. Parmi les 30 patients, un clampage sélectif a été possible pour 25 (83 %), 5 ayant présenté une tumeur fluorescente témoignant d’une mauvaise dévascularisation, motivant une conversion vers un clampage artériel. L’analyse appariée ne montrait aucune différence entre les 2 techniques sur la durée opératoire, pertes sanguines, taux de marges positives ou complications postopératoires (Tableau 1). Le clampage supra-sélectif était associé à un meilleur impact sur la fonction rénale, en postopératoire immédiat (p = 0,002), 1 mois (p = 0,01) et à 3 mois (DFG −2 % vs −16 %, p = 0,001, Tableau 2). On notait une réduction du nombre d’insuffisance rénale chronique de novo survenait après clampage super-sélectif comparé au clampage artériel (4 % vs 24 %, p = 0,03). En analyse multivariée, le clampage sélectif était prédictif de variation de DFG et créatinine à 3 mois. Le clampage supra-sélectif dans la NP robot assistée permet une meilleure fonction rénale postopératoire tout en conservant les avantages du clampage artériel sur les pertes sanguines et complications périopératoires. Elle est de plus associée à une diminution du risque d’insuffisance rénale chronique de novo. Un essai prospectif randomisé en cours permettra prochainement de paliers aux limites de cette étude

Évaluer l’efficacité des traitements alpha-bloquants en adjuvant à la LEC pour les calculs de l’appareil urinaire. Éssai prospectif randomisé unicentrique entre avril et décembre 2015. Cent vingt-cinq patients ayant une indication de LEC pour un calcul rénal ou urétéral ont été assignés selon un ratio 2/1 soit dans un bras alpha-bloquant (tamsulosine ou silodosine) pendant 1 mois soit dans un bras contrôle. Le critère de jugement principal était l’obtention d’un fragment < 4 mm sur le scanner de contrôle à 1 mois. Les critères secondaires étaient la douleur, la taille des fragments résiduels, le délai d’expulsion et les complications. En intention de traiter, le taux de succès était de 60,3 % dans le groupe alpha-bloquant vs 57,9 % dans le groupe placebo (p = 0,78). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour le délai d’expulsion, la consommation d’antalgiques (respectivement p = 0,56, p = 0,25). Le taux de complication était similaire. En analyse multivariée, la taille n’influençait pas les résultats. Il existait une tendance à une efficacité meilleure dans le sous-groupe des calculs du bas uretère (p = 0,07). Le traitement alpha-bloquant en adjuvant à la LEC ne permet pas d’obtenir une meilleure expulsion des calculs. L’intérêt pour les calculs du bas uretère est à évaluer dans une étude spécifique du fait d’une tendance non significative dans ce groupe de patients.