Le syndrome douloureux régional complexe de type I (SDRC I) chez l’enfant associe à des degrés divers une douleur, une impotence fonctionnelle et des troubles vasomoteurs. Le bloc sciatique continu proposé en traitement de deuxième intention offre une analgésie immédiate et prolongée et traite le dysfonctionnement vasomoteur. Son intérêt est de permettre une physiothérapie active immédiate, la restauration du fonctionnement du membre et sa réintégration dans l’image du corps. Les résultats dépendent de la qualité de l’encadrement spécifique pédiatrique, pluridisciplinaire et pluriprofessionnel.

Au travers d'une revue de la littérature concernant les victimes d'agressions sexuelles, les auteurs se proposent de clarifier les différentes étapes de l'examen et d'aider le praticien pour l'interprétation médicolégale des lésions. Les auteurs décrivent les recommandations sur la façon d'interroger les victimes afin d'augmenter la fiabilité des informations collectées. Les différentes données médicales devant être recueillies, permettant d'orienter le diagnostic (symptômes urogénitaux, trouble du comportement sexuel chez les enfants) ou aider à l'interprétation des lésions (âge pubertaire, usage de tampons…) sont précisées, ainsi que les différentes positions d'examen et leur association à d'autres techniques complémentaires (sonde de Foley, colposcopie, bleu de toluidine). Les auteurs présentent un arbre décisionnel simple qui pourra aider le praticien pour l'interprétation des déchirures de l'hymen. Ils détaillent la description et l'interprétation médicolégale de toutes les lésions génitales que l'on peut rencontrer suite à une agression sexuelles, ainsi que les pièges à éviter. Enfin, deux problématiques principales à l'interprétation des lésions sont détaillées, l'absence de lésion après pénétration et les lésions génitales accidentelles.Through a comprehensive review of the literature on sexual assault, the authors propose to clarify the different stages of the exam and help the practitioner to the forensic interpretation of lesions. The authors describe the basic principles that make consensus in how to interview victims in order to increase the reliability of the information collected. The various medical data that must be collected allowing to guide diagnosis (urogenital symptoms, sexual behaviour disorder) or facilitate the interpretation of lesions (age of puberty, use of tampons…) are specified as well as the different positions of examination and their association to other complementary techniques (Foley catheter, colposcopy, toluidine blue). The authors present a simple decision tree that can help the practitioner to interpret the laceration of the hymen. They detail the description and forensic interpretation of all genital lesions that may be encountered as a result of sexual assault, and the pitfalls to avoid. Finally, two main problems in the interpretation of lesions are described, the absence of injury after penetration and the accidental genital lesions.

Neuropathic pain exists in children and its incidence is often underestimated due to the lack of knowledge on the existence and the diagnosis of this pain. Although the semiological characteristics can be compared to those of the adult (allodynia, hypoesthesia, burning and stabbing sensations), their etiology often differs, and pain treatments are more limited because of a lack of pharmacological data and the absence of clinical studies. Therapeutic management is sometimes insufficient and requires better knowledge of this entity. Based on the June 2009 recommendations of the French Agency for Food and Drug Safety (Afssaps) (drug therapy in acute and chronic pain in children), this article presents a review of the data available in the literature on the subject, taking into account expert opinion and proposing clinical recommendations of good practice for the recognition and the treatment of neuropathic pain in children. (C) 2011 Published by Elsevier Masson SAS.

Procedural sedation and analgesia for children is widely practiced. Since 2005 to 2007, we evaluated the safety and efficacy of ketamine to control pain induced by diagnostic procedures in pediatric oncology patients. Eight hundred fifty procedures were carried out in 125 patients aged 2 to 16 years. We associated EMNO (inhaled equimolar mixture of nitrous oxide and oxygen), atropin (oral or rectal), midazolam (oral or rectal) and ketamin (intravenous). An anesthesiologist injected ketamin. Average dose of ketamine was 0.33 to 2 mg/kg depending on number and invasiveness of procedures. This method requires careful monitoring and proper precautions. With these conditions, no complication was observed. All patients were effectively sedated. These results indicate that ketamine - in association with EMNO, atropine and midazolam - is safe and effective in pain management induced by diagnostic procedures in pediatric oncology patients. The sedative regimen of intravenous ketamine has greatly reduced patient, family and practitioners anxiety for diagnostic and therapeutic procedures.

Procedural sedation and analgesia for children is widely practiced. Since 2005 to 2007, we evaluated the safety and efficacy of ketamine to control pain induced by diagnostic procedures in pediatric oncology patients. Eight hundred fifty procedures were carried out in 125 patients aged 2 to 16 years. We associated EMNO (inhaled equimolar mixture of nitrous oxide and oxygen), atropin (oral or rectal), midazolam (oral or rectal) and ketamin (intravenous). An anesthesiologist injected ketamin. Average dose of ketamine was 0.33 to 2 mg/kg depending on number and invasiveness of procedures. This method requires careful monitoring and proper precautions. With these conditions, no complication was observed. All patients were effectively sedated. These results indicate that ketamine - in association with EMNO, atropine and midazolam - is safe and effective in pain management induced by diagnostic procedures in pediatric oncology patients. The sedative regimen of intravenous ketamine has greatly reduced patient, family and practitioners anxiety for diagnostic and therapeutic procedures.

In the emergency department, pain has to be assessed quickly, in order to choose the appropriate analgesic. A simple behavioural scale was needed for young children under 6 years. Elaboration EVENDOL was elaborated by paediatric pain specialists and emergency staff members. The scale includes five items: complaint, grimace, movements, postures, interaction with surroundings, each scored from 0 to 3. Validation The scale was tested at three times: before any care, during mobilisation, after analgesic. Construct validity and interrater reliability were studied. Children were assessed by the nurse and the searcher, with EVENDOL and with a visual analogue scale (VAS) and with other scales. Anxiety and asthenia levels were assessed. Self-assessment scores were obtained from children above 4 years of age. Results 297 children (1 month to 6 years) were included. Construct Validity Scores before/after nalbuphine varied from 8.14 to 3.62 at rest (p Content Validity Excellent Cronbach coefficient (0.83 to 0.92). Interrater reliability between nurses and researcher: correlations 0.89 to 0.98, weighted kappa 0.7 to 0.9. Conclusion EVENDOL, a new five-item scale to assess young children’s pain in the emergency department is validated. EVENDOL is simple and well accepted by nurses.

Les douleurs neuropathiques chez l'enfant, comme chez l'adulte, sont des douleurs consécutives à une lésion nerveuse (récente ou ancienne) ou à un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central. Comme chez l'adulte ces douleurs sont spontanées, continues et/ou paroxystiques mais aussi provoquées. Les douleurs spontanées associent des troubles sensitifs, brûlures, paresthésies, dysesthésies et les douleurs provoquées sont déclenchées par un stimulus mécanique dynamique (frottement même très léger) ou statique (pression), ou par un stimulus thermique (chaud, froid). L'épidémiologie de ces douleurs n'est pas connue. Mais ce jour, ces douleurs qui, avant les années 95, n'étaient pas reconnues, pas recherchées et donc pas diagnostiquées chez l'enfant font l'objet de travaux et de publications [2,4,6]. Leur diagnostic est clinique et reste difficile chez l'enfant de moins de 3 ans. La sémiologie neurologique précise la topographie l'irradiation, la systématisation. L'imagerie n'est pas contributive. Les potentiels évoqués standards explorent trop peu de fibres. Les examens biologiques sont normaux. Les diagnostics différentiels sont méthodiquement recherchés en consultation pluridisciplinaire. L'intensité de ces douleurs qui peut être forte (EVA > 8, échelle des visages > 8, EVS au maximum) et à l'origine d'isolement et de déscolarisation. Les douleurs induisent des positions antalgiques, des attitudes vicieuses, une impotence fonctionnelle (béquilles, fauteuil roulant) et si elles et persistent, elles perturbent l'équilibre psychologique de l'enfant. Elles varient dans le nycthémère, augmentent avec l'anxiété et les inquiétudes et peuvent être à l'origine de recherche de preuves de simulation par l'entourage et les soignants. Dans notre expérience l'utilisation de techniques invasives, perfusion de kétamine, blocs sympathoplégiques et analgésie locale par infiltration ou locorégionale (ALR) est toujours décidée en deuxième intention après l'insuffisance des traitements médicamenteux et non médicamenteux. Le recours à ces techniques est fonction de critères basés essentiellement sur la forte intensité de la douleur, sa mauvaise tolérance et le handicap qui lui est associé. La durée d'évolution (formes dites rebelles) et chronicisation est un deuxième critère. Les mécanismes périphériques secondaires à la lésion, décharges aberrantes de types ectopiques ou autres, induisent secondairement des modifications centrales qui vont majorer, amplifier, la douleur et ainsi contribuer à sa pérennisation. La sensibilisation centrale ou hyperexcitabilité durable des neurones nociceptifs, NMDA dépendante, pourrait être un des mécanismes principaux de la « chronicisation » des douleurs et ici des douleurs neuropathiques. Les pathologies concernées et les circonstances sont diverses : traumatologie : fracture, entorse ; période post-opératoire : chirurgie du rachis, chirurgie ostéo articulaire, amputation ; oncologie : compression et envahissement par les cellules cancéreuses, chimiothérapie, radiothérapie ; pathologies articulaires inflammatoires ; zona. dysfonctionnements moteurs cérébraux avec handicap plus ou moins sévères ; maladies lysosomales ; hémolymphangiomes ; syndrome douloureux complexe de type 2 ou causalgie. Le QDSA permet l'auto-évaluation la plus adaptée. Le dessin sur le bonhomme est très utile pour bien situer la zone douloureuse et objectiver l'évolution. Le DN4, outil de diagnostic dont les items sont utilisables en fonction de l'âge de l'enfant, est réutilisé régulièrement. La réglette « antalkit » est figurative et elle est comprise. L'enfant s'il est en âge de le faire fait un cahier où sont notées les périodes douloureuses et les paroxysmes douloureux. L'entretien avec l'enfant est précieux. Les métaphores sont nombreuses et riches de sens. Le traitement de première intention fait appel à des médicaments et à des techniques non médicamenteuses utilisés de façon concomitante. Antidépresseurs tricycliques, l'amitriptyline (Laroxyl®) et anti-convulsivants de première génération, clonazépam (Rivotril®) ou de nouvelle génération, gabatentine (Neurontin®). Antalgiques, tramadol de façon courante et opioïdes forts surtout dans le cadre de cancers évolutifs. Les traitements topiques, xylocaïne 5 %, sont utilisés ponctuellement. La kinésithérapie douce et physiothérapie sont utilisées si la présence de la douleur ne les interdit pas. Les neuropathies périphériques semblent soulagées par le froid. L'approche cognitivocomportementale est systématique Les techniques de relaxation et d'auto-hypnoanalgésie sont enseignées au cours de 5 consultations. La prise en charge psychologique consiste en une évaluation précoce [9]. Les perfusions de kétamine, anesthésique utilisé dans ce cas pour ses propriétés antagonistes des récepteurs NMDA, font l'objet de publications chez l'adulte [1,5,10] et chez l'enfant dans le traitement des douleurs neuropathiques liées aux cancers [7,8]. Notre protocole se fait en hospitalisation de jour sur 3 jours. La posologie utilisée est de 0,3 mg/kg/3 heures Cette posologie n'induit pas d'effets secondaires. Les premiers résultats suggèrent une bonne efficacité et tolérance. L'ALR est le plus souvent un bloc périphérique tronculaire. Lors du bloc nerveux périphérique un cathéter de réinjection est mis en place. Le cathéter de réinjection est connecté à un perfuseur élastomérique qui permet la diffusion de 0,1 ml/kg/h de ropivacaïne à 0,2 %. L'enfant retourne à domicile [3]. Nous souhaitons que le cacheter reste en place 10 jours. Nous utilisons les blocs loco-régionaux intraveineux au Buflomédil Fonzylane® en association avec la lidocaïne à 1 % dans les « formes froides » de SDRC type 2, anciennement appelée « causalgie ». L'ALR est utilisée systématiquement comme technique d'anesthésie pour amputations et le cathéter reste en place plusieurs jours en post-opératoire. La perfusion de kétamine, technique moins invasive que l'ALR, est utilisée avant le recours à l'ALR. Au cours des 2 dernières années la perfusion de kétamine a suffi à traiter la plupart des douleurs neuropathiques dites rebelles. La sensibilisation des chirurgiens, urgentistes, pédiatres, neuropédiatres, médecins généralistes permet un diagnostic plus précoce et donc un traitement adapté plus rapidement efficace. La réponse thérapeutique est interdisciplinaire mais elle nécessite une approche individuelle. La collaboration et l'interdisciplinarité entre médecins de la douleur, pédopsychiatres et soignants sont essentielles.

Context: The Standards, Options and Recommendations (SOR) project, started in 1993, is a collaboration between the Federation of French Cancer Centres (FNCLCC), the 20 French cancer centres, and specialists from French public universities, general hospitals and private clinics. The main objective is the development of clinical practice guidelines to improve the quality of health care and the outcome of cancer patients. The methodology is based on a literature review and critical appraisal by a multidisciplinary group of experts, with feedback from specialists in cancer care delivery. Objectives: To establish the Standards, Options and Recommendations clinical practice guidelines for the management of procedure related pain (lumbar puncture, bone marrow aspiration or biopsy, blood sampling) in children oncology patients. To defi ne, on the basis of the critical appraisal of the best available evidence and expert agreement, the clinical situations in which a pain preventive strategy should be implemented. Methods: MEDLINE was searched using specifi c search strategies from January 1966 to August 2004. Literature monitoring was performed to identify controlled clinical trials published in 2005. Results: A total of 57 references were identifi ed. Clinical guidelines have been defi ned for each invasive procedure.

Contexte - La Federation nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC) et les Centres regionaux de lutte contre le cancer (CRLCC), en collaboration avec des partenaires des secteurs public (CHU, CHG), prive et certaines societes savantes ont entrepris, depuis 1993, d'elaborer des recommandations pour la pratique clinique en cancerologie: les « Standards, Options et Recommandations » (SOR). Ces recommandations pour la pratique clinique visent a ameliorer la qualite de la prise en charge des patients atteints de cancer en fournissant aux praticiens une aide a la decision facilement utilisable et actualisee. La methodologie d'elaboration des SOR repose sur une revue et une analyse critique des donnees de la litterature scientifique par un groupe pluridisciplinaire d'experts, permettant de definir, sur la base du niveau de preuve scientifique et du jugement argumente des experts, des « Standards », des « Options » et des « Recommandations ». Avant publication, les SOR sont revus par des experts independants. Objectifs - Etablir, sur la base d'une revue de la litterature et de l'accord d'experts, des recommandations pour la pratique clinique concernant la prise en charge des douleurs provoquees lors des ponctions lombaires, osseuses et sanguines chez l'enfant atteint de cancer. Determiner les regles de prise en charge des douleurs immediates provoquees lors des ponctions sanguines, lombaires ou osseuses chez l'enfant atteint de cancer. Methode - La recherche bibliographique a porte sur les syntheses methodiques, les RPC existantes, les essais randomises controles et non randomises de la base de donnees Medline® entre 1966 et 2004. Une veille uniquement sur les etudes controlees parues en 2005 a ete effectuee. Resultats - Cinquante-sept references bibliographiques ont ete selectionnees pour l'analyse critique. Des attitudes cliniques, classees en standard ou option, ont pu etre definies concernant les gestes de ponctions lombaires, osseuses et sanguines effectues chez l'enfant atteint de cancer.

Les douleurs induites par les soins sont un problème quotidien en hématologie oncologie pédiatrique. Face à la répétition des myélogrammes et ponctions lombaires, certains enfants développent des comportements phobiques rendant l'anesthésie générale incontournable.L'équipe rennaise d'hématologie oncologie pédiatrique a mis en place un protocole de sédation vigile par kétamine et a recueilli de manière prospective des données concernant la sécurité et l'efficacité de ce médicament utilisé seul (avec la crème lidocaïne/prilocaïne) par des médecins non anesthésistes. De plus, des données subjectives à partir d'un questionnaire concernant le vécu de l'équipe soignante a été réalisé après 18 mois d'utilisation afin d'évaluer la faisabilité du protocole.L'évaluation a eu lieu sur une période de 17 mois durant lesquels 115 gestes ont été réalisés sur 48 patients âgés en moyenne de 7,4 ans et pour la plupart atteints d'une hémopathie maligne. La kétamine est un médicament sûr à conditions de respecter l'absence d'association à d'autres médicaments par voie générale (prémédication ou chimiothérapie). L'ajout du MEOPA augmente les effets secondaires (type vomissements) et la surveillance doit être prolongée (intervalle libre entre effet secondaire hémodynamique ou respiratoire et injection). Les patients sont satisfaits de ce protocole à 90,9 %, la douleur ressentie pendant et au décours est minime (89,5 % FLACC < 4/10 pendant et 96,6 % FLACC/EVA < 4/10 après) et on obtient une amnésie dans 78 % des cas. Les infirmiers sont globalement satisfaits (n = 20/22) mais expriment des difficultés d'ordre organisationnel (matériel, durée de surveillance). De plus, certains affirment que les techniques non médicamenteuses sont moins utilisées depuis la mise en place du protocole kétamine.La kétamine est une bonne alternative à l'anesthésie générale mais ne doit pas être généralisée pour tous les gestes douloureux du fait de la lourdeur de ce soin et des conséquences encore mal connue de son utilisation de manière répétée.Pain management during invasive procedures is a current issue pediatric oncologists have to face up to. Because of repetitive bone marrow aspirations or lumbar punctions, children develop phobic behavior, therefore general anesthesia sometimes becomes unavoidable.A sedation protocol using ketamin has been performed in a monocentric prospective study in order to determine the security and efficacy of this drug used by non anesthesiologists only associated with licocain/prilocain patch. Moreover subjective data were collected from a questionnaire proposed to nurses after 18 months of utilization of the "ketamin protocol".The study took place over 17 months during which 115 procedures were performed on 48 patients of an average age of 7.4 years old. Most of them were treated for hematological malignancies. Ketamin is a secure drug as long as there is no systemic associated medication (sedation ou chemotherapy drugs). The risk of side effect such as vomiting is increased when associated with MEOPA. Monitoring must be extended because of the interval between ketamin injection and side effects. Patients are satisfied with this protocol (90.9%), pain is under control during and after the procedure (89.5% FLACC < 4/10 during and 96.6% FLACC/EVA < 4/10 after). Amnesia is obtained for 78% patients. Nurses are satisfied (n = 20/22) but they report some organizational problems (material, time of monitoring). Moreover some of them explained that non-medical therapeutics such as hypnosis or distraction are underused since "ketamine protocol".Ketamin is a good alternative to general anesthesia for invasive procedures in paediatric oncology but cannot be generalized because of organizational problems related to monitoring and unknowledgement about consequences of a repetitive use.

Une prise en charge optimale de la douleur aux urgences pédiatriques nécessite d’une « culture douleur » à laquelle doit adhérer toute l’équipe sous l’impulsion des « leaders » locaux. La prise en charge comporte principalement la reconnaissance et l’évaluation de la douleur de chaque enfant en fonction de son niveau de développement et de sa pathologie, l’anticipation et la prévention de la douleur liée aux gestes et l’utilisation des moyens non médicamenteux et médicamenteux pour le traitement de la douleur. Souvent, le plus efficace est d’associer ces 2 types de moyens. La prise en charge de la douleur doit débuter le plus précocement possible. Les moyens non médicamenteux dépendent de l’âge et/ou de la préférence de l’enfant ; les plus utilisés sont les solutions sucrées, la succion non nutritive, l’allaitement maternel et la distraction. Les moyens médicamenteux incluent le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le tramadol, la nalbuphine, la morphine, et les anesthésiques locaux. Dans certaines situations la kétamine est aussi utilisée. Cet article décrit les principales stratégies pour évaluer et traiter la douleur de l’enfant aux urgences pédiatriques. La douleur de l’enfant n’est pas une fatalité et tout doit être mis en œuvre pour la prévenir et la soulager.Optimal pain management in the pediatric emergency department requires a “pain culture” to which the whole team must adhere, spurred on by local “leaders”. Management mainly involves the recognition and assessment of each child's pain according to their stage of development and their pathology, the anticipation and prevention of procedural-induced pain, and the use of nonpharmacological and pharmacological approaches for the treatment of pain. Often, the most effective approach is to combine these two types of treatments. Pain management should start as early as possible. Nonpharmacological approaches depend on the age and/or preference of the child; the most commonly used are oral sugar solutions, non-nutritive sucking, breastfeeding, and distraction. Medications include paracetamol, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, tramadol, nalbuphine, morphine, and local anesthetics. In some situations, ketamine is also used. This article describes the main strategies for assessing and treating childhood pain in the pediatric emergency department. Pain in children is not inevitable and everything must be done to prevent and relieve it.

The << Standards, Options and Recommendations >> (SOR) project, started in 1993, is a collaboration between the Federation of French Cancer Centres (FNCLCC), the 20 French cancer centres, and specialists from French public universities, general hospitals and private clinics. The main objective is the development of clinical practice guidelines to improve the quality of health care and the outcome of cancer patients. The methodology is based on a literature review and critical appraisal by a multidisciplinary group of experts, with feedback from specialists in cancer care delivery. Objectives : To establish the Standards, Options and Recommendations clinical practice guidelines for the management of procedure related pain (lumbar puncture, bone marrow aspiration or biopsy, blood sampling) in adult oncology patients. To define, on the basis of the critical appraisal of the best available evidence and expert agreement, the clinical situations in which a pain preventive strategy should be implemented. Methods. Medline(R) was searched using specific search strategies from January 1966 to August 2003. Literature monitoring was performed to identify controlled clinical trials published between August 2003 to September 2004. In addition several Internet sites were searched in July 2003. Results. A total of 12 references, corresponding to 10 randomised clinical trials, were identified. Clinical guidelines have been defined for each invasive procedure.