The timely integration of palliative medicine is an important component in the treatment of various advanced diseases. While a German S-3-guideline on palliative medicine exists for patients with incurable cancer, a recommendation for non-oncological patients and especially for palliative patients being treated in the emergency department or intensive care unit is missing to date. Based on the present consensus paper, the palliative care aspects of the respective medical disciplines are addressed. The timely integration of palliative care aims to improve quality of life and symptom control in clinical acute and emergency medicine as well as intensive care.

Zusammenfassung Die zeitgerechte Integration der Palliativmedizin ist ein wichtiger Bestandteil in der medizinischen Behandlung von verschiedenen Erkrankungen im fortgeschrittenen Stadium. Während eine erweiterte S3-Leitlinie zur Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung existiert, fehlt bis dato eine Leitlinie für nicht-onkologische Patienten bzw. eine konkrete Empfehlung für Patienten, die in der Notaufnahme oder auf Intensivstation behandelt werden. Basierend auf dem vorliegenden Konsensuspapier wird auf die palliativmedizinischen Aspekte der jeweiligen Fachdisziplinen eingegangen. Durch die zeitgerechte Integration der Palliativversorgung soll eine verbesserte Lebensqualität und Symptomlinderung in der klinischen Akut- und Notfallmedizin sowie Intensivmedizin erreicht werden.

Der demografische Wandel mit der Veränderung der Altersstruktur hin zu älteren Menschen und die Zunahme der chronischen Erkrankungen sowie der Fortschritt der Medizin führen dazu, dass immer mehr geriatrische Patienten intensivmedizinisch behandelt [1], d.h. auch infolge schwerer respiratorischer Insuffizienz beatmungspflichtig werden. Diese Entwicklung führt zu besonderen Herausforderungen an die medizinische Versorgung und das Management der Intensivpatienten im höheren Alter. Im Laufe des intensivmedizinischen Behandlungsprozesses ist die Frage nach der Sinnhaftigkeit der Behandlung regelmäßig zu stellen.

We report on a patient with refractory Myasthenia gravis with acetylcholine receptor antibodies with two prior myasthenic crises suffering from COVID-19 with rapid evolving weakness and respiratory failure. Respiratory failure developed and prolonged mechanical ventilation was necessary. After plasmapheresis, residual, severe generalized and bulbar weakness persisted. Complement inhibition with eculizumab was, therefore, introduced and lead to rapid recovery. In refractory myasthenic crisis individualised therapies could be successful.

Hintergrund Unter Frührehabilitation versteht man eine frühzeitig bei oder nach akuter Erkrankung einsetzende rehabilitationsmedizinische Behandlung die im § 39 SGB V verankert ist. Ziel dieser Untersuchung ist es, die Ergebnisqualität der pneumologischen Frührehabilitation zu untersuchen und darzustellen.

Zusammenfassung Einleitung Unter Frührehabilitation versteht man eine frühzeitig bei- oder nach akuter Erkrankung einsetzende, rehabilitationsmedizinische Behandlung die im § 39SGB V verankert ist. Ziel dieser Untersuchung ist es, die Ergebnisqualität der pneumologischen Frührehabilitation zu untersuchen und darzustellen. Methoden Prospektive Erhebung von funktionellen Parametern, Beatmungsstatus und Entlass-Disposition in einer spezialisierten Abteilung für pneumologische Frührehabilitation über den Zeitraum von einem Jahr. Ergebnisse Von den 190 Patienten waren 179 (94,2 %) zuvor invasiv beatmet. Während einer Behandlungsdauer von 39 ± 17 Tagen stieg der FAM-Index von 84,4 ± 19,8 auf 118,5 ± 23,3 (Ci 30,9 – 37,3, Cohen’s d 1,58; p < 0,001), der Barthel-Index von 30,5 ± 13,8 auf 58,3 ± 16,2 (Ci 25,4 – 33,8, Cohen’s d 1,4; p < 0,001) und die Wegstrecke von 12,9 ± 40,1 m auf 131,4 ± 85,2 m (Ci 105,6 – 131,4 m, Cohen’s d 1,78; p < 0,001). Die Patienten wurden weniger häufig in eine weitere Anschlussheilbehandlung verlegt, wenn sie beatmet waren. Diskussion Patienten in der pneumologischen Frührehabilitation sind bei Aufnahme schwer kompromittiert, es lässt sich aber eine sehr gute Ergebnisqualität erzielen, die unabhängig davon zu sein scheint, ob der Patient eigenständig atmet oder mittels nicht-invasiver oder invasiver Beatmung versorgt wird. Die weitere Disposition dieser Patienten ist vor allem dann schwierig, wenn eine Beatmung vorliegt.

BACKGROUND:The term early rehabilitation is defined as a rehabilitation that begins in the early phase after acute illness and is statutory positioned in § 39SGB V. Aim of this investigation is to describe the quality of outcome of pulmonary early rehabilitation. METHOD:Prospective census of functional parameters, status of ventilation and discharge-disposition in a specialized unit for early pulmonary rehabilitation over a period of one year. RESULTS:Out of 190 patients 179 (94.2 %) were previously invasively ventilated. During the treatment period of 39 ± 17 days, FAM-Index increased from 84.4 ± 19.8 to 118.5 ± 23.3 (Ci 30.9 - 37.3, Cohen'd 1.58; p < 0.001), Barthel-Index from 30.5 ± 13.8 to 58.3 ± 16.2 (Ci 25.4 - 33.8, Cohen's d 1.4; p < 0.001) six minute walking distance from 12.9 ± 40.1 m to 131.4 ± 85.2 m (Ci 105.6 - 131.4 m, Cohn's d 1.78; p < 0.001). Patients were less likely to be receive further post-discharge rehabilitation if they were ventilated. CONCLUSION:Patients admitted to the early pulmonary rehabilitation unit were severely compromised, however quality of outcome was favourable and independent of the breathing status (spontaneously breathing vs. non-invasive ventilation or invasive ventilation). Finding discharge dispositions appeared to be more difficult if patients were ventilated.

Entscheidungen am Lebensende sind eine große ärztliche Herausforderung. Das ärztliche Handeln muss an den 4 ethischen Prinzipien „Wohlergehen des Patienten, keinen Schaden zufügen, Prinzip der Autonomie des Patienten und Gerechtigkeit“ ausgerichtet sein. Primäre Grundlage ärztlichen Handelns ist die medizinische Indikation, danach folgt die Berücksichtigung des (mutmaßlichen) Willens des Patienten. Der Arzt ist zur Lebenserhaltung innerhalb des Patientenwillens verpflichtet. Korrekt ausgefüllte Patientenverfügungen entbinden den Arzt nicht von der Verpflichtung, die aktuelle Gesundheitssituation und deren Behandlungsmöglichkeiten mit dem Willen des Patienten in der schriftlich niedergelegten Patientenverfügung abzugleichen. „Advance care planning“ ist eine vorausschauende Gesundheitsplanung, die einen andauernden Kommunikationsprozess zwischen Patienten, ihren gesetzlichen Vertretern und den Behandelnden und Betreuenden beschreibt. Ziel ist, mögliche künftige Behandlungsentscheidungen auch für den Fall, dass die Betroffenen selbst nicht entscheiden können, vorauszuplanen.

Patienten mit nichtonkologischen Erkrankungen zeichnen sich im fortgeschrittenen und lebenslimitierenden Erkrankungsstadium durch eine hohe Symptomlast aus. Palliativmedizinische Behandlungskonzepte werden bei diesen Patienten in Deutschland noch zu wenig und oft zu spät eingesetzt. Die unterschiedlichen Symptome (Dyspnoe, Husten, Kachexie, Fatigue, Angst und Depression) und deren medikamentöse und nichtmedikamentöse Kontrolle werden dargestellt. Die Herausforderung bei der Betreuung von Patienten mit chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung (COPD) liegt darin, den palliativmedizinischen Bedarf zu erkennen und interdisziplinär umzusetzen.

n All mechanically ventilated patients must be weaned from the ventilator at some stage. According to an International Consensus Conference the criteria for "prolonged weaning" are fulfilled if patients fail at least 3 weaning attempts (i.e. spontaneous breathing trial, SBT) or require more than 7 days of weaning after the first SBT. This occurs in about 15 - 20% of patients.Because of the growing number of patients requiring prolonged weaning a German guideline on prolonged weaning has been developed. It is an initiative of the German Respiratory Society (Deutsche Gesellschaft fur Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V., DGP) in cooperation with other societies (see acknowledgement) engaged in the field chaired by the Association of Scientific and Medical Societies in Germany (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, AWMF).This guideline deals with the definition, epidemiology, weaning categories, underlying pathophysiology, therapeutic strategies, the weaning unit, transition to out-of-hospital ventilation and therapeutic recommendations for end of life care. This short version summarises recommendations on prolonged weaning from the German guideline.

Objective. Endotracheal intubation (ET) in intensive care unit (ICU) patients is generally regarded more challenging than elective intubations in the operating room. This is in consequence of the general emergency situation with limited time, instability of oxygenation and hemodynamics as well as the interfering underlying diseases. Despite these challenging conditions in ICU, trainees are often the initial operators performing ET. Since non-anesthesiologist intensivists with limited experience in ET run most of the non-surgical ICUs it is of exceptional importance to identify patients with predictable difficult ET in advance to prepare for a difficult airway scenario and thus avoid severe complications. Method. Recently, the MACOCHA score was forwarded to identify difficult ETs preemptively on the basis of specific parameters including particularly the profession of the operator as well as patient airway characteristics. In this prospective observational, single center study we used a modified MACOCHA score in order to evaluate intubation performance of non-anesthesiologist ICU trainees in an interdisciplinary medical ICU. A total of 134 consecutive ET’s were analyzed. Results. We show that (i) ET could be performed safe and without fatal complications in all cases, (ii) a modified MACOCHA score = 8 predicts failure of ICU trainees, (iii) availability of ear-nose and throat (ENT) physician and anesthesiologist is required to warrant successful management of difficult airways. Conclusion. Our findings are a further step to implement the MACOCHA score into the standard admission procedure of an ICU to early identify those patients in whom additional support is needed in case of ET. Spezielle Probleme der klinischen Infektiologie

Fragestellung und Methode: 2007 – 2011 wurden klinische und pathophysiologische Daten von Weaningpat. im Fachkrankenhaus Kloster Grafschaft erfasst, insgesamt ca. 150.000 Items. Einige Ergebnisse wie Outcomedaten sind bereits publiziert (Barchfeld T. DMW 2014;139:527 – 33). Nicht untersucht wurde mittels multipler Regression und Diskriminanzanalyse welche um die Aufnahme erhobenen Parameter die Weaningzeit vorhersagen können.

Zusammenfassung Die nicht-invasive Beatmung (NIV) ist in der klinischen Medizin weit verbreitet und hat mittlerweile einen hohen Stellenwert im klinischen Alltag erlangt. Der Einsatz der NIV reduziert die Intensiv- und Krankenhausaufenthaltsdauer sowie die Mortalitat von Patienten mit akutem hyperkapnischen Atemversagen. Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz im Rahmen eines Lungenodems sollten neben den notwendigen kardiologischen Interventionen mit CPAP oder NIV behandelt werden. Bei anderen Formen des akuten hypoxamischen Atemversagens wird empfohlen, den Einsatz der NIV auf lediglich mildes ARDS zu begrenzen, da eine NIV bei schweren Formen mit hoheren Raten von Therapieversagen und Mortalitat assoziiert ist. Im Weaning von invasiver Beatmung reduziert die NIV die Reintubationsraten im Wesentlichen bei hyperkapnischen Patienten. Eine verzogerte Intubation bei Auftreten eines NIV-Versagens fuhrt zu einem Anstieg der Mortalitat und sollte deshalb vermieden werden. Bei entsprechendem Monitoring auf der Intensivstation kann die NIV auch bei padiatrischen Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz erfolgreich eingesetzt werden. Weiterhin kann im Rahmen der Palliativmedizin die NIV hilfreich bei der Reduktion von Dyspnoe und Verbesserung von Lebensqualitat sein. Ziel des Updates dieser Leitlinie ist es, unter Berucksichtigung der zunehmenden aktuellen wissenschaftlichen Evidenz, sowohl die Vorteile als auch die Limitationen der NIV in der Behandlung der akuten respiratorischen Insuffizienz in der taglichen klinischen Praxis und bei verschiedenen Indikationen aufzuzeigen.Abstract The non-invasive ventilation (NIV) is widespread in the clinical medicine and has attained meanwhile a high value in the clinical daily routine. The application of NIV reduces the length of ICU stay and hospitalization as well as mortality of patients with hypercapnic acute respiratory failure. Patients with acute respiratory failure in context of a cardiopulmonary edema should be treated in addition to necessary cardiological interventions with continuous positive airway pressure (CPAP) or NIV. In case of other forms of acute hypoxaemic respiratory failure it is recommended the application of NIV to be limited to mild forms of ARDS as the application of NIV in severe forms of ARDS is associated with higher rates of treatment failure and mortality. In weaning process from invasive ventilation the NIV reduces the risk of reintubation essentially in hypercapnic patients. A delayed intubation of patients with NIV failure leads to an increase of mortality and should therefore be avoided. With appropriate monitoring in intensive care NIV can also be successfully applied in pediatric patients with acute respiratory insufficiency. Furthermore NIV can be useful within palliative care for reduction of dyspnea and improving quality of life. The aim of the guideline update is, taking into account the growing scientific evidence, to outline the advantages as well as the limitations of NIV in the treatment of acute respiratory failure in daily clinical practice and in different indications.

All mechanically ventilated patients must be weaned from the ventilator at some stage. According to an International Consensus Conference the criteria for "prolonged weaning" are fulfilled if patients fail at least 3 weaning attempts (i. e. spontaneous breathing trial, SBT) or require more than 7 days of weaning after the first SBT. This occurs in about 15 - 20 % of patients.Because of the growing number of patients requiring prolonged weaning a German guideline on prolonged weaning has been developed. It is an initiative of the German Respiratory Society (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V., DGP) in cooperation with other societies (see acknowledgement) engaged in the field chaired by the Association of Scientific and Medical Societies in Germany (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, AWMF).This guideline deals with the definition, epidemiology, weaning categories, underlying pathophysiology, therapeutic strategies, the weaning unit, transition to out-of-hospital ventilation and therapeutic recommendations for end of life care. This short version summarises recommendations on prolonged weaning from the German guideline.

Im Krankenhaus Kloster Grafschaft wird seit 1990 die Entwöhnung von der Langzeitbeatmung als besonderer, überregionaler Schwerpunkt betrieben. Von 2007 – 11 wurden in einer großen Datenbank zahlreiche Parameter der Patienten erfasst.