品管圈理念体现了基层员工的核心价值观,以人为本、精诚团结、持续改进的文化理念,是医院文化的集中反映.质量文化是医院文化建设的重要组成部分.基于品管圈理念,从2018年医院在质量文化建设中形成"大质量"的管理闭环.全院各科室组建质量管理小组,推行"质管分"考核,自主研发质管分管理的信息平台,调动了员工参与质量管理的积极性.在质量改进的全过程中,每个科室展开主题的讨论与对策的拟定,运用质量工具实施管理,改善标准化流程.由此提高了员工的质量管理能力,推进质量文化不断深入,为医院的持续发展提供最核心的控力.

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)具有高致残率、高病死率等疾病特点,不仅对人类健康危害巨大,而且治疗费用高昂,消耗卫生资源较大.文章从国内外对慢性肾脏病防控的探索与实践中发现我国对慢性肾脏病患者管理方面存在问题.存在管理上简单粗放、双向转诊过程中基层能力薄弱、缺乏慢病政策支持等不足,在医共体改革全面推进、区域信息化建设不断推进的新形势下,有必要应用好医共体信息化建设平台,从构建能力体系、支撑体系、运行体系方面优化区域内慢性肾脏病管理模式.

目的 准确有效识别区域药学服务的需求,根据需求设计区域药学服务模式,提升药学服务质量.方法 对区域内5家医疗机构药学服务需求进行问卷调查,运用QFD法对需求进行分析,同时运用Kano模型识别魅力需求;通过重要性、水平上升率、魅力值的确定,计算出需求相对权重并排序,设定目标值和攻坚点;运用独立配点法计算质量特性重要性,设计实施区域药学服务模式.结果 归纳区域药学服务需求为:(1)建立区域内统一化处方审核体系.(2)开发合理用药系统.(3)搭建智慧化患教平台.(4)建立区域内处方流转平台.结论 基于QFD与Kano模型相集成的方法,以相关方药学服务需求为中心,改进当前区域药学服务中存在的问题,把握药学服务的核心需求,设计更具市场竞争力的药学服务模式.

药学服务是医疗服务重要组成部分,转变药学服务模式成为社会共同关注的热点问题.宁波市北仑区卫健委通过建立区域药事服务中心,利用"互联网+医药"技术手段,从前置审方、处方流转和药学服务三方面将区域医疗、处方和药事有机结合,在事前、事中、事后三个维度实现处方(医嘱)的规范化、同质化用药管理,改善区域内医疗机构药学服务质量,提高区域内医疗机构合理用药水平.

目的 探讨区域处方前置审核系统对提高区域内13家医院门诊合理用药水平的影响.方法 通过区域处方前置审核系统,收集2019年1-12月区域13家医院门诊处方,回顾性分析处方的审核率、干预率、拦截率、合格率以及平均处方费用变化.结果 2019年1-12月共审核区域门诊处方416万余张,总干预率达4.38％,总拦截率达0.64％,审核率达100％.第四季度与第一季度相比,干预率从6.82％下降至2.62％,拦截率从1.08％下降至0.39％,区域门诊处方合格率从93.19％提升至97.85％,区域平均处方药品费用从(103.31±40.25)元下降至(75.87±31.18)元.结论 通过区域处方前置审核系统,从事前、事中、事后3个维度全方位实现处方规范化、协同化、同质化用药管理,从而提高患者的用药安全,促进合理用药,降低患者的药品费用,改善药学服务质量.

文章以宁波市三级公立医院借鉴优秀企业管理经验,导入卓越绩效管理模式构建卓越绩效模式的组织架构,培养医院自评管理团队,开展持续的自评改进,申报政府质量奖工作等几个方面阐述了该管理模式在公立医院实践情况.通过结合医院的管理现状、总结卓越绩效与综合医院评审、JCI认证之间的差异,为其他公立医院运用卓越绩效管理模式追求前瞻性的卓越管理提供了参考.

目的 回顾性分析宁波市结核病市级定点医院治疗初治肺结核患者的疗效、不良反应、耐药等情况,并进行药物经济学评价,为临床制定安全、有效、经济的治疗方案提供科学依据.方法 收集2017年1月-2018年12月该定点医院收治的初治肺结核患者2455例,根据不同用药方案分为固定剂量复合制剂组(2乙胺吡嗪利福异烟片/4异福片)、四联散装药组(2HRZE/4HR)、混合用药组1(2乙胺吡嗪利福异烟片/4HR)和混合用药组2(2HRZE/4异福片),比较分析4组用药方案治疗初治肺结核患者的痰涂片阴转率、痰培养阴转率、病灶吸收率、空洞闭合率、耐药率、不良反应发生率等情况,并对联合用药方案进行成本-效果分析、以成本为参数的单因素敏感度分析以及采用Monte Carlo迭代模拟,进行概率安全评价,绘制成本-效果可接受曲线.结果 固定剂量复合制剂组、四联散装药组、混合用药组1和混合用药组2在痰涂片阴转率、痰培养阴转率、病灶吸收率及空洞闭合率等方面治疗效果相当,四联散装药组的耐药率和不良反应发生率最高.成本-效果可接收曲线显示,固定剂量复合制剂组对比四联散装药组的意愿支付值和成本效果概率呈递减曲线,在最小单位效果患者意愿支付金额8000元时,可达到最大成本-效果.结论 固定剂量复合制剂组的成本-效果比最小,该方案相比其他3组用药方案,在较低的意愿支付金额下即可获得最大的成本效果概率,是相对经济、有效的优选方案.

浙江大学医学院附属第一医院北仑分院牵手北仑区内5家医疗卫生服务中心,成立了医疗健康服务集团,从此前的托管型医联体,发展成为更为紧密的医共体.集团成立后,通过整合发展战略,建立运行体系、能力体系和支撑体系,推进医疗健康服务集团形成新型治理格局,以强基层为工作重点,将原先分散的医疗资源全新整合,鼓励优质医疗资源精准下沉,打造区域性诊疗服务体系.

目的 阐明宁波地区初治肺结核患者结核分枝杆菌rpoB、katG、inhA基因突变特征,深入分析基因突变与异烟肼、利福平耐药关系,为临床抗结核治疗提供科学依据.方法 采用1％比例法对2 455例结核分枝杆菌临床分离株进行药敏检测,对其中的耐药菌株和部分全敏菌株提取DNA,PCR扩增,对耐药菌株katG、inhA、rpoB基因测序,分析3种基因特征及基因突变与单耐药、耐多药关联性.结果 2 455例结核分枝杆菌临床分离株中,发现108例耐药结核分枝杆菌,其中单耐药75例(单耐异烟肼51例,利福平24例),单耐药率为3.05％;33例耐多药,耐多药率为1.34％.33例耐多药菌株中,5例发生inhA基因错义突变,突变率为15.15％(5/33),rpoB基因450位点(ser450leu)突变率为51.52％(17/33),katG基因315位点(ser315thr)突变率为87.88％(29/33),463位点(arg463leu)突变率为78.79％(26/33).24例单耐利福平菌株中有17例发生rpoB基因错义突变,突变率为70.83 ％(17/24),主要在446位点(lys446lysarg)发生,该位点突变率为45.83％(11/24).51例单耐异烟肼菌株中有45例发生katG基因错义突变,突变率为88.23％(45/51),315位点(ser315thr)突变率为72.55％(37/51),463位点(arg463leu)突变率为64.71％(33/51);22例发生inhA基因错义突变,突变率为43.14％(22/51),145位点(val 145valgly)突变率为27.45％(14/51);5例发生rpoB基因错义突变,突变率为9.80％(5/51),位点较分散.另外,108例耐药菌株中,有11例菌株发生rpoB、katG、inhA多基因联合突变,且在大多数位点发生错义突变,突变率为10.18％(11/108).结论 rpoB、katG、inhA基因在450(ser450leu)、315(ser315thr)、446(lys4461ysarg)、463(arg463leu)、145(val 145valgly)等位点突变和宁波区结核分枝杆菌对异烟肼、利福平耐药密切相关,其中rpoB、inhA基因的主要突变位点和突变频率存在明显地区差异.

目的 对阿米替林治疗功能性消化不良的疗效及安全性进行评价.方法 计算机检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、中国学术期刊全文数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库等有关阿米替林治疗功能性消化不良的随机对照试验(检索时限均为建库截至2019年4月1日.应用RevMan 5.3软件对入选试验进行meta分析.结果 共41项随机对照试验符合入选标准,包含4 477例功能性消化不良患者,其中接受阿米替林联合其他药物或单用的共2 250例患者(试验组),使用除阿米替林外其他与试验组相同的药物或安慰剂的共2 227例患者(对照组).Meta分析结果显示,阿米替林联合促胃动力药物和(或)PPI治疗功能性消化不良的研究的总体有效率显著高于对照组(P＜0.05),且可改善上腹痛腹胀、恶心呕吐、烧心反酸等症状(P＜0.05),总体不良反应发生率较对照组无显著性差异. 结论 阿米替林联合促胃动力药物和(或)PPI治疗功能性消化不良有一定的疗效,不良反应可耐受,但由于目前已有的随机对照试验质量较低,建议临床上对于功能性消化不良的患者进行精神症状评估,对于明确伴有精神疾病或者久治不愈的功能性消化不良患者可采用阿米替林作为二线治疗.同时仍需进一步开展更多高质量的研究以确定阿米替林的疗效和安全性.

发展区域处方管理平台符合我国医疗卫生体制改革的大方向,有利于区域内医疗资源的合理配置与药事服务效率的提高.运用SWOT分析区域处方管理平台发展的优势、劣势、机遇和挑战,提出加强顶层设计、增加财政投入、完善人才激励机制等对策建议.

目的 系统评价替吉奥治疗胃癌合理性.方法 查询国内外替吉奥的最新版药品说明书、权威指南和诊疗规范,收集替吉奥的全部适应证.计算机检索Micromedex、GIN、NGC、PubMed、Dynamed、Uptodate、CBM、CNKI、Epistemonikos、Embase、Cochrane Library、万方数据库,检索时间均限定至2020年1月10日,收集替吉奥治疗胃癌研究文献,对该药治疗胃癌的有效性和安全性进行系统性评价.结果 替吉奥在FDA说明书中提及联合顺铂治疗晚期胃癌,在NMPA说明书提及用于不能切除的局部晚期或转移性胃癌.查询数据库共有5篇指南和8篇系统评价关注了替吉奥治疗胃癌的有效性和安全性.根据指南AGREE Ⅱ评分,纳入的5篇指南有2篇提及证据级别和推荐级别质量较高,推荐替吉奥用于胃癌D2清扫术后的辅助治疗;3篇质量较低,仅提及替吉奥可用于胃癌辅助化疗.根据AMSTAR评分,纳入的8篇系统评价质量总体为中等,但按照GRADE工具方法,对纳入的系统评价进行结局指标的证据等级评分,结果显示整体证据等级为不高.结论 替吉奥可推荐用于胃癌D2清扫s术后的辅助治疗,在进展期/晚期胃癌患者中,替吉奥疗效尚可,不亚于其他胃癌治疗药物,且化疗相关恶心、呕吐、纳差等胃肠道反应小,骨髓抑制风险低.因此推荐含替吉奥的联合用药方案在进展期/晚期胃癌化疗时优先考虑.

OBJECTIVE:To establish a clinically applicable model of rapid identification of adverse drug reaction program (RiADP) for risk management and decision-making of clinical drug use. METHODS:Based on the theory of disproportion analysis, frequency method and Bayes method, a clinically applicable RiADP model in R language background was established, and the parameters of the model were interpreted by MedDRA coding. Based on the actual monitoring data of FDA, the model was validated by the assessing hepatotoxicity of lopinavir/ritonavir (LPV/r). RESULTS:The established RiADP model included four parameters: standard value of adverse drug reaction signal information, empirical Bayesian geometric mean value, ratio of reporting ratio and number of adverse drug reaction cases. Through the application of R language parameter package "phViD", the model parameters could be output quickly. After being encoded by MedDRA, it was converted into clinical terms to form a clinical interpretation report of adverse drug reactions. In addition, the evaluation results of LPV/r hepatotoxicity by the model were matched with the results reported in latest literature, which also proved the reliability of the model results. CONCLUSIONS:In this study, a rapid identification method of adverse reactions based on post marketing drug monitoring data was established in R language environment, which is capable of sending rapid warning of adverse reactions of target drugs in public health emergencies, and providing intuitive evidence for risk management and decision-making of clinical drugs.

目的 通过合理用药管理平台,建立注射用非甾体抗炎药的药品个性化规则,开展处方前置审核和人工审核,从而促进临床合理用药.方法 基于合理用药管理平台,依据说明书、专家共识等,建立注射用氯诺昔康、氟比洛芬酯注射液、酮咯酸氨丁三醇注射液精准数据库,并进行处方分级管理.通过随机抽取合理用药管理平台开发前(2018年7-9月,对照组)和开发后(2018年10-12月,干预组)使用3种药物各100倒手术患者,对其使用指征、疗程、给药途径、剂量、给药频次、联合用药、药物不良反应进行合理性评价.对干预前后3个月的使用人次、使用强度及使用金额等方面进行统计与对比分析.结果 3种注射用非甾体抗炎药的不合理医嘱比例显著下降,从干预前的38.54％降至干预后的11.67％,降幅达69.53％.干预组的给药途径、给药剂量、疗程、联合用药和选药不适宜的发生率均明显降低(P＜0.01).2组在使用指征不明、溶媒选择不适宜和不良反应发生率方面差异均无统计学意义.干预后3种药物的使用人次、使用强度和使用金额均显著降低(P＜0.05或P＜0.01).结论 应用合理用药管理平台可智能、精准化、个体化服务于临床,提高审核效率,从源头上规范使用注射用非甾体抗炎药,促进药师积极探索新的工作模式,提高医院合理用药水平.

目的 分析、总结卓越绩效模式与平衡积分卡在护理管理中的融合应用.方法 护理部门通过应用平衡积分卡围绕财务、顾客、内部流程、学习与成长四个层面将部门发展与医院战略相结合,并将战略指标落实为可操作的衡量指标和目标值,保证战略的有效执行.结果 卓越绩效是个开放的管理模式,采用卓越绩效模式进行护理管理后,护理队伍管理理念发生变化,一方面护理质量、患者满意度等得到了大幅提升,另一方面员工的效益得到了提升,充分调动了工作积极性.实施后患者满意度第三方测评提升了5.2％,投诉率下降了23.1％,优质护理服务质量提升了2.3％,护理人员流失率下降33.3％.结论 卓越绩效的导入和全面实施能够提升医院护理管理品质.

目的 系统评价替加环素联合舒巴坦制剂治疗多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌感染的疗效.方法 系统检索CNKI、Wangfang Data、CBM、PubMed、The Cochrane Library、Web of science、Embase,检索时间为建库至2018年7月1日,检索方式为主题词结合自由词检索,语种不限,由2名研究者独立筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险后,采用RevMan 5.3软件进行meta分析.结果 检索到相关文献共1 062篇,按纳入及排除标准从中选择符合标准的46篇文献.Meta分析结果显示,替加环素联合舒巴坦制剂对比单用替加环素或单用舒巴坦制剂在总的有效率和细菌清除率方面有一定优势[OR=3.90,95％CI(3.25,4.68),P＜0.000 01],[OR=3.29,95％CI(2.76,3.92),P＜0.000 01];在不良反应方面,联合用药不会增加其发生率[OR=0.87,95％CI(0.67,1.14),P=0.31].亚组分析显示,联用舒巴坦制剂可降低替加环素的不良反应发生率[OR=0.51,95％CI(0.28,0.93),P=0.03].结论 替加环素联合舒巴坦制剂治疗多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌感染优于单用替加环素或单用舒巴坦制剂.

目的 循证评价伊立替康联合伪类治疗广泛期小细胞肺癌超说明书用药的合理性.方法 查询国内外伊立替康的最新版药品说明书,收集伊立替康的全部适应证.计算机检索 PubMed、Cochrane Library、Epistemonikos、EMbase、CBM、CN阻和万方数据库,检索时限为从建库至 2018年 11月,收集伊立替康治疗广泛期小细胞肺癌的相关指南与系统评价,对该方案治疗广泛期小细胞肺癌的有效性和安全性进行分析评价.结果 FDA说明书提及伊立替雇用于广泛期小细胞肺癌,但 NMPA说明书未提及;国内外共有 4篇指南推荐伊立替康联合铂类治疗广泛期小细胞肺癌,5篇系统评价对铂类联合伊立替康与依托泊等进行分析,认为铂类联合伊立替康可作为广泛期小细胞肺癌的一线治疗方案,但要警惕不良反应的发生.结论 目前有关铂类联合伊立替康治疗广泛期小细胞肺癌的证据较充分,可作为广泛期小细胞肺癌的治疗用药.

目的:使用指南研究与评价工具AGREEⅡ评价卡培他滨超说明书用药用于治疗胰腺癌的指南,为临床治疗胰腺癌提供相关依据.方法:制定卡培他滨治疗胰腺癌指南的纳入标准和检索策略,检索Epistemonikos、PubMed、Embase、CochraneLibrary、美国国立指南文库(NGC)、CBM、万方和CNKI等数据库.按纳入标准纳入有关卡培他滨治疗胰腺癌的指南,提取和描述指南AGREEⅡ评价信息,使用AGREEⅡ评价纳入指南质量,使用组内相关系数(ICC)进行评价员间一致性检验.分析比较不同指南推荐内容的共识和差异.结果:共纳入6篇指南,分别来自美国、中国、欧洲、西班牙.检索时限为建库到2018年3月20日.指南质量经AGREEⅡ评价评分显示:6大领域(范围和目的、制定指南的参与人员、制定的严谨性、清晰性与可读性、应用性、编辑的独立性)的平均分分别为54％,22.67％,21.67％,55.5％,12.17％,27.33％.结论:纳入研究的卡培他滨治疗胰腺癌的超说明书用药相关指南证据等级较低,整体质量有待提高.不建议将卡培他滨用于胰腺癌的治疗,临床如需使用,建议签署知情同意书后使用.

信息化的发展为医疗资源共享、整合提供了技术支持,医院通过上级医院托管再到培育下级医疗机构,初步形成了跨区域医疗联合体,在探索分级诊疗、双向转诊、改变基层医疗资源利用严重不足、大医院人满为患的倒金字塔结构中积累了经验.近年来,医院在跨区域医疗单位内基于“互联网+医疗”理念,通过战略引导构建医疗服务流程体系;跨区域医疗协同体系;区域专科管理中心:医院管理体系;院外健康管理延伸体系的建设初步形成了一个以互联网技术为载体的医联体模式,为医疗行业注入了新活力,也给患者带来了全新的体验,通过回顾医院医联体的发展历程,探讨“互联网+”医疗时代下医联体内部如何发挥更大效力,如何促进分级诊疗的实施,如何引导医疗体制改革等.

Background and purpose Off-label prescriptions for critically ill patients pose several ethical and legal dilemmas for intensive care unit (ICU) clinicians. Yet, few data are available on the prevalence of this practice in critical care environment in China. This nationwide survey was performed to evaluate the conditions of off-label prescriptions in ICU within China. Methods The survey was performed at the scene of the national ICU conferences in 2016. ICU clinicians attending the congress from 23 provinces across the country were invited. The features of the clinician’s off-label prescription practice were investigated and analyzed. Results A total of 1,318 ICU clinicians completed the anonymous questionnaire. Of these, 76.2% prescribed off-label in clinical practice. A significant difference (p<0.005) was observed between the ICU clinicians with different years of working experience and professional levels, respectively. For 69.2% of the ICU clinicians, the proportion of off-label prescriptions did not exceed 10%, while for fewer prescribers (2.9%), the proportion exceeded 25%. The main reasons for off-label prescriptions were life-threatening or terminal medical condition without other substitutes (48.3%), new treatments with strong scientific evidence (38.1%), and limited indications of drug labels (22.7%). Of the ICU clinicians surveyed, 87.5% worried about causing medical disputes, and 26.5% encountered medical disputes caused by off-label prescriptions. The risk of medical disputes was positively associated with the proportion of off-label prescriptions (p=0.009). Among the ICU clinicians, 92.5% expected the national policy for off-label prescriptions in future. Gastrointestinal and respiratory drug classes were noted to have the highest prevalence of off-label use. Conclusion Off-label prescriptions have been commonly practiced by ICU clinicians in China. A concerted effort should be made to develop a practical and explicit guidance for off-label prescriptions.