Le lesioni dei grossi vasi toracici da decelerazione sono raramente descritte, poiché spesso sono letali sul luogo del trauma. Non esiste una sintomatologia clinica specifica, ma il contesto di un trauma violento con decelerazione brutale deve portare a sospettare la diagnosi di lesione vascolare, che impone una gestione preospedaliera medicalizzata e il trasferimento in un centro specializzato (trauma center di livello 1). La TC total body con contrasto eseguita sistematicamente al momento dell'accettazione in ospedale è l'elemento chiave per la diagnosi, con una sensibilità del 99% e un valore predittivo negativo del 100%. Nel contesto di un trauma non penetrante, le lesioni riguardano essenzialmente i vasi arteriosi e, in primo luogo, l'istmo aortico. L'inizio precoce di un trattamento medico (betabloccanti iniettabili), dopo discussione medicochirurgica, con l'obiettivo di limitare le sollecitazioni meccaniche esercitate sulla parete vascolare lesa, ha consentito di ridurre drasticamente il numero di decessi osservati prima della gestione chirurgica. La chirurgia endovascolare si è progressivamente affermata negli ultimi venticinque anni, migliorando la prognosi vitale e funzionale.
Le ustioni sono le quarte lesioni traumatiche in ordine di frequenza a livello mondiale, dopo gli incidenti stradali, le cadute e le aggressioni. Un'ustione è definita non solo dal meccanismo lesionale, ma anche dalla profondità e dalla superficie del danno cutaneo. La gravità dell'ustione dipende dall'agente vulnerante, dalle caratteristiche della lesione e da quelle del paziente, nonché dalla localizzazione anatomica e dalla profondità dell'ustione stessa. Al di sopra di una soglia pari a circa il 15-20% della superficie cutanea ustionata (SCU), l'ustione ha un impatto sistemico. La valutazione della SCU è uno dei fattori principali per definire la gravità di un'ustione. Una valutazione accurata di questo aspetto è quindi essenziale fin dalla fase preospedaliera, per indirizzare il paziente verso una struttura adeguata. Il calcolo della SCU è molto importante per stimare i requisiti iniziali di riempimento vascolare del paziente. È essenziale ricordare che, per il calcolo della SCU, si devono prendere in considerazione solo le ustioni di 2o e di 3o grado. Il paziente ustionato è un paziente traumatizzato, con esigenze di gestione specifiche. Si propone qui un approccio basato sul metodo mnemonico SAFE MARCHE RYAN, valido in ogni momento e in ogni circostanza, per la fase preospedaliera della gestione di un ustionato grave. La gestione intraospedaliera deve tenere conto delle particolarità dell'evoluzione delle ustioni gravi, che sono responsabili di specifiche disfunzioni respiratorie, emodinamiche, digestive ed emostatiche, nonché di un'ipotermia. Infine, è necessario conoscere le caratteristiche delle ustioni elettriche, chimiche e radiologiche per poterle sottoporre a una gestione particolare. Le ustioni gravi sono una patologia circostanziale che richiede una gestione urgente, specifica e multidisciplinare, che inizia nella fase preospedaliera.
Il coma è definito come una profonda alterazione dello stato di coscienza, responsabile di un difetto di interazione del paziente con l'ambiente. Ogni medico clinico deve sapere come valutare e condurre le prime cure di un paziente in coma. Di fronte ad ogni coma, la priorità è la stabilizzazione del paziente, seguita dalla valutazione clinica iniziale, compreso l'uso di una scala di classificazione del coma. Alcuni esami complementari sono eseguiti sistematicamente (elettrocardiogramma e laboratorio), mentre altri sono indicati caso per caso (TC, risonanza magnetica, elettroencefalogramma, puntura lombare). La ricerca di un'eziologia reversibile guida l'approccio medico. In questo capitolo, dopo una breve rassegna della fisiopatologia del coma, descriviamo gli elementi della gestione medica da effettuare per massimizzare le possibilità di scoprire un'eziologia reversibile, valutiamo le principali cause reversibili di coma e i loro trattamenti abituali, valutiamo le principali cause reversibili di coma e i loro trattamenti abituali, vediamo quali eziologie sospettare in base all'esame clinico iniziale e agli esami complementari, tracciamo un collegamento tra l'esame neurologico e la localizzazione della lesione a priori e infine illustriamo in dettaglio la Glasgow Coma Scale e il punteggio Full Outline of UnResponsiveness (FOUR).
Le cefalee acute sono una causa frequente di visite al Pronto Soccorso. La maggior parte di esse, anche se sono invalidanti, è rappresentata da cefalee primarie benigne, ma alcune possono essere secondarie a patologie gravi, come un'emorragia meningea o un'encefalite virale. Dopo aver istituito un trattamento analgesico appropriato, il medico urgentista deve innanzitutto ricercare una red flag (cefalea a colpo di tuono, cefalea nuova o insolita, cefalea febbrile senza evidente focolaio infettivo, cefalea scatenata da cambiamenti di posizione, sforzi, coito o Valsalva, cefalea che sveglia il paziente, sindrome meningea, sintomi neurologici recenti [focali o meno], prima cefalea dopo i 50 anni, precedenti particolari [immunodepressione, gravidanza, post-partum, cancro, anticoagulanti, manipolazioni del collo o trauma cranico a distanza], sensibilità temporale o dolori reumatici ai cingoli o claudicatio della mandibola) e realizzare un esame neurologico minuzioso. La presenza di una red flag o di un segno neurologico richiede una TC cerebrale senza contrasto e alcuni esami di laboratorio a seconda dell'orientamento diagnostico, eventualmente completati da una puntura lombare. In assenza di una red flag e con un esame neurologico normale, la prosecuzione dell'interrogatorio consente di caratterizzare la cefalea applicando i criteri della seconda classificazione internazionale delle cefalee. Una volta posta la diagnosi di cefalea primaria, il paziente deve essere indirizzato da un neurologo. Per le cefalee secondarie, il trattamento e l'orientamento dipendono dalla diagnosi: nimodipina, neuroradiologia interventistica o neurochirurgia in caso di emorragia meningea, trombolisi endovenosa e unità neurovascolare in caso di accidente vascolare cerebrale ischemico, corticosteroidi per via endovenosa e reumatologia in caso di malattia di Horton, ceftriaxone per via endovenosa e medicina interna in caso di meningite, antipertensivi per via endovenosa e cardiologia in caso di encefalopatia ipertensiva.
L'arresto cardiaco (AC) è un evento frequente con molteplici eziologie, che può verificarsi in ambito sia ospedaliero che extraospedaliero La prognosi rimane infausta, nonostante il miglioramento della sopravvivenza nell'ultimo decennio. La sua gestione è codificata e si basa su raccomandazioni di esperti. L'inizio precoce dei gesti di rianimazione, come il massaggio cardiaco esterno e l'applicazione del defibrillatore, condiziona la sopravvivenza del paziente. La sensibilizzazione e la formazione della popolazione sui gesti d'urgenza attraverso corsi di formazione per la popolazione generale permettono di ridurre i ritardi di gestione dei pazienti in AC. Lo sviluppo di nuove tecnologie (defibrillatori automatici, applicazioni telefoniche) facilita l'autonomia e la realizzazione di cure d'urgenza da parte dei testimoni tra la popolazione generale. La gestione medica specializzata consiste nel riattivare la pompa cardiaca con farmaci vasoattivi, nel potenziare la ventilazione del paziente per ridurre i rischi associati all'ipossia cerebrale e nel trattare il più rapidamente possibile la causa primaria dell'AC, indipendentemente dal fatto che sia reversibile o meno. La diagnosi eziologica precisa si basa su una combinazione di elementi clinici, paraclinici (elettrocardiogramma) e radiologici (coronarografia, angiografia cerebrale o toracica). In caso di AC refrattario, la decisione di interrompere la rianimazione medica spetta al medico responsabile, in discussione con i vari operatori sanitari coinvolti nella gestione, tenendo conto del parere dei familiari e delle volontà espresse dal paziente prima del verificarsi dell'evento grave.
Esistono tre classi principali di emergenze tiroidee: le emergenze endocrine e sistemiche, che comprendono il coma mixedema, la crisi tireotossica, la paralisi periodica tireotossica, l'oftalmopatia basedowiana e la tiroidite con encefalopatia di Hashimoto; le emergenze meccaniche compressive e le gravi complicanze del trattamento tiroideo che richiedono un intervento urgente. Poiché la patologia tiroidea è multiforme, il medico deve avere una soglia di sospetto diagnostico piuttosto bassa, soprattutto se il paziente si trova in una situazione a rischio di distiroidismo. Le emergenze tiroidee sono rare, ma tutte sono pericolose per la vita. Le emergenze endocrine si verificano spesso quando c'è un fattore precipitante per un distiroidismo noto. La diagnosi positiva è semplice se si considera l'origine tiroidea dei sintomi. La ricerca di una diagnosi differenziale, di un fattore precipitante e la considerazione delle condizioni del paziente sono essenziali per il trattamento, che comprende una componente riequilibrante generale e una componente specifica con, in prima linea, L-tiroxina e corticosteroidi per il coma mixedematoso, e beta-bloccanti e antitiroidei di sintesi per la crisi tireotossica.
I traumi acuti dell’avambraccio e del polso sono una causa molto frequente di ricovero al Pronto Soccorso ma anche di insidie diagnostiche. L’anatomia e la biomeccanica complesse di queste strutture spiegano sia la varietà delle lesioni che le loro difficoltà diagnostiche e le loro complicanze. Esistono delle specificità lesionali di cui essere consapevoli a seconda delle fasce d’età e dell’energia cinetica del trauma. Nell’avambraccio, le fratture isolate di un singolo osso sono eccezionali. Pertanto, il gomito e il polso devono essere sempre visualizzati correttamente durante la valutazione radiologica al fine di ricercare sistematicamente una lesione associata delle articolazioni radioulnari superiore (frattura di Monteggia) o inferiore (frattura di Galeazzi). Negli adulti, a differenza dei bambini, il trattamento chirurgico domina la gestione terapeutica. Per quanto riguarda il polso, il principale meccanismo lesivo è indiretto da iperestensione a seguito di un atterraggio sulla mano durante una caduta. Le sollecitazioni passano poi principalmente attraverso il radio distale (la frattura più frequente nelle età estreme della vita), lo scafoide (la frattura più frequente nei giovani adulti) e il legamento scafolunare (lesione legamentosa che è sia la più frequente che la più grave perché artrogena). Non è raro che le lesioni osteolegamentose del polso siano inizialmente nascoste e che quindi troppo spesso rimangano sconosciute. Inoltre, la diagnosi falsamente rassicurante e imprecisa di “distorsione del polso” non deve essere fatta per difetto in assenza di una frattura evidente fin dalla gestione iniziale. Se la diagnosi non è chiara inizialmente ma se il sospetto clinico della presenza di una lesione osteolegarmentosa è forte, il paziente deve essere immobilizzato e poi rivalutato, meglio se intorno al giorno 7, da un medico competente in traumatologia osteoarticolare. Viene quindi discusso l’uso dell’imaging in sezione. Il trattamento può essere chirurgico, soprattutto nei casi di instabilità scafolunare.
Morsi, graffi e avvelenamenti nella Francia metropolitana sono principalmente dominati dalle allergie al veleno di imenotteri, ai morsi di vipera e ai morsi di cane. La maggior parte è di natura benigna, ma possono avere conseguenze funzionali. Nei nostri territori d’oltremare, la situazione è simile a quella dei paesi tropicali con specie animali terrestri e marine estremamente velenose che richiedono l’uso di una faboterapia specie-specifica. La moda di nuovi animali esotici e tossici espone il francese metropolitano a un nuovo rischio di avvelenamento.
Il dolore all'anca nei bambini è un disturbo frequentemente riscontrato nei consultori o nei dipartimenti di emergenza. Il dolore può comparire più o meno improvvisamente e può essere accompagnato o meno da sintomi associati, come la febbre. Si manifesta clinicamente con ipomobilità dell'arto colpito, rifiuto di sopportare il peso o zoppia, e copre un'ampia gamma di patologie (infettive, reumatologiche, tumorali, traumatiche), alcune delle quali richiedono un trattamento urgente in un reparto speciale. A volte può essere difficile orientarsi tra le varie diagnosi differenziali, soprattutto nei bambini molto piccoli che non hanno ancora acquisito un linguaggio sufficiente per descrivere o localizzare il dolore e nei quali può essere difficile ottenere la collaborazione all'esame fisico. Qualsiasi valutazione del dolore all'anca richiede un'anamnesi in presenza dei genitori, un esame fisico completo e test complementari di prima linea (esami del sangue, radiografie, ecografie). Solo se non viene individuata alcuna causa, viene effettuato un esame radiologico di seconda linea, come la risonanza magnetica. Le patologie che portano al dolore all'anca variano a seconda dell'età del bambino. Ciò ci permette di classificare in questo articolo le diverse patologie più frequentemente riscontrate in base alle diverse fasce d'età. Le principali eziologie (sinovite transitoria, artrite settica, osteomielite, malattia di Legg-Calvé-Perthes, epifisiolisi dell'anca, ecc.) sono descritte per aiutare il lettore ad affrontare le diagnosi, dai primi sintomi del bambino alla diagnosi e alla gestione della patologia.
La valutazione in medicina d’urgenza, un importante problema di sanità pubblica, è un processo di analisi quantitativa e/o qualitativa per migliorare la qualità dell’assistenza. Qualunque sia il suo ambito, la valutazione risponde sempre a un processo che inizia con la definizione di standard adeguati, l’esame delle prestazioni rispetto a tali standard, la misurazione dei risultati osservati in relazione ai risultati attesi e poi l’identificazione dei punti da correggere. Nell’attuale quadro normativo, le strutture di emergenza sono interessate dalla valutazione almeno a tre livelli: la certificazione della struttura, il processo di valutazione e di miglioramento continuo della qualità e della sicurezza dell’assistenza e lo sviluppo professionale continuo (SPC). Al di fuori di questo quadro normativo, numerosi strumenti vengono sviluppati anche dalle società scientifiche o dalle equipe stesse per facilitare e supportare l’implementazione della valutazione nelle strutture di emergenza. Le strutture di emergenza (Pronto Soccorso – Samu – Smur) rappresentano ormai una parte importante della certificazione delle strutture sanitarie. Tra i 3 capitoli e i 15 obiettivi del nuovo Manuale di Certificazione di settembre 2021 ci sono 10 criteri generici o specifici che riguardano direttamente o in parte le strutture di emergenza. Gli obiettivi dello SPC sono mantenere e aggiornare le conoscenze e le competenze, nonché migliorare le pratiche. Questo è obbligatorio per tutti gli operatori sanitari. Allo stesso modo, la struttura sanitaria deve promuovere lo sviluppo delle conoscenze e delle competenze individuali e collettive delle proprie equipe (criterio 3.4-03 del Manuale di Certificazione). Strumenti di valutazione, indicatori e dashboard sono offerti dalla Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU), al fine di facilitare la valutazione e la gestione delle strutture di emergenza. Anche se spesso scarsamente percepita dai medici urgentisti, la valutazione è un passo necessario affinché le strutture di emergenza possano migliorare la qualità della gestione del paziente.
Il ginocchio è un’articolazione portante, molto utilizzata nella vita quotidiana e nello sport. Gli infortuni sono comuni, talvolta complessi, e possono avere conseguenze invalidanti. Le cure iniziali sono, di fatto, molto importanti per porre una diagnosi accurata e avviare un trattamento adeguato il più rapidamente possibile. L’analisi del meccanismo traumatico si indirizza verso le sedi della lesione. Nonostante la ricchezza della sintomatologia e della semeiologia, nessun quadro clinico comprensivo di anamnesi, ispezione, palpazione ed esami specifici consente di porre una diagnosi definitiva in più del 50% dei pazienti. L’imaging è di grande importanza nel processo diagnostico. La radiografia standard rimane essenziale per la ricerca di lesioni ossee. La sua prescrizione in traumatologia è soggetta a regole predittive estremamente sensibili e convalidate. La valutazione delle lesioni legamentose e meniscali richiede una risonanza magnetica. La sua prescrizione è raramente giustificata in caso di emergenza. Permette al chirurgo di effettuare un’eventuale indicazione chirurgica a distanza. A seguito di un’emergenza, la prescrizione di fisioterapia e riabilitazione precoce è fondamentale per mantenere al meglio la mobilità articolare. Questo obiettivo è fondamentale per garantire il massimo recupero funzionale indipendentemente dal fatto che il trattamento sia chirurgico o meno.
L’asma è una malattia frequente, che colpisce 300 milioni di persone in tutto il mondo e che colpisce il 7% della popolazione in Francia, con frequente ricorso al Pronto Soccorso in caso di esacerbazione. L’esacerbazione di asma si manifesta in diversi modi, dalla forma più lieve a quella grave, che può mettere a rischio la prognosi vitale. In caso di esacerbazione vanno iniziati tempestivamente un trattamento precoce con nebulizzazioni di β2-mimetici e anticolinergici nonché una terapia corticosteroidea. In assenza di segni immediati di gravità che richiedano il trasferimento in terapia intensiva e in rianimazione, l’evoluzione clinica dopo trattamento broncodilatatore in Pronto Soccorso è uno degli elementi da tenere in considerazione quando si discute di un ritorno al domicilio, in particolare misurando l’evoluzione del picco di flusso espiratorio. Tuttavia, l’evoluzione in Pronto Soccorso non è l’unico criterio per orientare la decisione sul trattamento ambulatoriale, perché è necessario valutare anche il contesto psicosociale e le comorbilità per un eventuale ritorno a casa in sicurezza. In rari casi, è necessario il ricorso all’intubazione e alla ventilazione meccanica, immediatamente o dopo un’evoluzione sfavorevole in Pronto Soccorso, quando la presentazione clinica è estremamente grave secondo criteri clinici ben definiti.
Il coma è lo stadio finale di un disturbo della vigilanza. Riflette una sofferenza cerebrale. È necessario conoscere le regole per la gestione di un coma, sia operativa che urgente, perché ogni ritardo nell’intervento ed ogni mancato riconoscimento dei segni di gravità possono avere un esito fatale. Il bambino presenta delle particolarità che possono modificare la semeiologia del coma, soprattutto nel lattante. Le cause più frequenti sono quelle traumatiche e infettive. Inoltre, l’incidenza delle cause varia con l’età, il che deve portare a un approccio eziologico orientato. Quando la causa del coma non è evidente, è opportuno prendere in considerazione indagini metaboliche specifiche. Nei casi di coma con segni neurologici gravi, occorre realizzare senza indugio un esame di diagnostica per immagini cerebrale per ricercare ed escludere un’urgenza neurochirurgica e/o segni di ipertensione intracranica minacciosa. La gestione ottimale del coma del bambino è multidisciplinare e in alcuni casi deve associare le competenze dell’urgentista, del neurologo, del radiologo, del rianimatore e del neurochirurgo.
Le intossicazioni sono una causa molto frequente di ricorso alle strutture di urgenza, a partire dalla regia del servizio di aiuto medico d’urgenza (SAMU)-centro 15 fino ai servizi di urgenza, passando per i servizi mobili di urgenza e rianimazione (SMUR). Il trattamento delle intossicazioni associa sempre un trattamento sintomatico, un trattamento epurativo/evacuativo e, quando disponibile, un trattamento antidotico. In alcune intossicazioni, quest’ultimo è l’unico trattamento salvavita. Una buona conoscenza delle modalità d’azione dei tossici e della detossificazione è uno degli elementi chiave per un utilizzo ottimale degli antidoti. Le situazioni che richiedono tale trattamento devono essere identificate rapidamente. Un altro fattore chiave per l’efficacia degli antidoti è la loro somministrazione tempestiva. Pertanto, l’organizzazione locale, dipartimentale o anche regionale deve consentire a tutti i pazienti l’accesso a questi antidoti.
Il parto extraospedaliero improvviso è spesso rapido ed ecologico. Il punteggio predittivo dell'imminenza del travaglio (SPIA) e il punteggio di Malinas A sono strumenti di supporto decisionale per la valutazione dell'imminenza del travaglio. Non si deve scegliere di partorire durante il trasporto. La paziente deve essere posizionata in modo da rispettare la meccanica ostetrica e quindi garantire che l'asse ombelicale-coccigeo di aggancio e discesa del bambino coincida il più possibile con l'asse di spinta uterino, che è più obliquo in avanti. La persona che assiste il parto in posizione ginecologica deve essere posizionata più in basso rispetto al perineo per aiutare a liberare i diversi diametri del feto nell'asse ombelicale-coccigeo. La partoriente deve spingere solo durante le contrazioni, fino a tre sforzi per contrazione, con un'espirazione prolungata piuttosto che in apnea con la glottide chiusa. La somministrazione preventiva di ossitocina è il modo migliore per prevenire l'emorragia da parto. La diagnosi di emorragia post-partum si basa essenzialmente sull'esame clinico della paziente e sulla vigilanza dell'équipe infermieristica. Durante un parto podalico, bisogna saper aspettare, non toccare, spingere solo quando il podalico appare in corrispondenza della vulva, non tirare e accontentarsi di sostenere il bacino del bambino mentre viene a sedersi nelle mani del chirurgo. La madre e il neonato devono essere trasportati in sicurezza. Le formalità amministrative e normative devono essere completate. La conoscenza della meccanica ostetrica e l'addestramento pratico sono essenziali e la regola non è l'improvvisazione.
Di fronte a situazioni di emergenza impreviste, il medico isolato deve mettere in atto delle azioni di primo soccorso unendo le sue conoscenze mediche. La conoscenza e la padronanza di questi gesti sono spesso insufficienti, anche per il professionista sanitario che è il professionista isolato. Il medico dovrà successivamente intraprendere le premesse ai gesti di soccorso (protezione, liberazione d’urgenza, valutazione della vittima e allerta dei servizi specializzati), identificare le situazioni di emergenza vitale ed eseguire le adeguate procedure di primo soccorso. In ogni caso, è consigliabile tenere conto del rischio di contagio, come ci ricorda l’attualità con la pandemia di SARS-CoV-2. Questo articolo affronta successivamente l’ostruzione acuta delle vie aeree superiori nell’adulto e nel bambino, le emorragie, il paziente privo di coscienza, le ustioni e i traumi ossei e muscolari. Il professionista avrà a sua disposizione i dati epidemiologici, le spiegazioni dettagliate di ciascuna tecnica, sia a livello gestuale che a livello medico, e la sequenza in tempo reale da applicare per ogni situazione. Nella catena dell’emergenza, il medico occupa solitamente l’anello della medicalizzazione. Ma, in quanto medico isolato, rappresenta un primo anello particolare. Diventa un professionista sanitario sia effettore privilegiato che referente per le squadre di soccorso e i servizi specializzati.
Il paziente vittima di trauma cranico grave è soprattutto un traumatizzato che deve essere sottoposto alle regole di gestione comuni a tutti i pazienti traumatizzati. La valutazione clinica, integrata appena possibile da una valutazione dell’emodinamica cerebrale mediante Doppler transcranico, rappresenta la prima fase, mentre la stabilizzazione ventilatoria e quella circolatoria sono i primi obiettivi terapeutici. Le prime ore post-traumatiche sono quelle più a rischio di ischemia cerebrale. L’organizzazione logistica deve adoperarsi per trasportare rapidamente questi pazienti verso strutture multidisciplinari che talvolta sono ancora carenti. Dal punto di vista medico, gli obiettivi del trasporto devono essere il controllo dell’emodinamica cerebrale e la lotta contro gli attacchi cerebrali secondari (normossia, mantenimento di un livello adeguato di pressione arteriosa media, osmoterapia se necessaria e soprattutto normotermia), utilizzando, non appena possibile, un Doppler transcranico. La gestione all’arrivo in ospedale deve tenere conto sia dei traumi multipli, di ricercare la diagnosi e di trattare in via prioritaria le emorragie che di un’eventuale indicazione neurochirurgica, cosa rara ma cruciale per l’esito del paziente. La qualità dell’assistenza preospedaliera e la riduzione del tempo di trasporto prima di un’efficace assistenza ospedaliera multidisciplinare permetteranno di migliorare ulteriormente la prognosi di questi pazienti.
I traumi infantili gravi rappresentano un terzo della mortalità infantile e la principale causa di morte dopo il primo anno d’età. Un grave trauma cranico si riscontra nell’80-90% dei bambini gravemente traumatizzati; è responsabile del 50% dei decessi. Le prime ore successive all’evento sono fondamentali: le migliori possibilità di sopravvivenza si ottengono quando questi pazienti beneficiano di cure ottimali subito dopo il trauma. La gestione di un bambino politraumatizzato comprende sia la valutazione che il trattamento immediato del distress vitale. Il distress ventilatorio è comune e l’intubazione orotracheale ha ampie indicazioni. Lo shock emorragico è la principale causa di disturbi circolatori e può portare alla triade letale ipotermia, acidosi e coagulopatia. Il suo trattamento prevede l’implementazione di una strategia tipo damage control, compresi il controllo delle emorragie esteriorizzate, la lotta contro l’ipotermia, il riempimento vascolare razionale che limita l’emodiluizione con l’uso precoce di vasocostrittori per mantenere le pressioni di perfusione (l’ipotensione permissiva è controindicata nei bambini) e la somministrazione di acido tranexamico. Infine, la gestione del distress neurologico combina almeno il mantenimento della normossia e della normocapnia e una pressione di perfusione cerebrale sufficiente per l’età. Oltre alla valutazione biologica, gli accertamenti al momento del ricovero comprendono un Doppler transcranico e un’ecografia FAST (focused assessment with sonography for trauma) e poi una body-TC non appena il paziente è stabile. Queste esplorazioni mirano a ottenere una valutazione delle lesioni quanto più precisa possibile per adattare al meglio il trattamento (chirurgico e non), prima del ricovero in terapia intensiva pediatrica. I migliori risultati in termini di morbimortalità si ottengono quando questi bambini beneficiano di cure multidisciplinari in un centro specializzato, come il Pediatric Trauma Center, o con competenze pediatriche, con protocolli assistenziali validati.
I traumi addominali gravi, il più delle volte chiusi in Francia, rappresentano il 15-20% dei pazienti con traumi gravi. La morbimortalità associata è elevata e prevalentemente di origine emorragica nella fase iniziale. La loro gestione richiede una stretta collaborazione tra medici urgentisti, anestesisti-rianimatori, chirurghi e radiologi. La valutazione iniziale e la gestione preospedaliera sono essenziali per orientare il paziente nella filiera adeguata all’interno di una rete sanitaria. Durante la fase ospedaliera, il trattamento non operatorio (TNO) deve essere privilegiato nei pazienti emodinamicamente stabili ed eventualmente associato a un’arterioembolizzazione. Il bilancio lesionale mediante tomografia computerizzata (TC) total body consente di ottimizzare questo TNO e di individuare eventuali lesioni da trattare. Le lesioni più frequenti sono spleniche e sono quelle per le quali la gestione è più codificata. Il paziente instabile con emoperitoneo all’ecografia FAST (focused assessment with sonography in trauma, valutazione ecografica mirata del paziente traumatizzato) deve essere gestito in sala operatoria per laparotomia di emostasi senza ritardi. Anche lesioni associate o lesioni di organi cavi possono portare a modificare la strategia e indicare una gestione chirurgica. Il ruolo del TNO è in aumento per i traumi addominali penetranti stabili in assenza di invasione della cavità peritoneale. Questo approccio non operatorio è preferito anche in popolazioni specifiche come le partorienti e i bambini. Il ruolo del TNO è destinato a progredire con lo sviluppo di tecniche di stabilizzazione emodinamica come il palloncino di occlusione intra-aortica, che portano a privilegiare l’arterioembolizzazione, anche per pazienti temporaneamente stabilizzati in centri esperti. Le complicanze a lungo termine sono dominate dalla sindrome compartimentale addominale e dalle complicanze infettive.
L’anestesia locoregionale (ALR) è un metodo analgesico efficace che si integra in un approccio multimodale mirato. Sottoutilizzata in Pronto Soccorso, è particolarmente utile nella gestione di traumi e ferite del viso e degli arti, anche in ambiente preospedaliero. La sua pratica richiede una formazione teorica e pratica specifica, nonché conoscenze di anatomia e farmacologia. Essa deve essere inquadrata dalla stesura di procedure scritte e validate da tutti i soggetti coinvolti nel percorso di cura del paziente. La trasportabilità dell’ecografia ne facilita l’utilizzo rendendo la procedura più sicura attraverso l’individuazione delle strutture vascolari e nervose. L’ALR deve essere integrata nella gestione globale del paziente, tenere conto dei vincoli ambientali e di sicurezza e rispettare le indicazioni e le controindicazioni. La padronanza di tutte queste condizioni, strettamente legata alla generalizzazione dell’uso di questa tecnica, rappresenta una sfida per il futuro, che deve consentire di gestire meglio il dolore e quindi la qualità dell’assistenza dei pazienti che si presentano in Pronto Soccorso.
