La réticulohistiocytose multicentrique (RHM) est une histiocytose non Langherhansienne rare, à manifestations cutanées et ostéoarticulaires prédominantes. D’étiologie inconnue, une malignité sous-jacente est cependant observée dans 25 % des cas. Nous rapportons l’observation d’une patiente âgée de 82 ans sans antécédents particuliers en dehors d’une HTA, ayant présenté un tableau clinique de polyarthrite fébrile associé à lésions cutanées papulonodulaires rosées, siégeant principalement en regard des articulations interphalangiennes distales, en périunguéal, face d’extension des coudes ainsi qu’au niveau péri buccale et de la racine du nez (cf. photos), faisant suspecter dans un premier temps une connectivite type lupus érythémateux systémique, dermatomyosite ou une polyarthrite rhumatoïde. Les ACAN étaient positifs à 1/320 sans anti-ENA ni anti-DNA natifs. FR et anti-CCP étaient négatifs de même que les APL et les ANCA. Le DOT myosite était faiblement positif anti-KU et anti-SRP. Pas d’érosions radiologiques. Une première biopsie cutanée avait conclue à une dermatose granulomateuse compatible avec un granulome annulaire interstitiel. Dans l’hypothèse d’une connectivite, un traitement associant plaquenil et prednisone à raison de 1 mg/kg/jour a été débuté n’ayant amélioré que partiellement la patiente avec une corticodépendance à 20 mg/jour. Cette dernière avait également fait une intolérance aux corticoïdes locaux nécessitant l’arrêt du traitement. Une deuxième biopsie cutanée des lésions nodulaires a finalement permis de faire le diagnostic de réticulohistiocytose multicentrique, en mettant en évidence un derme massivement infiltré par des histiocytes avec un cytoplasme abondant et éosinophile parfois d’aspect granuleux avec un marquage CD68(+), CD163(+), S100(−) et CD1A(−). L’étude immunohistochimique complémentaire a révélé une forte expression nucléaire et cytoplasmique de ALK par les histiocytes. Absence de variant pathogène détecté sur le codon V600 de BRAF ainsi que sur les gènes BRAF , MAP2K1 , NRAS , KRAS et les gènes de la voie des MAP Kinases. Il n’a pas été détecté de fusion des gènes KIF5B-ALK en étude biomoléculaire complémentaire, une analyse par RNAseq est en cours. Par ailleurs, dans le cadre du bilan paranéoplasique, un scanner TAP et un PET scanner étaient revenus négatifs mais la mammographie avait retrouvé une tumeur du sein droit classé ACR4. La biopsie mammaire est venue confirmer le diagnostic de carcinome lobulaire infiltrant peu différencié de grade SBRII, récepteurs hormonaux positifs, HER 2−, sans envahissement ganglionnaire. La patiente a bénéficié d’une tumerectomie avec curage ganglionnaire et est en cours de radiothérapie complémentaire en plus d’une hormonothérapie par antiaromatases. Sur le plan articulaire, un traitement par méthotrexate a été ajouté à la corticothérapie. Les anti-TNF alpha, qui font partie de l’arsenal thérapeutique, ne sont pas envisageable dans son cas étant donné la néoplasie évolutive actuelle. L’histiocytose ALK-positive est un sous-type rare des histiocytoses, décrit pour la première fois en 2008, l’entité a ensuite été documentée dans des rapports de cas et des séries pour occuper un plus large spectre clinicopathologique avec des fusions récurrentes KIF5B-ALK mais l’ensemble reste cependant mal caractérisé. Cette observation illustre l’intérêt d’évoquer la RHM devant l’association de signes cutanés évocateurs (papulonodules de couleur chair, rosée ou violacée, touchant particulièrement les mains, donnant un aspect en « perles de corail » en périunguéal) à des manifestations articulaires. Savoir répéter les biopsies cutanées surtout en cas de corticorésistance. L’association RHM et cancer du sein, conforte l’hypothèse que cette histiocytose fait partie des syndromes paranéoplasiques surtout dans cette tranche d’âge. Une malignité sous-jacente doit donc, être traquée. La prise en charge thérapeutique reste limitée et l’amélioration après traitement du cancer n’est pas systématique. Cependant, un traitement par inhibiteur de l’ALK serait une option thérapeutique intéressante pour cette entité rare dont l’éventail thérapeutique est restreint d’autant plus qu’elle est associée à une néoplasie.

Les immunothérapies ciblant les checkpoints immunitaires constituent un tournant dans l’arsenal thérapeutique des cancers, notamment du mélanome. Malgré des résultats cliniques spectaculaires, une majorité de patients présente une résistance innée ou acquise à ces thérapies. Il est donc nécessaire de mieux comprendre les mécanismes de résistance et d’identifier de nouvelles cibles afin d’augmenter le taux de réponse des patients. Dans le modèle de mélanome murin B16F10, nous avons démontré le potentiel immunomodulateur d’un anticorps ciblant la cellule tumorale, l’anticorps TA99. Cet anticorps, en essai clinique chez l’homme (NCT01137006), cible l’antigène de surface TYRP-1 surexprimé dans les mélanocytes tumoraux. Administré à des souris porteuses d’une tumeur de mélanome, il induit une réponse anti-tumorale lymphocytaire T mémoire spécifique assurant une protection à long terme. Dans ce modèle, l’échappement au traitement est associé à l’expression de deux ectonucléotidases, CD39 et CD73, responsables de la production d’adénosine, molécule à fort potentiel immunosuppresseur. Une forte expression de CD39 est aussi observée dans des biopsies de patients atteints de mélanome métastatique, et nous avons montré que le blocage de cette voie potentialise les effets d’une immunothérapie anti-PD1 dans le modèle de mélanome B16F10.

El carcinoma epidermoide cutáneo es el segundo cáncer de la piel más frecuente después del carcinoma basocelular y da lugar a una mortalidad importante no despreciable, debido a sus localizaciones preferentes y a su potencial metastásico. Sin embargo, la mortalidad es limitada. El factor de riesgo evitable más importante es la exposición a los ultravioletas (UV) naturales o artificiales. Aparece casi siempre sobre lesiones preexistentes, como la queratosis actínica. La clasificación TNM (tumor, ganglios [node], metástasis) utilizada clásicamente para el cáncer es poco adecuada para este tipo de tumor. Por ello, se ha propuesto una clasificación ajustada, para orientar un tratamiento óptimo. Su pronóstico depende de las características clínicas (tamaño de la lesión y localización) e histológicas (grosor tumoral, grado de diferenciación, invasión perinerviosa). La queratosis actínica y el carcinoma in situ pueden tratarse de manera conservadora, mientras que el carcinoma epidermoide infiltrante se trata con cirugía de exéresis con unos márgenes adaptados al pronóstico. El carcinoma epidermoide de las semimucosas tiene una patogenia, un pronóstico y un tratamiento específicos. La prevención primaria de estos tumores es indispensable y pasa por una educación de las personas de riesgo y una fotoprotección adecuada. En el carcinoma mucoso, la prevención (vacunación) y la detección precoz de las infecciones por el VPH (virus del papiloma humano) deberían permitir disminuir la incidencia de estos tumores.

La calciphylaxie est une pathologie rare, à l’origine d’une ischémie et d’une nécrose cutanée dont le pronostic est sombre. Le traitement est difficile chez des patients souvent poly-pathologiques. Nous rapportons le cas d’une patiente présentant une aggravation locale d’une calciphylaxie après traitement par thiosulfate de sodium (TS) intra lésionnel. Une femme de 57 ans, aux multiples comorbidités (diabète de type 2, obésité grade 3, hypertension artérielle, évènements thromboemboliques, dyslipidémie, insuffisance rénale avec une clairance à 45 mL/mn) était suivie pour des lésions cutanées nécrotiques creusantes douloureuses évoluant vers des ulcérations profondes de la cuisse droite puis du tablier abdominal. Le diagnostic de calciphylaxie était posé sur les arguments cliniques et les biopsies profondes trouvant une nécrose hypodermique et la présence de calcifications des parois vasculaires. Un traitement par TS, par voie intraveineuse (IV) 25 g/j 3 fois par semaine, était débuté, permettant une bonne évolution. Pour plus d’efficacité, des injections intra lésionnelles de TS étaient réalisées. Le lendemain, des bulles hémorragiques apparaissaient aux points d’injections, évoluant vers une nécrose et d’authentiques nouvelles lésions de calciphylaxie, associées à une ascension du syndrome inflammatoire, de la fièvre et des douleurs. La calciphylaxie est une pathologie rencontrée principalement chez les insuffisants rénaux chroniques, en particulier hémodialysés, correspondant à une microangiopathie artériolaire thrombosante cutanée en rapport avec des dépôts de calcium dans la média des petits vaisseaux à l’origine d’une ischémie et d’une nécrose des tissus, prédominant dans les zones de pannicule adipeux important. L’évolution est marquée par des surinfections fréquentes et une décompensation des comorbidités souvent multiples. Le traitement est difficile. Le TS IV a montré un bénéfice mais son utilisation reste délicate du fait des effets secondaires (acidose métabolique, troubles digestifs). D’après la littérature, les injections intra lésionnelles de TS pourraient constituer une alternative efficace avec une meilleure tolérance. Le TS agit par ses propriétés antioxydantes, vasodilatatrices et de chélateur du calcium. Chez notre patiente, elles étaient à l’origine d’une aggravation des lésions. La physiopathologie de celle-ci reste inconnue; il pourrait s’agir d’un phénomène de Koebner lié au traumatisme des injections ou d’une majoration de l’ischémie cutanée par compression des microvaisseaux suite à la création d’une hyperpression tissulaire liée au volume injecté important. Les injections intra lésionnelles de TS peuvent exacerber les lésions de calciphylaxie. Leur utilisation doit rester prudente.

The risk of skin cancer induced by photosensiting drugs is well known. An association between hydrochlorothiazide use and skin cancer has been recently published in some epidemiological studies. A systematic review of case-control or prospectives cohorts showed an increased risk of cutaneous squamous cell carcinoma even if some confusing factors such as tobacco smoking was not analysed. Results are more conflicting for basal cell carcinoma or melanoma. These results do not modify the benefit/risk ratio but should lead to propose preventive mesures: identification of high risk population, avoidance of this drug if possible in immunocompromised patients or with previous skin cancer, regular skin examination in case of long term use of hydrochlorothiazide. (C) 2019 Societe Nationale Francaise de Medecine Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Les thérapies ciblées ont transformé le pronostic des patients atteints de mélanomes métastatiques mais ces molécules peuvent engendrer des effets indésirables graves. En septembre 2018, un traitement par dabrafenib-trametinib était introduit chez un patient de 72 ans pour un mélanome métastatique avec cibles ganglionnaires, sous-cutanées et pulmonaires. La posologie du dabrafenib était rapidement adaptée (100 mg × 2/j) devant une fièvre prolongée persistante. La 1re réévaluation scannographique montrait une réponse partielle satisfaisante. À 5 mois de traitement, le patient présentait un tableau clinique associant fièvre fluctuante à 39,9 °C, frissons, toux sèche et diarrhée, le conduisant à suspendre le traitement. Quelques jours plus tard, il était hospitalisé devant un purpura des membres inférieurs (Appendix BFig. 1a) associé à une hypotension. Une éruption morbilliforme avec atteinte de la face (Appendix BFig. 1b) et un ictère conjonctival étaient également notés. Le TDM TAP réalisé à l’entrée mettait en évidence une splénomégalie (Appendix BFig. 2). Le bilan biologique montrait une insuffisance rénale aiguë, une hyponatrémie, une cytolyse hépatique (> 4 N), une cholestase ictérique, une rhabdomyolyse (> 10 N), une CRP à 200 mg/L, une thrombopénie (54 G/L), une lymphopénie (0,85 G/L), une ferritine à 22 400 μg/L, des triglycérides à 2,72 g/L, des LDH à 902 UI/L et une réactivation EBV à 1470 copies. Un myélogramme mettait en évidence de rares images d’hémophagocytose. Un diagnostic de syndrome d’activation macrophagique (SAM) était retenu avec un score de probabilité de Saint-Antoine > 99 %. Une imputabilité de la bithérapie ciblée était suspectée. Après suspension du traitement, une amélioration rapide du tableau était observée. Un relais par vemurafenib-cobimetinib était introduit à posologie progressivement croissante sous surveillance hospitalière, sans récidive de la symptomatologie. Dans la littérature, sont rapportés des cas de SAM associés à des mélanomes évolutifs, des cas de SAM secondaires à des traitements de mélanome par immunothérapie (anti-CTLA4 et anti-PD1) et un cas de SAM sous dabrafenib-trametinib mais en seconde ligne, après une immunothérapie. Aucun cas n’est rapporté après une bithérapie ciblée en 1re ligne. Le centre régional de pharmacovigilance signale au niveau national 3 cas de SAM sous dabrafenib dont 1 avec réactivation EBV synchrone. Dans la base de données de l’OMS, 5 cas de SAM et 2 cas de lymphohistiocytose hémophagocytaire sont trouvés. L’analyse d’imputabilité pour notre patient était en faveur d’un possible rôle de la bithérapie ciblée dans la survenue du SAM et de l’infection EBV, qui, elle-même, a pu engendrer le SAM. Nous rapportons un cas de SAM après une bithérapie ciblée pour un mélanome métastatique en 1re ligne. Ce diagnostic rare mais potentiellement grave doit être envisagé devant une fièvre associée à des cytopénies.

CARADERM est un réseau national de 39 centres régionaux qui vise à améliorer le traitement des tumeurs rares dont les CBC avancés. Nous dressons un état des lieux des CBC recevant un traitement systémique en France. Chaque centre a envoyé au coordonnateur national les compte-rendu des CBC traités par voie systémique diagnostiqués après le 01/01/2014. Les données démographiques et caractéristiques de la maladie ont été saisies de façon anonymisée dans une base de données nationale agréée. Depuis 2014, 248 cas ont été colligés, 134 hommes et 114 femmes. La moyenne d'âge était de 74,9 ans (19–96 ans). Parmi ces malades, 21 étaient porteurs d'un syndrome de Gorlin. Dans cette série, seulement 9 patients étaient métastatiques (3,7 %). Tous les autres avaient un CBC localement avancé. Les CBC étaient localisés en grande majorité sur l'extrémité céphalique (90 %). Les types histologiques précisés dans 151 cas montraient une prépondérance de CBC nodulaires (44 cas) suivis par les formes infiltrantes (42 cas) puis scléreuses (41 cas) et trabéculaires (10 cas). Les formes superficielles étaient rares (8 cas). La très grande majorité des patients ont reçu en première ligne du vismodégib (243/248) mais on note également la prescription d'un autre inhibiteur de la voie patched (sonidégib, 1 cas), d'itraconazole (3 cas), d'une autre thérapie ciblée (anti-EGFR, erbitux 1 cas). Au cours du suivi, après échec ou récidive du CBC les malades ont pu avoir une chirurgie dans 42 cas, une radiothérapie dans 15 cas. Cependant, un traitement systémique a été mis en route par vismodégib (13 cas) ou sonidégib (1 cas). Une chimiothérapie a été instituée dans 3 cas (5FU et cisplatine 1 cas, carboplatine 1 cas, taxol 1 cas), de l'itraconazole pour 4 malades, de l'évérolimus dans 1 cas, ou ont été inclus dans des essais cliniques d'immunothérapies (AcSé nivolumab 6 cas ou protocole Regeneron 3 cas). Ces données confirment la place prépondérante à l'heure actuelle du vismodégib dans le traitement des CBC avancés nécessitant un traitement systémique en première intention. La place de la chimiothérapie devient marginale. En seconde intention, une proportion importante de malades peut bénéficier d'un traitement par chirurgie ou radiothérapie. L'émergence de l'immunothérapie correspond à la nécessité d'évaluer cette approche dans le traitement des CBC avancés. La base CARADERM permet d'obtenir un état des lieux des caractéristiques des malades porteurs de CBC avancés et des pratiques thérapeutiques actuelles en condition de vie réelle.

Les angiosarcomes sont des sarcomes des tissus mous rares d’origine endothéliale, mais agressifs et au pronostic sombre. L’angiosarcome de la tête et du cou de Wilson–Jones est une forme topographique particulière affectant principalement le scalp des sujets âgés. Nous rapportons un cas chez une patiente de 95 ans.Angiosarcoma is a sub-type of soft-tissue sarcomas of endothelial origin. It is usually aggressive with poor prognosis. Angiosarcoma of the head and neck (Wilson–Jones) mainly affects the scalp among the elderly. We report the case of a 95-year-old woman.

Le vismodégib, inhibiteur de la voie Hedgehog, a démontré des bénéfices dans le carcinome basocellulaire (CBC) au stade avancé. Des études menées à grande échelle, telle que STEVIE, ont montré que beaucoup de malades prenaient le traitement par intermittence. L’objectif de ce travail est d’étudier l’efficacité et la tolérance du vismodégib (150 mg/j) pris par intermittence dans les CBC avancés à partir de la base CARADERM. La base CARADERM collige entre autres les cas de CBC avancés nécessitant un traitement systémique. Les données sont recueillies de façon prospective par des médecins. Seules les observations avec prise de traitement de plus de 4 mois et sur un mode intermittent ont été étudiées, temps moyen pour obtenir une réponse. La cohorte était composée de 207 patients à la date du 18/01/18, dont 173 patients évaluables qui étaient inclus et 34 patients (16 %) exclus car perdus de vue. L’âge moyen était de 78 ans, le sex-ratio H/F était de 1,3. La durée médiane de traitement était de 11,3 ± 7,2 mois. 83 % des patients avaient au moins un effet indésirable, de grades 1–2 dans 97 % des cas. Les effets les plus fréquents étaient une dysgueusie, des crampes, une alopécie ou une asthénie. 128 (73,9 %) de ces patients avaient reçu plus de 4 mois de thérapie sans interruption, 20 d’entre eux étaient toujours en cours de traitement à l’inclusion, les 108 restants ont été analysés. Le temps moyen de traitement avant le 1er arrêt du vismodégib était de 9 ± 4,4 mois pour les 108 patients analysés, avec un temps moyen d’arrêt thérapeutique de 5,5 ± 4,2 mois. Les causes d’arrêt parmi ces patients étaient : réponse thérapeutique (32,4 %), effets indésirables (28,7 %), changement de ligne thérapeutique (27,8 %). Quarante-cinq patients (42 %) avaient repris le traitement par vismodégib pendant 5 ± 3,2 mois. À l’issue de cette reprise thérapeutique, le taux de réponse était de 44,4 %, celui des progressions de 20 %. Un second arrêt était observé chez 26 de ces 45 patients pour les causes suivantes : progression (34,6 %), réponse (30,8 %), mauvaise tolérance (3,8 %). Pour les 19 autres patients, 63 % étaient toujours répondeurs avec poursuite du traitement. Plusieurs de nos données sont concordantes avec l’étude STEVIE, dont la fréquence d’arrêt de traitement (84,3 % versus 80,2 %) et ses causes. Pour la première fois, cette analyse montre une moins bonne réponse thérapeutique (44,4 %) en cas de reprise du vismodégib après une période d’arrêt moyenne de 5,5 mois. Ce chiffre est à mettre en perspective avec la réponse globale en première ligne (71 % dans la base CARADERM). Cette différence pourrait être en lien avec une résistance secondaire au vismodégib. L’intermittence du vismodégib dans le traitement des CBC avancés est fréquente et multifactorielle. Son impact sur l’efficacité thérapeutique soulève l’intérêt de discuter l’arrêt du vismodégib après une période donnée.

L’incidence du mélanome est toujours en augmentation et les sujets âgés sont particulièrement touchés puisque plus de 50 % surviennent chez les plus de 65 ans. Les thérapies ciblant la voie des MAPK sont le traitement de référence du mélanome métastatique BRAF muté. En dehors des sous-groupes des études pivots, peu de données de tolérance ou d’efficacité de ces traitements sont disponibles pour la population âgée. MELBASE est une banque de donnée multicentrique française dédiée au suivi prospectif de patients atteints de mélanome stade III non résécable ou stade IV recevant un traitement systémique. Les résultats de tolérance et d’efficacité ont été explorés rétrospectivement dans cette cohorte « de vraie vie » pour les patients traités par anti-BRAF (dabrafénib ou vémurafénib) et/ou anti-MEK (cobimétinib, tramétinib) combinés ou non. Les patients inclus de 2012 à 2017 ont été divisés en 3 groupes : groupe 1 (< 65 ans), groupe 2 (65 à 75 ans) et groupe 3 (> 75 ans). Trois cent cinquante-trois patients ont été inclus : 231 (65 %) dans le groupe 1, 72 (20 %) dans le groupe 2 et 50 (14 %) dans le groupe 3. Le temps de suivi médian était de 12 mois (0,03–72), le temps médian de traitement était de 6,9 mois (0,3–58,5). Quatre-vingt pour cent ont eu au moins un effet secondaire (ES). Dans tous les groupes, les ES les plus fréquents étaient cutanés (photosensibilité, rash), généraux (fièvre, asthénie, maux de tête), et digestifs. Trente et un pour cent des ES étaient de grade sévère (3 ou 4 selon la terminologie CTCAE) : 28 % dans les groupes 1 et 3, 46 % dans le groupe 2 (p = 0,05). Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes pour les taux d’ES de tous grade, les modifications de dose, les interruptions et arrêt définitifs de traitement. La survie globale (SG) médiane était de 20,1 mois (IC 95 % : 15,5–27,9), 16,4 mois (11,3–30,2) et 16,3 mois (13,6–NR) respectivement (p = 0,8). La survie dans progression (SSP) médiane était de 7,8mois (6,4–9,9), 6,5 mois (5,4–10,9), et 11,5 mois (6,1–15,1) respectivement (p = 0,4). Les taux de réponse étaient de 59 %, 51 %, et 48 % respectivement (p = 0,6). Dans les analyses multivariées, le stade M1a/b et un taux élevé de LDH étaient significativement prédictifs d’une mauvaise tolérance des thérapies ciblées dans tous les groupes (p = 0,05). Dans le groupe 3, l’état général altéré évalué par l’ECOG > 1 était significativement prédictif d’un plus haut taux d’ES (p = 0,05). Cette étude est la première à montrer que les thérapies ciblées sont bien tolérées quel que soit l’âge. L’efficacité est également similaire entre les groupes avec des résultats atteignant ceux des études pivots. Il n’y a donc aucun argument pour contre-indiquer l’utilisation de ces traitements chez les sujets âgés. Une évaluation oncogériatrique peut aider à la décision chez les malades les plus fragiles.

Les angiosarcomes cutanés (ASC) sont des tumeurs rares et agressives. Le traitement des stades non résécables ou métastatiques n’est pas standardisé et l’efficacité des monochimiothérapies est faible. De nouveaux protocoles efficaces doivent être identifiés. Nous rapportons 3 cas d’ASC avancés traités par l’association paclitaxel et bevacizumab. Cas no 1 : un homme de 85 ans consultait pour un nodule violacé du scalp. L’histologie montrait un ASC. Il était traité par chirurgie et radiothérapie. Cinq mois plus tard, une récidive multinodulaire inopérable était observée. Un traitement par paclitaxel (80 mg/m2/sem) et bevacizumab (10 mg/kg/2 sem) (protocole P/B) était réalisé. Après 3 cycles, le bevacizumab était arrêté pour mauvaise tolérance mais l’efficacité était spectaculaire avec disparition des cibles tumorales. Le paclitaxel était poursuivi pour 9 cycles. Après 17 mois de survie sans progression (SSP), le malade décédait de métastases viscérales. Cas no 2 : un homme de 84 ans présentait un nodule violacé du vertex. L’histologie confirmait le diagnostic d’ASC. Il était traité par chirurgie et radiothérapie. Quatre mois après, une récidive locale étendue d’évolution rapide était traitée par protocole P/B. Aucune réponse n’était observée. Le malade décédait 3 mois après le début du traitement. Cas no 3 : une femme de 87 ans avait un ASC de la jambe droite traité par chirurgie. Deux récidives locales à 3 ans d’intervalle étaient traitées par radiothérapie et chirurgie. À 5 ans du diagnostic, une récidive ganglionnaire était traitée par 4 cycles de paclitaxel seul sans efficacité. Le protocole P/B n’entraînait pas non plus de réponse et était arrêté après 3 cycles. La patiente décédait à 20 mois du début de la chimiothérapie. Les ASC ont un pronostic péjoratif (survie à 5 ans : 12–34 %). Leur rareté rend difficile la standardisation du traitement des formes avancées. Les études sont surtout rétrospectives portant sur des monochimiothérapies (doxorubicine et paclitaxel) avec des SSP de 4 à 7 mois. Le VEGF, surexprimé dans 80 % des ASC, est impliqué dans leur oncogenèse. Le bevacizumab, anticorps anti-VEGF, est un candidat au traitement de ces tumeurs. Huit cas d’ASC traités par bevacizumab associé à la radiothérapie ou la chirurgie ont été rapportés avec des SSP allant jusqu’à 26 mois. Seuls 2 cas traités par l’association P/B ont été publiés. L’un mettait en évidence une SSP de 11 mois, et le second, en néoadjuvant, une SSP de 14 mois. Nos cas montrent une SSP de 17 mois pour l’un, une évolution rapidement fatale pour le second et une survie prolongée sans réponse clinique objective pour le troisième. L’agressivité des ASC et le manque d’efficacité des chimiothérapies poussent à rechercher d’autres protocoles dans les formes avancées. Ces 3 cas d’ASC traités par le protocole P/B montrent des réponses hétérogènes dont une survie prolongée, rendant des études plus larges nécessaires.

Le carcinome trichoblastique (CT), tumeur annexielle maligne rare, présente une forte agressivité locale et un potentiel métastatique à distance. Sa prise en charge n'est pas codifiée. Nous rapportons le deuxième cas de CT métastatique pour lequel un traitement par vismodegib a permis une rémission complète persistante. Un homme de 37 ans était opéré pour une première récidive d'un carcinome basocellulaire (CBC) du sillon nasogénien gauche traité initialement douze ans plus tôt par radiothérapie. L'histologie de la pièce opératoire concluait à un CBC infiltrant. Deux ans plus tard, une nouvelle récidive sous la forme d'une lésion tumorale de grande taille (5 cm), d'évolution rapide de la joue gauche associée à des adénopathies cervicales homolatérales, était notée. L'histologie de la tumeur et du curage cervical mettait en évidence une tumeur invasive, mal limitée, composée d'amas de cellules basophiles, au sein d'un stroma scléreux, avec une disposition rubanée des cellules et de petites structures éosinophiles redressant le diagnostic en faveur d'un CT avec extension locorégionale. Un an plus tard, un scanner thoracique mettait en évidence un nodule pulmonaire de l'apex gauche de 6 mm, d'évolution rapide, dont l'exérèse permettait la confirmation histologique de métastase d'un CT. Deux mois plus tard, un scanner de contrôle montrait un syndrome de masse tumoral centré sur le muscle masséter gauche. Devant cette récidive locorégionale rapide, le vismodegib (150 mg/j) était initié. Celui-ci était arrêté après 13 mois en raison d'une rémission complète et d'une tolérance médiocre (amaigrissement et agueusie). Aucune récidive locale ou à distance n'était notée 3 ans après cet arrêt. Le CT est une tumeur annexielle rare, développée aux dépens de l'épithélium de la gaine pilaire, parfois sur un trichoblastome après une évolution longue. Le CT a des similitudes clinico-histologiques avec le CBC infiltrant et le diagnostic différentiel entre les deux est souvent difficile. Selon certains auteurs, les CBC métastatiques correspondraient en fait à des carcinomes annexiels. Le traitement des CT métastatiques est mal codifié en raison de la rareté des cas rapportés. Le vismodegib inhibe la voie patched sonic hedgehog (SHH) et est efficace dans les CBC avancés. Un seul cas de CT métastatique traité par vismodegib a été rapporté, avec une rémission complète. Un deuxième cas de CT inopérable rendu accessible à la chirurgie après deux mois de traitement par vismodegib a été présenté aux journées dermatologiques de Paris en 2013 par les mêmes auteurs. À l'heure actuelle le rôle de la voie patched SHH dans les CT n'a pas été documenté mais il est probable qu'elle soit impliquée. Nous rapportons la deuxième observation de CT métastatique traité par vismodegib avec une rémission complète sans récidive trois ans après l'arrêt du traitement.