Les néphrites tubulo-interstitielles aiguës (NTIA) d’origine infectieuse représentent environ 15% des étiologies de NTIA. Elles s’expriment à travers des tableaux clinico-biologiques très variés, allant des infections systémiques avec défaillance multiviscérale comme la leptospirose ou l’hantavirose, des infections chroniques du haut appareil urinaire telles que la pyélonéphrite xanthogranulomateuse ou la malakoplakie, aux infections opportunistes des patients immunodéprimés (cytomegalovirus, BK virus, adénovirus). D’autres contextes plus spécifiques, notamment lors d’infection par le VIH ou post BCG-thérapie intravésicale, doivent aussi faire suspecter une NTIA en cas d’insuffisance rénale aigue (IRA). Leur diagnostic repose sur une approche intégrative combinant les données cliniques, biologiques, épidémiologiques et histologiques. Bien que peu fréquentes, ces NTIA infectieuses méritent une attention croissante, dans le contexte actuel de réchauffement climatique, de mobilité internationale accrue et de croissance de la population immunodéprimée. Une reconnaissance précoce de ces formes, parfois graves ou évolutives, est indispensable pour orienter une prise en charge adaptée et prévenir le risque de séquelles rénales.
Résumé La greffe rénale est la transplantation d’organe solide la plus fréquente. Ainsi en 2022, 41 422 patients étaient porteurs d’un greffon rénal en France. Les traitements immunosuppresseurs occupent une place centrale dans la gestion des patients greffés rénaux, et si leur développement a permis une baisse significative des rejets notamment cellulaire, cela s’est accompagné d’une augmentation du risque infectieux. Il existe des recommandations concernant le protocole d’induction puis d’entretien des immunosuppresseurs pour la greffe rénale, cependant, il n’y a à ce jour aucune recommandation concernant la gestion des immunosuppresseurs des patients greffés rénaux admis en réanimation pour un sepsis, un choc septique, ou pour un syndrome détresse respiratoire aigüe (SDRA). L’analyse de la littérature montre que les praticiens diminuent dans la majorité des cas les traitements immunosuppresseurs en cas d’infection sévère, mais les pratiques restent néanmoins très hétérogènes. Il semble donc nécessaire d’effectuer une étude interventionnelle afin d’étudier l’impact de la gestion du traitement immunosuppresseur sur la morbi-mortalité de ces patients.
Les anticorps bispécifiques recruteurs de lymphocytes T (ou BITE pour Bispecific T-cell Engagers) ont révolutionné la prise en charge de certaines hémopathies : leucémie aiguë lymphoblastique B, lymphome B diffus à grandes cellules ou myélome multiple, en échec de traitement habituel. Pour plus de lisibilité, ils seront désignés dans la suite de cette revue sous le terme générique d’« anticorps bispécifiques ». Ils ont amélioré significativement la survie de patients jusqu’alors considérés comme incurables. Les anticorps bispécifiques ont, par définition, deux spécificités : un marqueur ciblant le système immunitaire (généralement le lymphocyte T via le CD3) et un marqueur ciblant un antigène tumoral. Ils ont une action antitumorale directe en rapprochant physiquement les acteurs du système immunitaire des cellules tumorales et en activant les lymphocytes T (prolifération, différenciation, dégranulation de molécules cytotoxiques et production de cytokine pro-inflammatoire) au contact de celles-ci. Les essais thérapeutiques ainsi que les indications des anticorps bispécifiques sont en pleine expansion. Si leur place est affirmée en hématologie (leucémie aiguë lymphoblastique B, myélome multiple, lymphome folliculaire, lymphome B diffus à grandes cellules), elle débute seulement en oncologie solide et s’étend progressivement à certaines maladies de système. Ces thérapeutiques sont sources de complications similaires à celles induites par les CAR-T cells : syndrome de relargage cytokinique, toxicité neurologique spécifique, sepsis et choc septique, cytopénie. Ces complications, bien que deux fois moins fréquentes environ que chez les patients traités par CAR-T cells, peuvent mettre en jeu le pronostic vital et nécessiter l’admission en réanimation. Les patients admis en réanimation à la suite d’un traitement par anticorps bispécifique sont encore peu décrits. Cette revue générale à destination des réanimateurs fait le point sur le mécanisme d’action, les indications et les complications des anticorps bispécifiques.
La prise en charge nutritionnelle du patient de réanimation a profondément évolué au cours de la dernière décennie. Les essais randomisés récents ont remis en question plusieurs dogmes historiques, notamment concernant les apports énergétiques et protéiques en phase aiguë, la temporalité du support nutritionnel et l’usage de la nutrition parentérale complémentaire. Les données actuelles soutiennent une stratégie initiale prudente, avec des apports énergétiques et protéiques restreints durant la première semaine chez les patients ventilés, sans recours précoce à une nutrition parentérale complémentaire. L’initiation précoce d’un support nutritionnel dans les 48 premières heures reste recommandée, par voie entérale ou parentérale selon le contexte clinique. La prévention du syndrome de renutrition inappropriée inappropriée, la surveillance des complications digestives et métaboliques, et la limitation des interruptions injustifiées de la nutrition sont essentielles. Enfin, si la stratégie nutritionnelle en réanimation influence la récupération fonctionnelle à court terme, le devenir à long terme semble nécessiter un suivi prolongé, au-delà de la réanimation intégrant réhabilitation motrice et approche multidisciplinaire.
Objectif : Les exacerbations aigues de BPCO (EABPCO) sont hétérogènes et ne devraient pas être traitées de manière uniforme. La nouvelle approche consiste à identifier des caractéristiques traitables (comme des phénotypes et endotypes) afin d’adapter le traitement corticostéroïde systémiques, qui semble surtout bénéfiques dans les formes éosinophiliques. L'article vise à promouvoir une approche personnalisée de la corticothérapie systémique dans les EABPCO, en remettant en question la prescription systématique au profit d'une stratification basée sur l'éosinophilie sanguine comme biomarqueur prédictif de bénéfice, tout en tenant compte de l'hétérogénéité phénotypique des exacerbations Méthodes : Il s'agit d'une revue narrative intégrant des données d'essais cliniques randomisés (ERC), d'études observationnelles rétrospectives et prospectives, ainsi que d'analyses post-hoc sur l'efficacité et les risques de la corticothérapie chez des patients hospitalisés ou en réanimation, avec un focus sur les endotypes inflammatoires (bactérien, viral, éosinophilique, pauci-inflammatoire) Résultats : Les corticostéroïdes systémiques améliorent la fonction respiratoire dans les EABPCO modérées mais n'impactent pas la mortalité en réanimation sévère. L’éosinophilie sanguine (≥2% ou ≥300/µL) prédit un meilleur pronostic et une réponse supérieure aux corticoïdes. Les études disponibles démontrent la non-infériorité d'une stratégie d'épargne (réduction de 33-49% des prescriptions sans augmentation du risque d'échec thérapeutique). Conclusion : La prescription corticoïde personnalisée guidée par l'éosinophilie sanguine s'impose pour optimiser les bénéfices et minimiser les risques de la corticothérapie dans les EABPCO, réservant les corticoïdes aux endotypes de type 2. Des défis logistiques persistent, mais cette médecine de précision marque un changement de paradigme par rapport au "one size fits all".
Les interventions valvulaires percutanées sont un domaine en pleine expansion en cardiologie. Ces techniques innovantes offrent une alternative aux patients récusés de chirurgie, préalablement dans une situation d’impasse thérapeutique. Si le remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI) est désormais bien standardisé, les interventions percutanées sur les valves mitrale et tricuspide demeurent complexes. Elles présentent encore des défis majeurs sur les plans échographique, interventionnel, anesthésique et réanimatoire. La valvuloplastie mitrale percutanée traite les rétrécissements mitraux rhumatismaux en rouvrant les commissures. La réparation mitrale bord à bord corrige les insuffisances mitrales organiques ou fonctionnelles chez des patients à haut risque chirurgical présentant une morphologie éligible. Le remplacement mitral percutané (TMVI) s’adresse essentiellement aux dysfonctions de bioprothèse ou d’annuloplastie, évitant une chirurgie redux. La réparation tricuspide bord à bord corrige les insuffisances tricuspides fonctionnelles avec une approche similaire mais plus technique que pour la valve mitrale. Le remplacement tricuspide percutané (TTVI), en cours d’évaluation dans plusieurs études, est pour l’instant réservé à des patients soigneusement sélectionnés. Ces procédures exposent les patients à des complications vasculaires (saignement, accident vasculaire cérébral), œsophagiennes, cardiaques (tamponnade) et d’autres complications spécifiques à chaque dispositif. Une bonne connaissance de ces interventions, un guidage multimodal et un monitorage rapproché sont donc essentiels pour les prévenir.
Depuis les années 1960, le néonatologiste prend en charge des nouveau-nés (NN) essentiellement prématurés mais également des nouveau-nés à terme en détresse vitale. En France, depuis les années 1970, les NN en unité de soins critiques vont bénéficier des progrès techniques hérités de la réanimation de patients adultes. Dès les années 1980, des enjeux éthiques émergent en termes de qualité de vie présente et à venir du NN : le tout techniquement possible est-il acceptable ? Dans les années 1990, la concertation entre professionnels de néonatalogie et le partenariat avec la famille permettent de définir des repères pour la proportionnalité des soins et l’arrêt des traitements intensifs. La réanimation d’attente et l’arrêt de vie tendent à disparaître. Les lois de 2005 puis de 2016, rédigées à partir de situations cliniques de patients adultes, permettent aux néonatologistes d’avoir de nouveaux repères pour légitimer leurs actes, notamment en situation de sédation-analgésie profonde et continue maintenue jusqu’au décès et d’arrêt de nutrition-hydratation artificielle. Le médecin est le décideur et prend en compte la connaissance expérientielle des parents. Il doit aussi encourager les équipes formées aux gestes techniques de suppléance à se former aux soins palliatifs et accompagner au mieux le NN et sa famille afin d’éviter toute obstination déraisonnable.
Le ventilator-free days (VFD) est un critère de jugement qui a été proposé pour tenir compte des décès lorsque le critère d’intérêt est la durée de ventilation invasive Sa définition est bien souvent incomplète, rendant la comparaison des études entre elles difficile La distribution de ce critère soulève des difficultés statistiques : les moyennes et écart-types sont à proscrire, de même que les approches paramétriques d’analyse L’interprétation d’un VFD médian est complexe car une valeur médiane observée sur un échantillon peut correspondre à une infinité de situations médicalement différentes Il est préférable d’utiliser des méthodes statistiques qui considèrent le décès comme un risque compétitif de l’extubation
La bronchiolite aiguë du nourrisson est, à chaque période épidémique, l’affection respiratoire la plus fréquente des nourrissons de moins de 1 an. Bien que majoritairement bénigne, elle requiert une surveillance attentive pour repérer les nourrissons à risque et les formes graves. En France, les kinésithérapeutes de ville peuvent être sollicités pour assurer le suivi de ces nourrissons et peuvent jouer un rôle central dans cette détection précoce. Leur évaluation clinique régulière permet d’identifier les signes de gravité et de déclencher une orientation rapide vers l’hôpital. En milieu hospitalier, la prise en charge des bronchiolites graves est symptomatique et basée sur des traitements de supports (oxygénation et hydratation/soutien nutritionnel). Les recommandations actuelles ne préconisent plus le recours au désencombrement bronchique hors de situations particulières (comorbidités respiratoires ou neurologiques par exemple), mais mettent en avant l’intérêt du désencombrement des voies aériennes supérieures pour améliorer le confort respiratoire et alimentation. Cette mise au point souligne le rôle central que peuvent jouer les kinésithérapeutes en s’appropriant pleinement ce rôle de surveillance dans la chaîne de soins, en combinant vigilance clinique, application raisonnée des traitements symptomatiques et coordination avec les autres professionnels de santé, afin d’optimiser la prise en charge des bronchiolites graves.
L’épidémie récente de coqueluche, débutée en 2024 en France, nous a rappelé la gravité de cette infection chez le nourrisson, avec 23 décès d’enfants dont 20 de moins de 1 an. La coqueluche est une maladie infectieuse respiratoire, causée par les bactéries du genre Bordetella, dont la clinique typique est bénigne chez l’enfant et l’adulte. Les formes sévères du nourrisson, caractérisées de « malignes », ont quant à elles la particularité de se présenter sous la forme d’une détresse respiratoire avec une hypertension artérielle pulmonaire et une hyperleucocytose nécessitant une prise en charge spécialisée en service de soins critiques. Dans cette mise au point nous détaillons les spécificités de la coqueluche maligne ainsi que sa prise en charge en service de soins critiques pédiatriques.
Les corticoïdes occupent depuis des décennies une place prépondérante dans les thérapeutiques usuelles. Leur effet anti-inflammatoire a clairement été démontré depuis de nombreuses années et constitue une application largement répandue. L’effet bénéfique lors de l’utilisation de corticoïdes dans les pneumopathies communautaires aiguës sévère est notamment dû à cet effet anti-inflammatoire. On connait également leur puissant effet immunologique ainsi que cardio vasculaire qui présentent un intérêt conséquent dans la prise en charge réanimatoire. Outre la diminution de mortalité dans le choc septique répondant à certains critères, on leur connait surtout un effet positif sur la réversibilité du choc. Les effets bénéfiques sur les dysfonctions d’organes sont également bien connus avec une diminution du jours sous ventilation mécanique ou sous support vasopresseur.
Les échanges plasmatiques (EP) sont une technique d’aphérèse thérapeutique qui permet par centrifugation ou filtration de séparer le plasma des cellules sanguines et de le remplacer. Parmi les indications, on retrouve essentiellement des pathologies dans lesquelles la physiopathologie semble être médiée par les immunoglobulines (polyclonales ou monoclonales). L’American Society for Apheresis (AFSA) publie régulièrement, à la lumière de l’actualisation des données scientifiques, des recommandations de bonnes pratiques des techniques d’aphérèse. Ces recommandations sont évolutives et voient l’apparition ou le retrait d’indication aux aphérèses en première ligne. La place des échanges plasmatiques en service de médecine intensive et réanimation ne concerne que de rares indications qui doivent être connues des cliniciens permettant la mise en œuvre rapide de cette technique. En effet, certaines pathologies comme le syndrome d’hyperviscosité ou le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) impose une prise en charge en urgence. En dehors de ces indications formelles, à l’heure actuelle, toute autre indication aux EP doit faire l’objet d’une discussion, multidisciplinaire en lien avec les spécialistes d’organe.
Les conditions particulières d’exercice de la réanimation peuvent entrainer, parmi les professionnels, une altération effective ou ressentie de la Qualité de Vie et des conditions au Travail (QVcT) se traduisant par une perte de sens du soin et des conflits de valeurs. Il apparait donc indispensable de développer une culture de service et un climat éthique au sein des services de réanimation autour d’un corpus de valeurs, identifiées par les professionnels comme un guide ou une boussole garant de la qualité et de la sécurité des soins. Cette démarche nécessite de s’appuyer sur une dynamique participative anticipée et interdisciplinaire, impliquant patients, soignants, proches, médecins référents et consultants afin de faciliter les prises de décisions, l’autonomisation des professionnels, les pratiques et les organisations, avec le respect mutuel des prises de paroles et des positionnements des acteurs. Ainsi, il s’agira de limiter l’installation d’un silence éthique au profit d’un relativisme éthique en améliorant la communication et la dispensation d’informations claires, adaptées et compréhensibles pour garantir la cohésion et l’engagement des équipes au sein des services de réanimation. Ainsi, les valeurs éthiques du soin seront reconnues tout au long du parcours du patient en réanimation.
ObjectifAnalyser les déterminants de la qualité de vie et des conditions de travail (QVCT) en réanimation en explorant les interactions entre organisation du système de santé, pratiques professionnelles et attentes des usagers. Patients et Méthodes Analyse narrative et conceptuelle fondée sur la littérature et une approche systémique du fonctionnement des unités de soins critiques. Le modèle du « triangle des responsabilités » est mobilisé, complété par une analyse des limites des indicateurs institutionnels. RésultatsEn réanimation, la QVCT s’inscrit dans l’articulation de trois logiques : organisationnelle, professionnelle et relationnelle. Dans un contexte d’intensité du soin et d’incertitude, ces interactions exposent les équipes à des arbitrages fréquents. Une part importante du travail réel (charge émotionnelle, fin de vie, interactions avec les familles, régulations informelles) reste peu visible dans les indicateurs classiques. La fragmentation des niveaux décisionnels et l’absence de critères explicites d’ajustement de l’activité conduisent à reporter sur les équipes une part des régulations nécessaires, souvent implicites. ConclusionL’amélioration de la QVCT en réanimation repose sur une meilleure reconnaissance du travail réel et sur une clarification des modalités d’arbitrage afin de renforcer la soutenabilité des organisations.
Le sepsis est la principale cause de décès en réanimation. Les patients de réanimation présentent de nombreuses modifications physiologiques notamment dues aux différentes interventions thérapeutiques (notamment le remplissage vasculaire), entrainant des modifications de la distribution et de la métabolisation des antibiotiques. La pharmacocinétique (PK) et la pharmacodynamique (PD) des antibiotiques sont donc bouleversées : augmentation de leur volume de distribution, changement de leur clairance, de leur absorption et de leur pénétration tissulaire. Les antibiotiques doivent être débutés rapidement et les modalités d’administration sont donc à optimiser en fonction du site de l’infection, de leur diffusion, de la bactérie et de sa sensibilité aux antibiotiques). Les antibiotiques de la famille des bêta-lactamines sont les plus utilisés en réanimation, ils sont temps dépendant et doivent donc être administrés en perfusion continue pour atteindre l’objectif de temps au-dessus de la CMI 100% du temps. Le suivi thérapeutique pharmacologique (STP) est indispensable pour certaines classes d’antibiotique afin d’évaluer leur efficacité et réduire leur toxicité. Cependant, la diffusions des antibiotiques dans les sites infectés est variable selon les antibiotiques et les données PK/PD pas toujours suffisamment connues pour permettre une individualisation des traitements antibiotiques.
Les vascularites à anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) sont des maladies rares et parfois graves, de diagnostic difficile, que le réanimateur doit connaître afin de débuter rapidement un traitement d’induction adapté permettant d’améliorer le pronostic des patients. Les vascularites à ANCA touchent principalement les vaisseaux de petit calibre et incluent trois maladies : la granulomatose avec polyangéite (GPA), la polyangéite microscopique (PAM) et la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA). Ces pathologies peuvent conduire à des manifestations sévères, telles que des hémorragies intra-alvéolaires, des exacerbations sévères d’asthme hyperéosinophilique, des glomérulonéphrites rapidement progressives, des atteintes digestives (ischémie, perforation, hémorragie) ou des atteintes cardiaques, nécessitant une prise en charge en réanimation. Le diagnostic repose sur l'association de manifestations cliniques évocatrices, biologiques (présence d'ANCA anti-PR3 ou anti-MPO dans > 90% des cas de GPA et de MPA mais ANCA positifs dans seulement 40% des cas de GEPA) et parfois histologiques. Les formes graves nécessitent un traitement par 3 jours de boli de méthylprednisolone, relayés par une corticothérapie IV de décroissance progressive (1 mg/kg initialement), associée à un immunosuppresseur (le plus souvent cyclophosphamide si forme grave ou rituximab). La place des échanges plasmatiques reste débattue et est réservée aux cas les plus critiques.
Les antiagrégants plaquettaires jouent un rôle crucial dans la prévention et le traitement des complications thrombotiques artérielles chez les patients à haut risque ischémique. Leur utilisation en réanimation se heurte cependant à un défi majeur : le risque accru de saignement, particulièrement dans des situations telles que les défaillances d’organes, les troubles de l’hémostase ou lors de l’utilisation d’une assistance circulatoire (ECMO). Une évaluation minutieuse et dynamique du rapport bénéfice ischémique - risque hémorragique est donc indispensable. En cas d’événement thrombotique récent, un double antiagrégation plaquettaire est parfois indispensable. En revanche, une prudence particulière est recommandée en cas d’association à une anticoagulation curative ou chez les patients sous ECMO. Les récentes recommandations insistent également sur la limitation de la durée de la double antiagrégation plaquettaire en cas d’anticoagulation. Enfin, la gestion d’une complication hémorragique sous antiagrégant plaquettaire reste un défi en l’absence d’antidote et du fait de la nécessité assez fréquente de reprendre rapidement le traitement antiagrégant plaquettaire. La bonne connaissance des mécanismes d’action des différents antiagrégants peut permettre d’optimiser le choix des antiagrégants plaquettaires.
RESUME IntroductionLa réanimation pédiatrique représente un environnement clinique caractérisé par une forte intensité émotionnelle, une complexité technique élevée et des enjeux éthiques fréquents. Les professionnels qui y exercent sont confrontés quotidiennement à la souffrance d’enfants gravement malades et à la détresse de leurs familles. Cette exposition prolongée à des situations critiques peut entraîner un stress psychologique important et favoriser l’apparition d’un syndrome d’épuisement professionnel. ObjectifAnalyser les facteurs de risque de burn-out chez les professionnels travaillant en réanimation pédiatrique et présenter les principales stratégies susceptibles d’améliorer leur qualité de vie au travail. MéthodesRevue narrative de la littérature internationale portant sur le burn-out, la détresse morale et la résilience des équipes en soins intensifs pédiatriques. Les approches organisationnelles et pédagogiques étudiées incluent notamment les concepts de Learning From Excellence, l’Appreciative Inquiry, les programmes de renforcement de la cohésion d’équipe, l’utilisation de la simulation et diverses interventions visant à soutenir les professionnels. RésultatsLes facteurs de burn-out en réanimation pédiatrique sont multiples et incluent la fatigue compassionnelle, la confrontation répétée à la mort d’enfants, la charge de travail élevée, les dilemmes éthiques, ainsi que certains facteurs organisationnels. Plusieurs stratégies apparaissent prometteuses pour améliorer la qualité de vie des équipes : valorisation des pratiques positives, renforcement de la cohésion d’équipe, formation par simulation, programmes de soutien entre pairs et interventions visant à développer la résilience individuelle et collective. L’appui institutionnel est en théorie indispensable. ConclusionL’amélioration durable de la qualité de vie des soignants en réanimation pédiatrique nécessite une approche globale combinant interventions individuelles, collectives et organisationnelles. Le développement d’une culture institutionnelle favorisant la reconnaissance professionnelle, l’apprentissage positif et la collaboration interprofessionnelle apparaît comme un levier majeur pour prévenir le burn-out et maintenir la qualité des soins.
jeunes professionnels, avec une attention portée sur l’équilibre vie professionnelle et personnelle. La médecine intensive réanimation, est une spécialité à forte intensité décisionnelle et émotionnelle, où nous sommes particulièrement exposés aux risques psychosociaux, dès le début de l’internat. Dans ce contexte, nous avons mené une enquête nationale rétrospective par questionnaire auprès de jeunes médecins réanimateurs entre décembre 2025 et janvier 2026 (62 répondants), portant sur la perception de leur QVcT et son retentissement psychique. la note moyenne de QVcT est de6,5/10. Les principaux facteurs associés à une mauvaise QVcT sont : la charge de travail, le nombre de gardes, le déséquilibre vie professionnelle- vie personnelle. Il existe une forte prévalence de troubles de la santé mentale, avec notamment 70% des répondants qui ont déjà ressenti des symptômes d’épuisement professionnel. En plus de la charge de travail élevée et les gardes, de nombreux axes d’amélioration de la QVcT seront explorés comme la gestion des week-ends, les interruptions de tâches, le manque de ressources matérielles etc. Enfin, l’apparition d’éco-anxiété, prépondérante chez les jeunes MIR, ainsi que les spécificités de l’internat, apportent une nouvelle vision sur la santé mentale et les enjeux de sa prévention en 2026.
La réanimation, bien que spécialité récente, est un terreau fertile à la fois pour les innovations technologiques mais aussi le développement d’un stress au travail en raison de ses spécificités. L’implémentation progressive de l’Intelligence Artificielle (IA) modifiera significativement les conditions de travail de l’ensemble des soignants en soins critiques. Il est indispensable de s’interroger sur les conséquences que pourrait avoir l’IA sur la QVCT. S’il n’y a encore que peu d’études s’intéressant spécifiquement au lien qui réunit QVCT et IA, celui-ci pourrait s’avérer positif. Cette dernière pourrait ainsi jouer un rôle d’acteur par une amélioration des conditions de travail en diminuant la charge de travail, augmentant les compétences de l’utilisateur, son degré d’autonomie et ses responsabilités. Un autre positionnement de cette technologie peut s’envisager comme outil d’évaluation de la QVCT même si cela reste encore au stade expérimental. Outil d’une puissance encore difficilement mesurable, l’IA pourrait tout autant nuire à cette dernière. Il est ainsi indispensable que l’intégration à venir soit accompagnée d’études sur ses conséquences possibles sur la QVCT.
