Introduction: Goal of study to demonstrate that treatment with low-intensity pulsed ultrasound [LIPUS] results in greater increases in bone density and greater reductions in bone gap area as compared to sham control in tibia fractures with delayed union (no progression of healing for at least four months). Methods: Two primary effectiveness variables, change of bone density and gap area during treatment, were selected as surrogates for bone healing. Abbreviated treatment period was maximum that sham treatment could be administered ethically. Both variables measured by blinded central reviewers from CT-scans taken before/after termination of treatment. All adverse events recorded, evaluated. Treatment duration was 16wks. Patients instructed to apply device once daily for 20 minutes. Control devices were visually identical but did not transmit ultrasound waves. Neither patients nor physicians could recognize shams. Results: 101 patients enrolled (51 LIPUS, 50 sham), mean age 42.6 (active) versus 45.1 years (sham). Based on log-transformed data, mean improvement in bone density was 1.34 (90% CI 1.14 to 1.57) times greater for patients randomized to LIPUS compared to sham (p=0.002). A mean reduction in bone gap area also favored LIPUS treatment (p=0.014). Conclusion: Double-blind, intent-to-treat analyses demonstrated statistically significant superior effectiveness for LIPUS device compared to sham in terms of both endpoints over 16wks of treatment. Estimated increase in bone density among patients randomized to LIPUS treatment was 34% greater than among patients randomized to sham. A significantly greater mean reduction in bone gap area after LIPUS treatment was also shown. Evaluation of adverse events showed that ultrasound therapy is safe.

Bei einer irreversiblen Zerstörung des Skeletts von Vor- und Mittelfuß und bei septischen Prozessen dieser Strukturen ist die Notwendigkeit zur Amputation häufig. Sogenannte „limitierte“ Verfahren wie transmetatarsale Amputationen oder die Chopart- und Syme-Amputation zeigen häufig unbefriedigende klinische Ergebnisse, sind schlecht prothetisch versorgbar und führen zu keiner guten Mobilität, was sich in hohen Nachamputationsraten äußert. Das sehr alte Verfahren (1854) der tibiokalkanearen Arthrodese nach Pirogoff bietet hier eine interessante Lösungsalternative. Die externe Fixation mit dem Ilizarov-Ringfixateur umgeht die Probleme interner Osteosyntheseverfahren.

Background. Irreversible destruction of the forefoot and midfoot generally leads to amputation. So-called limited surgical procedures such as transmetatarsal or Chopart/Syme amputations often result in poor clinical outcomes. Prostheses for these stumps are difficult to fit, a fact that reduces mobility for these patients, so reamputations are not rare. The very old method of tibiocalcaneal arthrodesis introduced by Pirogoff in 1854 can be an interesting surgical alternative in these cases, and the use of an Ilizarov external ring fixator may solve the stabilisation problem.Material and methods. From 1 January 1990 to 1 January 2007, six patients underwent surgery for tibiocalcaneal Pirogoff arthrodesis with an external Ilizarov ring fixator.Results. All patients could be evaluated postoperatively, with a medium follow-up time of 45.8 months. Outcome was measured with a modified ankle disarticulation score. In four cases, the outcome was good or excellent. Two cases (33%) with initially successful arthrodeses required transtibial reamputations because of secondary infection. All other cases healed very well. There was no delayed union or nonunion of the arthrodeses in our series.Conclusions. Tibiocalcaneal Pirogoff arthrodesis can be a surgical alternative in forefoot and midfoot destructions to achieve a well-covered, comfortable stump with a minimum of leg-length shortening that is easy to fit with a prosthesis and even allows some limited barefoot mobility. Bony fixation and healing of the arthrodesis are the challenges, but these difficulties can be avoided by using an external ring fixator system. Despite a failure rate of up to one-third, this method can be an effective solution due to the good functional outcome.

Untersucht wurden Patienten, die zwischen dem 1. 1. 1980 und 31. 12. 2005 an der Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie der Universität Ulm einer Amputation oder aber extremitätenerhaltenden Operationen unterzogen wurden. Es wurden die einzelnen Verfahren und Therapiestrategien beschrieben und analysiert, sowie die Entwicklung der Amputationszahlen und die Anzahl der extremitätenerhaltenden Eingriffe über den Beobachtungszeitraum dargestellt. In dieser Zeit erfolgten 2200 Amputationen, 745 der oberen und 1455 der unteren Extremität. Im selben Zeitraum erfolgten 1783 erfolgreiche Operationen zum Extremitätenerhalt, 860 an der oberen und 923 an der unteren Extremität. 46 (2 %) der erfolgreich erhaltenen Extremitäten wiesen im MESS-Score („mangled extremity severity score“) eine Punktzahl von mehr als sechs (Amputationsindikation) auf. 1450 Amputationen fanden hierbei zwischen 1980 und 1990 statt, während zwischen 1991 und 2005 nur 750 mal amputiert werden musste. 60 % der Eingriffe an der unteren und 83 % an der oberen Extremität waren „Minor“-Ablationen (Finger, Zehen) während 17 % an der oberen und 40 % an der unteren Extremität Amputationen großer Extremitätenabschnitte oder der ganzen Extremität umfassten. Anhand einzelner Fälle wurde Indikation und Kontraindikation zum Extremitätenerhalt unter kritischen Bedingungen diskutiert wobei festgestellt wurde, dass auch Aspekte wie das psychosoziale Umfeld des Patienten und die zu erwartende Mitarbeit im Bezug auf die Behandlungsdauer bei der Entscheidung für oder gegen den Erhaltungsversuch einer gefährdeten Extremität zu beachten ist.

Infections of the locomotive system appear in many different forms such as acute inflammation of joints or bone following injury or surgical or chronic processes, often lasting for years. They demand an exact treatment plan not only to remove necrotic tissue but also for reconstruction of defects. A special problem is infection following alloplastic reconstruction of joints or spine. Multiple surgical procedures are required to hinder reinfection, restore function, and assure acceptable patient quality of life.

In einer prospektiven Studie wurden 104 Patienten ≥65 Jahre mit distaler Radiusfraktur (DRF) (n=52) und proximaler Humerusfraktur (PHF) (n=52) über den Zeitraum von 4 Monaten nach der Verletzung untersucht. Die Studie griff als Inzeptions-Kohortenstudie nicht in den Behandlungsablauf ein, sondern beobachtete lediglich den Verlauf.

Objective: The aim of this study was to figure out, if low intensity pulsed ultrasound (LIPUS), already used in delayed unions, increases bony regeneration after callus distraction. Methods: We examined two groups of patients: All of them suffered from bony defects after tibial fractures and were treated with callus distraction using llizarov's ring fixator. The treatment group (n= 12) received LIPUS once a day, while the control group (n = 9) only had distraction. Results were examined clinically and radiologically, analyzing callus maturation with a computer assisted measurement. Results: The treatment group showed a faster bone formation of the new callus (33%), that meant the fixator could be removed 80 days earlier than in the control group.

Studienziel: Ziel der Studie war zum einen die Entwicklung eines neuen Scores zur Risikoabschätzung einer heterotopen Ossifikation (HO) nach Hüft-TEP, andererseits die Darstellung unserer Ergebnisse nach kombinierter Therapie der HO (chirurgische Resektion, Radiatio und medikamentöse Therapie). Methode: Von 1990 bis 2003 wurden 50 Patienten die wegen HO nach Hüft-TEP operiert wurden in einer Kohortenstudie untersucht. Alle Patienten wurden mit unserem neuen Risikoscore beurteilt, dann präoperativ, unmittelbar postoperativ und Langzeit postoperativ (im Schnitt 36 Monate nach OP) mit dem Score nach Merle d'Aubigné und dem Score nach Brooker sowie bezüglich der Durchführung der Bestrahlung, der Bestrahlungsdosis und der medikamentösen Therapie (Indometacin) untersucht. Es wurde geprüft, ob Prophylaxe stattgefunden hatte. Ergebnisse: Obwohl alle Patienten an einer HO litten, spiegelte sich dies nur unzureichend im Risikoscore wider. Nur bei 32 % der Patienten waren nach der TEP prophylaktische Maßnahmen zur Verhinderung einer HO ergriffen worden. Postoperativ verbesserten sich alle Patienten klinisch und radiologisch. 74 % der Patienten erhielten Strahlentherapie (im Mittel 5,8 Gy einmalig), 98 % der Patienten wurden im Mittel 42 Tage mit Indometacin behandelt. Der statistische Zusammenhang zwischen Strahlendosis und der Gabe von Indometacin zusätzlich zur chirurgischen Resektion und der Verbesserung im Verlauf war signifikant. Schlussfolgerung: Bei Patienten nach Hüft-TEP, die ein hohes HO-Risiko aufweisen ist eine abgestufte prophylaktische Behandlung sinnvoll. Bei bereits eingetretener HO ist die Dreifachtherapie (Resektion, Radiatio, Indometacin) die Methode der Wahl.

Opinions vary with regard to the equipment and structural furnishings required for adequate management of the trauma patient in the dedicated shock suite. In order to assess the current situation in Germany, we conducted a survey of the 76 centers participating in the Polytrauma Registry of the DGU. Fifty-one questionnaires were returned by centers representing all levels of care. Responses revealed, for example, that not all centers possess capabilities for conventional radiography in the shock suite (7/51). Only 20 centers had a fixed table; the remaining 24 hospitals used either an image converter or a mobile X-ray unit. A dedicated ultrasound scanner was provided for the shock suite in 39 of 51 centers responding. Dedicated computed tomography scanners were provided for the shock suite in only eight centers (one dedicated trauma center, three level 3 centers, four university hospitals). All eight scanners use helical CT technology; at least three of the units are 8- or 16-slice. Of 51 shock suites, 12 are air-conditioned in compliance with sterile criteria (and are officially designated as surgical suites), while the remaining 39 are not. In acute cases, emergency surgeries can be performed in the shock suite in 37 centers, but not in the remaining 14 shock suites. According to the survey, slightly less than half of the hospitals responding are un-satisfied with the shock suite infrastructure ( n=24) and, of these, 13 centers are actively planning changes (the necessary financial resources have been guaranteed in 10 centers). Fourteen centers desire changes but do not currently have the required money. Information provided by Philips and Siemens suggests that the cost of furnishing a new shock suite ranges between 1.4 and 1.7 million euros. Responses to our survey show that a large gap remains between wishes and reality in the technical infrastructure in many shock suites in Germany.

Opinions vary with regard to the equipment and structural furnishings required for adequate management of the trauma patient in the dedicated shock suite. In order to assess the current situation in Germany, we conducted a survey of the 76 centers participating in the Polytrauma Registry of the DGU. Fifty-one questionnaires were returned by centers representing all levels of care. Responses revealed, for example, that not all centers possess capabilities for conventional radiography in the shock suite (7/51). Only 20 centers had a fixed table; the remaining 24 hospitals used either an image converter or a mobile X-ray unit. A dedicated ultrasound scanner was provided for the shock suite in 39 of 51 centers responding. Dedicated computed tomography scanners were provided for the shock suite in only eight centers (one dedicated trauma center, three level 3 centers, four university hospitals). All eight scanners use helical CT technology; at least three of the units are 8- or 16-slice. Of 51 shock suites, 12 are air-conditioned in compliance with sterile criteria (and are officially designated as surgical suites), while the remaining 39 are not. In acute cases, emergency surgeries can be performed in the shock suite in 37 centers, but not in the remaining 14 shock suites. According to the survey, slightly less than half of the hospitals responding are unsatisfied with the shock suite infrastructure (n=24) and, of these, 13 centers are actively planning changes (the necessary financial resources have been guaranteed in 10 centers). Fourteen centers desire changes but do not currently have the required money. Information provided by Philips and Siemens suggests that the cost of furnishing a new shock suite ranges between 1.4 and 1.7 million euros.Responses to our survey show that a large gap remains between wishes and reality in the technical infrastructure in many shock suites in Germany.

Soluble factors such as polypeptide growth factors, mitogenic lipids, inflammatory cytokines, and hormones are known regulators of cell proliferation. However, the effect of mechanical stimuli on cell proliferation is less well understood. Here we examined the effect of low intensity pulsed ultrasound ( US), which is used to promote wound healing, on the proliferation of primary human foreskin fibroblasts and the underlying signaling mechanisms. We show that a single 6-11-min US stimulation increases bromodeoxyuridine incorporation. In addition, an increase in the total cell number is observed after sequential US stimulation. US induced stress fiber and focal adhesion formation via activation of Rho. We further observed that US selectively induced activation of extracellular signal-regulated kinase (ERK) 1/2. Inhibition of Rho-associated coiled-coil-containing protein kinase ( ROCK) prevented US-induced ERK1/2 activation, demonstrating that the Rho/ROCK pathway is an upstream regulator of ERK activation in response to US. Consequently, activation of ROCK and MEK-1 was required for US-induced DNA synthesis. Finally, an integrin beta(1) blocking antibody as well as a RGD peptide prevented US-induced DNA synthesis. In addition, US slightly increased phosphorylation of Src at Tyr(416), and Src activity was found to be required for ERK1/2 activation in response to US. In conclusion, our data demonstrate for the first time that US promotes cell proliferation via activation of integrin receptors and a Rho/ROCK/Src/ERK signaling pathway.

klinikarzt 2004; 33 (8+9) 246 M ehr als drei Millionen Menschen leiden in der Bundesrepublik Deutschland an chronischen Wunden, deren Ursache das Ulcus cruris, der diabetische Fuß oder der Dekubitus sind. Diese Art der Erkrankungen findet noch zu wenig Beachtung, wenngleich sie einen nicht unerheblichen Kostenfaktor in der Heilbehandlung darstellen: Gegenwärtig belaufen sich die Kosten auf etwa fünf Milliarden Euro pro Jahr.

Die Behandlung von Wunden, insbesondere von chronischen oder therapierefraktären Defekten ist eine zeitaufwändige, teure und Erfahrung, Können, Wissen und Infrastruktur voraussetzende Aufgabe. Wie die Behandlung jedes Krankheitsbildes erfordert die Therapie dieser Läsionen, Anamnese, Diagnostik und apparative Untersuchungen. Die Grundprinzipien der Wundbehandlung umfassen die Beseitigung der auslösenden Ursache der Wundentstehung, fakultativ Maßnahmen zur Reperfusion, Infektbekämpfung und letztlich die kontrollierte Deckung verbliebener Defekte. Alle Maßnahmen können aber immer nur Hilfestellungen zum Ermöglichen einer physiologischen Wundheilung sein. Heute stehen eine Vielzahl geeigneter, moderner Wundauflagen (Hydrokolloide, Alginate) und spezieller Verfahren (Vakuumversiegelung, „Biochirurgie” durch Maden) zur Verfügung, sie können aber nur korrekt eingesetzt wirken. Da im Behandlungsverlauf komplexer Wundformen immer wieder chirurgische Maßnahmen gezielt zu planen und durchzuführen sind, zählt die Wundbehandlung zu den Basisanforderungen der traditionellen und modernen Chirurgie.

Niederenergetisch gepulster Ultraschall wird momentan zur Beschleunigung oder zur Substitution einer verzögerten Knochenbruchheilung eingesetzt. Doch anscheinend kann diese minimalinvasive Behandlungsoption noch mehr. Denn bei Patienten mit posttraumatischer Osteitis oder bei offenen Frakturen mit verzögerter Heilung stimulierte die Ultraschallbehandlung nicht nur die Knochenheilung, sie verbesserte zudem die Weichteilsituation: Die Wunde heilte schneller ab, das Narbengewebe war stabil. Welche Mechanismen diesem Phänomen zugrunde liegen, ist jedoch noch nicht geklärt. Zellmorphologische und molekulare Untersuchungen an humanen Fibroblasten lassen jedoch einen Einfluss auf unterschiedliche Effekte vermuten: Die Zellproliferation und die Zellmotilität werden gesteigert, was sich wiederum positiv auf das Granulationsverhalten auswirkt. Außerdem wird die extrazelluläre Matrix unter dem Einfluss der Ultraschallwellen schneller degradiert. Insgesamt werden innerhalb eines Zeitrahmens von zwölf Stunden nach der Behandlung etwa 600 Gene stimuliert, die für die extrazelluläre Matrix aber auch die Transkription sowie viele andere für den Metabolismus verantwortlichen Faktoren kodieren.

Zur strukturellen Voraussetzung für eine adäquate Versorgung eines schwerverletzten Patienten im Schockraum gibt es viele Überlegungen in Bezug auf die apparative Ausstattung. Um einen Überblick zu bekommen wurde hierzu eine Umfrage unter den am Polytraumaregister der DGU teilnehmenden 76 Kliniken durchgeführt. Zur Auswertung kamen 51 Bögen aus Krankenhäusern aller Versorgungsstufen. Hier zeigte sich, dass nicht in allen Kliniken bisher die Möglichkeit des konventionellen Röntgens im Schockraum zu Verfügung steht (7/51). Nur 20 Kliniken verfügen über ein Deckenstativ, in den restlichen 24 Kliniken werden entweder Bildwandler oder mobile Röntgengeräte eingesetzt. Ein eigenes Sonographiegerät steht in 39 von 51 Kliniken im Schockraum zu Verfügung. Nur 8 Kliniken verfügen über einen Computertomographen (CT) im Schockraum. Hierbei handelt es sich um Spiral-CT, wobei mindestens 3 Geräte 8- bzw. 16-Zeiler sind. 12 von 51 Schockräumen sind nach Reinraumkriterien klimatisiert (und somit offiziell als Operationssaal zugelassen), die übrigen nicht. Im Notfall können in 37 Kliniken Notoperationen im Schockraum durchgeführt werden. Entsprechend der Erhebung sind knapp die Hälfte der Kliniken mit ihrer Infrastruktur im Schockraum unzufrieden (n=24), wobei 13 Häuser Änderungen planen. Eine gesicherte Finanzierung hierfür gibt es nur in 10 Kliniken. Eine Anfrage bei den Marktführern Medizintechnik (Philips und Siemens) ergab, dass für die diagnostisch-apparative Ausstattung eines neu einzurichtenden Schockraums zwischen 1,4 und 1,7 Mio. Euro zu investieren sind. Die Datenlage zeigt, dass zwischen Anspruch und Realität in Bezug auf die apparative Ausstattung in den Schockräumen deutscher Krankenhäuser noch z. T. große Unterschiede oder gar Defizite vorliegen.