Los tumores de la laringe suponen el 15% de los cánceres de las vías aerodigestivas superiores (VADS) y afectan a un órgano central en la relación con los demás. Las indicaciones de laringectomía total se han reducido desde la aparición de los protocolos de preservación de órgano, pero aún persisten indicaciones formales. La preparación del paciente antes de la intervención es primordial, tanto desde el punto de vista psicológico como en el aspecto somático, en particular con un estudio nutricional. En este artículo, se describe la técnica quirúrgica de la laringectomía total para los pacientes sin antecedentes oncológicos, tras lo que se detalla la cirugía denominada «de rescate». Se describen igualmente los casos particulares de traqueotomía preoperatoria y las indicaciones de tratamiento de la glándula tiroidea. Las instrucciones postoperatorias y la vigilancia son elementos importantes e influyen en la cicatrización. Los faringostomas constituyen la complicación principal de las laringectomías totales y se producen en el 10-20% de los casos. Los factores favorecedores principales que se han identificado son la desnutrición y la irradiación preoperatoria. Se pueden y se deben prevenir mediante un tratamiento adecuado pre, peri y postoperatorio. Su tratamiento puede oscilar de la simple interrupción de la alimentación oral hasta una reintervención quirúrgica, sin pasar por alto la importancia de los cuidados locales bien realizados. La rehabilitación vocal se describe en un artículo diferente.

In head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC), data from studies using checkpoint-inhibiting antibodies that target programmed death 1 (PD-1) or its ligand the programmed death ligand 1 (PD-L1) demonstrated outstanding clinical activity. Translational investigations also suggested some correlations between therapeutic response and PD-L1 expression in tumor tissue. We comprehensively summarize results that have evaluated PD-L1 expression in HNSCC. We discuss flaws and strength of current PD-1/PD-L1 detection, quantification methods and the evaluation of PD-L1 as a prognostic and theragnostic biomarker. Understanding tumor microenvironment may help understanding resistance to checkpoint inhibitors, designing clinical trials that can exploit drug combinations.

I tumori della laringe rappresentano il 15% dei tumori delle vie aerodigestive superiori (VADS) e riguardano un organo centrale nella relazione con gli altri. Le indicazioni per la laringectomia totale sono state limitate dall’emergere dei protocolli di conservazione d’organo, ma persistono delle indicazioni formali. La preparazione del paziente prima dell’intervento è essenziale sia sul piano psicologico che su quello somatico, soprattutto con una valutazione nutrizionale. Qui è descritta la tecnica chirurgica di laringectomia totale per i pazienti senza precedenti carcinologici, mentre, successivamente, viene dettagliata anche la cosiddetta chirurgia “di recupero”. Sono descritti anche i casi particolari di tracheotomia preoperatoria e le indicazioni per il trattamento della ghiandola tiroidea. Le consegne postoperatorie e il monitoraggio sono elementi importanti e condizionano la cicatrizzazione. I faringostomi costituiscono la principale complicanza delle laringectomie totali e si verificano nel 10-20% dei casi. I fattori favorenti principali identificati sono la denutrizione e l’irradiazione preoperatoria. Questi possono e devono essere prevenuti con un’adeguata gestione pre-, peri- e postoperatoria. Il loro trattamento può variare dalla semplice interruzione della dieta per via orale fino alla ripresa dell’intervento chirurgico, senza trascurare l’importanza di un’assistenza locale ben condotta. La riabilitazione vocale è oggetto di un altro articolo.

Surveillance is fundamental to the management of head and neck cancer. The present guidelines of the French ENT society (SFORL) were drawn up by a group of experts in the field, and are intended to specify the modalities of management, based on a review of the literature and, where data are lacking, to provide expert opinion. The present paper deals with guidelines for the diagnosis of local and regional recurrence and metachronous head and neck locations. Locoregional recurrence usually occurs within 3 years of primary treatment and is mainly related to the characteristics of the primary tumor and the treatment measures taken. Laryngeal location, safe primary resection margins, low level of lymph node invasion, unimodal primary treatment and early diagnosis of recurrence are factors of good prognosis. Systematic imaging surveillance may be considered for patients for whom a curative technique exists and when surveillance is difficult. The role of PET-scanning remains to be determined. Metachronous locations are frequent, even in the late course; prolonged surveillance is appropriate. The best preventive measure is cessation of alcohol abuse and smoking. Patient education is primordial.

La surveillance est essentielle dans la prise en charge des patients atteints de cancers des voies aérodigestives supérieures. Ces recommandations de la SFORL ont été établies par un groupe d’experts dans ce domaine. Elles ont pour but de préciser les modalités de cette prise en charge à partir de l’étude de la littérature et, en l’absence de données, d’établir un consensus professionnel. Nous aborderons ici les recommandations concernant le diagnostic des récidives locales et régionales et des localisations métachrones des VADS. Les récidives locorégionales surviennent le plus souvent dans les trois ans suivant le traitement initial et sont principalement liées aux caractéristiques de la tumeur initiale et aux modalités thérapeutiques mises en œuvre. Les localisations laryngées, les limites d’exérèse saines initialement, les faibles envahissements ganglionnaires, les traitements initiaux unimodaux et le diagnostic précoce des récidives sont des facteurs de bon pronostic. La surveillance systématique par imagerie peut se discuter pour des patients pour lesquels il reste une technique curative et lorsque la surveillance est difficile. La place du TEP-scanner est encore à déterminer. Les localisations métachrones sont fréquentes, même à distance et justifient une surveillance prolongée. L’arrêt de l’intoxication éthylo-tabagique constitue la meilleure prévention. L’éducation du patient est primordiale.

Les reconstructions cervico-faciales par lambeaux microanastomosés peuvent être confrontées au problème de désert vasculaire cervical avec aucune possibilité de réaliser des anastomoses vasculaires dans cette région. Cette situation est relativement rare et est le plus souvent due à des antécédents d'interventions chirurgicales multiples et/ou d'irradiation cervicales. Dans ces cas la seule possibilité, pour pouvoir utiliser une reconstruction optimale par lambeau micronastomosé, est d'utiliser des vaisseaux receveurs en dehors de la région cervicale. Nous rapportons ici notre expérience d'anastomoses vasculaires utilisant les vaisseaux sous claviers ou axillaires. L'étude était monocentrique et rétrospective, le recueil de données ayant été réalisé de 1990 à 2014. Tous les patients opérés d'une reconstruction cervico-faciale par lambeau micronastomosé avec des anastomoses vasculaires sous clavières ou axillaires, ont été inclus. Les paramètres suivants ont été analysés : données générales des patients, antécédents chirurgicaux cervico-faciaux et/ou de radiothérapie, types de perte de substance et de reconstruction, sites et types d'anastomoses vasculaires, viabilité des lambeaux, complications post-opératoires. Au total, 48 patients ont été inclus. Ces patients avaient dans leurs antécédents, déjà eu en moyenne 2 interventions chirurgicales cervicales majeures, une radiothérapie cervicale dans 85 % des cas. L'indication de la reconstruction concernait une perte de substance pharyngée dans 29 cas, mandibulaire dans 11 cas et d'autres tissus mous dans 8 cas. Parmi les 48 lambeaux microanastomosés, ont été réalisés 23 antébrachiaux, 12 (gastro)-épiploïques, 8 scapulaires, 3 fibulaires, 2 antéro-latéraux de cuisse. Un pontage vasculaire a été nécessaire dans 15 cas, dont tous les lambeaux osseux (fibula ou scapula). Une nécrose complète de lambeau de fibula a été constatée à j6 sur pontage vasculaire et a nécessité la mise en place d'un lambeau pédiculé de grand dorsal. Aucune complication majeure du site donneur n'est apparue. Les antécédents chirurgicaux multiples et de radiothérapie peuvent parfois compromettre les anastomoses vasculaires cervicales mais ne contre indiquent pas pour autant une chirurgie reconstructrice cervico-faciale par lambeaux microanastomosés. Dans ces cas, les anastomoses peuvent être réalisées en région sous clavière soit directement, soit par l'intermédiaire d'un pontage notamment pour les lambeaux osseux.

Le rôle carcinogène des HPV à haut risque est reconnu dans les carcinomes épidermoïdes (CE) du col utérin et dans certains carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives supérieures (CEVADS) notamment oropharyngés. Chez les patients VIH, l'infection à HPV est plus fréquente et persiste plus longtemps dans la muqueuse favorisant la carcinogénèse. C'est pourquoi l'HPV pourrait jouer un rôle plus important dans la carcinogénèse des CEVADS chez les VIH+ que dans la population générale. Il s'agit d'une étude mono-centrique rétrospective d'une cohorte de patients séropositifs pour le VIH ayant présenté un CEVADS entre janvier 2000 et février 2014. Pour chaque patient, les données caractérisant la tumeur et l'infection au VIH ont été notées. Les biopsies et/ou les pièces opératoires de ces patients ont été analysées : immunohistochimie p16, hybridation in situ, et PCR, à la recherche d'HPV à haut risque (HPV HR). L'objectif principal de l'étude était de comparer la prévalence de l'HPV HR des patients VIH à celle de la population générale. Quarante-sept patients ont été inclus : 11 femmes/46 hommes, d'âge médian 50 ans. Les localisations étaient oropharyngées (30 %), cavité orale (30 %), laryngées (21 %), hypopharyngées (13 %) ; il y avait un cas de double localisation, un cas d'adénopathie sans porte d'entrée et un cas de localisation à la fosse nasale. Les tumeurs étaient classées dans 12 % des cas T1, 36 % T2, 26 % T3, 24 % T4, et dans 48 % des cas N0, 21 % N1, 21 % N2, et 10 % N3. Onze patients (23 %) fumaient moins de 20 paquet-années, 17 (36 %) ne buvaient pas d'alcool. Le taux de CD4 moyen était de 443, le taux de CD8 de 901. Vingt-trois patients avaient une charge virale indétectable. Dix patients (21 %) avaient un antécédent de papillomatose de la sphére oro-laryngo-génito-anale, 6 (13 %) de néoplasie liée à l'HPV. La prévalence de l'HPV dans notre série est bien supérieure à la prévalence théorique calculée à 25,3 %. L'HPV joue probablement un rôle majeur dans le développement des CEVADS chez les patients infectés par le VIH. Sachant que l'immunité adaptative et le ratio CD4/CD8 jouent un rôle dans le pronostic favorable des CEVADS HPV+, peut-on les considérer comme cancers classant SIDA avec une indication à débuter une thérapie anti-rétrovirale ?

La voie du CXCR4, récepteur transmembranaire couplé à la protéine G, et de son ligand CXCL12, participe à l'oncogénèse des carcinomes épidermoïdes des voies aéro-digestives supérieures la tête et du cou (CEVADS). Chez ces patients, la surexpression de CXCR4 est associée à un risque métastatique augmenté et à une survie diminuée. L'inhibition de CXCR4 est déjà prometteuse dans les tumeurs solides du pancréas et du colon et représente aussi une cible thérapeutique de choix pour les CEVADS. Une caractérisation protéique a été réalisée pour les 5 lignées cellulaires humaines utilisées : Hep2, SCC61, SQ20B, FaDu et Détroit 562, par Western Blot, cytométrie de flux et immunofluorescence. Leur chimiosensibilité aux molécules suivantes a été analysée : cisplatine, carboplatine, 5FU, paclitaxel et erlotinib, ainsi que leurs capacités invasives relatives. Nous avons utilisé 2 méthodes pour inhiber spécifiquement CXCR4 : 2 inhibiteurs bicyclams AMD3100 et AMD3465, ainsi qu'un si-RNA anti CXCR4. L'effet de ces inhibiteurs a été évalué sur les voies de signalisation, la prolifération, l'invasion cellulaire, en utilisation seule ou en combinaison avec d'autres molécules de chimiothérapie. Sur les 5 lignées ORL disponibles, Hep2 était la meilleure candidate pour tester les inhibiteurs de CXCR4 : il s'agissait d'une lignée sur-exprimant fortement CXCR4, ayant un profil mésenchymateux, aux propriétés naturellement invasive et relativement chimiorésistante. Les quatre autres lignées exprimaient moins intensément CXCR4 en Western Blot, cytométrie de flux et immunofluorescence. SCC61, SQ20B, FaDu et Détroit562 avaient un profil épithélial avec des capacités invasives moindres et étaient plus chimiosensibles. CXCL12 avait un pouvoir chémo-attractant in vitro sur Hep2 mais pas sur les 4 autres lignées. L'AMD3100 et 3465 avaient des propriétés anti-prolifératives qui étaient plus importante sur Hep2 : de l'ordre de 40 % d'inhibition de croissance à J4 à la dose de 11 μg/mL. Elles étaient peu ou pas anti-prolifératives sur les autres lignées. L'AMD3100 avait des propriétés anti-invasives significatives sur Hep2. L'inhibition de CXCR4 par AMD3100 avait des conséquences sur les voies de signalisation passant par pAKT, pERK et pSTAT3. La surexpression de CXCR4 sur des lignées cellulaires est associée à un profil plus agressif, plus invasif et plus chimiorésistant. L'inhibition de CXCR4 par l'AMD a des propriétés anti-prolifératives modérées et des propriétés anti-invasives significatives, suggérant de possibles applications cliniques futures pour cette cible thérapeutique.

Aim of the study. - The use of free flaps in head and neck reconstructive surgery requires postoperative monitoring, usually by conventional clinical tests. Nevertheless, clinical testing is not applicable to buried free flaps that are more frequently used in the head and neck area. The purpose of this study was to describe the use and to evaluate the implantable doppler system in this setting.Patients and method. - Among 162 patients who underwent free flap reconstruction in our department, between June 2008 and October 2012, 23 patients had postoperative monitoring using implantable doppler system. Probe placement, monitoring parameters and postoperative course was analyzed.Results. - Our series included 15 forearm free flaps, seven fibular flaps and one scapular flap. Indications for reconstruction were following the removal of a malignant tumor in 18 cases, a benign tumor in two cases and an osteoradionecrosis in three cases. Free flap monitoring by conventional clinical tests was not possible in 19 patients. Doppler signal was detected continuously during seven days in 82% of cases. A loss of signal was observed in three cases. Surgical exploration was required in one patient.Conclusion. - Implantable doppler for free flap monitoring is a safe, reliable and efficient technique and cost is reasonable. The use of implantable doppler system seems particularly useful in head and neck reconstruction for buried free flaps, which are not accessible to conventional clinical tests. (C) 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Le manque d’efficacité des traitements actuels du cancer de la prostate parvenu au stade hormono-indépendant, justifie la recherche de nouvelles stratégies pour cibler les voies de croissance et/ou de survie au niveau de leurs différents stades surexprimés ou mutés. Dans le cas de ce cancer, une altération voire une absence du gène suppresseur de tumeurs PTEN ont été décrites et la voie PI3K/Akt, toujours activée dans ces conditions, constitue, de ce fait, une cible majeure pour essayer de corriger les dysfonctionnements ainsi induits sur la prolifération, la survie et l’invasivité des cellules transformées.Notre expérience et donc les outils pharmacologiques dont nous disposons déjà, nous permettent d’envisager la conception de nouveaux composés inhibiteurs de tyrosine kinase, de PDK-1 et de farnésyltransférase, susceptibles d’éteindre sélectivement telle ou telle étape de la voie PI3K/Akt et de constituer des lead compounds après optimisation par les techniques habituelles du drug design.Because of the unavailability of effective therapies to block or reverse the progression of androgen-independent prostate cancer, it seems obvious to target growth signaling pathways for which frequently recurring mutations have been identified. Acquired mutations of the PTEN gene have been reported in several tumor types, including up to 30% — 60% of prostate cancer tumors. This results in constitutive activation of the PI3K/Akt pathway which then represents a major target to prevent dysfunctions in cell growth, survival and motility.Our experience and, therefore, our own tools allow us to design new inhibitors of growth factor receptor tyrosine kinase, PDK-1 and farnesyltransferase activities. These original compounds could selectively switch off one or several steps of the multifunctional pathway and constitute lead compounds in the design of new classes of potent drugs.

Notre but est d’étudier les facteurs pouvant influencer le risque de récidive de fuite de LCR au décours du geste de réparation endoscopique des brèches ostéoméningées (BOM) de l’étage antérieur et moyen après résection tumorale endonasale de la base du crâne.Une analyse rétrospective de 17 patients traités par voie endoscopique endonasale stricte pour une tumeur des étages antérieur ou moyen et présentant une brèche ostéoméningée peropératoire a été menée de Mai 2007 à Décembre 2010. Les données épidémiologiques (indice de masse corporelle [IMC], âge, sexe) et le type de brèche (topographie, taille) ont été étudiés.Les brèches concernaient le toit éthmoïdal (un patient), la lame criblée (trois), la paroi postérolatérale du sphénoïde (six) ou le plancher de la selle turcique (sept). Le taux de récidive après premier geste endoscopique était de 29,4 % (5/17). Les échecs n’étaient pas influencés par le sexe, l’âge, l’IMC ou la taille de la brèche. La région sellaire ou la région latérale du sphénoïde étaient toujours concernées. Après un second geste endoscopique le pourcentage de succès était de 88,2 %.La plastie méningée basicrânienne antérieure et moyenne endoscopique après résection tumorale est une technique efficace et peu invasive. L’enjeu de cette méthode réside dans le contrôle efficace des pertes de substances post-chirurgicales après résection tumorale en région sphénoïdale, cette région constituant le seul facteur de risque potentiel de récidive identifié dans notre étude.

To compare infrared (IR) optical vs. stereoscopic X-ray technologies for patient setup in image-guided stereotactic radiotherapy.Retrospective data analysis of 233 fractions in 127 patients treated with hypofractionated stereotactic radiotherapy was performed. Patient setup at the linear accelerator was carried out by means of combined IR optical localization and stereoscopic X-ray image fusion in 6 degrees of freedom (6D). Data were analyzed to evaluate the geometric and dosimetric discrepancy between the two patient setup strategies.Differences between IR optical localization and 6D X-ray image fusion parameters were on average within the expected localization accuracy, as limited by CT image resolution (3 mm). A disagreement between the two systems below 1 mm in all directions was measured in patients treated for cranial tumors. In extracranial sites, larger discrepancies and higher variability were observed as a function of the initial patient alignment. The compensation of IR-detected rotational errors resulted in a significantly improved agreement with 6D X-ray image fusion. On the basis of the bony anatomy registrations, the measured differences were found not to be sensitive to patient breathing. The related dosimetric analysis showed that IR-based patient setup caused limited variations in three cases, with 7% maximum dose reduction in the clinical target volume and no dose increase in organs at risk.In conclusion, patient setup driven by IR external surrogates localization in 6D featured comparable accuracy with respect to procedures based on stereoscopic X-ray imaging.

Le cancer du sein est une maladie hétérogène. Le choix des traitements systémiques tels que la chimiothérapie est fondé sur des facteurs prédictifs de réponse au traitement qui n'ont guère évolué. Par ailleurs, le concept de chimiothérapie néoadjuvante paraît séduisant car il permet de connaître la chimiosensibilité d'une tumeur in vivo. L'utilisation de prédicteurs fondés sur des modèles mathématiques peut nous permettre d'optimiser le choix ces traitements. Dans cette optique, trois approches conceptuelles ont été élaborées pour développer des prédicteurs de la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante. Les prédicteurs clinicopathologiques se fondent sur les caractéristiques intrinsèques d'une tumeur. Ils combinent au sein de modèles mathématiques des variables préalablement identifiées pour prédire la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante. Les prédicteurs génomiques ont été élaborés à partir de cohortes de patientes traitées par chimiothérapie néoadjuvante. Ils prennent en compte l'information multigènique pour extrapoler la réaction d'une tumeur face à un agent cytotoxique. Ces prédicteurs développés pour chaque type de médicament déterminent des caractéristiques génomiques de chimiorésistance/sensibilité spécifique. Parallèlement, se sont développés des prédicteurs établis à partir de lignées cellulaires de tumeurs d'origine diverse. Les auteurs constituent donc un profil d'expression génique impliqué dans les mécanismes de chimiorésistance pour ensuite l'extrapoler à un type cellulaire non représenté, à savoir le cancer du sein. L'ensemble de ces prédicteurs représente une voie de recherche importante mais l'évolution des caractéristiques de cohorte ainsi que des protocoles de traitement implique une réévaluation régulière pour une optimisation de nos capacités de prédiction.Breast cancer is a frequent and heterogeneous disease. The choice of systemic treatments such as chemotherapy is based on predicting factors of response that did not much evolve. Preoperative chemotherapy provides an opportunity to directly assess tumor response to therapy. Predictors based on mathematical models could optimize those treatments. To go on this way, three different concepts have been developed to predict the preoperative chemotherapy complete response. Predictors based on clinical and pathological variables are specific of a tumor. They combine into mathematical models variables that have been previously identified as predicting the preoperative chemotherapy complete response. Predictors based on gene expression profile have been developed from groups of patients who received preoperative chemotherapy. They integrate multigene information to predict the tumor behaviour in front of several cytotoxic agents. Those predictors developed for each type of drug characterize the genetic chemoresistance of a tumor. In the same time, predictors of chemosensitivity developed from cell lines of diverse human cancer appeared. The authors established a genetic profile involved into chemoresistance and extrapolated the drug sensitivity for another type of cancer which was not represented, as breast cancer. All those predictors seem interesting but evolution of patients' characteristics and treatments induces a perpetual reassessment to optimize our predictive abilities.

Aim - The guidelines of the American Association for the Study of Liver Diseases recommend performing exploratory paracentesis on each patient with cirrhosis and chronic ascites. The aim of the study was to evaluate the prevalence of spontaneous bacterial peritonitis and culture-negative neutrocytic ascites in a large population of consecutive asymptomatic cirrhotic ascitic ambulatory patients.Methods - Patients with cirrhosis and tense ascites hospitalized from January to September 2000 in 5 hepatogastroenterology units prospectively underwent an exploratory paracentesis with cytobacteriological, biochemical and bedside inoculation into aerobic and anaerobic blood culture bottles. Patients studied were not receiving antibiotics except for norfloxacin and had no obvious sign of infection such as fever or hypothermia, chills, unusual abdominal tenderness, de novo or worsening hepatic encephalopathy, recent gastrointestinal bleeding, acute renal failure or marked arterial hypotension. Clinical and biological findings and ascitic fluid cytological and bacteriological results were evaluated at each exploratory paracentesis. The results are given in mean +/- standards deviations with range.Results - Sixty-seven cirrhotic patients (48M/19F, mean age 59 9 years) had 270 therapeutic paracenteses, preceded by an exploratory aspiration. Fifty-nine patients (88%) had alcoholic cirrhosis. Twenty-five patients (37.3%) received norfloxacin. At first paracentesis 41 (61.2%) and 26 (38.8%) patients were class B and C respectively according to the Child-Pugk classification; the mean Child-Pugh score was 9 +/- 1.5. None had suspicion of infection. The mean number of paracenteses was 5 +/- 4.3 per patient; 59.6% of the paracenteses (161) were compensated with human albumin. Ascitic protein concentration was 17.5 +/- 8.6 g/l, ascitic fluid cell count and number of neutrophils were 127 +/- 155/mm(3) and 5.9 +/- 14/mm(3) (0-60), respectively. No patient had spontaneous bacterial peritonitis nor culture-negative neutrocytic ascites; 10 cases of monomicrobial bacterascites were observed, all with commensal germs.Conclusions - In the absence of obvious signs of infection, the prevalence of spontaneous bacterial peritonitis and culture-negative neutrocytic ascites in asymptomatic cirrhotic outpatients with ascites is near 0%. Moreover, for 100 large volume paracenteses, not performing exploratory paracentesis corresponds to a savings of 5,500 euros, without risk for these patients.