王树芳(柘城县人民医院高血压专科,河南柘城476200) 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)相关性高血压的发病机制,启动因素是气道梗阻,而后出现吸气费力,血氧饱和度下降,高碳酸血症,微觉醒,交感神经过度兴奋,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angioten-sin-aldosterone system,RAAS)激活等神经体液调节异常,血流动力学异常与气道梗阻相关,因此从理论上来说,气道梗阻解除,血压就应该恢复正常,但复杂的临床实践并非如此.已有多项研究证实持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)治疗OSAHS相关性高血压可降低血压,但各研究结果不尽相同,可能与患者选择、呼吸机类型、观察时间长短等因素有关.

目的 探究三酰甘油葡萄糖乘积（triglyceride-glucose，TyG）指数在社区高血压人群中与左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）及蛋白尿的关系。方法 研究对象为上海市某社区已确诊的高血压患者。通过问卷调查收集高血压患者的一般情况及既往病史，使用欧姆龙上臂式血压计（HEM-7124）测量患者肱动脉血压，采集空腹血测定包括三酰甘油、空腹血糖在内的各项生化指标，以尿蛋白及通过心电图康奈尔乘积判断的LVH作为高血压靶器官损害的指标。结果 5 190例研究对象平均年龄（66.41±7.77）岁，其中男性2 423例（46.7%），平均TyG指数为（8.67±0.57）。男性TyG指数低于女性[（8.64±0.58）比（8.69±0.55），P=0.001]。将TyG指数按四分位数分组（＜8.27，8.27≤TyG指数＜8.62，8.62≤TyG指数＜8.98，≥8.98），LVH的发生率分别为4.1%、3.4%、4.5%及6.2%，趋势P=0.005；蛋白尿发生率分别为1.9%、2.1%、2.3%及3.0%，趋势P=0.041。进一步通过多元logistic逐步回归分析发现，在校正相关危险因素后，与最低的TyG指数四分位数相比，最高四分位数组高血压患者发生LVH的风险增加138%（比值比=2.38，95%置信区间：1.45～6.83，P＜0.001），而蛋白尿发生风险无显著相关性（P≥0.22）。结论 三酰甘油葡萄糖乘积指数与高血压LVH及蛋白尿相关，是高血压LVH的影响因素。

Abstract Background To investigate blood pressure variability among 3 successive blood pressure measurements in an unselected nationwide population in China. Methods A total of 77,549 participants were included from measurements in May 2017 in China. Blood pressure was measured 3 times consecutively with a half minute interval. Blood pressure variability was estimated with the standard deviation and coefficient of variation of the systolic and diastolic blood pressure. Results Not all participants showed a decreasing trend with increasing number of measurements. In fact, 14% of the participants showed at least 5 mm Hg increase in systolic blood pressure. The coefficient of variation of systolic and diastolic blood pressure in women was higher than in men [(4.2 ± 3.3)% vs. (4.1 ± 3.3)%, (4.7 ± 4.0)% vs. (4.6 ± 4.1)%; P < 0.05]. The differences were significant (P < 0.01) among different groups of age and blood pressure levels. Multiple linear regression analysis showed that the systolic blood pressure variability indexes were inversely associated with age but positively associated with the level of the first systolic blood pressure reading (P < 0.01). The systolic blood pressure standard deviation and coefficient of variation in females were higher than in males (P < 0.01). Conclusions Not all subjects demonstrate a decreasing trend with increasing number of blood pressure measurements. Within-visit blood pressure variability varies with age, gender, and blood pressure.

目的:分析"专科医生-全科医生-患者结合"(1+1+1结合)模式在顽固性高血压患者中的应用效果.方法:将2019年1月-2020年9月在上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心高血压专家门诊及全科门诊诊治的顽固性高血压患者120例随机分为对照组与观察组,每组60例.对照组为全科医师干预,观察组采取"1+1+1结合"模式干预.两组均治疗12周,评价两组患者治疗前后血压控制率情况.结果:治疗后两组患者的诊室血压和动态血压均有明显下降(P<0.05),但"1+1+1结合"模式治疗的患者诊室血压和动态血压均明显低于对照组(P<0.05),血压达标率也明显优于对照组(P<0.05).观察组患者出现的不良反应也得到较好的改善.结论:"1+1+1结合"模式对顽固性高血压患者降压优势更为明显,达标率更高,安全性较好,疗效确切,提高了患者的生存质量,在社区有一定的推广应用价值.

目的 评价分侧肾小球滤过率(GFR)评估动脉粥样硬化性单侧肾动脉狭窄经皮肾动脉支架植入术(PTRAS)效果的作用.方法 选择2014年7月至2019年7月在上海瑞金医院接受PTRAS治疗的64例动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄患者.术前、术后12个月检测患者肾功能,血压水平,99mTc-乙二胺四乙酸(EDTA)检测分侧GFR,比较术前、术后患者血压水平、服用降压药种类、肾小球滤过率估计值(eGFR)及分侧GFR等变化.结果 PTRAS术前患者患侧GFR显著低于健侧(P=0.002),术后12个月患侧GFR与健侧差异无统计学意义(P>0.05).术后12个月,患者收缩压、舒张压与术前相比均显著下降(P<0.001,P=0.003),但降压药种类、eGFR较术前差异均无统计学意义(P>0.05),患侧GFR较术前显著改善(P=0.001).结论 PTRAS可提高动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者患侧GFR,分侧GFR下降可作为行PTRAS术指征之一.

王树芳(柘城县人民医院高血压专科,河南 柘城476200) 在所有的高血压患者中,继发性高血压占10％～20％,肾动脉狭窄所致的肾血管性高血压是常见的继发性高血压之一,占高血压人群的1％～3％.肾动脉狭窄有三大原因,其中,动脉粥样硬化占80％以上.横向来说,某种疾病所占比例的大小就代表了在临床上筛查这种疾病意义的大小,但是对于该问题的回答还应该有更多纵深的理解,即:在高血压患者中筛查动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的重要意义在于为患者提供安全有效的治疗措施,包括怎样选择降压药物,是否选择介入或手术治疗等.其具体意义主要表现在以下几个方面:①明确诊断,选择适宜治疗方案.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄有别于其他原因导致的肾动脉狭窄,只要血压控制达标,大多不需要介入或手术治疗.

目的 比较社区已诊断为高血压或糖尿病患者与高血压合并糖尿病患者的基本特征及控制情况,并分析其各自与蛋白尿及左心室肥厚的关系.方法 研究对象为上海市某社区己确诊高血压或糖尿病患者.通过问卷调查采集患者高血压或糖尿病的患病情况、服药情况以及既往病史.使用欧姆龙上臂式血压计(HEM-7124)测量患者肱动脉血压,采集空腹血测定患者各项生化指标,通过高效液相色谱法测定糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)水平,分别以蛋白尿及心电图判断左心室肥厚作为靶器官损害的指标.结果 6 818例研究对象平均年龄(66.53±7.73)岁,其中男性3 227例(47.33％),单纯高血压患者5 190例(76.12％),单纯糖尿病患者603例(8.84％),高血压合并糖尿病患者1 025例(15.03％).在血压控制方面,无论是血压控制标准在140/90 mmHg还是130/80 mmHg,单纯高血压患者与高血压合并糖尿病患者在控制率方面均没有显著差异(P＞0.05);同样的,无论是HbA1c水平＜7.0％还是＜6.5％,单纯糖尿病患者与高血压合并糖尿病患者控制率也没有显著差异(P＞0.05).在靶器官损害上,高血压合并糖尿病患者蛋白尿患病率显著高于单纯高血压患者(5.91％比2.34％,P＜0.01)以及单纯糖尿病患者(5.91％比2.82％,P=0.01).校正相关危险因素后,蛋白尿风险较单纯高血压患者增加45％,较单纯糖尿病患者增加83％,比值比(odds ratio,OR)及95％置信区间(confidence interval,CI)分别为1.45(1.18～1.78,P＜0.01)和1.83(1.02～3.27,P = 0.04),单纯糖尿病与单纯高血压患者之间无显著差异(P= 0.42).在左心室肥厚方面,单纯高血压患者较单纯糖尿病患者显著升高(4.61％比2.53％,P= 0.02),而高血压合并糖尿病患者较单纯高血压或糖尿病患者并无显著差异(P≥0.07).结论 社区居民高血压及糖尿病控制达标率相对较低,高血压合并糖尿病将加重患者的靶器官损害.

目的 探讨阿托伐他汀联合阿司匹林对缺血性脑卒中患者复发的预防作用及其对血清总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平的影响.方法 依据随机数字表法将2017年3月至2019年7月在上海嘉定区真新社区卫生服务中心就诊的62例缺血性脑卒中患者划分为两组,各31例.对照组患者使用阿司匹林治疗,观察组患者采用阿托伐他汀联合阿司匹林治疗.3个月为1个疗程,两组患者均治疗1个疗程,并进行为期6个月的随访.对比两组患者治疗后临床效果,治疗前后血脂水平与生活质量,以及随访期间复发率.结果 治疗后两组患者临床总有效率经比较,观察组高于对照组;治疗后两组患者躯体健康、生活状态、社会功能及情感功能与治疗前比均升高,且观察组高于对照组;两组患者TC、TG、LDL-C水平均较治疗前降低,且观察组低于对照组;而血清HDL-C水平均升高,且观察组较对照组升高;相比对照组,观察组患者复发率降低(均P<0.05).结论 阿托伐他汀联合阿司匹林治疗缺血性脑卒中,能够改善患者的生活质量,调节其血脂水平,且能有效预防疾病复发.

目的 对社区难治性高血压患者进行血压管理控制的过程中,采取"全专结合模式"的效果情况进行对照和对比,评价临床应用效果.方法 选取南翔社区卫生服务中心2018年10月-2020年9月门诊经过药物治疗和疾病相关控制后血压仍难以达标的难治性高血压患者120例作为研究对象,然后分为治疗组和对照组,两组人数一致情况下对照组患者不采取专家带教指导的全科医师干预,治疗组患者均采取全专结合模式干预.对两组患者血压、血脂和血糖控制达标率进行观察,评价有关方法的应用效果和成效情况有无明显不同之处.结果 分别开展干预之后发现,治疗组患者最终血压、血脂和血糖控制达标率得到了明显提高(P<0.05),取得的干预效果相对更加满意一些.结论 在社区对难治性高血压患者开展干预的过程中发现,采取全专结合模式的效果相对更加可观,带来的影响更加积极,有助于顺利保障社区患者血压控制疗效的优化和提高,明显提升了治疗成效.

继发性高血压是难治性高血压的重要原因之一,其心脑血管风险增高,而去除病因或针对性的治疗可以显著获益,故继发性高血压的规范诊断和治疗尤为重要.本文通过对两个病例的报告和分析,强调规范继发性高血压诊治的重要性并探讨可能两种继发性高血压共病时的诊断与治疗思路.

目的 探讨上海某三级医院门诊患者血压控制情况及其影响因素.方法 数据来源于五月血压测量月数据库,测量18岁及以上成年人坐位血压,理论上至少测量3次,每次间隔1 min,记录血压值,通过问卷采集资料.统计使用SAS 9.4,Logistic回归用以分析血压控制情况的影响因素.结果 共4 095例参与者,平均年龄(53.34±13.33)岁,男性占48.21％.高血压患者共1 791例,其中1 295例服用降压药物,治疗率为72.31％.高血压控制率为49.47％,年长、女性、既往吸烟、服用调脂药物及冠状动脉性心脏病者血压更易控制达标.结论 上海某三级医院门诊患者血压控制情况优于上海市数据,较高的高血压控制率可能与医疗资源接触有关.

目的·探讨上海嘉定区高血压的控制情况,分析其影响因素,为高血压的防治提出建议.方法·嘉定区数据来源于五月血压测量月(May Month Measurement,MMM)数据库.MMM项目在2017年5月—9月实施,对18岁及以上成年人规范测量3次坐位血压,每次测量间隔1 min,记录血压值.并采集人口学资料(包括年龄、性别、身高、体质量、烟酒史),既往病史[包括糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery heart disease,CHD)、脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)],及降压药物和调脂药物服用史等,测量腰围、臀围.采用Logistic逐步回归分析高血压未知晓、未治疗和未控制的影响因素.结果·共9992例参与者,平均年龄(50.3±16.2)岁,男性占56.2％,平均血压水平125 mmHg/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).高血压者3161例(31.6％),其知晓率、治疗率、控制率分别为64.7％、59.3％、40.1％.对未知晓、未治疗、未控制的影响因素进行分析,发现:随着年龄的增长,高血压者的知晓、治疗情况更好(+10岁,未知晓:OR=0.77,95％CI 0.71～0.83,P=0.000.未治疗:OR=0.77,95％CI 0.71～0.83,P=0.000),男性的知晓、治疗及控制情况更差(vs女性,未知晓:OR=1.42,95％CI 1.19～1.69,P=0.000.未治疗:OR=1.27,95％CI 1.06～1.52,P=0.009.未控制:OR=1.24,95％CI 1.02～1.51,P=0.034),患有糖尿病(未知晓:OR=0.36,95％CI 0.22～0.61,P=0.000.未治疗:OR=0.52,95％CI 0.34～0.80,P=0.003)、使用调脂药物(未知晓:OR=0.20,95％CI 0.11～0.36,P=0.000.未治疗:OR=0.25,95％CI 0.15～0.42,P=0.000)、患有CHD(未知晓:OR=0.27,95％CI 0.12～0.59,P=0.001.未治疗:OR=0.30,95％CI 0.15～0.58,P=0.000)以及卒中或TIA者(未知晓:OR=0.35,95％CI 0.17～0.72,P=0.004.未治疗:OR=0.38,95％CI 0.20～0.71,P=0.002),其知晓及治疗情况更好,CHD患者较非CHD者血压控制情况更好(OR=0.63,95％CI 0.42～0.95,P=0.026).结论·上海嘉定区高血压的知晓率、治疗率和控制率不甚理想,低的知晓率和治疗率在男性和年轻人中更为显著,心脑血管疾病患者的知晓率、治疗率和控制率更高,提示高血压公众教育和血压测量的重要性.

原发性醛固酮增多症(以下简称原醛)是常见的继发性高血压病因之一,原醛在我国新诊断高血压患者中的患病率超过4％.由此,根据我国2.5亿高血压患者推算,原醛患者可能多达1 000万～2 000万.因诊断技术、医师认识的不足,在我国心血管内科就诊的高血压患者因筛查而诊断为原醛的比例仍较低.因此,在中国高血压控制行动计划的框架下,笔者设计并实施了高血压患者原醛前瞻性筛查登记项目,旨在建设心血管学科对可疑原醛患者进行筛查的技术平台,并组建专业团队、提升医师的专业能力.

病例:患者为男性,34岁,因“发现血压升高1年,低血钾及肾上腺占位半年”入院.1年前患者出现头晕、乏力,且血压呈重度升高,于本院就诊后开始服用厄贝沙坦、氨氯地平治疗,收缩压控制在150～160 mmHg,舒张压控制在110～120 mmHg[(150～160)/(110～120) mmHg].半年前,患者经检查发现低血钾,最低至2.42 mmol/L;超声检查显示其右侧肾上腺占位(71 mm×63 mm).为进一步诊治,患者至我院高血压专科门诊就诊,门诊拟“高血压、低血钾、肾上腺占位”收治入我院.

目的 了解高血压伴不明原因低钾血症的影响因素,探讨高血压可能的继发原因.方法 回顾性分析2014年1月至2016年12月在上海交通大学医学院附属瑞金医院北院高血压科住院的78例高血压伴不明原因低钾血症患者临床资料,2014年1月至2015年12月住院的80例原发性高血压并血钾4.0～5.0 mmol/L的患者为对照组.通过logistic回归分析高血压伴不明原因低钾血症的影响因素.结果 不明原因低钾血症组患者年龄(44.56±12.28)岁小于对照组(50.62±13.47)岁,收缩压、舒张压、碳酸氢盐数值、吸烟人数、尿白蛋白/肌酐比值、24 h尿蛋白定量、尿α1微球蛋白、血激发醛固酮、尿醛固酮水平均明显高于对照组,且以上差异均有统计学意义(均P＜ 0.05).logistic回归分析显示醛固酮水平、碳酸氢盐值、尿α1微球蛋白是高血压患者发生低钾血症的危险因素.结论 激发醛固酮、碳酸氢盐、尿α微球蛋白为低钾血症的危险因素.

Objective To evaluate the effect of intensive hypertension management model for patients with uncontrolled blood pressure in community.Methods Three hundred and seven hypertensive patients,whose blood pressure was not controlled with administration of two or more kinds of antihypertensive drugs,entered in the intensive management program from May 2015 to December 2017.Using calcium channel blockers,angiotensin converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers and diuretic as the primary scheme,the medication was adjusted by general practitioners under the guidance of specialists in tertiary hospitals.The "seamless" two-way referral between community and tertiary hospitals was implemented,and the blood pressure control,medication and adverse effects were analyzed.Results Among 307 patients,157 were males (51.1％) and the mean age was (65.0±8.6) years.There were 246 (80.0％)patients with moderate and severe hypertension 44 (14.3％) patients complicated with diabetes,and 63(20.5％) patients having comorbidities,and the patients with high risk or extremely high-risk accounted for 85.0％ (261/307).Through (3.97± 1.21) months (1-6 months) intensive management,systolic blood pressure decreased from (167.56±16.73)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) in the baseline to (132.79±11.24)mmHg (t=33.34,P＜0.01),and diastolic blood pressure from (95.34± 12.59) mmHg to(79.11 ±7.85) mmHg (t=23.67,P＜0.01),blood pressure control rate was 75.6％(232/307).No serious adverse reactions occurred.During the period 42 patients were referral to hospital through green channel with a referral rate of 13.7％,and six patients were diagnosed as secondary hypertension.Angiotensin receptor antagonists and calcium antagonists were the main antihypertensive drugs.After intensive management patients taking three or more antihypertensive drugs increased by 158 and those taking diuretics increased by 116.Conclusions The intensive management model is effective in patients with uncontrolled blood pressure in community.Early use of C+A,A+D,and A+C+D treatment schemes for uncontrolled patients in the community can improve the rate of reaching the target and is safe.

本文回顾性分析我院2例原发性醛固酮增多症(PA)伴阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者的临床资料,并进行文献复习.研究中两例中年男性患者均为PA合并中、重度OSA,其醛固酮肾素比值(ARR)均＜300,但PA确诊试验阳性.其中病例1,患者甲行肾上腺静脉取血后接受手术治疗,术后恢复良好;病例2,患者乙接受盐皮质激素受体拮抗剂治疗,血压控制平稳.在难治性高血压中,PA与OSA共存较多见,OSA导致的间断性缺氧、睡眠剥夺可能激活交感神经及肾素-血管紧张素(RAS)两大系统,从而除影响血压外,还使筛查PA时呈假阴性结果.故在筛查、诊断PA时,应注意药物、肾脏损伤及OSA等影响肾素-血管紧张素系统而干扰结果判断.醛固酮水平增高可能加重OSA,而PA手术或醛固酮受体拮抗剂治疗可能改善呼吸暂停低通气指数.

高血压与焦虑(障碍)均是常见的社会公众问题.研究发现,焦虑障碍者发生高血压的风险增高,而焦虑与高血压的相关性还有待进一步研究.高血压合并焦虑的患者更易发生夜间高血压,出现非杓型或反杓型血压,且血压变异性大.β受体阻断剂及非药物疗法(主要为冥想)可能可以同时改善血压和焦虑.

目的 调研上海嘉定社区高血压管理相关设备、基层降压药物供给及全科医生合理使用状况.方法 在上海嘉定区13家社区卫生服务中心,采取实地考察、问卷、现场调研的方式,调查各社区诊室血压计使用、动态血压仪配备、降压药物供给情况.抽取2016年4月至2017年4月上海嘉定区高血压重点专科血压未控制患者千人达标项目中的基线数据,其中高血压患者502例,血压读数1 004个,处方923张,观察0尾数现象及基层降压药物合理应用情况.结果 13家社区卫生服务中心中,使用汞柱式血压计有11家;使用电子及汞柱式血压计2家.76位全科医生的血压测量数据1 004个,0尾数比例占37.1％.13家社区卫生服务中心共有动态血压仪17台,5年内动态血压使用30例次.13家社区卫生服务中心,五大类一线降压药物平均29种;其中传统固定复方制剂2～4种;二线降压药物仅有螺内脂.在923张降压药物处方中,降压药物不合理使用处方171张(18.5％);其中,无适应证联合使用同类降压药物63张(36.8％),该用而未用具有强适应证的药物45张(26.3％),无适应证而首选二线药物28张(16.4％),短效药物使用不合理20张(11.7％).结论 上海嘉定区基层高血压管理情况较好,但血压测量还需进一步规范;动态血压监测及电子血压计的应用亟待推广;其降压药物配给情况良好,二线降压药物配备略显不足;社区医生高血压合理用药水平有待提高.

目的· 探讨动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)诊断高血压白大衣现象与隐匿现象的不同方法.方法· 选择未服药正常高值者[收缩压/舒张压为(130～139) / (85～89) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),n=46]、1～2级高血压受检者[收缩压/舒张压为(140～179) / (90～109)mmHg,n=187]与接受降压治疗的高血压患者(n=41),共274例;采集其临床特征与实验室数据,测量诊室血压,进行ABPM,以诊室血压与日间动态血压差值95%和5%百分位数分别作为诊断高血压白大衣现象与隐匿现象的切点,并与经典诊断方法比较.结果·采用经典诊断方法,未治疗与已治疗诊室高血压患者之间白大衣现象患病率无统计学差异(11.2% vs 7.3%,P=0.460);未治疗2级高血压患者白大衣现象患病率显著高于1级高血压患者(20.0% vs 8.5%,P=0.033),但白大衣高血压在该2组未治疗高血压之间无显著差异(2.2% vs 7.0%,P=0.230);正常高值血压组隐匿性高血压患病率为73.9%,已治疗高血压患者隐匿性未控制高血压患病率为4.9%.若以所有受试者诊室血压与日间动态血压差值95%百分位数(≥20.50/20.50 mmHg)和5%百分位数(≤-18.67/-6.00 mmHg)分别作为高血压白大衣现象与隐匿现象的诊断切点,治疗组与未治疗组之间白大衣现象患病率无显著性差异(12.2% vs 9.1%,P=0.543);但未治疗2级高血压组高于1级高血压组(24.4% vs 4.2%,P=0.000);隐匿现象患病率在血压正常高值组(15.2%)、未治疗(5.9%)与已治疗高血压组(12.2%)间差异无统计学意义(P>0.05).结论·以诊室血压与日间动态血压差值95%和5%百分位数作为高血压白大衣现象与隐匿现象的一种诊断方法有其合理性,值得进一步探讨.