Aims: Fungal periprosthetic joint infections (fPJIs) are rare complications, constituting only 1% of all PJIs. Neither a uniform definition for fPJI has been established, nor a standardized treatment regimen. Compared to bacterial PJI, there is little evidence for fPJI in the literature with divergent results. Hence, we implemented a novel treatment algorithm based on three-stage revision arthroplasty, with local and systemic antifungal therapy to optimize treatment for fPJI. Methods: From 2015 to 2018, a total of 18 patients with fPJI were included in a prospective, single-centre study (DKRS-ID 00020409). The diagnosis of PJI is based on the European Bone and Joint Infection Society definition of periprosthetic joint infections. The baseline parameters (age, sex, and BMI) and additional data (previous surgeries, pathogen spectrum, and Charlson Comorbidity Index) were recorded. A therapy protocol with three-stage revision, including a scheduled spacer exchange, was implemented. Systemic antifungal medication was administered throughout the entire treatment period and continued for six months after reimplantation. A minimum follow-up of 24 months was defined. Results: Eradication of infection was achieved in 16 out of 18 patients (88.8%), with a mean follow-up of 35 months (25 to 54). Mixed bacterial and fungal infections were present in seven cases (39%). The interval period, defined as the period of time from explantation to reimplantation, was 119 days (55 to 202). In five patients, a salvage procedure was performed (three cementless modular knee arthrodesis, and two Girdlestone procedures). Conclusion: Therapy for fPJI is complex, with low cure rates according to the literature. No uniform treatment recommendations presently exist for fPJI. Three-stage revision arthroplasty with prolonged systemic antifungal therapy showed promising results. Cite this article: Bone Jt Open 2021;2(8):671–678.

Background The high demands that fracture-related infections put on patients, physicians and the healthcare system have led to the establishment of a international group of experts called the Fracture-Related Infection (FRI) Consensus Group, whose aim is to develop evidence-based treatment recommendations. Diagnosis Fracture-related infections are classified according to the time of occurrence, extent and treatment options. The diagnostic algorithm distinguishes between confirmatory and suggestive diagnostic criteria. If there are indications of an infection, tissue biopsy with microbiological and histological workup is recommended to confirm the diagnosis. Therapy The primary objective of FRI treatment is to achieve fracture consolidation, while avoiding osteomyelitis. Therapeutic options are removal of the implant, eradication of the infection with implant retention or suppression of FRI. A multidisciplinary team is recommended to develop a patient-specific, optimized surgical and antimicrobial therapy.

Fragestellung Bei Fraktur-assoziierten Infektionen (fracture-related infections=FRI) ist sowohl die Diagnose der Infektion als auch die Detektion des verursachenden Erregers entscheidend für den Therapieerfolg. Die Sonikation kommt bereits erfolgreich bei periprothetischen Infektionen (periprosthetic joint infections=PJI) zur Anwendung, allerdings ist ihre Rolle bei FRI bisher unklar. Unser Ziel war es, die diagnostische Validität der Sonikation (Sensitivität, Spezifität) gegenüber konventionellen Gewebeproben anhand der Konsens-Klassifikation von Metsemakers et al. (2018) zu bestimmen.

Die hohen Anforderungen, die implantatassoziierte Infektionen an Patienten, Ärzte und Gesundheitssystem stellen, haben zur Gründung der internationalen Expertengruppe FRI („fracture-related infection“) Consensus Group geführt. Ihr Ziel ist die Formulierung evidenzbasierter Behandlungsempfehlungen. Implantatassoziierte Infektionen werden nach dem zeitlichen Auftreten, der Ausdehnung und der Therapiemöglichkeit klassifiziert. Der diagnostische Algorithmus unterscheidet dabei zwischen beweisenden und hinweisenden Diagnosekriterien. Bei Hinweisen auf eine Infektion wird die frühzeitige Gewebebiopsie mit mikrobiologischer und histologischer Aufarbeitung zur Diagnosesicherung empfohlen. Primäres Ziel der Behandlung einer implantatassoziierten Infektion ist die Konsolidierung der Fraktur unter Vermeidung einer Osteomyelitis. Therapieoptionen sind die Implantatentfernung, die Infekteradikation bei einliegendem Implantat oder die Infektsuppression bis zur knöchernen Konsolidierung. Ein multidisziplinäres Team ist notwendig, um die patientenadaptierte chirurgische und antimikrobielle Therapie optimal aufeinander abzustimmen.

Im Rahmen eines zweizeitigen septischen Knieprothesenwechsels wird bei ausgedehnten knöchernen Defekten nach Prothesenexplantation häufig eine temporäre Arthrodese mithilfe eines antibiotikahaltigen Polymethylmethacrylat v(PMMA)-Spacer vorgenommen. Eine gängige Methode stellt die Verwendung von konventionellen Stahl- oder Kohlefaserstangen dar, die über einen „Tube-to-tube“-Konnektor verbunden und anschließend gelenknah mit Knochenzement armiert werden.

BACKGROUND:In two-stage septic revision arthroplasty of the knee, a temporary intramedullary fixation with an antibiotic-containing polymethyl methacrylate (PMMA) spacer is often performed in cases of extensive bone defects after endoprosthesis explantation. A common method is the use of conventional steel or carbon fiber rods, which are connected via a tube-to-tube connector and finally reinforced near the joint with bone cement. OBJECTIVE:As the surface of foreign materials plays a critical role in the colonization and biofilm formation in the treatment of periprosthetic joint infections (PJI), the steel and carbon fiber rods were examined and compared with respect to bacterial surface adhesions. MATERIAL AND METHODS:Carbon fiber and steel rods of external fixator systems were used for this experimental study. The sample material was placed in a substrate enriched with S. aureus. The adherent bacteria were examined both by fluorescence microscopy and quantitatively after ultrasonic detachment (sonication) in a smear preparation. In addition, scanning electron micrograph (SEM) images were taken to analyze the topography of bacterial adhesions. RESULTS:The fluorescence microscopy revealed a uniform surface distribution for both materials. The observation of the SEM images showed that for carbon fiber rods the growth of bacteria ran in unison with the direction of the fiber, while for the steel rods an arbitrary arrangement was found. With the help of sonication a significant difference in the number of adherent micro-organisms between the two materials could not be determined using the Wilcoxon test (significance level p < 0.05). CONCLUSION:Both materials can be used to perform PMMA-reinforced intramedullary fixation without fear of sacrificing therapeutic success. From an economic point of view, the use of steel rods seems reasonable as the material costs are significantly lower.

Die periprothetische Infektion ist eine der herausforderndsten postoperativen Komplikationen in der Endoprothetik und stellt hohe Ansprüche an die Anwendung von komplexen diagnostischen und therapeutischen Konzepten. Bei jeder schmerzhaften Endoprothese oder Zeichen einer Frühlockerung muss mittels Gelenkpunktion mit Bestimmung der Leukozytenzahl und der prozentualen Anteile der Granulozyten in der Synovialflüssigkeit eine Infektion ausgeschlossen werden. Anhand der Symptomdauer wird zwischen akuter (<4 Wochen nach Operation bzw. <3 Wochen bei hämatogenen Infektionen) und chronischer Infektion unterschieden. Ein Erhalt der Prothese ist bei akuten Infektionen möglich, sofern die Prothese stabil ist, die Weichteile intakt sind und das Pathogen kein Problemerreger ist. In chronischen Infektionen kann ein ein- oder zweizeitiger Prothesenwechsel durchgeführt werden. Beim zweizeitigen Wechsel ist ein kurzes Intervall von 2 bis 3 Wochen möglich, wenn eine biofilmaktive Therapie verfügbar ist. In Standardfällen ist die Dauer der antibiotischen Behandlung 12 Wochen. Rifampicin und andere biofilmaktive Antibiotika sollten nur gezielt und mit der chirurgischen Therapie zeitlich abgestimmt eingesetzt werden.

Periprosthetic joint infections are one of the most challenging postoperative complications after primary arthroplasty and place high demands on complex diagnostic and treatment strategies. Joint aspiration with determination of the leukocyte count and percentage of granulocytes in the synovial fluid should be performed for every painful prosthetic joint or signs of early implant loosening. Surgical treatment depends on the duration of clinical symptoms, based on which infections are classified as acute (<4 weeks postoperatively or <3 weeks in hematogenous infections) or chronic. In acute infections with a stable prosthesis, good soft tissue conditions and a pathogen that is not difficult to treat, retention of the prosthesis is possible. In cases of chronic infection a complete exchange of the prosthesis in one or two stages is necessary. In two-stage procedures a short interval of 2-3 weeks is possible if biofilm-active treatment is available. The total duration of antibiotic treatment for standard cases is 12 weeks. Rifampicin and other biofilm-active antibiotics should only be used as targeted treatment and in optimal timing with the surgical procedure.

Abstract Background A key factor in the successful treatment of periprosthetic joint infection is the consistent antimicrobial therapy. Depending on the pathogen antimicrobial susceptibility, intravenous (i. v.) antibiotics may not be switched to oral medication at patient discharge, without risking a treatment failure. The implementation of an outpatient i. v. therapy using peripherally inserted central catheters (PICCs) allows for early discharge with continuation of adequate antimicrobial therapy. Methods We prospectively evaluated the systematic use of PICC in 11 patients with periprosthetic joint infection. Inclusion criterion was the detection of a pathogen that cannot be optimally treated with oral antibiotics according to the current treatment concept (Trampuz et al.). Results A total of 12 PICCs in 11 patients were analysed. An error or mechanical nerve irritation was not observed. The occurrence of a catheter-related bloodstream infection (CRBSI) was not recorded. None of our patients had PICC-associated infections, thrombophlebitis or thrombosis. One patient stopped therapy due to a lack of compliance. Ten patients successfully completed their treatment. At a mean follow-up of 29 months, successful infection eradication as measured by the Delphi criteria was achieved in 100%. Conclusion Although the number of patients included in the study was small, our short-term results suggest a good applicability of PICCs in the outpatient i. v. antimicrobial therapy for treatment of periprosthetic joint infection. Catheter-associated complications could not be observed in our collective. The successful infection control in all cases despite proven difficult-to-treat infection is promising. Zusammenfassung Hintergrund Ein maßgeblicher Faktor in der erfolgreichen Behandlung periprothetischer Infektionen ist die korrekte antimikrobielle Therapie. In Abhängigkeit vom Antibiogramm kann die intravenöse Antibiotikatherapie zur Entlassung nicht immer ohne Risiko eines Behandlungsversagens oralisiert werden. Die Durchführung einer ambulanten i. v. Therapie unter Verwendung von peripher eingesetzten zentralen Venenkathetern ermöglicht die Fortführung einer resistenzgerechten, optimierten Antibiotikatherapie. Methode In die prospektive, klinische Studie wurden 11 Patienten eingeschlossen. Einschlusskriterium war der Nachweis eines Erregers, der nach zugrunde gelegtem Behandlungskonzept (Trampuz et al.) mittels oraler Antibiotika nicht adäquat zu therapieren war. Die Infusion der Antibiotika erfolgte in Eigenregie durch die Patienten oder Angehörige. Eine Schulung durch spezialisiertes Personal eines Dienstleisters für komplexe ambulante Arzneimitteltherapie war vorausgegangen. Ergebnisse Insgesamt wurden 12 PICCs (peripherally inserted central catheters) bei 11 Patienten analysiert. Katheterassoziierte Komplikationen wie Infektionen der Blutbahn (catheter-related bloodstream infection – CRBSI) sind nicht aufgetreten. Eine Fehlanlage oder mechanische Nervenreizung wurde nicht beobachtet. Es wurden keine PICC-Line-assoziierten Thrombophlebitiden oder Thrombosen festgestellt. Eine Patientin beendete bei fehlender Compliance vorzeitig die Therapie. Zehn Patienten konnten ihre Behandlung erfolgreich abschließen und sind in das Follow-up eingeschlossen worden. Bei einem mittleren Nachuntersuchungszeitraum von 29 Monaten liegt die anhand der Delphi-Kriterien gemessene Infekteradikation bei 100%. Schlussfolgerung Die Verwendung von PICC Lines zur ambulanten i. v. Antibiotikatherapie bei periprothetischer Infektion mit Difficult-to-treat-Erregern zeigt bei der Limitierung durch die geringe Patientenzahl vielversprechende kurzfristige Ergebnisse. Neben der kontinuierlichen Umsetzung einer resistogrammgerechten antimikrobiellen Therapie im ambulanten Bereich ist eine Reduktion der Behandlungskosten durch verkürzte Liegezeiten ein weiterer Vorteil.

We report the case of a 16-year-old male patient who presented with a clavicular fracture that was conservatively treated with a redressment bandage. After a few days the patient developed deep vein thrombosis of the subclavian, axillary and brachial veins, which was successfully treated with nadroparin. Conservative treatment of clavicular fractures is a common procedure in modern traumatology. Continuous, close monitoring and knowledge of rare but severe complications are necessary to avoid further complications.

Komplikationen aufgrund von Nerven- und Gefäßverletzungen sind in der Hüftendoprothetik selten, stellen jedoch ernsthafte Komplikationen mit maßgeblichen Einschränkungen für die Patienten und z. T. vitaler Bedrohung dar. Eine Vielzahl an Faktoren, die nur z. T. direkt vom Operateur beeinflusst werden können, legt das individuelle Risiko bei jeder Operation fest. Neben der speziellen Anatomie, der Anzahl an vorausgegangen Operationen, der Konfiguration knöcherner Defekte und dem gewählten Zugangsweg sind bestimmte Prozeduren besonders risikobehaftet. Das Einbringen von Schrauben im Bereich der Hüftgelenkpfanne stellt z. B. einen solchen Operationsschritt dar. Wasielewski et al. teilten das Azetabulum in 4 Quadranten ein und konnte so eine „safe zone“ festlegen, in der Schrauben sicher eingebracht werden können. Unter den Nervenverletzungen sind am häufigsten die Nn. ischiadicus und femoralis betroffen. Spezifische Risikofaktoren sind auch hier die Anzahl an Voroperationen, ein posteriorer Zugang oder eine Extremitätenverlängerung. Die Elektromyographie ist hilfreich bei der Diagnostik einer Nervenläsion und ermöglicht eine Beurteilung des Ausmaßes und der Prognose.

Dear Sir, A generally well 58-year-old woman presented with 3 months of persistent left wrist pain provoked by even brief activity and by forced extension or flexion of her wrist. The pain intermittently radiated to the proximal forearm. She could not recall injury or strain. The range of motion of the wrist was limited. Maximum extension or flexion caused considerable pain. Strength was equal on the two sides. Pressure over the ulnocarpal joint was painful with a maximum tender spot over the triquetrum but the soft tissues appeared normal without signs of infection. The patient denied fever, night sweats or weight loss. A complete blood count, CRP and an erythrocyte sedimentation rate were normal. The radiographs showed a segmented, cystic mass in the left triquetrum with thinned, compressed cortex and multiple areas of subchondral sclerosis. The surrounding carpal bones were unremarkable. The CT scan showed a defined sharply demarcated cystic lesion within the triquetrum without cortical erosion (Figure 1a). The late phase of the scintigraphy showed increased uptake in the triquetrum (Figure 1b). We performed a biopsy and curettage of the triquetrum packing it with autologous bone graft. Histological examination (Figure 2a) showed a mesenchymal structure penetrated by numerous multinucleated giant cells of the osteoclastic type. An immunohistochemical analysis confirmed the giant cells and mononuclear cells were CD 68 positive. The proliferative activity measured by the marker, MiB-1, was 15%. The diagnosis was unifocal giant cell tumor with low proliferative activity, Enneking Stage 2 (Enneking et al., 1993). Additional staging examination ruled out metastases. Postoperatively, the wrist was immobilized for 4 weeks in a below elbow cast. The patient was free of pain at 8 and 12 weeks and did not have other complaints. Because of the high rate of recurrence in giant cell tumors a repeat MRI scan was performed at 6 month follow-up and confirmed a local recurrence limited to the triquetrum bone. We chose to repeat the curettage with cryotherapy and subsequently filled the bony defect with bone cement. The intraand postoperative course was uncomplicated. After 4 weeks

The operative management of open fractures of the lower limb requires a consistent treatment to avoid soft tissue complications. Acute angular shortening of the fracture enabling primary soft tissue closure is still an uncommon operative technique because of difficulties in correcting the secondary deformity. The case of a pediatric open fracture of the lower limb (Gustilo type IIIa) is described, which was treated with acute angular shortening followed by gradual correction using the Taylor spatial frame (TSF).

Das operative Vorgehen bei offenen Unterschenkelfrakturen erfordert auf Grund des prätibial dünnen Weichteilmantels ein konsequentes Handeln, um Weichteilkomplikationen zu vermeiden. Hierbei ist das Prinzip der akuten Verkürzung im Frakturbereich zum direkten Weichteilverschluss ein selten praktiziertes Verfahren, da die Korrektur der sekundären Fehlstellung schwierig ist. Anhand einer kindlichen, offenen Unterschenkelfraktur (Gustilo-Klassifikation Grad IIIa) werden die Möglichkeiten der sekundären Korrektur nach primärer angulärer Verkürzung mit dem Taylor Spatial Frame (TSF) dargestellt.

Mit zunehmender Adipositasprävalenz wird es für Chirurgen und Krankenhäuser wichtig, mit dem operativen Management von übergewichtigen Patienten vertraut zu sein. Die genaue präoperative Evaluierung der häufig schweren Begleiterkrankungen muss ebenso bedacht werden wie spezielle peri- und postoperative Behandlungen und Anforderungen an die Krankenhauslogistik. Über die Behandlung von Patient mit morbider Adipositas mit einem BMI >50 kg/m2 ist in der Literatur noch wenig berichtet.

Background: Correction of severe tibial deformity due to a non-union of the tibia is best achieved by a slow gradual correction which allows the compromised tissue to adapt. The Taylor spatial frame (TSF) is a hexapod-based ring fixator that allows a simultaneous gradual correction of a multiplanar deformity through a virtual hinge. The aim of this study was to demonstrate the application of the TSF and the clinical outcomes of ten patients with a non-union of the tibia.Patients and Method: Ten patients with either a hypertrophic or atrophic non-union of the tibia were treated between 2003 and 2006 with the TSF. The mean age of these patients was 43 years (range: 12 - 73). There were 5 hypertrophic and 5 atrophic non-unions. Five of the ten fractures were initially open. The mean preoperative magnitude of the angulation deformity was 21.9 degrees (range: 5 - 44). In nine patients, the correction was performed in a closed manner; one patient had hardware removed prior to the frame application.Results: In all ten patients, the deformities were corrected. The average duration of time that the frame was worn was 158.5 days (range: 89-300). The mean time for gradual correction was 23.1 days (range: 5-43) with an average correction speed of 1.3 mm/day (range: 0.5 - 2). No additional bone stimulation was performed. In terms of complications, one patient had a residual valgus deformity of 5 degrees, one a pin tract infection, and one a stress fracture next to a pin hole.Conclusion: In patients with either a hypertrophic or olidgotrophic non-union of the tibia and severe deformity, the TSF is a powerful tool to correct the deformity in a closed manner which preserves the remaining viability of the nonunion.

BACKGROUND:Post-traumatic supramalleolar deformities and malunions of ankle fusion require mostly a multiplanar correction. In cases of severe soft tissue damage, external fixation and gradual correction is a definite treatment alternative.METHOD:Between 2003 and 2007 a correction of supramalleolar deformities was performed in 9 patients with the Taylor spatial frame external fixator. The mean age was 30 years (min. 12, max. 68). There were 6 patients with deformities after malunion of supramalleolar fractures and 3 patients with malunion after ankle fusion. The mean angular deformity was 30 degrees and 5 patients had a rotational malposition of 13.6 degrees (min. 5 degrees, max. 25 degrees). 5 patients needed also lengthening (min. 10 mm, max. 40 mm) of the post-traumatic deformed tibia. The mean time of the follow-up examination was 23 months (min. 12, max. 41).RESULTS:Anatomic correction could be achieved in all patients. The average correction time was 36 days (min. 10, max. 82) with an average time period of 163 days (min. 130, max. 218) until the fixator was removed. The healing index of the leg lengthening cases was 77 d/cm. There were 2 pin-tract infections, 1 prolongated callus formation and 1 insufficient callus formation.CONCLUSION:In cases of post-traumatic supramalleolar deformities with poor soft tissue and bone quality the Taylor spatial frame is a useful tool. Angular, axial, translational and rotatory deformities are corrected simultaneously without complex and time-consuming fixator reconstructions.

Despite adequate primary treatment many ankle fractures result in post-traumatic deformities and arthrosis. Revision mostly requires a multidirectional correction whereas internal fixation procedures are often not applicable due to soft tissue damage and the extent of deformity. The Taylor spatial frame enables simultaneous correction of multidirectional deformities through a virtual hinge using the same ideas of distraction osteogenesis as the Ilizarov fixator. The presented case demonstrates minimally invasive correction of a complex deformity of the ankle with the Taylor spatial frame fixator. Orthogonal alignment was achieved and a stabilizing tibiotalar arthrodesis was performed achieving a good functional and pain-free result.

Given the rising prevalence of obesity, surgeons and hospitals must become more familiar with the treatment and operative management of obese patients. Several additional pre- and postoperative considerations must be involved such as appropriate assessment of comorbidities and requirements for special equipment. There are still very few data regarding morbidly obese patients with BMIs > 50kg/m(2). After a general literature review of operative management of obese patients, we report on fracture care of the lower limb in such patients with custom-made Ilizarov ring fixators. We found them suited to bear enormous weight-loading but that associated comborbidities can limit successful fracture care.

Unfallchirurgische Intensivpatienten geraten je nach schwere des Traumas in einen katabolen Stoffwechselzustand mit Hypermetabolismus, was in vielfältigen Komplikationen resultieren kann. Heute weiß man, dass die Ernährungstherapie in dieser Situation ein wichtiges Therapiemittel darstellt, mit dessen Hilfe eine Reduktion der Infektraten, Morbidität, Mortalität und eine Optimierung des Outcomes der Patienten erzielt werden kann. Die nationalen und internationalen Gesellschaften für Ernährungsmedizin stellen dem Intensivmediziner Leitlinien zur optimalen Ernährung der Intensivpatienten zur Verfügung. Das größte Problem dieser Leitlinien ist das inhomogene Kollektiv der in den Studien dargestellten Intensivpatienten. Wir haben anhand der vorliegenden Leitlinien und der aktuellen Literatur eine Übersicht der aktuellen Behandlungskonzepte und Ziele speziell für den unfallchirurgischen Intensivpatienten erstellt.