L’interdisciplinarité n’est pas donnée d’avance. Elle se construit au jour le jour. Elle est cependant une exigence de plus en plus nécessaire à la prise en charge des patients aujourd’hui, particulièrement en fin de vie. Nous essaierons de définir ce qu’est l’interdisciplinarité et de répondre aux questions suivantes : Quels en sont les enjeux ? Comment se met-elle en pratique et quelles en sont les conditions ? Quels en sont les écueils, en termes de vie de groupe (en particulier l’illusion groupale) et de décision commune ? Quels champs recoupe-elle ? Se limite-t-elle à la prise en charge clinique des patients ? Quelles ouvertures apporte-t-elle et en quoi est-elle fondamentale ?

L’hospitalisation d’un malade en réanimation est une agression physique et psychologique. Durant son séjour, le malade est dépendant d’équipements techniques et de compétences humaines pour le support d’au moins une fonction vitale. Ce contexte particulier fait que la plupart des patients ne sont pas en mesure d’être informés ou de communiquer leurs souhaits concernant leur prise en charge [1, 2]. Face à ce déficit contextuel de possibilité d’information, et en dehors des cas où le patient avait exprimé le souhait que l’équipe soignante (médecins et équipe paramédicale) ne communique pas d’information à ses proches, les équipes de réanimation s’adressent spontanément aux proches des patients [3]. Les difficultés du patient à communiquer et sa représentation par les membres de sa famille, ne doivent néanmoins pas mener les réanimateurs à se soustraire aux principes généraux et aux exigences de l’information chaque fois que possible. L’évolution actuelle des recommandations sur l’information au patient impose une mise en question de la nature « paternaliste » encore appliquée en France de la relation médecin–malade. L’autonomie du malade doit être valorisée, recherchée et prise en compte [4]. Si l’application des dispositions légales et réglementaires en matière d’information est impossible en pratique, le patient de réanimation reste un sujet de droit, et la relation médecin–malade ne doit pas être rompue pour autant [1, 2]. L’objectif de l’information répond à un triple impératif : – respecter les principes éthiques de la relation médecin–malade (bienfaisance, non-malfaisance, autonomie et justice) [5] ; – satisfaire les règles déontologiques [6] ; – répondre à l’exigence légale du consentement aux soins [7]. L’une des spécificités du contexte de la réanimation est l’élargissement du caractère théorique de la relation médecin–malade (classiquement définie comme un « sanctuaire », ou un « colloque singulier ») vers une relation « équipe médicale – patient et entourage ». Dans les pays anglo-saxons, l’implication des familles dans les décisions médicales est courante, d’autant plus qu’il s’y mêle un impératif financier puisque c’est souvent la famille qui honore la facture d’hospitalisation. La qualité de l’information apportée aux familles est ainsi intégrée dans les critères d’accréditation des services de réanimation affiliés à la Society of critical care medicine (SCCM) depuis 1994 [8]. En France, les décisions sont assumées le plus souvent par l’équipe médicale, les proches étant le plus souvent informés, quelquefois consultés, mais moins souvent impliqués dans les décisions. Le système de couverture sociale dont nous disposons conforte par ailleurs ce fonctionnement.

L’analyse des études d’évaluation des troubles psychiques chez les patients de réanimation montre la gravité du problème et l’enjeu important de santé publique. Ces études ont montré que les facteurs de stress sont nombreux (pharmacologiques, métaboliques, bruit, lumière, douleur, difficultés ou impossibilité de compréhension et de communication, etc.), que la symptomatologie est fruste, et que la prévalence de symptômes anxieux, dépressifs, délirants ou confusionnels est majeure. De même, l’étude du devenir des patients survivants quelques mois après leur séjour, montre des prévalences importantes d’état de stress post-traumatique (ESPT) et de symptômes anxiodépressifs (SAD). L’efficacité des prises en charge psychiatrique ou psychologique, tant durant le séjour en réanimation qu’au décours, a été plus rarement évaluée. Or, le « mieux vivre en réanimation » repose sur l’adéquation entre tous les besoins du patient, soutien psychologique compris et les solutions proposées par les soignants. La souffrance psychique, probablement sous évaluée, est en partie liée à des facteurs de risque sur lesquels il doit être possible d’intervenir afin de limiter la diminution de qualité de vie après la sortie de réanimation. Cet aspect de la prise en charge des malades devrait être considéré comme un domaine majeur de recherche et d’enseignement.

Le cas de Monsieur S. est celui d’un homme de 62 ans porteur d’un anévrisme thoracoabdominal géant chronique responsable d’une détresse respiratoire aiguë ayant été hospitalisé malgré son refus par son épouse et décédé en réanimation 12 jours plus tard. Cette situation peut être lue comme une tragédie, avec ses acteurs, son unité de lieu, d’action et de temps. L’ambivalence des acteurs (patient, épouse, médecins) et la complexité de leurs relations ont permis d’éviter des décisions déshumanisées et de lever la double contrainte imposée : respecter à la fois le souhait du patient et de son épouse. Nous proposons une hypothèse permettant une analyse de la situation des intervenants, des engagements qui se sont succédé, des enjeux de loyauté, de sacrifice et aussi des symptômes ou des difficultés psychologiques de chacun des acteurs (non pas de cette situation, mais des situations de fin de vie en réanimation).

Comprehension is critical for patients’ satisfaction and quality of care assessment especially in the setting of emergency medicine. Our aim was to evaluate these items in patients who required admission in the emergency departments (ED) for investigations or treatment. We conducted a prospective study to evaluate the comprehension of 20 patients admitted in each of the nine participating EDs, and to determine factors associated with misunderstanding. Patients answered questionnaires about comprehension, satisfaction (Critical Care Family Need Inventory [CCFNI]), and anxiety/depression (Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS]). Thirty patients (19%) understood diagnosis, severity, and treatment. Median CCFNI was 18, suggesting a good level of satisfaction. Patients were partially satisfied with information and did not completely trust the care they received. Intensity of depression significantly altered patients’ comprehension (three [0–14] in those who understood vs. six [0–21] in those who did not non understand). Depression should be considered in patients admitted in the emergency room as it affects their comprehension and consequently global quality of care. La compréhension par le patient de son diagnostic est fondamentale pour obtenir sa satisfaction et améliorer la qualité des soins en médecine d’urgence. Notre but a été d’évaluer la compréhension des patients hospitalisés dans les urgences pour traitement ou exploration, et de déterminer quels facteurs l’influençaient. Étude prospective observationnelle de 20 patients consécutifs dans neuf services d’urgence. Évaluation de la compréhension, de la satisfaction (critical care family need inventory [CCFNI]), et des symptômes d’anxiété/dépression (hospital anxiety and depression scale [HADS]), des critères démographiques usuels. Détermination des facteurs associés avec une mauvaise compréhension en analyse univariée. Trente patients (19 %) avaient compris le diagnostic, le pronostic et le traitement. La médiane du CCFNI était de 18, suggérant un bon niveau de satisfaction. Les patients étaient partiellement satisfaits de l’information fournie et avaient une confiance partielle dans la qualité des soins reçus. L’intensité des symptômes de dépression altérait la compréhension des patients (trois [0–14] pour les patients comprenant toutes les informations contre six [0–21] pour le reste de la population). La population des patients consultant aux urgences a un faible niveau de compréhension qui dépend au moins partiellement des symptômes de dépression.

Les facteurs de stress pour un malade lors d’un séjour en réanimation sont nombreux. Ce stress peut être responsable de symptômes psychiatriques entravant sérieusement la qualité de vie du malade dans les mois suivant sa sortie de réanimation. En effet, de nombreux survivants de réanimation ont des souvenirs traumatiques (cauchemars, anxiété aiguë), qui peuvent être associés à l’émergence d’un état de stress post-traumatique (ESPT) ou de symptômes anxiodépressifs (SAD). La prévalence d’ESPT dans les mois suivant le séjour en réanimation est estimée entre 14 et 41 %, celle des symptômes d’anxiété entre 12 et 47 % et celle des symptômes de dépression entre dix et 30 %. Une littérature observationnelle récente a souligné l’insuffisance de prise en charge préventive et curative de ces symptômes.

Lors d’un suicide médicalement assisté, le patient effectue lui-même l’acte mortel, aidé par un médecin.

In physician-assisted suicide, the patient performs the deadly act, aided by a physician. Although not legal, physician-assisted suicide exists in France. Its legalization in other countries has been the source of problems and abuses. Palliative care is a credible alternative. We do not think that legalization is desirable.

In physician-assisted suicide, the patient performs the deadly act aided by a physician.Although not legal, physician-assisted suicide exists in France.Its legalization in other countries has been the source of problems and abuses.Palliative care is a credible alternative.We do not think that legalization is desirable.

Study Objectives: More than two thirds of family members visiting intensive care unit (ICU) patients have symptoms of anxiety or depression during the first days of hospitalization. Identifying determinants of these symptoms would help caregivers support families at patient discharge or when death is imminent.Design and Setting: Prospective multicenter study including 78 ICUs (1184 beds) in France.Participants: Family members completed the Hospital Anxiety and Depression Scale on the day of patient discharge or death to allow evaluation of the prevalence and potential factors associated with symptoms of anxiety and depression.Results: Three hundred fifty-seven patients were included in the study, and 544 family members completed the Hospital Anxiety and Depression Scale. Symptoms of anxiety and depression were found in 73.4% and 35.3% of family members, respectively; 75.5% of family members and 82.7% of spouses had symptoms of anxiety or depression (P = .007). Symptoms of depression were more prevalent in family members of nonsurvivors (48.2%) than of survivors (32.7%) (P = .008). The multivariate model identified 3 groups of factors associated with symptoms: (1) patient-related: severity as assessed by the Simplified Acute Physiology Score II (odds ratio [OR] 1.017 per point) and patient age (OR 0.984 per year) predicted anxiety, and Simplified Acute Physiology Score II (OR, 1.0 15 per point), patient death (OR 2.092), and patient age (OR 0.981) predicted depression; (2) family-related: the spouse predicted anxiety (OR 2.085); and (3) ICU-related: a room with more than I bed (OR 1.539) predicted depression.Conclusion: The prevalence of symptoms of anxiety and depression remains high at the end of the ICU stay, whether the patient is well enough to be discharged or is near death.(c) 2005 Elsevier Inc. All rights reserved.

RATIONALE:Intensive care unit (ICU) admission of a relative is a stressful event that may cause symptoms of post-traumatic stress disorder (PTSD).OBJECTIVES:Factors associated with these symptoms need to be identified.METHODS:For patients admitted to 21 ICUs between March and November 2003, we studied the family member with the main potential decision-making role.MEASUREMENTS:Ninety days after ICU discharge or death, family members completed the Impact of Event Scale (which evaluates the severity of post-traumatic stress reactions), Hospital Anxiety and Depression Scale, and 36-item Short-Form General Health Survey during a telephone interview. Linear regression was used to identify factors associated with the risk of post-traumatic stress symptoms.MAIN RESULTS:Interviews were obtained for family members of 284 (62%) of the 459 eligible patients. Post-traumatic stress symptoms consistent with a moderate to major risk of PTSD were found in 94 (33.1%) family members. Higher rates were noted among family members who felt information was incomplete in the ICU (48.4%), who shared in decision making (47.8%), whose relative died in the ICU (50%), whose relative died after end-of-life decisions (60%), and who shared in end-of-life decisions (81.8%). Severe post-traumatic stress reaction was associated with increased rates of anxiety and depression and decreased quality of life.CONCLUSION:Post-traumatic stress reaction consistent with a high risk of PTSD is common in family members of ICU patients and is the rule among those who share in end-of-life decisions. Research is needed to investigate PTSD rates and to devise preventive and early-detection strategies.

Objective: To evaluate the opinions of intensive care unit staff and family members about family participation in decisions about patients in intensive care units in France, a country where the approach of physicians to patients and families has been described as paternalistic.Design: Prospective multiple-center survey of intensive care unit staff and family members.Setting: Seventy-eight intensive care units in university-affiliated hospitals in France.Patients: We studied 357 consecutive patients hospitalized in the 78 intensive care units and included in the study starting on May 1, 2001, with five patients included per intensive care unit. Interventions: We recorded opinions and experience about family participation in medical decision making. Comprehension, satisfaction, and Hospital Anxiety and Depression Scale scores were determined in family members.Measurements and Main Results. Poor comprehension was noted in 35% of family members. Satisfaction was good but anxiety was noted in 73% and depression in 35% of family members. Among intensive care unit staff members, 91% of physicians and 83% of nonphysicians believed that participation in decision making should be offered to families; however, only 39% had actually involved family members in decisions. A desire to share in decision making was expressed by only 47% of family members. Only 15% of family members actually shared in decision making. Effectiveness of information influenced this desire.Conclusion. Intensive care unit staff should seek to determine how much autonomy families want. Staff members must strive to identify practical and psychological obstacles that may limit their ability to promote autonomy. Finally, they must develop interventions and attitudes capable of empowering families.

Les décisions de fin de vie sont désormais constitutives de la pratique de réanimation. En plein cœur d’un débat obscur et confus sur l’euthanasie, elles doivent pourtant être considérées comme un véritable soin. Soin qui réclame un engagement humain soucieux de l’histoire du malade et de ses proches.