Rapporter notre expérience de l’endoscopie en dehors des heures ouvrables dans un centre hospitalier général où elle est faite par un praticien d’astreinte de sécurité sans assistance spécialisée.

Background and study aims: The mortality rate from upper gastrointestinal bleeding (UGIB) remains high, at 5%-10%. The aim of the current study was to describe the epidemiological characteristics, prognostic factors, and actual practice in a cohort of patients with UGIB admitted to French general hospitals.Methods: From March 2005 to February 2006, a prospective multicenter study was conducted at 53 French hospitals. A total of 3298 patients admitted for UGIB were enrolled consecutively. Patient data were collected up to the date of discharge from hospital.Results: Data were available for 2130 men and 1073 women (mean age 63 +/- 18 years), one-third of whom were taking drugs that would increase the risk of UGIB. The two main causes of bleeding were peptic ulcers (38%) and esophagogastric varices (EGV) or portal hypertensive gastropathy (24.5%). Mean Rockall score was 5.0 +/- 2.3. Endoscopy was performed on 96% of patients (within 24 hours in 79%), and 66% of those with ulcers and 62.5% of the EGV patients underwent hemostatic therapy when indicated. Rebleeding occurred in 9.9% of the patients, and 8.3% died. Independent predictors of rebleeding were: need for transfusion (odds ratio [OR] 19.1; 95% confidence interval [95%CI] 10.1-35.9); hemoglobin<10g/dL (OR: 1.7; 95%CI 1.1-3.3); Rockall score (OR: 1.4 for each 1 point score increase; 95%CI 1.0-1.9), systolic blood pressure <100mmHg (OR: 1.9; 95%CI 1.4-2.5), and signs of recent bleeding (OR: 2.4; 95%CI 1.7-3.5). Independent predictors of mortality were: Rockall score (OR: 2.8; 95%CI 2.0-4.0), co-morbidities (OR: 3.6 for each additional co-morbidity; 95%CI 2.0-6.3), and systolic blood pressure <100mmHg (OR: 2.1; 95%CI 1.8-2.8). Rockall score, blood pressure and co-morbidities were taken as continuous variables meaning that the OR was 1.4 for every point increase, it was the same for blood pressure.Conclusion: UGIB still occurs mainly as a result of peptic ulcers and portal hypertension in France, and causes significant rates of mortality. There is scope for improvement via better prevention (better use of UGIB-facilitating drugs), endoscopic therapy, and management of co-morbidities.

But: Les angiodysplasies coliques sont habituellement responsables d'anémie ferriprive. Le but de ce travail est de décrire les caractéristiques cliniques et les facteurs pronostiques des angiodysplasies coliques responsables d'hémorragie digestive basse (HDB).

Contrairement aux données accumulées avec les AINS, les données relatives à l'effet préventif des IPP sur les complications ulcéreuses des traitements anti-agrégants plaquettaires (AAP) sont pauvres. Aussi, cette étude avait pour but d'estimer cet effet au sein d'une étude de cohorte de patients hospitalisés pour hémorragie digestive haute (HDH) ou basse (HDB) survenue sous AAP. L'étude multicentrique française ASAP a permis de recruter 297 patients consécutifs admis en CHG ou au CHU pour une hémorragie digestive survenue sous AAP (aspirine, clopidogrel ou association des deux traitements), dont 160 cas d'HDH et 127 d'HDB. Considérant que les IPP n'ont pas de rôle protecteur vis-à-vis des HDB, nous avons réalisé une étude cas-témoins où les cas étaient représentés par les patients avec HDH et les témoins les patients avec HDB. Les groupes ont été appariés sur l'âge (> ou < 75 ans), les ATCD d'ulcère ou d'hémorragie digestive, l'association à d'autres traitements à risque digestif (AINS et/ou AVK et/ou héparine). Nous avons comparé par le test chi2, entre les cas et les témoins, les prévalences de prise d'IPP avant la survenue de l'hémorragie, prescrit pour des symptômes ou une gastroprotection, et calculé le risque relatif de protection des HDH par les IPP par la méthode de Mantel-Haenszel. Les 2 groupes d'HDH et d'HDB, une fois appariés, étaient composés de 121 patients. La prise d'IPP était notée chez 33 cas (27,3 %) et 52 témoins (43,0 %) (p = 0,011). Parmi les patients ayant des facteurs de risque digestif autres que le traitement AAP (43 dans chaque groupe), la proportion de ceux ne recevant pas d'IPP était de 60,5 % et 44,2 %, respectivement pour les cas et les témoins (p = 0,13). Le risque relatif calculé pour la protection des IPP vis-à-vis de la survenue d'HDH était de 0,69 (IC 95 % ; 0,51-0,94). Cette étude cas-témoins nichée dans une cohorte prospective de patients présentant une hémorragie digestive survenue sous AAP montre que les IPP permettent de diminuer significativement le risque d'HDH de 31 %. Cette étude montre aussi l'insuffisance du recours à la gastroprotection systématique chez des malades présentant outre le traitement AAP, d'autres facteurs de risque digestif.

Introduction: Les progrès récents concernant l'hémostase endoscopique des ulcères gastro-duodénaux hémorragiques ont conduit à l'élaboration de recommandations de pratique clinique. Le but de notre travail était d'évaluer la prise en charge endoscopique des hémorragies digestives hautes d'origine ulcéreuse et son impact sur le pronostic.

Evaluer le taux de prévalence et décrire les caractéristiques des HD survenant sous AAP et rechercher des différences entre les patients et les modes de prise en charge dans les CHU et les CHG. Toutes les HD hautes et basses (HDH et HDB) vues consécutivement et nécessitant une endoscopie ont été répertoriées pendant 3 mois dans 61 centres hospitaliers. Vingt patients consécutifs au maximum étaient inclus dans chaque centre et constituaient le registre (R). Les 6 premiers patients du registre ayant pris un AAP dans les 7 jours précédents l'hémorragie (aspirine < 320 mg/j, clopidogrel, ticlopidine) étaient éligibles pour former la cohorte (C). 16 CHU et 45 CHG ont inclus respectivement 292 et 718 patients dans le registre (59,9 % d'hommes) et 71 et 226 dans la cohorte. La proportion d'hommes était plus élevée dans les CHU que dans les CHG (66,4 % vs 57,2 % ; p = 0,007). L'âge moyen des patients du registre était 69,7 ± 16,3 ans et différait entre CHU et CHG (68,1 ans vs 70,3 ans ; p = 0,036). Les patients de plus de 75 ans étaient moins nombreux en CHU qu'en CHG (42,8 % vs 49,9 % ; p = 0,04). Ces différences n'étaient pas retrouvées au sein de la cohorte. L'HD était d'origine hospitalière en CHU dans 21,7 % des cas vs 17,3 % en CHG (NS) dans le registre, et de 19,9 % vs 19,7 % (NS) dans la cohorte. Les HD étaient plus souvent hautes en CHU qu'en CHG (67,2 % vs 53,3 %, p < 0,001). 33,5 % des patients prenaient un AAP. Les associations d'AAP et d'un traitement favorisant les HD (AINS, anticoagulants) n'étaient pas différentes entre CHU et CHG au sein de la cohorte. Les causes d'HD différaient entre CHU et CHG pour les ulcères gastriques (UG) (R : 15,1 % vs 6,1 % ; p < 0,001 ; C : 29,6 % vs 12,8 % ; p = 0,001) et la diverticulose (R : 7,5 % vs 14,5 %, p = 0,002 ; C : 12,7 % vs 25,7 % ; p = 0,022) ; dans la cohorte, l'œsophagite érosive était plus fréquente en CHG (4,2 % vs 15,5 % ; p = 0,013). L'endoscopie haute était réalisée plus souvent en CHU qu'en CHG, que ce soit dans le registre ou la cohorte (R : 84,9 % vs 73 %, p < 0,001 ; C : 93 % vs 71,7 %, p < 0,001). La coloscopie partielle était moins fréquente en CHU (R : 12 % vs 18,5 %, p = 0,011 ; C : 15,5 % vs 32,7 %, p = 0,005). Les gestes endoscopiques n'ont été évalués que dans la cohorte et étaient plus souvent réalisés dans les CHU (39,4 % vs 20,8 % ; p = 0,002). Il n'y avait pas de différence pour les transfusions et le recours à la chirurgie. Les décès étaient survenus chez 2,8 % des patients de CHU vs 4,9 % en CHG (NS). Cette enquête ne montre pas de différence importante entre les caractéristiques des patients ayant une HD et leur modalité de prise en charge en CHU ou en CHG. La thérapeutique endoscopique était plus fréquente en CHU sans incidence sur la mortalité par HD dans la cohorte des patients sous AAP.

Les caractéristiques des hémorragies digestives (HD) associées aux traitements anti-agrégants plaquettaires (AAP) sont encore mal connues. De plus, il n'existe pas de travaux ayant comparé ces caractéristiques en fonction du type d'AAP. Au sein de la cohorte ASAP, étude multicentrique ayant inclus en CHU et CHG, de façon prospective et consécutive, 297 patients présentant une HD haute (HDH) ou basse (HDB) associée à un traitement AAP, nous avons comparé les caractéristiques de ces cas en fonction du traitement reçu, aspirine faible dose (AFD) (Gr. I), clopidogrel (Gr. II), ou l'association des deux (Gr. III). La comparaison des groupes a été réalisée à l'aide du Fisher test ou du test de Chi2. Les 297 patients se répartissaient en 191 cas dans le Gr. I, 65 dans le Gr. II et 41 dans le Gr. III. Il n'existait pas de différence significative entre les 3 groupes pour les données épidémiologiques (âge, sexe, alcool, tabac). Des ATCD d'HDH ou HDB étaient plus fréquents dans le GR. II (38,7 % vs 19,7 % dans Gr. I, p = 0,05 ; vs 9,1 % dans Gr. III, p = 0,13). Les HD étaient plus souvent communautaires qu'hospitalières, surtout dans le Gr. III (p = 0,058 vs Gr. I). La proportion d'HDH n'était pas significativement différente entre les 3 groupes (54,5 %, 46,1 % et 63,4 % dans les Gr. I, II et III). Il n'y avait pas de différence significative entre les 3 groupes pour la sévérité de l'HD évaluée sur les paramètres cliniques ou le taux d'hémoglobine à l'admission, le recours aux transfusions, à un geste endoscopique ou chirurgical d'hémostase, ni de différence pour la proportion de ceux recevant des IPP avant HD (34,5 %, 33,9 % et 39 % dans les Gr. I, II et III). Parmi ceux recevant des IPP, la raison du traitement était plus souvent la gastroprotection systématique dans le Gr. I (90,8 % vs 63,6 % ds Gr. II, p = 0,006). Le taux de mortalité consécutive à l'HD n'était pas différent entre les 3 groupes (4,2 %, 4,6 % et 4,9 % dans les GR. I, II et III). La proportion de patients chez qui le traitement AAP n'était pas stoppé, ni de façon transitoire, ni définitive, était de 20,0 %, 27,7 % et 31,7 % dans les Gr. I, II et III ; comparaison Gr. I vs Gr. II, p = 0,007). Parmi les causes d'HD, il était observé une plus grande proportion d'HD rapportée à une gastrite érosive dans les Gr. I (6,3 %) et III (7,3 %) que Gr. II (0 %) (Gr. I vs II, p = 0,04 ; Gr. III vs II, p = 0,055) et une tendance à une plus grande proportion d'HD rapportées à une diverticulose colique dans les Gr. I (20,4 %) et III (17,1 %) que Gr. II (10,8 %) (Gr. I vs II, p = 0,09). Nous avons montré pour la 1ère fois que les HD associées à l'AFD, au clopidogrel ou à l'association des 2 traitements étaient très semblables dans leur présentation et leur pronostic. À l'exception d'une tendance à une plus grande fréquence de saignements par gastrite érosive ou par diverticulose colique sous AFD, les causes des HD ne sont pas différentes selon le type de traitement AAP reçu.

De récentes études et revues de la littérature ont mis en avant l'importance, pour les gastroentérologues, de sélectionner une préparation colique adaptée à leurs patients à risque. Une étude randomisée, multicentrique, en simple aveugle a été conduite afin de comparer l'efficacité, la sécurité d'emploi et l'acceptabilité de 2L de macrogol + électrolytes + ascorbate (MEA) versus 4L de macrogol + électrolytes (ME). Les patients en ambulatoire, âgés de 18 à 85 ans, étaient tirés au sort pour boire 2L de MEA (n = 210) ou 4L de ME (n = 205) la veille au soir de la coloscopie. Une prise complémentaire de liquide clair était autorisée. Le sous-groupe des patients à risque comprenait : les patients âgés (65-85 ans), les insuffisants rénaux (clairance de la créatinine ≤ 80 mL/min) et les patients ayant des antécédents de pathologie cardiovasculaire. 415 patients en ambulatoire étaient randomisés dans le groupe MEA ou le groupe ME. 91 sujets étaient âgés de 65 à 85 ans (41 avec MEA, 50 avec ME), 133 sujets avaient des antécédents de pathologie cardiovasculaire (66 sous MEA, 67 sous ME), 135 sujets (69 avec MEA et 66 avec ME) avaient une insuffisance rénale (IR) légère (clairance de la créatinine comprise entre 50 et 80 mL/min) et 18 sujets (13 avec MEA, 5 avec ME) une IR modérée à sévère (clairance de la créatinine ≤ 50 mL/min). Le succès du lavage colique, dans ces sous groupes, était similaire pour MEA et ME. La tolérance globale (évaluée par les sujets sur une échelle visuelle analogique) était significativement meilleure avec MEA chez les patients avec des antécédents cardiovasculaires et chez les insuffisants rénaux (IR légère). Les effets indésirables (EI) reliés au traitement étaient comparables dans les différents sous-groupes quelle que soit la préparation. Aucun EI sérieux ou pouvant conduire à l'arrêt du traitement n'était observé. Davantage de sujets dans les sous groupes de patients âgés, cardiovasculaires et insuffisants rénaux (IR légère) souhaitaient reprendre le MEA pour une nouvelle coloscopie. MEA était bien toléré chez les patients âgés, les sujets ayant des antécédents de pathologie cardiovasculaire et les insuffisants rénaux. Aucun de ces facteurs de risque n'a influencé l'efficacité de la préparation. Cette analyse en sous groupe confirme que la préparation par MEA est bien adaptée pour une utilisation chez les patients à risque.

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) du sujet âgé n'a fait l'objet que de rares études en dehors de complications comme les sténoses dont l'incidence augmente à partir de la 5ème décennie [1]. Le concept généralement admis est cependant celui d'une plus grande sévérité des lésions endoscopiques chez le sujet âgé. La pathogénie du RGO est, en effet, multifactorielle et l'hypothèse d'une défaillance des mécanismes de défense et/ou d'une réduction de la sensibilité de la muqueuse œsophagienne à l'acide chez le sujet âgé est souvent avancée. Dans cette étude, nous avons donc comparé, à durée d'exposition acide équivalente, le phénotype endoscopique de 2 groupes de patients en fonction de leur âge. Etude rétrospective, multicentrique, comparative, réalisée sur 2 groupes de patients, l'un de plus de 70 ans (n = 88, 74 ± 4 ans ; 43 H ; IMC = 26 ± 3) et l'autre de < 70 ans (n = 186, 47 ± 12 ans, 100 H ; IMC = 26 ± 3), ayant tous eu une exploration pH-métrique de 24 h (à distance d'un traitement IPP) en raison d'une suspicion clinique de RGO (symptômes typiques plus fréquents chez les jeunes 88 vs 67 % p < 0,001). Les patients ont été appariés (2 « jeunes » pour un « vieux ») dans chacun des 9 centres en fonction du pourcentage de temps total sur 24 h passé sous pH 4, exprimé en 5 classes ([0, 5 %], [5, 10 %], [10, 15 %], [15, 20 %], ≥ 20 %). L'ensemble des comptes-rendus endoscopiques réalisés dans les 6 mois précédant ou suivant la pH-métrie ont été revus par l'investigateur principal et classés à partir de la classification de Los Angeles en 2 catégories (œsophagite sévère C, D ou absence d'œsophagite sévère : 0, A, B). L'œsophagite était plus fréquente chez les malades jeunes (33 % vs 19 % p = 0,017) ; l'œsophagite sévère était plus fréquente chez les patients de moins de 70 ans (7 % vs 4,5 % p = 0,033). Les complications étaient également rares dans les 2 groupes. Un endobrachyœsophage était présent chez 12 jeunes (6 %) et 9 âgés (10 %). Globalement les patients avec œsophagite sévère avaient une exposition acide plus prolongée que les autres, mais sans différence entre les deux classes d'âge. Malgré l'absence de différence de durée d'exposition acide entre les 2 groupes (10,5 % pH < 4), la durée moyenne des épisodes de reflux était plus élevée chez les patients de plus de 70 ans : 157 ± 263 s contre 106 ± 128 s (p = 0,026). Dans les limites du caractère rétrospectif de l'étude, ces résultats montrent que, à durée d'exposition acide identique, les sujets âgés n'ont pas de lésions œsophagiennes plus sévères au contraire. Cependant la durée moyenne des épisodes de reflux est plus longue chez le sujet âgé ce qui suggère une altération des mécanismes de clairance (troubles moteurs ou réduction de la sécrétion salivaire). Ces résultats sont compatibles avec les données de certains essais montrant des taux de rémission endoscopique sous IPP plus élevés chez le sujet âgé [2].

La réalisation d’une endoscopie digestive haute en urgence la nuit ou le week-end est souvent difficile au cours des HDH en raison de l’absence le plus souvent d’une aide spécialisée pour la réalisation des gestes techniques. Le but de notre travail était d’étudier les conditions de réalisations et les facteurs pronostiques des HDH survenant la nuit ou le week-end comparativement au jour et en semaine. De février 2005 à mars 2006, 3 287 patients ont été hospitalisés dans 53 hôpitaux généraux pour une HDH ; les données épidémiologiques et pronostiques ont été prospectivement saisies dans une base de données. Chaque praticien notait l’heure de réalisation de l’endoscopie et si celle-ci était réalisée la nuit ou le week-end. Nous avons retenu les 3 083 patients qui ont eu une endoscopie dont 684 (22,2 %) la nuit ou le week-end (groupe 1) et 2 399 (77,8 %) le jour et en semaine (groupe 2). Il n’existait pas de différence statistique entre les patients des groupes 1 et 2 en ce qui concerne l’âge moyen et le sex ratio. Les patients du groupe 1 étaient plus souvent hospitalisés en réanimation 21 % vs. 11,6 % (p < 0,0001) mais n’avaient cependant pas un score moyen de gravité de Rockall plus élevé 5,2 ± 2,3 vs. 5 ± 2,7 (p = 0,1) ni plus de comorbidités significatives 1,64 ± 1,34 vs. 1,59 ± 1,84 (p = 0,5). Le délai de réalisation de l’endoscopie était significativement plus court pour le groupe 1 0,35 jour vs. 1,03 jour (p < 10-6). Une aide spécialisée était disponible dans 40 % des cas le groupe 1 vs. 85 % des cas dans le groupe 2 (p < 10-6). Il existait une hémorragie active dans 455 (66,5 %) cas dans le groupe 1 vs. 1 288 (53,6 %) cas dans le groupe 2 (p = 0,003) aboutissant à un traitement endoscopique dans 208 (45,7 %) vs. 634 (49,2 %) cas (p = 0,2). Le nombre de décès n’était pas différent entre les groupes 1 et 2 : 59 (8,6 %) vs. 164 (6,8 %) (p = 0,13) alors que le taux de récidive hémorragique était plus important 12,6 % vs. 9,1 % (p = 0,01) dans le groupe 1. Si le délai de réalisation d’une endoscopie est plus court la nuit ou le week-end cela ne s’explique pas par la gravité plus importante des patients mais probablement par leur hospitalisation plus fréquente en réanimation. Le taux de récidive hémorragique est plus important parmi les patients ayant eu une endoscopie la nuit ou le week-end ; les facteurs explicatifs pourraient être l’absence fréquente d’une aide spécialisée.

But: Décrire les caractéristiques épidémiologiques actuelles des hémorragies digestives basses aiguës (HDBA) ainsi que les pratiques professionnelles, la morbidité et la mortalité hospitalière.

Les hémorragies digestives hautes (HDH) représentent l'une des principales urgences en hépato-gastroentérologie. L'objectif principal de cette étude est de décrire les caractéristiques épidémiologiques actuelles des HDH communautaires et également les pratiques professionnelles, la morbidité et la mortalité hospitalière.

Aims of the study - To evaluate and compare management practices in France for bleeding peptic ulcers using a national inquiry of university and non-university hospitals.Method - Responses to questionnaires sent to 812 gastroenterologists, 496 practicing in non-university hospitals and 316 in university hospitals, were compared.Results - An analysis was possible in 279 (34 % response rate) of the questionnaires. Forrest classification was used more frequently in university hospitals (83 % vs 60 %, P < 0.01). Endoscopic hemostatic therapy was used more frequently in university hospitals for Forrest Ib (92 % vs 81 %, P = 0.02), IIa (93 % vs 73 %, P < 0.001), and IIb (58 % vs 29 %, P < 0.001) ulcers. Injection therapy, mainly epinephrine, was the first-intention treatment for 99 % of the responding gastroenterologists. Proportions of clinicians employing hemoclips (27 %) or argon plasma coagulation (21 %) were similar in both types of practice. Anti-secretory treatment included mainly omeprozole (82 %), given intravenously (76 %), sometimes as bolus iv doses followed by iv high-dose continuous infusion (15 %) with some variations according to the type of hospital. In the event of recurrent or persistent bleeding, surgery was more frequent in non-university hospitals. When rebleeding occurred, a second endoscopic treatment was performed in about one quarter of patients.Conclusion - In France, management practices for bleeding peptic ulcer vary between university and non-university hospitals.

SummaryBackground : On‐demand treatment may be an alternative in the long‐term treatment of non‐severe gastro‐oesophageal reflux disease in patients with frequent symptomatic relapses.Aim : To compare the efficacy of on‐demand treatment with rabeprazole 10 mg versus continuous treatment in the long‐term treatment of patients with frequent symptomatic relapses of mild to moderate gastro‐oesophageal reflux disease.Methods : This randomized, open‐label study enrolled patients diagnosed with non‐erosive reflux disease or oesophagitis grade 1 or 2 (Savary–Miller classification) reporting frequent symptomatic relapses (requiring ≥2 courses of antisecretory therapy during the previous year), whose intensity is rated at least moderate (>2 on a 5‐point Likert scale). After a 4‐week selection phase with rabeprazole 10 mg once daily, patients reporting symptom relief (Likert score ≤2) were randomized to receive either rabeprazole 10 mg continuous treatment or on‐demand treatment for 6 months. The main evaluation criterion was the rate of symptom relief (scored on the Likert scale) after 6 months.Results : One hundred and seventy‐six patients were enrolled in the 4‐week selection phase (men, 53%; mean age, 49 years; non‐erosive reflux disease, 36.4%; gastro‐oesophageal reflux disease 1, 53.4%; gastro‐oesophageal reflux disease 2, 10.2%). Rabeprazole relieved symptoms in 88.6% of patients. Of this group, 152 were randomized to the comparative phase to receive rabeprazole 10 mg continuous treatment (once daily) or on‐demand treatment (continuous treatment, n = 81; on‐demand treatment, n = 71). At month 6 (end point), the symptom relief rate was slightly higher for patients in the continuous treatment group compared with those in the on‐demand treatment group: 86.4% versus 74.6%, respectively. This difference was not statistically significant (P = 0.065). For the overall quality of life score, there was no difference between the continuous treatment and on‐demand treatment groups (86.25 and 84.94). Mean daily consumption of rabeprazole was significantly lower in the on‐demand treatment group versus the continuous treatment group (0.31 tablets versus 0.96 tablets; P < 0.0001).Conclusion : On‐demand therapy with rabeprazole 10 mg provides an alternative to continuous therapy in patients with mild to moderate gastro‐oesophageal reflux disease suffering from frequent symptomatic relapses.

Objectif: Les difficultés d’accès aux plateaux techniques pour un certain nombre de gastro-entérologues libéraux ont été bien mises en évidence par le livre blanc d’hépatogastro-entérologie. Les difficultés techniques et administratives inhérentes à l’exploitation des plateaux techniques ont abouti à une réflexion commune de l’Association Nationale des Gastro-entérologues des Hôpitaux publics (ANGH-650 membres) et du Club de réflexion des cabinets et groupes de gastro-entérologie (CREGG-750 membres). Celle-ci a souligné au delà de la concurrence, la complémentarité des systèmes publics et privés et évoqué un partage des moyens et une mise en commun des compétences. Matériels et Méthodes: L’enquête a été réalisée avec un questionnaire commun aux deux modes d’exercice. Les items portaient sur l’infrastructure hospitalière publique ou privée, l’outil de travail (plateau technique, techniques pratiquées, degré de saturation), l’accès à l’anesthésie, les perspectives et le souhait d’une collaboration public privé. Un questionnaire ouvert permettait à chacun de lister les difficultés rencontrées. Résultats: L’enquête proposée directement aux membres de l’ANGH lors de leur réunion a obtenu 54 réponses sur 90 questionnaires distribués. Les questionnaires du libéral ont obtenu 195 réponses sur 700 envoyés. Soixante dix pour cent des répondeurs du publicet 90% du libéral disposent d’une structure ambulatoire. Tous pratiquent l’endoscopie standard et le pourcentage de pratique de l’endoscopie interventionnelle est identique dans les deux groupes. Des différences dans la pratique de l’échographie transpariétale (20% versus 74%) et de la proctologie chirurgicale (5% versus 20%) plus répandues dans la pratique libérale sont confirmées alors que la pratique de l’hépatologie est plus volontiers hospitalière. La moitié des personnes interrogées considèrent leur plateau technique saturé. Le recours à l’AG est plus fréquent dans le libéral (gastroscopies: 16% du public et 41% du libéral; coloscopies: 72% du public et 91,5% du libéral). L’accès à l’anesthésie est considéré comme satisfaisant une fois sur deux dans le public et trois fois sur quatre dans le libéral. Le souhait du partage est de 68,5% chez le public et de 55% chez le libéral. Discussion: Les commentaires libres permettent d’attirer l’attention sur un certain nombre de difficultés (statuts et mode de rémunération différents, horaires et organisation adaptée, place de la clinique ouverte dans l’organisation de l’hôpital). Conclusion: Ce travail souligne une volonté forte de la part du CREGG et de l’ANGH d’une collaboration permettant une optimisation des moyens techniques et des compétences. Celle-ci va s’imposer devant certaines carences géographiques ou l’accès aux plateaux techniques est limité. Nos deux associations sont prêtes a envisager des sites pilotes pour aider à définir le cadre réglementaire et légal pour organiser cette coopération public privé pour qu’elle soit harmonieuse, consensuelle et respectueuse des spécificités de chaque mode d’exercice.

To the Editor:We read with interest the meta-analysis by Marmo et al.1.Marmo R. Rotondano G. Bianco M.A. Piscopo R. Prisco A. Cippoletta L. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is a second look necessary? A meta-analysis.Gastrointest Endosc. 2003; 57: 62-67Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (106) Google Scholar published in Gastrointestinal Endoscopy, which suggests that systemic second-look endoscopy reduces the risk of recurrent bleeding in patients with bleeding peptic ulcer. This topic is highly relevant because bleeding peptic ulcer is still common and the mortality associated with recurrent bleeding remains high. Systematic endoscopic re-treatment may be attractive as a way to reduce further bleeding and improve prognosis. An exploration of this question should be based mainly on 3 studies that logically can be pooled for meta-analysis because the methodology used in each was similar (systematic endoscopic re-treatment vs. no systematic re-treatment, i.e., repeat endoscopic treatment only in cases of clinically recurrent bleeding).2.Villanueva C. Balanzo J. Torras X. Soriano G. Sainz S. Vilardell F. Value of second-look endoscopy after injection therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective and randomized trial.Gastrointest Endosc. 1994; 40: 34-39Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (95) Google Scholar, 3.Saeed Z.A. Cole R.A. Ramirez F.C. Schneider F.E. Hepps K.S. Graham D.Y. Endoscopic retreatment after successful initial hemostasis prevents ulcer rebleeding: a prospective randomized trial.Endoscopy. 1996; 28: 288-294Crossref PubMed Scopus (109) Google Scholar, 4.Messmann H. Schaller P. Andus T. Lock G. Vogt W. Gross V. et al.Effect of programmed endoscopic follow-up examinations on the rebleeding rate of gastric or duodenal peptic ulcers treated by injection therapy: a prospective, randomized controlled trial.Endoscopy. 1998; 30: 583-589Crossref PubMed Scopus (97) Google Scholar, 5.Rutgeerts P. Rauws E. Wara P. Swain P. Hoss A. Solleder E. et al.Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer.Lancet. 1997; 350: 692-696Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (186) Google Scholar However, in our opinion, the methodology of one study from Europe differs substantially from those of other trials.5.Rutgeerts P. Rauws E. Wara P. Swain P. Hoss A. Solleder E. et al.Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer.Lancet. 1997; 350: 692-696Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (186) Google Scholar In this randomized trial of Rutgeerts et al.,5.Rutgeerts P. Rauws E. Wara P. Swain P. Hoss A. Solleder E. et al.Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer.Lancet. 1997; 350: 692-696Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (186) Google Scholar 854 patients with bleeding peptic ulcer initially were assigned to one of 3 endoscopic treatments: single injection of 1% polidocanol, single application of fibrin glue, or applications of fibrin glue repeated daily. In the latter group, all patients (n = 270) underwent daily endoscopy until the vessel observed at initial endoscopy was no longer visible. When data concerning this group that had repeated application of the glue were analyzed, the numbers of patients re-treated 1, 2, 3, and even 4 times were, respectively, 146, 80, 31, and 13 (mean 1.7 treatments). With regard to the recurrence of bleeding in this group, the only information given is that 30 of the 41 episodes occurred after the first application of the fibrin glue. Data concerning further bleeding according to the number of re-treatments are not available. In our opinion, only the subgroup of patients who had a single re-treatment fits the definition proposed by Marmo et al.1.Marmo R. Rotondano G. Bianco M.A. Piscopo R. Prisco A. Cippoletta L. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is a second look necessary? A meta-analysis.Gastrointest Endosc. 2003; 57: 62-67Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (106) Google Scholar in the methods section of their article: “a scheduled endoscopy within 24 hours of an index endoscopy.” Only data for patients who had a single re-treatment, if available, should be included in the meta-analysis. Nevertheless, we agree with the conclusion of Marmo et al.1.Marmo R. Rotondano G. Bianco M.A. Piscopo R. Prisco A. Cippoletta L. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is a second look necessary? A meta-analysis.Gastrointest Endosc. 2003; 57: 62-67Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (106) Google Scholar that “a second-look endoscopy may be recommended only for patients at high risk of further bleeding.” These might include, for example, patients with a high Baylor score as suggested by Saeed et al.3.Saeed Z.A. Cole R.A. Ramirez F.C. Schneider F.E. Hepps K.S. Graham D.Y. Endoscopic retreatment after successful initial hemostasis prevents ulcer rebleeding: a prospective randomized trial.Endoscopy. 1996; 28: 288-294Crossref PubMed Scopus (109) Google Scholar As Marmo et al.1.Marmo R. Rotondano G. Bianco M.A. Piscopo R. Prisco A. Cippoletta L. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is a second look necessary? A meta-analysis.Gastrointest Endosc. 2003; 57: 62-67Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (106) Google Scholar suggest, management for high-risk patients might include intravenous administration of high doses of omeprazole,6.Lau J.Y.W. Sung J.J.Y. Lee K.K.C. Yung M.E. Wong S.K.H. Wu J.C.Y. et al.Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers.N Engl J Med. 2000; 343: 310-316Crossref PubMed Scopus (595) Google Scholar together with combination endoscopic therapy7.Lin H.J. Tseng G.Y. Perng C.L. Lee F.Y. Chang F.Y. Lee S.D. Comparison of adrenaline injection and bipolar electrocoagulation for the arrest of peptic ulcer bleeding.Gut. 1999; 44: 715-719Crossref PubMed Scopus (93) Google Scholar or a large volume injection of epinephrine.8.Lin H.J. Hsieh Y.H. Tseng G.Y. Perng C.L. Chang F.Y. Lee S.D. A prospective, randomized trial of large- versus small-volume endoscopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleeding.Gastrointest Endosc. 2002; 55: 615-619Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (119) Google Scholar As we have proposed elsewhere, it is now time to individualize management of the patient with peptic ulcer bleeding by using such things as the Forrest classification and endoscopic predictors of treatment failure (ulcer location, size).9.Lesur G. Bour B. Toward individualized management of bleeding peptic ulcer?.Gastroenterol Clin Biol. 2003; 27: 394-397PubMed Google Scholar To the Editor: We read with interest the meta-analysis by Marmo et al.1.Marmo R. Rotondano G. Bianco M.A. Piscopo R. Prisco A. Cippoletta L. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is a second look necessary? A meta-analysis.Gastrointest Endosc. 2003; 57: 62-67Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (106) Google Scholar published in Gastrointestinal Endoscopy, which suggests that systemic second-look endoscopy reduces the risk of recurrent bleeding in patients with bleeding peptic ulcer. This topic is highly relevant because bleeding peptic ulcer is still common and the mortality associated with recurrent bleeding remains high. Systematic endoscopic re-treatment may be attractive as a way to reduce further bleeding and improve prognosis. An exploration of this question should be based mainly on 3 studies that logically can be pooled for meta-analysis because the methodology used in each was similar (systematic endoscopic re-treatment vs. no systematic re-treatment, i.e., repeat endoscopic treatment only in cases of clinically recurrent bleeding).2.Villanueva C. Balanzo J. Torras X. Soriano G. Sainz S. Vilardell F. Value of second-look endoscopy after injection therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective and randomized trial.Gastrointest Endosc. 1994; 40: 34-39Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (95) Google Scholar, 3.Saeed Z.A. Cole R.A. Ramirez F.C. Schneider F.E. Hepps K.S. Graham D.Y. Endoscopic retreatment after successful initial hemostasis prevents ulcer rebleeding: a prospective randomized trial.Endoscopy. 1996; 28: 288-294Crossref PubMed Scopus (109) Google Scholar, 4.Messmann H. Schaller P. Andus T. Lock G. Vogt W. Gross V. et al.Effect of programmed endoscopic follow-up examinations on the rebleeding rate of gastric or duodenal peptic ulcers treated by injection therapy: a prospective, randomized controlled trial.Endoscopy. 1998; 30: 583-589Crossref PubMed Scopus (97) Google Scholar, 5.Rutgeerts P. Rauws E. Wara P. Swain P. Hoss A. Solleder E. et al.Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer.Lancet. 1997; 350: 692-696Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (186) Google Scholar However, in our opinion, the methodology of one study from Europe differs substantially from those of other trials.5.Rutgeerts P. Rauws E. Wara P. Swain P. Hoss A. Solleder E. et al.Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer.Lancet. 1997; 350: 692-696Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (186) Google Scholar In this randomized trial of Rutgeerts et al.,5.Rutgeerts P. Rauws E. Wara P. Swain P. Hoss A. Solleder E. et al.Randomised trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer.Lancet. 1997; 350: 692-696Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (186) Google Scholar 854 patients with bleeding peptic ulcer initially were assigned to one of 3 endoscopic treatments: single injection of 1% polidocanol, single application of fibrin glue, or applications of fibrin glue repeated daily. In the latter group, all patients (n = 270) underwent daily endoscopy until the vessel observed at initial endoscopy was no longer visible. When data concerning this group that had repeated application of the glue were analyzed, the numbers of patients re-treated 1, 2, 3, and even 4 times were, respectively, 146, 80, 31, and 13 (mean 1.7 treatments). With regard to the recurrence of bleeding in this group, the only information given is that 30 of the 41 episodes occurred after the first application of the fibrin glue. Data concerning further bleeding according to the number of re-treatments are not available. In our opinion, only the subgroup of patients who had a single re-treatment fits the definition proposed by Marmo et al.1.Marmo R. Rotondano G. Bianco M.A. Piscopo R. Prisco A. Cippoletta L. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is a second look necessary? A meta-analysis.Gastrointest Endosc. 2003; 57: 62-67Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (106) Google Scholar in the methods section of their article: “a scheduled endoscopy within 24 hours of an index endoscopy.” Only data for patients who had a single re-treatment, if available, should be included in the meta-analysis. Nevertheless, we agree with the conclusion of Marmo et al.1.Marmo R. Rotondano G. Bianco M.A. Piscopo R. Prisco A. Cippoletta L. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is a second look necessary? A meta-analysis.Gastrointest Endosc. 2003; 57: 62-67Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (106) Google Scholar that “a second-look endoscopy may be recommended only for patients at high risk of further bleeding.” These might include, for example, patients with a high Baylor score as suggested by Saeed et al.3.Saeed Z.A. Cole R.A. Ramirez F.C. Schneider F.E. Hepps K.S. Graham D.Y. Endoscopic retreatment after successful initial hemostasis prevents ulcer rebleeding: a prospective randomized trial.Endoscopy. 1996; 28: 288-294Crossref PubMed Scopus (109) Google Scholar As Marmo et al.1.Marmo R. Rotondano G. Bianco M.A. Piscopo R. Prisco A. Cippoletta L. Outcome of endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding: is a second look necessary? A meta-analysis.Gastrointest Endosc. 2003; 57: 62-67Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (106) Google Scholar suggest, management for high-risk patients might include intravenous administration of high doses of omeprazole,6.Lau J.Y.W. Sung J.J.Y. Lee K.K.C. Yung M.E. Wong S.K.H. Wu J.C.Y. et al.Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers.N Engl J Med. 2000; 343: 310-316Crossref PubMed Scopus (595) Google Scholar together with combination endoscopic therapy7.Lin H.J. Tseng G.Y. Perng C.L. Lee F.Y. Chang F.Y. Lee S.D. Comparison of adrenaline injection and bipolar electrocoagulation for the arrest of peptic ulcer bleeding.Gut. 1999; 44: 715-719Crossref PubMed Scopus (93) Google Scholar or a large volume injection of epinephrine.8.Lin H.J. Hsieh Y.H. Tseng G.Y. Perng C.L. Chang F.Y. Lee S.D. A prospective, randomized trial of large- versus small-volume endoscopic injection of epinephrine for peptic ulcer bleeding.Gastrointest Endosc. 2002; 55: 615-619Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (119) Google Scholar As we have proposed elsewhere, it is now time to individualize management of the patient with peptic ulcer bleeding by using such things as the Forrest classification and endoscopic predictors of treatment failure (ulcer location, size).9.Lesur G. Bour B. Toward individualized management of bleeding peptic ulcer?.Gastroenterol Clin Biol. 2003; 27: 394-397PubMed Google Scholar