Le traitement des vascularites associées aux ANCA (VAA) repose sur l’utilisation de corticoïdes et d’immunosuppresseurs ou immunomodulateurs. En cas de formes réfractaires aux traitements conventionnels, la combinaison de deux immunosuppresseurs constitue une option thérapeutique pour obtenir une rémission. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité et la tolérance d’une combinaison de rituximab et de méthotrexate (RTX/MTX), administrée pour une forme réfractaire de VAA. Nous avons inclus rétrospectivement des patients adultes avec un diagnostic de granulomatose avec polyangéite (GPA) ou de polyangéite microscopique (PAM) selon les critères de l’ACR et/ou la nomenclature de Chapel Hill, et ayant reçu une combinaison de RTX/MTX pour une forme réfractaire de vascularite. Les données cliniques, biologiques et thérapeutiques des patients ont été recueillies à l’aide d’un cahier de recueil standardisé, ainsi que les données d’efficacité et de tolérance. Nous avons inclus 17 patients atteints de GPA traités par rituximab et méthotrexate. L’âge médian était de 45 (IQR 32-53) ans, le ratio femme/homme de 1,4. Treize (76 %%) patients avaient des ANCA, dont 7 (41 %) avec une spécificité anti-protéinase 3 (PR3). La GPA évoluait depuis une durée médiane de 4,0 (IQR 1,0-8,2) ans, et les patients avaient présenté en médiane 3,0 poussées antérieures (IQR 2,0-4,0). Quinze patients (88 %) étaient réfractaires au rituximab et 7 (41 %) au cyclophosphamide (administré par voie intraveineuse ou orale). Lors de l’introduction de RTX/MTX, tous les patients avaient une vascularite active malgré un traitement en cours par corticoïdes à une dose médiane de 14 mg par jour (IQR 9-20), RTX pour 13 (76 %) patients et MTX pour 3 (18 %). Les manifestations cliniques réfractaires étaient principalement des manifestations granulomateuses avec des sténoses sous-glottiques ou bronchiques (35 %), des masses orbitaires (35 %), des infiltrations du système nerveux central (12 %), des nodules pulmonaires (12 %). La combinaison RTX/MTX comportait du MTX à une dose médiane de 0,31 mg/kg (IQR 0,28-0,33) par semaine, administré dans 88 % par voie sous-cutanée, et du RTX selon un schéma à 4 injections de 375 mg/m2/semaine pour 14 (71 %) patients. Tous les patients recevaient également des corticoïdes à une dose médiane de 40 mg (IQR 25-60) par jour. A 6 mois du début du traitement, 15 patients (88 %) avaient une réponse au traitement dont 4 (24 %) une réponse complète. Après un suivi médian de 11 mois (IQR 11-26), 16 patients (94 %) avaient une réponse au traitement dont 5 (29 %) une réponse complète avec une dose médiane de corticoïdes de 5 mg/jour (IQR 5-10). Sept patients (41 %) ont eu au moins un effets indésirable grave (grade 3 ou 4) dont des infections pour 4 (24 %) patients, des hépatites pour 2 (12 %) patients. La combinaison a dû être interrompue chez 4 (24 %) patients mais jamais en raison d’un effet indésirable en lien avec cette combinaison. La dose de methotrexate a été diminuée chez 5 (29 %) patients, dont 2 (12 %) patients en raison d’effets indésirables. Un patient est décédé d’une cause indéterminée. Notre étude suggère que la combinaison de rituximab et méthotrexate pourrait être une option thérapeutique efficace au cours des GPA réfractaires, en particulier les formes infiltratives ou granulomateuses telles que les sous glottiques ou bronchiques ou les masses orbitaires, avec un profil de tolérance acceptable.

Purpose Childhood, adolescent and young adult cancer survivors (CAYACS) who were treated by radiotherapy have a significant risk of developing subsequent malignancies, particularly breast and thyroid cancers when the field of irradiation concerned these organs. Advice regarding their increased risk of developing secondary breast (SBC) and thyroid (STC) cancer are recommended to ensure risk-stratified life-long follow-up care including appropriate screening. In France, a national program called DeNaCaPST was started to promote this care. We aimed to explore the perspectives of medical practitioners (MP) on the healthcare system factors that limited inclusion in this programme. Methods Data of the DeNaCAPST programme regarding organisation were studied, including data from a qualitative survey done among MP. Results Seventeen months after the DeNaCaPST programme started, 84.6% of the French regions had participating centres/hospitals, along with one overseas territory. The main barriers to screening highlighted by MP were: 1) inconvenient and under-resourced healthcare professionals to perform these consultations, (2) difficulty determining which CAYACS need SBC and/or STC screening, (3) difficulty organising the network of professionals from paediatric to adult health services. Conclusions Despite a slow inclusion speed and a suboptimal geographical coverage, changes are underway and should allow for several improvements and interesting perspectives for this study. CAYACS lost to follow-up are difficult to invite for a consultation. The absence of real long-term follow-up care is a real barrier to promoting such screening, which must involve a transition care between the paediatric oncologists who know who are at risk and why and the adult medical professionals who have the knowledge to do the screening. The involvement and empowerment of CAYACS is necessary to promote patient-centred healthcare solutions and seems feasible.

Le déficit en adénosine déaminase 2 (DADA2) est une maladie auto-inflammatoire de transmission autosomique récessive récemment décrite, dont les manifestations cliniques sont de trois grands types : vascularite proche de la périartérite noueuse, déficit immunitaire, cytopénies [1]. Nous rapportons les cas d'un jeune homme malheureusement décédé de sa maladie avant que le diagnostic n'en soit possible, et de sa sœur chez qui le diagnostic a été porté récemment. Cas no 1 : avant l'âge de 4 ans étaient rapportés chez un garçon né en 1980 des infections ORL fébriles à répétition. Cette symptomatologie conduisait à la découverte d'un déficit en IgA. À l'âge de 5 ans, l'enfant présentait un épisode de fièvre prolongée avec altération de l'état général, un purpura des membres inférieurs, des douleurs abdominales et arthromyalgies diffuses associés à un grand syndrome inflammatoire biologique. Sa sœur aînée avait eu des symptômes similaires au même âge, rapportés par la biopsie musculaire à une périartérite noueuse (PAN). Ce diagnostic était donc suspecté et un traitement par corticothérapie initié. À l'âge de 7 ans, le patient présentait une dégradation de l'état général avec fièvre, élévation de la pression artérielle et apparition de nodules sous-cutanés, alors qu'il était toujours sous corticothérapie. Une artériographie mettait en évidence des microanévrysmes hépatiques. Il fut décidé d'adjoindre du cyclophosphamide. Deux semaines après le début de ce traitement survenait un accident vasculaire ischémique du tronc cérébral avec coma prolongé. Le patient gardait pour séquelles une tétraparésie, une vessie neurologique, et des troubles de la déglutition. Dans la suite de sa vie il présentait de nombreuses escarres motivant à plusieurs reprises des interventions chirurgicales. Les troubles de la déglutition s'aggravaient progressivement avec pour conséquence des pneumopathies d'inhalation itératives. Le patient décédait à l'âge de 32 ans d'un choc septique sur surinfection d'escarre. Cas no 2 : à l'âge de 5 ans, la patiente née en 1977 présentait un épisode de myalgies inflammatoires faisant découvrir sur la biopsie musculaire alors réalisée une vascularite nécrosante, et le diagnostic de PAN était posé. Une corticothérapie était mise en place et poursuivie pendant une dizaine d'années. Elle présentait par la suite un épisode arthromyalgique fébrile et inflammatoire à l'âge de 20 ans, pour lequel la corticothérapie était reprise. Des épisodes de violentes douleurs abdominales la conduisaient fréquemment aux urgences. À 25 ans, la patiente consultait pour une ischémie subaiguë des 2e et 3e orteils droits dont le bilan étiologique restait négatif, mise sur le compte de l'association de la prise d'une pilule contraceptive et d'un tabagisme. À 31 ans elle présentait une nouvelle poussée fébrile, associée à une aphtose génitale, motivant la reprise des corticoïdes et la prescription transitoire de colchicine. Les corticoïdes étaient maintenus au long cours en raison d'un syndrome inflammatoire prolongé, sans infections documentées. À l'âge de 33 ans, une intoxication médicamenteuse volontaire motivait un séjour en réanimation compliqué de cholécystite alithiasique et d'abcès pulmonaire. À l'âge de 41 ans, survenait une oblitération de l'artère centrale de la rétine (OACR) de l'œil gauche pour laquelle le bilan ophtalmologique et vasculaire revenait normal. Un livedo des membres inférieur était noté. Devant ces manifestations de vascularite associées à l'épisode neurologique et un syndrome inflammatoire prolongé inexpliqué, dans ce contexte familial, le déficit en ADA2 était évoqué et confirmé par la recherche génétique (présence de 2 variants pathogènes du gène CERC1/ADA2 : c.140G > C et 973-2A > G). Le déficit en ADA2 est une pathologie rare, classée parmi les syndromes auto-inflammatoires monogéniques, et de présentation polymorphe. La physiopathologie est à l'heure actuelle encore mal connue. Il faut l'évoquer chez des patients présentant une association de symptômes de vascularite (dont un livedo atypique présent chez plus de la moitié des malades [1]), des cytopénies et/ou un déficit immunitaire, d'autant plus s'il existe un contexte familial (un membre de la fratrie est atteint dans plus de la moitié des cas publiés [1]). Ici aucun des 2 patients ne présentait de cytopénie ou d'hypogammaglobulinémie profonde. Le traitement, essentiellement basé sur les biothérapies anti-TNF alpha, peut permettre de contrôler les manifestations vasculaires/inflammatoires. La corticothérapie seule a un effet rapide sur les formes inflammatoires, mais les patients deviennent souvent corticodépendants. L'amylose AA semble très rare [1].

Parmi les causes rares de surcharge martiale se trouvent certaines anémies hémolytiques constitutionnelles, dont le diagnostic précis peut rester longtemps incertain. Un homme né en 1961 consultait en médecine interne en 2007 (46 ans) pour asthénie, arthralgies et découverte d’une ferritinémie à 1600 μg/L. Il était connu comme porteur d’une grosse rate depuis son service militaire et faisait des poussées d’ictère, tout comme son père et sa tante. Une hémolyse constitutionnelle avait été affirmée en 1987 (26 ans) mais n’avait pu être typée précisément. Le patient avait refusé la splénectomie alors proposée. La fille du patient, née en 2004, présentait également une anémie hémolytique, dont la nature précise n’avait pas été déterminée, ayant nécessité à 3 reprises des transfusions depuis sa naissance. Chez le patient, dont l’hémoglobine était à 120 g/L, les réticulocytes à 200 G/L, et la saturation de la transferrine à 54 %, une recherche génétique d’hémochromatose liée à HFE s’était avérée négative, mais l’IRM hépatique objectivait une surcharge martiale majeure, estimée à plus de 360 μmol/g. Les hémochromatoses rares (acœruloplasminémie, mutations des gènes codant l’hémojuvéline, l’hepcidine, la transferrine, et la ferroportine) étaient éliminées après avis du centre de référence breton. La biopsie hépatique confirmait l’existence d’une hépatosidérose presque pure marquée, peu fibrosante (stade 4 de Searle-Schaeuer). Un mécanisme d’hyperabsorption intestinale de fer généré par la baisse de l’hepcidine induite par l’hyperhémolyse était retenu. Parallèlement, le diagnostic provisoirement retenu chez sa fille après une nouvelle ektacytométrie était celui de stomatocytose à cellules déshydratées (xérocytose). Des saignées étaient proposées au patient mais s’avéraient mal tolérées et étaient vite abandonnées. Le malade refusait un traitement chélateur du fer et était perdu de vue. Il était revu 3 ans plus tard (50 ans) à la suite de la découverte d’une ostéoporose après la survenue d’une fracture traumatique du fémur (T-score fémoral à −2,5, vertébral à −4). Il n’était pas retrouvé d’étiologie spécifique à cette ostéoporose, en dehors d’une discrète insuffisance androgénique. Une IRM cardiaque était réalisée, qui n’objectivait pas de surcharge martiale notable au niveau du myocarde. L’hémoglobine était à 125 g/L, la ferritinémie à 1700 μg/L, et la saturation de la transferrine à 90 %. Une nouvelle ektacytométrie ne permettait toujours pas d’élucider la nature de l’hémolyse constitutionnelle. Un traitement chélateur du fer était à nouveau refusé par le patient. C’est finalement la génétique moléculaire qui permettait, en 2017, d’identifier chez le propositus et sa fille une mutation dans l’exon 6 du gène KCNN4 (c.1055 G>A) à l’état hétérozygote codant le canal Gardos, associée à une forme récemment décrite de xérocytose. Les stomatocytoses sont de rares anémies hémolytiques congénitales de transmission autosomique dominante, qu’on sait désormais secondaires à des anomalies des canaux ioniques membranaires induisant une hyperhydratation ou une déshydratation des hématies, dont l’aspect évocateur mais inconstant sur le frottis est celui de lèvres (stomatocytes). Elles sont réputées cliniquement par l’importance de la surcharge martiale, y compris au niveau cardiaque, alors que l’anémie est rarement sévère, et par le risque thromboembolique majeur après splénectomie. Un traitement chélateur du fer est indispensable. Deux canaux ioniques ont été impliqués dans cette pathologie : Piezo1 (canal cationique non spécifique activé par des forces mécaniques) et Gardos (canal potassique dépendant du Calcium). Une molécule testée dans la drépanocytose serait susceptible de corriger la dysfonction des canaux ioniques de la xérocytose liée aux mutations gain de fonction des gènes codant pour ces canaux ioniques, le senicapoc. Certaines anémies hémolytiques constitutionnelles peuvent se révéler par une surcharge martiale sévère plutôt que par l’hémolyse elle-même. La xérocytose en est un exemple typique, dont les causes moléculaires ont été récemment identifiées, même si les mécanismes responsables de l’importance de la surcharge martiale restent incertains. Pour le clinicien, il est important de rappeler que la splénectomie est contre indiquée dans cette pathologie.

Background Severe weakness of axial muscle leads to dropped head syndrome or camptocormia. The signification of these symptoms has not been studied in inflammatory myopathies (IM). Objectives To assess the signification of dropped head syndrome and/or camptocormia in patients with IM. Methods All practitioners of the French Myositis Network and the Club Rhumatisme et Inflammation (>1000 physicians) were invited to report their patients suffering from IM (myopathy with myositis specific autoantibody and/or typical muscle biopsy according to the ENMC criteria) with camptocormia and/or dropped head syndrome. These axial IM cases were included only if no other explanation of axial weakness was found. IM patients without axial involvement (non-axial IM group), were randomly selected from the participative centers, and included as control patients (ratio 1:2). Clinical, serological, muscle pathological features, management and outcomes were studied using a standardized form. Results Twenty patients (sex ratio 2.6) with axial involvement (camptocormia: 60%, dropped head syndrome: 40%) were included. Compared with the control group, these axial IM-patients were older (64.05±11.64 y. vs. 48.22±18.28. p<0.005) and diagnosis of IM was delayed (16.4±4.5 months vs. 8.5±2.7, p<0.05). All patient except one had also proximal weakness of the limbs. CK blood level was 2794±870 UI/L, which was similar to the controls (2864±559 UI/L). According to the ENMC classification, non-specific myositis was the most frequent finding on muscle biopsy (n=5/15, 30% vs. n=1/24, 4% in the non-axial group, p<0.05) and dermatomyositis (DM) pattern tended to be less frequent in axial-IM patients (3/12 20% vs. 11/24, 46%, p=0.10). Most of the patients (75%) had also extra muscular involvement including acrosyndrome (45%), interstitial lung disease (35%), sclerodactyly (30%), telangiectasia (25%), digital tip ulcer (10%), sclerodermy (5%). By contrast, no patient had polyarthrithis (vs. 20% in the controls, p<0.05). DM rash was hardly threefold less frequent in axial IM patients (15% vs. 42%, p<0.05). Auto-antibodies associated with scleromyositis were the most frequent in axial-IM patients (30% vs. 10.3%, p=007, manly anti-PM/Scl). One patient (5%) had cancer within the 3 years before or after IM diagnosis (NS vs. controls). Thus, most frequent diagnosis in axial IM-patients were scleromyositis (35% vs. 5% in the controls, p<0.05) and inclusion body myositis (20% vs. 2.6% in the controls, p<0.05). DM was twofold less frequent than in control (10% vs 41%, p<0.05). Other IM subtypes were not statistically different from the control groups. Except patients with diagnosis of sIBM, all axial IM-patients received corticosteroids with another immunomodulatory drugs (median number 2, range 1–5). Half of the axial-IM patients received intravenous immunoglobulin. After a mean follow up of 68.4±3.76 months all patients had improvement, including in axial weakness, except in patients with sIBM. One patient died from ischemic cardiomyopathy. Conclusions In IM, camptocormia and dropped head syndrome are associated with late onset scleromyositis and sIBM with delayed diagnosis. Disclosure of Interest None declared

Purpose. The improvement of the management of childhood cancer has led to a strong increase of the overall survival rate about 80%. Radiation therapy, element still required for the management in some cancers, is associated with long-term side effects. The aim of this study was to analyze late effects of childhood cancer survivors whose treatment included radiation therapy.Methods. SALTO's study, based on childhood cancer registers of Rhone-Alpes-Auvergne, concerned children with solid cancer or lymphoma before the age of 15 years, diagnosed between 1987 and 1992. These patients, at least 18 years old, attended to a clinic consultation with a pediatric oncologist and adult internist between 2011 and 2014. Adults treated during childhood cancer with radiation therapy, associated or not with chemotherapy or surgery, have been included and compared with those treated only with chemotherapy and/or surgery. Late effects have been classified as moderate or severe according to the CTCAE.Results. Fifty-nine patients with radiation therapy attended these consultations and 91 without radiation therapy. Fifty-eight patients with radiation therapy (98.3%) had at least one sequela. The main late effects all ranks were orthopedic (37%), endocrine (32%), thyroid (31%) dysfunction and obesity (31%). The main late effects of grade 3-4 were endocrine, renal, obesity and secondary cancers. The proportion of endocrine, thyroid, orthopedic, skin late effects, hearing loss and secondary cancers were significantly higher in irradiated patients compared to non-irradiated patients.Conclusion. These results are important for the current implementation of long term follow up of childhood cancer survivors, focused on these late effects to greater prevention or early treatment. (C) 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

L’artérite à cellules géantes (GCA) est une vascularite granulomateuse touchant les artères de gros calibre en particulier céphaliques. Les manifestations ophtalmologiques retrouvées habituellement sont la neuropathie optique ischémique antérieure aiguë, l’occlusion de l’artère centrale de la rétine, l’amaurose fugace, et les altérations du champ visuel dues à l’ischémie cérébrale. Les paralysies oculomotrices sont des présentations atypiques parfois rapportées [1]. Nous décrivons ici deux nouvelles observations. Cas no 1 : Une femme de 77 ans présentait depuis 15 jours des manifestations inflammatoires du chef associant des douleurs de la mâchoire, une algie atypique de la face, et une sous-maxillite bilatérale. Ce tableau s’était amendé après 5 jours d’antibiothérapie par clarythromycine et 3 jours de corticothérapie orale à 60 mg/jour. Quelques jours après l’arrêt de ces traitements, la patiente présenta des céphalées temporales bilatérales avec hyperesthésie du cuir chevelu, puis une paralysie oculomotrice incomplète du III droit. Elle consulta alors aux urgences. L’examen clinique révélait un déficit du III droit avec ptosis mais sans mydriase, et des artères temporales indurées de façon bilatérale. L’angioscanner cérébral mettait en évidence un anévrysme de la terminaison de la carotide interne gauche de 4,5 × 7 mm et un anévrysme de 2 × 3 mm de la portion intra-caverneuse de l’artère carotide interne droite. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire (CRP à 64 mg/L, fibrinogène à 7,2 g/L). La patiente était transférée en neurochirurgie, mais la présentation clinique et la présence d’un syndrome inflammatoire faisait reconsidérer le diagnostic d’anévrysme carotidien symptomatique au profit de celui de maladie de Horton. La biopsie de l’artère temporale confirmait le diagnostic de GCA. La découverte des anévrysmes carotidiens était considérée comme fortuite par les neuroradiologues et neurochirurgiens, qui conseillaient néanmoins une surveillance de l’imagerie. Une corticothérapie et une anti-agrégation plaquettaire étaient débutées, avec un début de récupération de la paralysie du III en 72 heures, et une récupération complète à 6 semaines. Cas no 2 : Un homme de 80 ans présentait depuis un mois une asthénie, une anorexie, une toux nocturne accompagnée de sueurs, et une hyperesthésie du cuir chevelu. Le bilan biologique mettait en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 113 mg/L. L’évolution était spontanément favorable avec une régression des symptômes et une CRP en baisse à 12 mg/L sans modification du traitement habituel (aspirine à titre antiagrégant) lors de l’hospitalisation de jour prévue la semaine suivante, mais la biopsie d’artère temporale confirmait la GCA. Une corticothérapie lentement décroissante était débutée à 40 mg/j. Un an plus tard, le patient était revu pour une paralysie du VI droit associée à des céphalées temporales bilatérales ressenties depuis 15 jours. La corticothérapie était alors de 1 mg/j au lieu des 5 mg prescrits. Le scanner et l’IRM cérébrale étaient normaux. Le doppler artériel et l’angio-IRM des troncs supra-aortiques montraient des lésions athéromateuses diffuses. Biologiquement, il était observé une rechute du syndrome inflammatoire avec une CRP à 63 mg/L contre 5 mg/L le mois précédent. La corticothérapie était reprise à la dose de 50 mg/j. Six semaines plus tard, l’évolution était favorable avec disparition des céphalées et de la diplopie. Des manifestations ophtalmologiques sont présentes dans plus de 20 % des vascularites à cellules géantes (GCA). Les paralysies oculomotrices sont peut-être moins rares que les cas publiés le laissent penser. En effet, dans une série historique de GCA prouvée par biopsie avec atteinte ophtalmologique, une diplopie était signalée dans 5,9 % des cas [1]. Dans l’autre sens, 3 de 109 patients présentant une paralysie d’un des 3 nerfs oculomoteur avaient une GCA dans une étude prospective récente [2]. Il existe d’autres observations que la notre où la présence d’un anévrysme de la carotide interne (peut-être d’ailleurs de nature inflammatoire) a pu poser un problème diagnostique [3]. Une ophtalmoplégie survenant dans un contexte inflammatoire chez un sujet âgé doit faire rechercher une maladie de Horton. La réversibilité des symptômes sous traitement corticoïde est la règle.

La vascularite urticarienne hypocomplémentémique (VUH) est une entité rare, associant une urticaire récidivante, une hypocomplémentémie, une vascularite leucocytoclasique et une atteinte systémique. Nous rapportons les caractéristiques cliniques et thérapeutiques de patients présentant une VUH. Cette étude nationale, française, multicentrique et transdisciplinaire a inclus 57 patients ayant une VUH diagnostiquée entre 1992 et 2013. Les critères d'inclusions étaient la présence de lésions urticariennes récidivantes, une vascularite leucocytoclasique sur la biopsie cutanée et une hypocomplémentémie définie par une baisse du C3 et/ou du C4. La VUH était isolée (75 %) ou associée à une maladie systémique (25 %), principalement le lupus érythémateux systémique. Les lésions cutanées étaient typiquement des papules érythémateuses fixes, avec une évolution de plus de 24 h, plus souvent prurigineuses (53 %) que douloureuses, associées à un angio-œdème (51 %), du purpura (35 %) ou un livedo (14 %). Les manifestations extracutanées incluaient une atteinte articulaire (arthralgies/arthrites, 82 %), oculaire (uvéite, sclérite/épisclérite, conjonctivite, 59 %), respiratoire (toux, dyspnée ou trouble ventilatoire obstructif, 22 %), digestive (16 %) et rénale (14 %). Les patients avaient classiquement un C1q abaissé et un C1 inhibiteur normal, alors que les anticorps anti-C1q étaient positifs chez 55 % des patients testés. Sur le plan thérapeutique, l'hydroxychloroquine (HCQ) et la colchicine avaient en première ligne une efficacité comparable aux corticoïdes. En cas d'atteinte sévère ou réfractaire, l'efficacité de la corticothérapie seule ou associée à des immunosuppresseurs comme l'azathioprine (AZA) ou le mycophénolate mofétil (MMF) était comparable. Le rituximab (RTX) prescrit chez 8 patients semblait avoir une supériorité sur les réponses cutanées et immunologiques. Les VUH représentent un spectre de vascularites systémiques rares et volontiers réfractaires aux traitements, ayant des manifestations cliniques variées, principalement articulaires et oculaires. La baisse du C1q représente un marqueur plus spécifique que la présence des anticorps antiC1q. L'HCQ et la colchicine constitueraient la première ligne thérapeutique, alors que les corticoïdes, seuls ou associés à un immunosuppresseur, AZA, MMF et/ou RTX, représenteraient une alternative thérapeutique en cas d'atteinte sévère et/ou réfractaire. Cette étude est la plus large série décrivant les caractéristiques des patients atteints de VUH illustrant le spectre des manifestations cliniques et immunologiques ainsi que la complexité de la prise en charge thérapeutique.

Deux tiers des adultes guéris d'un cancer dans l'enfance développeront au moins une séquelle possiblement liée aux traitements anticancéreux, au cours de leur vie. L'objectif principal de ce travail était d'évaluer la faisabilité et l'intérêt potentiel d'une consultation conjointe interniste-oncopédiatre systématique à l'âge adulte dans le cadre d'un suivi à long terme. Les patients traités pour une néoplasie (hors leucémie) entre 1987 et 1992 en région Rhône-Alpes-Auvergne et ayant été vus à Saint-Étienne en consultation dans le cadre de l'étude Salto (suivi à long terme en oncologie) étaient éligibles. Un autoquestionnaire portant sur l'état de santé était envoyé et une consultation conjointe avec un interniste et un oncopédiatre leur était proposée. Ils pouvaient ensuite bénéficier d'un entretien avec un psychologue. Vingt-cinq patients ont été inclus soit un taux de participation globale de 50 %. Le taux de participation des personnes ayant pu être contactées est donc de 64,1 %. La qualité de vie perçue moyenne sur une échelle numérique simple était de 8 sur 10. Les séquelles autodéclarées les plus fréquentes étaient les cicatrices, les troubles neurologiques et locomoteurs. On objectivait à la consultation 3,6 séquelles par patient en moyenne (0–9), les plus fréquentes étant orthopédiques et neurologiques. Les patients guéris d'une tumeur du système nerveux central avaient le plus de séquelles. On notait une discordance entre les séquelles déclarées par les patients et celles objectivées à la consultation (sous-déclaration par les patients des troubles cardiaques, cognitifs ou du surpoids, et sous-déclaration par les médecins des cicatrices inesthétiques). Les médecins traitants contactés ont considéré cette consultation utile dans 91 % des cas et les patients étaient majoritairement satisfaits. Différents types de suivi des sujets guéris de cancers dans l'enfance ont déjà été décrits dans la littérature, sans qu'un modèle n'ait montré sa supériorité. Le suivi à long terme de ces patients et la transition progressive entre la pédiatrie et la médecine adulte paraissent fondamentaux. Le taux de participation, les autoquestionnaires correctement renseignés, les examens réalisés au décours de la consultation, la satisfaction des médecins sont autant de points positifs pour la mise en place de cette consultation. Notre population présentait différentes séquelles, conformes à celles décrites dans la littérature, même si la responsabilité des traitements anticancéreux reçus dans l'enfance est parfois difficile à affirmer. Peu de patients bénéficiaient du suivi recommandé par les sociétés savantes. Enfin, la discordance entre les séquelles autodéclarées et celles objectivées à la consultation rend cette dernière indispensable. Une consultation systématique et conjointe (combinée à un autoquestionnaire) peut s'avérer très utile au suivi à long terme des patients guéris d'un cancer dans l'enfance. Sa mise en place paraît réalisable au vu notamment des taux de participation et de satisfaction de notre travail.

INTRODUCTION:Relapsing polychondritis (RP) is a rare inflammatory disease characterized by diffuse cartilage involvement, especially those of the respiratory tract, leading to potentially life threatening complications. Corticosteroids remain the first-line empirical therapy. Immunosuppressive drugs such as azathioprine, cyclophosphamide and tumor necrosis factor blockers (anti-TNFα) are commonly used as second-line therapy with varying degrees of success. CASE REPORT:We report a 40-year-old man with severe RP for whom conventional therapy and immunosuppressive treatments were ineffective. Prolonged clinical remission was obtained after introduction of the anti-interleukin-6 receptor antibody (tocilizumab), which was perfectly tolerated and allowed to taper steroids and methotrexate to a very low dosage. CONCLUSION:Our patient is the fifth published one documenting the efficacy of tocilizumab in severe refractory RP, which strengthens the use of anti-IL-6 in that indication.

La tryptase est une endopeptidase impliquée dans de nombreux processus pro et anti-inflammatoires, libérée lors de la dégranulation mastocytaire. La tryptasémie normale est comprise entre 0 et 11,4 μg/L. Son dosage est de plus en plus courant, notamment pour le diagnostic d'anaphylaxie, de mastocytose systémique (MS) et de syndrome d'activation mastocytaire (SAMA). L'interprétation de la tryptasémie doit être rigoureuse dans ces deux dernières situations, où des valeurs seuils ont été décrites. Les critères diagnostiques de MS associent la mise en évidence d'un infiltrat mastocytaire dense soit au niveau médullaire, soit dans l'organe atteint, de la mutation D816V du gène KIT et d'une tryptasémie >20 μg/L. Dans ce cadre, le niveau de tryptasémie reflète la charge mastocytaire. Le SAMA doit être évoqué devant des symptômes sévères et récurrents touchant au moins deux organes (peau, voies respiratoires, système digestif), associés à une augmentation de la tryptasémie d'au moins 20 % + 2 μg/L comparativement à la concentration de base. L'anaphylaxie représente la plus grave des réactions allergiques : dans ce cadre, l'existence d'un clone mastocytaire est une question centrale et sa recherche doit être systématique dans le cas d'une anaphylaxie après piqûre d'hyménoptère. Les facteurs déclenchants des réactions anaphylactiques varient de façon importante dans la population générale et chez les patients présentant une MS ou un SAMA. Enfin, de nombreuses situations pathologiques comme physiologiques peuvent modifier la concentration de tryptase et doivent être connues des cliniciens.Tryptase is the most abundant endopeptidase released by mast cells degranulation, involved in many pro and anti-inflammatory processes. Normal serum tryptase range is 0–11.4 μg/L. Tryptase is a useful diagnostic tool for anaphylaxis, systemic mastocytosis (SM) and mast cell activation syndrome (MCAS), where specific threshold values must be used. SM diagnosis criteria include evidence of dense mast cell infiltrate either in the bone marrow or the affected organ (such as skin), presence of KIT D816V mutation and elevated serum tryptase level (>20 μg/L). In SM, tryptase level is correlated with the burden of mast cells in bone marrow. MCAS should be considered in case of severe and recurrent typical clinical signs of systemic mast cell activation involving at least two organs, associated with an increase in serum tryptase level of 20% + 2 μg/L from the individual's baseline. Anaphylaxis is the most severe among hypersensitivity reactions. A clonal mast cell disorder is a central question in anaphylaxis and appropriate explorations should be conducted in these patients. Triggers for anaphylactic reactions vary significantly in the general population and in patients with MS or MCAS. Finally, physicians must be aware of the many pathological and physiological situations that affect tryptase levels.

To review, describe, and analyze medicolegal literature involving cases of cardiac tamponade.Currently, there are no studies known to these authors assessing the outcome patterns of medicolegal cases involving patients with cardiac tamponade. This potentially lethal condition may have serious consequences on both patients and clinicians. Thus, the literature was reviewed for patterns of liability and medical outcomes in patients who developed cardiac tamponade.Legal case opinions were reviewed from LexisNexis Academic that contained the search term "tamponade"; case characteristics, litigation outcomes, and medical outcomes were identified.230 case opinions were reviewed. 143 involved cardiac tamponade. Of these cases, 77 were medical malpractice cases, 30 were criminal cases, 11 were insurance claims, and the rest were other types. In malpractice cases, 35 (45%) patients were male, 69 (90%) formally named at least one doctor as a defendant, 54 (70%) claimed iatrogenicity as a cause of tamponade, and surgeons were the most commonly named defendants at 36 cases (47%). Open surgical drainage was the most common treatment at 28 (36%) cases and death was the outcome in 60 (78%) cases. Judgements were in favor of at least one doctor in 29 (42%) cases, against at least one doctor in 13 (19%) cases, and 12 (17%) cases involved a settlement by a physician.This study describes previously unknown medicolegal characteristics of cardiac tamponade cases.

Injection using needle and syringe (N&S) is the most widely used method for vaccination, but requires trained healthcare workers. Fear of needles, risk of needle-stick injury, and the need to reconstitute lyophilised vaccines, are also drawbacks. The Nanopatch (NP) is a microarray skin patch comprised of a high-density array of microprojections dry-coated with vaccine that is being developed to address these shortcomings. Here we report a randomised, partly-blinded, placebo-controlled trial that represents the first use in humans of the NP to deliver a vaccine.Healthy volunteers were vaccinated once with one of the following: (1) NPs coated with split inactivated influenza virus (A/California/07/2009 [H1N1], 15 µg haemagglutinin (HA) per dose), applied to the volar forearm (NP-HA/FA), n = 15; (2) NPs coated with split inactivated influenza virus (A/California/07/2009 [H1N1], 15 µg HA per dose), applied to the upper arm (NP-HA/UA), n = 15; (3) Fluvax® 2016 containing 15 µg of the same H1N1 HA antigen injected intramuscularly (IM) into the deltoid (IM-HA/D), n = 15; (4) NPs coated with excipients only, applied to the volar forearm (NP-placebo/FA), n = 5; (5) NPs coated with excipients only applied to the upper arm (NP-placebo/UA), n = 5; or (6) Saline injected IM into the deltoid (IM-placebo/D), n = 5. Antibody responses at days 0, 7, and 21 were measured by haemagglutination inhibition (HAI) and microneutralisation (MN) assays.NP vaccination was safe and acceptable; all adverse events were mild or moderate. Most subjects (55%) receiving patch vaccinations (HA or placebo) preferred the NP compared with their past experience of IM injection with N&S (preferred by 24%). The antigen-vaccinated groups had statistically higher HAI titres at day 7 and 21 compared with baseline (p < 0.0001), with no statistical differences between the treatment groups (p > 0.05), although the group sizes were small. The geometric mean HAI titres at day 21 for the NP-HA/FA, NP-HA/UA and IM-HA/D groups were: 335 (189–593 95% CI), 160 (74–345 95% CI), and 221 (129–380 95% CI) respectively. A similar pattern of responses was seen with the MN assays. Application site reactions were mild or moderate, and more marked with the influenza vaccine NPs than with the placebo or IM injection.Influenza vaccination using the NP appeared to be safe, and acceptable in this first time in humans study, and induced similar immune responses to vaccination by IM injection.